Spondylogenous radiculoiscemia u lumbalnoj regiji

Među komplikacijama osteohondroze, najčešće se dijagnosticira lumbalna radiculoischemia. Glavni preduvjeti za njegov izgled su odsutnost pravovremenog potpunog liječenja uništavanja intervertebralnih diskova hrskavice. Kao rezultat toga razvija se stenoza (sužavanje) korijenskih kanala, što izaziva njihovu stalnu kompresiju i distrofiju. To se očituje gubitkom dijela funkcionalnosti inervacijskog sustava odjela za koje je odgovoran zahvaćeni radikularni živac.

Spondylogenic radiculoismia razvija na pozadini takvih patologija kao:

• degeneracija kanala i razvoj osteofita u njegovoj projekciji;
• lateralnu hernijaciju međukraljnih diskova;
• nestabilnost kralješaka;
• spondiloza i spondiloartritis.

U opasnosti su osobe koje pate od zakrivljenosti kralježnice, a ponovno se vraćaju na povećani tjelesni napor, s prirođenim anomalijama razvoja. Postoji konjugirani učinak artroze kuka i koljenskog zgloba, nepropisno pozicioniranje stopala pri hodu. Nije isključeno patogeno djelovanje insuficijencije razvoja tetivnog tkiva ligamenata. Naročito, tijekom početne dijagnoze, uspostavljena je veza između povijesti istezanja ligamentnog aparata i nedostatka kompetentne rehabilitacije nakon ozljede. Kao rezultat istezanja razvijaju se mikroskopski prekidi, koji se kasnije pune vezivnim tkivom koje nema sposobnost rastezanja pod povećanim opterećenjem. To je najvažniji čimbenik za razvoj stenoze korijenskog kanala.

Kako je spondylogenous radiculoischemia (simptomi patologije)

Prije nego što se manifestira spondilogena radiculoiscemija, osoba ima dugotrajno bol karakterističnu za osteohondrozu. Tijekom razvoja venske stagnacije uočava se primarni edem radikularnog živca, koji uzrokuje intenzivan upalni proces. Parestezije (oslabljena osjetljivost) pojavljuju se u zahvaćenom području. Paljenje, nepodnošljivi bolovi mogu se pojaviti na mjestu povrede živčanog vlakna. Ako ne započnete liječenje na vrijeme, dolazi do postupne demijelinizacije korijena i moguće trajno narušavanje inervacije. Daljnja fibroza tkiva dovodi do nepovratnih posljedica, osoba prima invaliditet i gubi radnu sposobnost.

Za pravilnu prehranu radikularnih živaca potrebno je normalno fiziološko stanje svih okolnih tkiva. Djelomični unos tekućine i hranjivih tvari provodi se iz cerebrospinalne cerebrospinalne tekućine, ostatak se obavlja trofičnom primjenom malih kapilara. Kod stenoze kanala započinje trofički poremećaj, zbog čega se smanjuje opskrba kisikom. Počinje ishemija živčanog vlakna. To je spondilogena radiculoischemia, simptomi patologije mogu se manifestirati kao sljedeći znakovi:

• uporni bolni sindrom, koji ima kroničnu prirodu, slabo je podložan liječenju protuupalnim lijekovima;
• slabost mišića donjih udova;
• postupna distrofija i atrofija mišića na zahvaćenoj strani;
• neumoljiva hromost, koja se s vremenom povećava;
• disfunkcija zdjeličnih organa, trbušne šupljine;
• s radiculoiscemia u torakalnom i cervikalnom području, dovod krvi u mozak i srce može biti poremećen (postoji bol iza sternuma, glavobolja, osjećaj nedostatka zraka, vrtoglavica, poremećaj spavanja, mentalna retardacija);
• može se pojaviti neurogena stagnacija žuči, nedostatak mokrenja ili urinarna inkontinencija, atonska konstipacija.

Kod polisegmentalne lezije mogu se pojaviti različite kliničke manifestacije. Stoga je potrebna stručna diferencijalna dijagnoza, nakon čega se propisuje odgovarajuće liječenje.

Kako se tretira radiculoiscemija lumbalne kralježnice

Vrijeme je da se govori o tome kako se tretira radiculoishemija lumbalne kralježnice, jer se upravo ta lokalizacija patologije najčešće javlja u praksi neuropatologa. Je li se ovo stanje uopće liječi? To ovisi o trenutnoj terapiji. Ako proces razvoja fibrinogenih adhezija nije započeo, a ne postoji nikakva demelinizacija živčanih vlakana, moguća je potpuna obnova fiziološkog stanja radikularnih živaca.

Prije svega, treba obratiti pozornost na temeljnu bolest, protiv koje se razvija radiculoischemia. Od farmakoloških lijekova najčešće se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi, vitaminski kompleksi, tvari koje povećavaju dotok krvi u ishemijsko tkivo, hondroprotektore i mišićne relaksante. Ali to nije dovoljno za obnavljanje pogođenih područja.

Za potpunu rehabilitaciju potrebno je koristiti metode manualne terapije. Već u početnoj fazi, pod utjecajem vučnog istezanja i osteopatskog utjecaja, moguće je ukloniti kompresiju fiziološkom ekspanzijom stenotskog korijenskog kanala.

Redovitim posjetima terapeutu masaže i refleksologiji u kombinaciji s posebnim terapeutskim vježbama moguće je postupno obnoviti dotok krvi u kompresijske korijene. Pacijenti su osjetili olakšanje boli, izgubili osjetljivost. Potpuno obnovljena motorna aktivnost.

Akutna mieloradikuloizmija

Akutna mijeloadikularna ishemija razvija se u pravilu zbog patoloških promjena diskova na razini LIV - LV ili LV - SI. Međutim, ovisno o pojedinačnim varijantama dotoka krvi u leđnu moždinu, stupnju zahvaćenosti određenih vaskularnih formacija u procesu, prevalencija ishemijskog procesa duž duljine kralježnične moždine može odgovarati različitim sindromima.

Prema V.A. Shustinu i A. I. Panyushkinu (1985), koji su generalizirali trenutno stanje problema etiopatogeneze, klinike i liječenja diskogene mieloradikuloishemije, brzinu razvoja bolesti i prirodu simptoma koji prethode katastrofalnom pogoršanju, uvelike ovise o prevalenciji arterijskih ili venskih pojava. distsirkulyatsii.

Međutim, akutna dekompenzacija je više karakteristična za arterijsku mijeloradikuloizhemiju. Praktična vrijednost ovih kliničkih znakova određena je ne samo sposobnošću određivanja razine ishemijskog oštećenja, već i razlikovanjem diskogene mieloradikuloizme od brojnih bolesti kralježnične moždine, koje ne zahtijevaju kiruršku intervenciju.

U slučaju akutne dekompenzacije diskogene mieloradikulosemije, indicirana je hitna kirurška intervencija. Učinkovitost operacije ovisi o trenutku provedbe.

Dakle, nakon kirurških intervencija provedenih tijekom prvih 7 dana od pojave simptoma akutnih lezija kičmene moždine zbog artogene diskogene mieloradikularisemije, potpuna regresija simptoma postignuta je u 65% bolesnika, a nakon operacija provedenih u 1 do 3 godine, takvi simptomi nazaduju samo 10,5% pacijenata.

Ovi podaci pokazuju koliko je značajna uloga neuropatologa u hitnoj dijagnostici akutne diskogene radikulomijeloze i njihovoj pravovremenoj diferencijaciji od drugih brzo razvijajućih bolesti leđne moždine.

“Hitni status u neuropatologiji”, B.S. Vilensky

Sindrom arterijske radiculoischemia (paralizirajući išijas radikularnog tipa)

Ova varijanta diskogene ishemije, koja se proteže samo na korijen konja, čini 33,8% svih slučajeva ishemijskih poremećaja. Uvijek je to jednostrani poraz. U većini slučajeva javljaju se na pozadini pogoršanja boli u donjem dijelu leđa i nogu duž zahvaćenog korijena. Razvoju pareze ili paralize često prethodi “hiperalgična kriza”, nakon čega bolni sindrom nestaje ili se značajno smanjuje. Najčešće trpi grupu peronealnih mišića (u našim opažanjima u 85 od 101), rjeđe tibijalnu (16 opažanja).

Poremećaji osjetljivosti koji su se pojavili u 92% bolesnika u ovoj skupini bili su radikularne prirode, a protezali su se na jedan ili dva, rjeđe - na tri dermatoma. Jasni klinički znakovi popratnih lezija kralježnice kod ovih bolesnika ne mogu se identificirati. U 90% bolesnika s paralizom razvili akutni.

Evo nekih relevantnih kliničkih opažanja.

Pacijent M., star 43 godine, monter, bolovao je od bolova u leđima već 15 godina. Sredinom listopada 1974., na pozadini akutne lumbalgije, pridružio se bol duž posterolateralne površine lijeve noge. 23.09.07. Usred oštrog povećanja boli, obamrlosti i slabosti lijevog stopala. Dok je hodao, lijeva noga počela je visjeti i "šamarati". Ušao u neurokirurški odjel 01.10.74.

Nakon primitka, opće stanje je zadovoljavajuće. Kranijalni živci i gornji udovi su normalni. Abdominalni refleksi živi, ​​ujednačeni. Bježite od "steppage" na lijevoj strani.

U ležećem položaju levo stopalo visi. Ograničeno produljenje lijevog stopala. Hipotenzija mišića prednjeg dijela lijeve noge.

Snaga mišića donjih ekstremiteta (u točkama):

Refleksi koljena žive, uniformirani. Desni Ahil - živ, lijevi - smanjen. Refleks plosnjaka smanjen ulijevo. Smanjena bol, temperatura i osjetljivost na dodir na vanjskom rubu lijeve tibije i stražnjeg stopala (vidi sliku ispod).

Shema poremećaja osjetljivosti u sindromu arterijske radiculoiscemije

Označena zona poremećaja radikularnog tipa.

Lumbalna lordoza je izglađena, ograničena je pokretljivost lumbalne kralježnice. Simptom Lasaga s kutom od 40 ° ulijevo. Bolna udaraljka spinoznih procesa kralješaka L_IV i L_V.

Elektromiografija i proučavanje električne ekscitabilnosti mišića metodom "intenzitet - trajanje" pokazali su znakove denervacije u miotomu L_V s lijeve strane.

Na spondilogramu lumbalnog dijela kralježnice pronađeno je smanjenje visine intervertebralnog diska L._jaV/ L_V.

Cerebrospinalna tekućina je bezbojna, prozirna, proteina 0,33 g / l, citoza 5 * 10 6 / l. Pneumielogram je otkrio hernijalni intervertebralni disk L_IV/ L_V s lijeve strane.

Dijagnoza: hernija međuvrežnog diska L_IV/ L_V s lijeve strane. Sindrom arterijske radiculoiscemije na lijevoj strani.

Provedeno je konzervativno liječenje, uključujući injekcije aminofilina, nicovirina, terapiju vježbanjem, masažu, borove kupke itd. Nakon tretmana, bolovi su gotovo potpuno nestali, pokreti u lijevom stopalu obnovljeni.

Međutim, mjesec dana nakon tretmana, tijekom oštrog zaokreta u tijelu, ponovno se pojavila jaka bol u donjem dijelu leđa i lijevoj nozi, a lijevo stopalo "visjelo". Pacijentica je ponovno hospitalizirana u neurokirurškom odjelu.

12.12.74, operacija je provedena - djelomična hemilaminectomy L_IV - L_V s lijeve strane. Uklonjena sekvestracija diska L_IV/ L_V lokalizaciju bolničara. Nakon operacije bol je potpuno nestala, obnovljena je statička i pokretljivost kralježnice, smanjena je pareza lijevog stopala.

Dakle, žena stara 43 godine, koja je patila 15 godina s rekurentnom diskskalgijom, tijekom sljedećeg pogoršanja, pridružila se radikulalgija, praćena akutnom paralizom lijevog stopala. Nakon tretmana, koji je uključivao vazokonstriktivne lijekove, paretične pojave su se povlačile.

Mjesec dana kasnije došlo je do novog pogoršanja i povećanja slabosti mišića lijeve noge. Oštećeni mišići se prvenstveno odnose na L_V myotome. To je potvrđeno ne samo kliničkim već i elektrofiziološkim podacima. Stroga jednostranost simptoma privlači pozornost, što nam omogućuje dijagnosticiranje primarne lezije korijena L₅ s lijeve strane.

S obzirom na gornja razmatranja, može se smatrati da sekvestracija diska pronađena tijekom operacije nije samo stisnula korijen L₅, ali je također uzrokovala značajnu ishemiju. To vam omogućuje da razmislite o masovnom neurološkom gubitku u području inervacije korijena, težini simptoma i učinkovitosti terapije vazodilatatora tijekom prvog boravka pacijenta u bolnici.

"Klinika i kirurško liječenje diskogenih
lumbosakralni radikulomijeloishemija,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin

Što je radiculomyeloisismia?

sadržaj:

Radikulomija je polagano progresivna neurološka bolest u kojoj se patologija javlja u području kralježničnih radikularnih krvnih žila. Bolest se može manifestirati u gotovo svakom području kralježnice, ali najčešće - u vratu, prsima ili struku. Ishemija radikulomije dolazi vrlo sporo i može trajati od 10 do 20 godina ili više od početka bolesti do invaliditeta.

Značajke

Vrlo je teško dijagnosticirati ovu patologiju, osobito na samom početku. Stoga je u oko 35% svih slučajeva dijagnoza netočna, a pacijenti se liječe za nepostojeću bolest.

Što može uzrokovati? U pravilu, stručnjaci identificiraju tri glavna područja koja mogu dovesti do razvoja ove polako progresivne bolesti kralježnice. Primjerice, u 18% slučajeva uzrok je oštećenje kardiovaskularnog sustava, a kriva se i tromboflebitis i vaskularna upala, te srčana bolest u kojoj kičmena moždina nema potrebnu količinu kisika i hranjivih tvari.

Drugi vrlo rijedak razlog je operacija. Najčešća i najčešća je patologija kralježnice, a najvažnija u dijagnostičkoj vrijednosti može se uzeti u obzir:

Od velike je važnosti i prisutnost osteohondroze. Dakle, u prisutnosti ovih dijagnoza, u većini slučajeva, potvrđuje se radikulomijeloza.

simptomi

Klinički simptomi često počinju znakovima kompresije L4 kralježnice. To sugerira da pacijent ima kila na razini kralježnice L3-L4. Ako postoje znakovi bolesti samo na razini S1, tada se utječe na kompresiju na razini intervertebralnog diska L5-S1.

Još jedan karakterističan simptom je širenje zone boli poznate pacijentu. A ako je ranije bila samo leđa, onda su i dalje bolovi i parestezije zabilježeni u obje noge, perineum ili anus. Pacijenti također primjećuju ukočenost i peckanje na tim područjima i izražen osjećaj tuposti u nogama.

Što se tiče samog sindroma boli, vrlo je izražen u razdoblju pogoršanja.

Tempo razvoja i dijagnoze

Simptomi radiculomiesis isemia razlikuju se u brzini razvoja. Ovdje, prije svega, moguće je razlikovati apoplelektičnu varijantu tijeka, kad se klinička slika razvije doslovno pred našim očima - samo nekoliko sati. Drugi tip protoka je akutan, a glavni simptomi se javljaju unutar 48 sati od početka bolesti. I na kraju, ovo je subakutni tip razvoja, kada se simptomi pojave za nekoliko dana.

Dijagnostika predstavlja neke poteškoće, stoga se može zatražiti savjetovanje s drugim stručnjacima za točnu dijagnozu. A glavno ispitivanje ovdje će biti elektroneuromografija. Lako možete saznati što je uzrokovalo razvoj bolesti, kakva je klinička slika u ovom trenutku i koje su promjene u neuronima.

Kirurško liječenje

Nažalost, danas ne postoji lijek koji bi jednom zauvijek mogao izliječiti ovu bolest, pa je u većini slučajeva potrebno pribjeći kirurškoj intervenciji.

Operacija se pretpostavlja u prisutnosti uporne boli. U isto vrijeme, funkcije kičmene moždine bi trebale trpjeti, a takva patologija ne bi trebala biti pogodna za konzervativno liječenje od jednog do dva mjeseca.

Treći slučaj je recidiv bolesti, čak iu slučaju kada je operacija obavljena prije. Također u ovoj skupini može se pripisati pogoršanju neuroloških poremećaja.

Koristi se metodama kao što su laminektomija, hemilaminektomija, djelomična resekcija jednog ili oba susjedna ruba luka.

Prije operacije provodi se obvezno rendgensko ispitivanje, što nam omogućuje da shvatimo koju metodu treba primijeniti u ovom slučaju.

Međutim, kao i svaka druga operacija, ova ima svoje kontraindikacije, koje se mogu povezati s rizikom tijekom anestezije, tijekom same operacije i poslijeoperacijskog razdoblja. Stoga se prije toga mora konzultirati anesteziolog, neurokirurg i drugi specijalisti.

Usput, možda ćete biti zainteresirani i za sljedeće besplatne materijale:

• Besplatne knjige: "TOP 7 štetnih vježbi za jutarnje vježbe, koje treba izbjegavati" | "6 pravila učinkovitog i sigurnog istezanja"
• Obnova zglobova koljena i kuka u slučaju artroze - besplatan video webinara koji je proveo liječnik terapije vježbanja i sportske medicine - Alexander Bonin
• Besplatne lekcije u liječenju bolova u leđima od ovlaštenog liječnika za fizikalnu terapiju. Ovaj je liječnik razvio jedinstveni sustav oporavka za sve dijelove kralježnice i već je pomogao više od 2.000 klijenata s različitim problemima u leđima i vratu!
• Želite li naučiti kako liječiti bedreni živac? Zatim pažljivo gledajte videozapis na ovoj vezi.
• 10 bitnih nutritivnih sastojaka za zdravu kralježnicu - u ovom izvješću saznat ćete što bi trebala biti vaša dnevna prehrana kako biste vi i vaša kralježnica uvijek bili u zdravom tijelu i duhu. Vrlo korisne informacije!
• Imate li osteohondrozu? Tada preporučujemo istraživanje učinkovitih metoda liječenja lumbalne, cervikalne i torakalne osteohondroze bez lijekova.

Radiculomyelo-ischemia: uzroci, simptomi i liječenje

Radiculomyelo-ischemia je polagano progresivna patologija neurološke prirode, u kojoj su zahvaćena spinalno-radikularna žila. Bolest se može pojaviti u bilo kojem dijelu kralježnice. Progresija patologije je spora i od trenutka kada se prvi simptomi pojave sve dok pacijent ne postane invalid, može potrajati od 12 do 20 godina. U nekim slučajevima, progresija bolesti je osobito duga, a zatim 30 ili više godina prelazi u stanje invalidnosti. Na samom početku prilično je teško provesti ispravnu dijagnozu radikulomijeze ismije, pa stoga nije neuobičajeno da se bolesnik godinama liječi od drugih bolesti i bez rezultata jer je dijagnoza pogrešna. Bolest se najčešće dijagnosticira samo u trenutku kada je već otišla dovoljno daleko.

razlozi

Razlozi za razvoj radiculomiesischemia liječnici identificirali prilično dobro. Glavna od njih su bolesti kardiovaskularnog sustava, koje dovode do stvaranja krvnih ugrušaka i vaskularnih upala. Zbog toga, kičmena moždina ne prima dovoljno krvi, doživljava izgladnjivanje kisikom i nutritivne nedostatke.

Drugi razlog je bolest kralježnice, s tendencijom usporavanja progresije s oslabljenim dotokom krvi u leđnu moždinu. Ako se tijekom patologije učvrste žile, vene i arterije, tada će se na toj pozadini lako pojaviti radikulomijelo-ishemija.

U rijetkim slučajevima, patologija može nastati kao komplikacija nakon operacije kralježnice. Najčešće se taj fenomen javlja ako su tijekom manipulacija od strane liječnika napravljene ozbiljne greške ili je uklonjen tumor, tijekom kojeg je bilo nemoguće sačuvati integritet krvnih žila koje hrani kralježničnu moždinu.

simptomatologija

Na početku patologije, simptomi su vrlo slični onima koji se pojavljuju kada je korijen živca koji završava s leđne moždine stegnut. Međutim, postupno, kako bolest napreduje, dolazi do promjene u uobičajenoj lokalizaciji boli. Ako se patologija pojavi u lumbalnoj kralježnici, bolni sindrom počinje se pojavljivati ​​u nogama, perineumu i anusu. Noge su se osjećale "utabane". Bol u vrijeme pogoršanja je posebno teška, u većini slučajeva nepodnošljiva.

Lokalizacijom povrede u vratnoj kralježnici bol se širi na gornje ekstremitete i počinju osjećati trnce. U bolesnika nesvjestica i glavobolje određenog intenziteta nisu rijetke.

Kod uklanjanja pogoršanja stanje pacijenta se donekle poboljšava, ali samo na kratko vrijeme, nakon čega se ponovno pogoršava.

Bolest je teško dijagnosticirati i zahtijeva konzultaciju nekoliko specijalista. Da bi se razjasnila dijagnoza dodijeljena je elektroneuromografija.

liječenje

Liječenje patologije moguće je samo kirurškim putem. Operacija se propisuje ako postoji jaka i trajna bol. Operacija je također prikazana kada se bol proširila iz zahvaćenog područja.

Prije kirurškog zahvata obavezno je provesti potpuni pregled pacijenta, uključujući i rendgenske snimke, kroz koje se utvrđuje mogućnost primjene određene metode tijekom operacije. Postoje 3 načina za to:

• laminectomy;
• hemilaminectomy;
• parcijalna resekcija rubova susjednih kralješaka.

Kao i svaka druga operacija, ova intervencija ima svoje kontraindikacije, pa se prije provedbe određuju svi mogući rizici za pacijenta koji su povezani s anestezijom i krvarenjem. Također se uzima u obzir sposobnost tijela da se oporavi od operacije. Ako postoji rizik od komplikacija, oni odbijaju kirurško liječenje.

Možete dobiti savjet stručnjaka tako što ćete zakazati sastanak s operatorom pozivnog centra, nazvati brojeve telefona navedene na web-lokaciji. Klinika "NDC" opremljena je najnovijim uređajima za dijagnostiku i liječenje mnogih bolesti. Dođite u našu kliniku na Komendantsky Avenue i dobiti punu medicinsku njegu po razumnim cijenama.

Ishemijski sindromi radikulomije.

Ovisno o debitantskoj ishemiji radikulomije, kliničkim manifestacijama i brzini njihovog razvoja od trenutka manifestacije komplikacija diskogene kompresije, kompresijski vaskularni radikularni-medularni sindromi dijele se na arterijsku radikulomijeloishemiju i vensku radikulomijelopatiju.

Pažljivo sakupljanje anamneze omogućuje, u svakom slučaju, lokalno odrediti varijantu diskogenog bolnog sindroma, protiv kojega je došlo do vaskularne katastrofe, prisutnosti njenih prekursora, a vjerojatno i odrediti razinu i lokalizaciju diskogene kompresije. Treba imati na umu da se u 39,5% slučajeva radikulomiloza razvija na pozadini monoradnih sindroma korijenske kompresije, u 46,5% slučajeva na pozadini jednostranih biradikalnih kompresija, au 14,0% slučajeva na bazi bilateralne jednosložne kompresije.

Klinički znakovi kompresije korijena L4, koji su prethodili vaskularnoj katastrofi, ukazuju na prisutnost hernija s LIII-LIV intervertebralnim diskom. Patologiju LIV-LV intervertebralnog diska prije razvoja spinalne ishemije kralježnice ukazuje klinika za kompresiju korijena L5. Izolirana patnja korijena S1 prije razvoja ishemijske radikulomijelopatije omogućuje sumnju na diskogenu kompresiju na LV-SI oštećenje intervertebralnog diska.

Karakteristično je prisustvo kliničkih prekursora vaskularno-medularne katastrofe. To uključuje epizode ekspanzije „uobičajene“ zone boli i parestezije na obje noge, na perineum ili u anus, koje se javljaju na pozadini prethodno prenošenih hiperalgičnih kriza. Pacijenti se žale na prolazne senzorne poremećaje u nogama i perineumu u obliku "hladnoće i obamrlosti", kao i "osjećaje vatnosti u nogama i obamrlosti u tabanima".

Preteča razvoja arterijske radikulomijeloze su epizode slabosti u nogama tijekom hodanja, povremena klaudikacija i prolazna disfunkcija zdjeličnih organa (prema vrsti imperativnog mokrenja), koji prethodi punom razvoju kliničke slike kompresijske radijalne muskuloskeletne katastrofe.

Pažljivo prikupljanje anamneze u bolesnika s venskim radiculomiesisom i ishemijskim sindromima također omogućuje da se identificiraju karakteristični klinički znakovi koji prethode nastanku ove komplikacije diskogene kompresije. Bez iznimke, svi bolesnici s venskom radiculomyely ischemia bilješku povećane boli, kao i pojava poremećaja osjetljivosti i slabosti u nogama nakon toplinske fizikalne procedure. U polovice tih bolesnika, osim ovih znakova, javlja se i jačanje i difuznost boli noću, kao i "osjećaj ukočenosti i ukočenosti u nogama" nakon buđenja. Karakterističan prekursor razvoja venske radikulomijelopatije je pojava blagih disuričnih poremećaja i nestabilnosti pri hodu nakon primjene toplinskih postupaka.

Bolestni sindrom kod svih bolesnika s kompresijskim vaskularnim radikularom i sindromima u vrijeme njihovog debija je izražen. Nakon hiperalgične krize i razvoja potpune kliničke slike ishemijskog oštećenja, na različite načine mijenjaju se dinamika bolnog sindroma i statički-dinamički poremećaji povezani s njim. Za bolesnike s ishemijom arterijskog radikulomije karakteristično je smanjiti ozbiljnost bolnog sindroma sve do potpunog izostanka boli nakon razvoja ishemijske ozljede. Naprotiv, kod bolesnika s venskom radiculomijom ishemijom, jačina bolnog sindroma se povećava ili se ne mijenja.

Prema brzini razvoja arterijske radikulomijeloze, apoplektiformna varijanta tijeka (s razvojem razvijene kliničke slike lezije unutar 2 sata od trenutka manifestacije), akutni tip tečaja (s razvojem klinike medularne ishemije unutar 48 sati) i subakutni tip razvoja arterijskih radikala, karakteriziran formiranjem neurološke patologije. od 48 sati do nekoliko dana.

Dakle, kliničke manifestacije kompresijskih vaskularnih radikularno-medularnih sindroma ovise o prirodi ishemije (arterijski ili venski razvoj), kao io duljini uzlazne ishemijske radikulomedularne lezije.

Dijagnoza disogene arterijske mijeloishemije lumbalnog zadebljanja temelji se na identifikaciji simptoma lumbalnog, sakralnog i kod nekih bolesnika donjih prsnih segmenata kičmene moždine. Karakterističan simptom za pacijente u ovoj skupini je smanjenje težine lumbalne boli uz očuvanje izraženog simptoma Lasega s dvije strane. U kliničkoj slici prevladavaju poremećaji kretanja u obliku parapareze ili paraplegije, rjeđe u jednoj nozi prevladavaju pokretni poremećaji. Poremećaji kretanja u donjim ekstremitetima javljaju se kao mješovita paraliza ili pareza. U akutnom razdoblju dolazi do hipotrofije i hipotonije mišića. U tom kontekstu, znakovi patnje i središnji motoneuroni utvrđeni su u 55,6% bolesnika, što se očituje u širenju refleksogenih zona i hiperrefleksnom odgovoru. Većina (77,8%) bolesnika zabilježila je nestanak srednjih i donjih abdominalnih refleksa; u trećini bolesnika (33,3%) - pojava patoloških znakova zaustavljanja i klonusa stopala. Poremećaji boli i temperaturne osjetljivosti u prirodi su različitih stupnjeva hipoestezije, često vodljivi, rjeđe - segmentni, međutim, oni su zabilježeni u svih bolesnika. Poremećaji osjećaja zglobova i mišića u prstima su rjeđi u ovom sindromu - samo u 11,1% bolesnika. Češće (u 77,8% bolesnika) postoje teške disfunkcije zdjeličnih organa prema vrsti urinarne retencije i fecesa. U povijesti tih istih pacijenata u pravilu su zabilježeni prolazni imperativni porivi.

Slika 8. Poremećaji osjetljivosti u sindromu uzlaznog radikulomije lumbalnog povećanja.

Treba imati na umu mogućnost akutne ishemije kaudalnih dijelova leđne moždine (u području stožca i epikonusa) zbog kompresije dodatne radikulomeduralne arterije Depro-Gotteron koja vodi do stožca kralježnične moždine praćene petim lumbalnim ili prvim sakralnim korijenima. Glavni tip dovoda krvi u stožac leđne moždine kroz donju dodatnu radikulomedularnu arteriju nalazi se samo u 9% bolesnika. Međutim, njezina kompresija može uzrokovati nekoliko segmenata segmenta kaudalnog infarkta kičmene moždine. Simptomi moždanog udara kralježnice vrlo brzo se razvijaju na pozadini teškog pogoršanja radikularne boli.

Arterijska mieloishemija stožca i epikonusa potvrđena je na temelju akutne, nakon hiperalgične krize, grubog motoričkog i osjetljivog prolapsa donjih ekstremiteta i perineuma, praćene disfunkcijom zdjeličnih organa, što ukazuje na ishemijsku leziju donjeg lumbalnog i sakralnog segmenta. Za ovaj sindrom karakteristično je slabljenje ili potpuno nestajanje bolova u leđima i statičkih poremećaja. Poremećaji kretanja u obliku donje duboke parapareze, najizraženiji u stopalima, simetrični su. Odsustvo Ahilovog i plantarnog refleksa uočeno je kod svih bolesnika. Istodobno, često (kod 43,8% bolesnika) bilježi se porast refleksa koljena s ekspanzijom refleksogenih zona. Refleksi cremastera često se smanjuju, sve do nestanka. U većine (62,5%) bolesnika razvoju motoričkih oštećenja prethodile su epizode mijelozne intermitentne klaudikacije. Osjetilna oštećenja su bilateralno simetrična s gornjom razinom na dermatomu L5 s izrazito povećanom težinom od hipestezije na bedrima, nogama i stopalima do anestezije u sakralnim segmentima. Funkcija zdjeličnih organa pati kod svih pacijenata u ovoj skupini. Istodobno se češće (u 68,8% slučajeva) uočava akutna retencija urina i stolice, a kod 31,2% bolesnika nužno je mokrenje. Česte manifestacije konusne arterijske ishemije i epikoneusa kičmene moždine su trofički poremećaji u obliku hiperkeratoze i pastosa. u

Slika 9. Oštećenje osjetila u konusu i epikoneju sindroma radikomlohehemijskog sindroma.

Za vrijeme ishemije epikonusa (lezija segmenata L4-S2), pareza je prisutna u proksimalnim i distalnim mišićnim skupinama, a motorički poremećaji prevladavaju nad osjetljivim padavinama.

Kliničke manifestacije sindroma arterijske ishemije stožca leđne moždine (lezije triju nižih sakralnih segmenata) razlikuju se od prethodnog sindroma u odsutnosti motoričkih poremećaja (paraliza) u donjim ekstremitetima, kao iu simetričnom ograničenju zone disociranih senzornih poremećaja u perineumu uz prisutnost anogenitalnih parestezija. Akutno se javljaju disfunkcija zdjeličnih organa prema vrsti akutne urinarne retencije i prisutnost karakterističnih poremećaja osjetljivosti. Prilikom ispitivanja bolesnika otkrivena je sigurnost Ahilovog i plantarnog refleksa.

Dijagnoza disogene venske lumbosakralne mielopatije temelji se na identifikaciji bolesnika s nižim dubokim flacidnim paraparezom (prije pleggije) i paraanestezijom svih vrsta osjetljivosti iz segmenta L1, prisutnosti disfunkcije zdjeličnih organa u obliku retencije mokraće i fecesa, kao i poremećaja tkivne trofije. Poremećaji kretanja u nogama praćeni su difuznom hipotrofijom mišića nogu i stražnjice, depresijom koljena, Ahilovim i plantarnim refleksima. Za ovaj sindrom karakteristična je prisutnost osjetljive ataksije u povijesti, prije razvoja grubih poremećaja kretanja. Nakon razvoja dubokog parapareza - kršenje zglobnog i mišićnog osjećaja do razine zglobova gležnja ili koljena.

Postepeni razvoj diskogenog donjeg opuštenog parapareze (s distalnom paraplegijom), očuvanje boli, simetrični senzorni poremećaji u obliku hipoestezije u nogama gornje razine L4 i anestezija u anogenitalnoj zoni, te prisutnost karličnih poremećaja kriterij su za provjeru venske mielopatije epikonusa i kralježnice.,

Dakle, prisutnost grubih medularnih simptoma uzrokovanih diskogenom kompresijom na daljinu, opasnost od ireverzibilnih poremećaja kretanja, osjetljivost i funkcija zdjeličnih organa ukazuju na fazu grube kliničke dekompenzacije bolesti i zahtijevaju hitne kirurške mjere kako bi se spriječila invalidnost pacijenata.

Principi kirurškog liječenja

Indikacije za operaciju zbog komplikacija diskogene kompresije na lumbalnoj razini su:

- prisutnost upornog diskogenog bolnog sindroma s povredom statike i biomehanike kralježnice, koja se ne može konzervativno liječiti 1 do 2 mjeseca nakon razvoja posljednjeg pogoršanja bolesti;

- prisutnost diskogene radiculoiscemia i / ili radiculomyeloisismia, kompresijskog sindroma konja;

- povratak upornog bolnog sindroma ili pogoršanje neuroloških poremećaja nakon prethodne operacije.

Najčešći od svih metoda kirurškog liječenja sindroma lučnog osteohondroze u disogenim bolovima je posteriorna dekompresijska operacija koja se razlikuje u količini kirurškog pristupa. To uključuje:

1) laminektomija - uklanjanje hernije diska resekcijom ručke lumbalnog kralješka;

2) hemilaminectomy - uklanjanje polovice vertebralnog luka na jednoj strani;

3) interlaminarni (prema J.Love) ili transligamski pristup - uklanjanje hernije diska kroz otvor između ruku susjednih kralješaka nakon uklanjanja žutog ligamenta (flavektomija);

4) produljeni interlaminarni (transligamentozni) pristup s arcotomijom - djelomična resekcija jednog ili oba susjedna ruba luka.

Od navedenih pristupa mikrokirurškim pristupima navode se translagamentalni (interlaminarni) i prošireni transligamentni pristup s arktomijom. Samo u iznimnim slučajevima (stenoza spinalnog kanala, recidiviranje hernije diska, velika dvostruka hernija diska u kombinaciji sa stenozom, itd.), Hemilaminectomy se može pripisati mikrokirurškim pristupima.

Analiza ishoda kirurških intervencija, kao i akumulirano iskustvo pre- i intraoperacijske dijagnostike, omogućuju nam da predvidimo značajke kirurškog pristupa, operativne opreme, kao i mikrokirurške manipulacije i tehnike ovisno o prirodi hernijskog protruzije, njenoj lokalizaciji i stupnju neuronske kompresije. Na temelju toga formulirane su indikacije za diferencirani izbor kirurškog pristupa.

Kirurški zahvati za uklanjanje diskogene kompresije izvode se iz stražnjeg pristupa pod općom višekomponentnom anestezijom s trahealnom intubacijom, najčešće u položaju pacijenta na "zdravoj" strani s nogama koje vode do želuca, ili na želucu uz korištenje posebnih obloga. Položaj pacijenta na operacijskom stolu osigurava maksimiziranje udaljenosti između centrifuge i lukova susjednih kralješaka, što omogućuje da se u 24,4% slučajeva potpuno izbjegne resekcija ruba kralješka i ograniči se samo na izrezivanje žutog ligamenta. Osim toga, ovaj položaj osigurava dekompresiju lumbalnog epiduralnog venskog pleksusa, što značajno smanjuje intraoperativni gubitak krvi. Operacije se provode mikrokirurškim tehnikama, koje se dobivaju binokularnom lupom ili operativnim mikroskopom, kao i korištenjem mikrotočke koja omogućuje minimalnu traumu mekih tkiva i koštanih struktura.

Obavezni uvjet je izvođenje predoperativne radiološke oznake. Oznaka se provodi u prostoru rendgenskih zraka u položaju koji odgovara postavljanju pacijenta na operacijski stol. Nakon palpacijskog određivanja željene međuvrsne pukotine i ubrizgavanja injekcijske igle u međuvrsni ligament, uzimaju se rendgenski uzorci na prednjoj i bočnoj projekciji. Nakon provjere ispravnosti odabrane razine, lokacija igle za označavanje se duplicira nanošenjem na kožu pacijenta identificiranjem orijentira s 2% -tnom otopinom briljantne zelene boje. Primijenjene su oznake "fiksirane" nanošenjem 3% otopine joda na kožu.

Za srednju i paramedijsku herniju, uzduž središnje linije napravljen je rez od 3 do 5 cm uz pokrivenost dvaju spinoznih procesa, au posterolateralnim i foraminalnim hernijama incizija je pomaknuta 2-3 cm bočno prema središnjoj liniji. Aponeuroza se secira 1 cm bočno od linije incizija kože u obliku pregače s bazom na spinous procesima. Nakon subperiostalne disekcije, parvertebralne mišiće se pomiču mikrodisperzijom, izlažući intersticijalni jaz od interspinalnog ligamenta do zglobnih procesa tijekom kila medijske lokalizacije. Kod lateralnih kila nužno su izloženi zglobni procesi, koji zajedno s među-zglobnim dijelom žutog ligamenta tvore stražnji zid intervertebralnog foramena.

Uzimajući u obzir mikrokiruršku anatomiju spinalnog kanala i nastale prostorne odnose hernija između intertevtebralnih diskova s ​​neurovaskularnim kompleksom, volumen kirurške dekompresije i manipulacija je različit.

Pri odabiru koštano-ligamentoznog resekcijskog volumena tijekom pristupa hernijama intervertebralnih diskova, trenutno se najčešće koriste preporuke K.Ya. Oglezneva i suradnici (1994), temeljeni na mikrokirurškoj anatomiji vertebralnih i radikularnih kanala, kao i na prostornim međusobnim odnosima zidova spinalnog kanala i neurovaskularnih struktura.

Slika 1. Volumen dekompresije osteo-ligamentnih struktura u srednjim hernijama: maksimalno uklanjanje žutog ligamenta u zglobne procese, resekcija susjednih rubova kaudalnog i lubanjskog luka do njihovih središta.

Kod kile paramedičkog diska, kralježnica je stisnuta u području radikularno-duralnog kuta medijske površine duralne vrećice, radikularnih i uzdužnih epiduralnih vena. U takvoj situaciji potrebno je izvršiti maksimalno uklanjanje žutog ligamenta, “visoku” rubnu resekciju ½ lubanje luka, osobito u području prijelaza u zglobni proces. Vučenje kralješnice započinje od zglobnog procesa medijalnim prema dolje, postupno prelazeći u radikularno-duralni kut, pazeći pri manipulaciji "radikularnim manžetom" i "kutnim venskim pleksusom". Zajedno s kralježnicom, obje uzdužne vene su medijalno pomaknute.

Slika 2. Opseg dekompresije osteo-ligamentnih struktura u srednjim lateralnim hernijama: maksimalno uklanjanje žutog ligamenta, “visoka” rubna resekcija lubanje luka, osobito u području prijelaza u zglobni proces.

Kod posteriorne lateralne kile dolazi do kompresije kralješnice i dijela ganglija na ulazu u intervertebralni foramen. Osim toga, dio radikularnih i posteriornih uzdužnih vena se komprimira. U tim slučajevima, potpuno uklanjanje žutog ligamenta vrši se u međuprostoru i na području ulaza u intervertebralni foramen, resekcijom donjeg ruba lubanje luka oslobađanjem radikularno-duralnog kuta. Kičmena vuča počinje u području radikularne manžete, postupno se pomiče prema intervertebralnom otvoru, premještajući medijalnu i dolje kičmenu korijen i obje uzdužne vene.

Glavna faza u uklanjanju foraminalne kile je ekspanzija intervertebralnog foramena, njegov stražnji zid. U tu svrhu izvodi se potpuno uklanjanje žutog ligamenta, uključujući foraminalni dio, resekciju donjeg ruba lubanje luka, resekciju donjeg zglobnog procesa kranijalno lociranog kralješka. Mora se paziti pri manipulaciji gangliona (fiksiranog vlaknastim vezicama na stražnju površinu rupe), stražnjih radikularnih vena i arterija koje leže na prednjoj površini ganglija kralježnice.

Slika 3. Opseg dekompresije osteo-ligamentnih struktura u posteriorno-lateralnim hernijama: ukupno uklanjanje žutog ligamenta u intersticijalnom razmaku i na području ulaza u intervertebralni foramen i resekcija donjeg ruba lubanje prije vizualizacije radikularnog duralnog kuta.

Slika 4. Opseg dekompresije osteo-ligamentnih struktura u foramineralnim hernijama - ukupno uklanjanje žutog ligamenta, uključujući foraminalni dio s resekcijom donjeg ruba lubanje lubanje i donjeg zglobnog procesa nadzemnog kralješka.

Kombinacija kompresije kralješnice i ganglija u spinalnom kanalnom hernijarnom intervertebralnom disku i intervertebralnom otvoru zahtijeva adekvatan pristup intersticijalnoj jaz i intervertebralnom otvoru. Operacija se izvodi iz središnjeg interlaminarnog pristupa sa širokom resekcijom susjednih rubova lukova, ukupnim izrezivanjem žutog ligamenta i dovoljnom količinom foraminotomije.

Nakon dovršetka pristupa obavljaju se manipulacije na disku uz obveznu zaštitu spatulom neurovaskularnih struktura. U slučajevima uklanjanja čak i velikih sekvestara i dekompresije neurovaskularnih struktura, preporuča se revizija šupljine diska.

Mogućnosti primjene endovideo nadzora u kirurgiji kila lumbalnih intervertebralnih diskova.

Mogućnosti i djelotvornost mikrokirurških intervencija znatno su povećane u slučaju primjene intraoperativnog endovideo nadzora.

Dugotrajni rezultati kirurških zahvata za hernijaciju lumbalnih intervertebralnih diskova ukazuju na nezadovoljavajuće rezultate u 28,3-53% slučajeva.

Pokušaji neurokirurga da smanje invazivnost diskektomije, broj intra- i postoperativnih komplikacija, kao i broj recidiva bolesti doprinijeli su uvođenju video-endoskopskih tehnika za optimizaciju tijeka operacije. Velika većina ove vrste tehnike podrazumijeva perkutanu perkutanu spinalnu endoskopiju: perkutanu endoskopsku discektomiju, transforaminalnu endoskopsku mikrodiscektomiju, laparoskopsku discektomiju transperitonealnim i retroperitonealnim metodama.

Složenost punkcijske perkutane spinalne endoskopije, ograničavanje indikacija, dijagnostičke i manipulativne sposobnosti, kao i vrlo širok raspon kontraindikacija i visok postotak komplikacija nisu omogućili široku primjenu metode punktiranja u kliničkoj praksi.

Intraoperativna video endoskopija koja se izvodi u otvorenoj mikrodiscektomiji, koja značajno poboljšava vizualizaciju područja rane nedostupnih za ispitivanje mikroskopom ili binokularnim povećalom, postaje sve važnija.

Poznato je da recidiv bolnog sindroma i neurološki poremećaji doprinose:

1) prekomjerno, dugotrajno izvlačenje duralne vrećice i korijena u uvjetima teške vizualizacije i diferencijacije anatomskih struktura u kirurškoj rani;

2) oštećenja epiduralnih vena vrlo česta u sličnoj situaciji, nakon čega slijedi krvarenje;

3) pretraživanja, koagulacije ili tamponade predviđenog područja lokacije izvora krvarenja, koje se često izvodi slijepo.

Svi ovi čimbenici, na ovaj ili onaj način, povezani su s neadekvatnom vizualizacijom duboko usađenog i daleko od uvijek dostupnog izravnog ispitivanja anatomskih struktura čiji se topografski odnosi mijenjaju zbog prisutnosti stlačujućih patoloških formacija.

Stoga su nezadovoljavajući rezultati operacije često posljedica tehničkih pogrešaka povezanih s nedostatkom odgovarajuće vizualne kontrole u najkritičnijim fazama intervencije.

Od 1996. godine na klinici za neurokirurgiju Ruske vojno-medicinske akademije uklanja se kila intervertebralnih diskova s ​​intraoperativnim endoskopskim videonadzorom pomoću tvrdih endoskopa proizvođača Karl Storz (Njemačka) duljine 18 cm, promjera 4 mm i kutova gledanja 00, 300 i 700, respektivno.

Intraoperativni endoskopski video nadzor u tijeku diskektomije provodi se prema sljedećoj metodi razvijenoj u klinici.

Nakon fenestracije intervertebralnog prostora, resekcije rubova lukova ili hemilaminektomije, kraj cijevi rigidnog endoskopa doveden je na udaljenost od 10-15 mm prema području predviđene lokalizacije hernije diska. Provedite traku duralne vrećice (do 3-5 mm) kako biste vizualizirali epiduralni prostor u obliku proreza i identificirali komprimiranu kralježnicu s endoskopom. Ova faza video endoskopije bila je vrlo važna jer određuje daljnji tijek operacije. Pomoću video endoskopije u početnoj fazi intervencije moguće je vizualizirati stisnute i deformirane korijene, kako bi se razlikovala okolna tkiva (epiduralna fibroza, proširene vene, labavo izdvojeni ili zavareni na okolne strukture, sekvestr i stupanj njezine migracije u subglotički, epiduralni ili subduralni prostor, priroda promjena u duralnoj vrećici, njegov integritet i prisutnost liquidora). Zahvaljujući video endoskopiji, već je u početnoj fazi operacije moguće jasno vizualizirati odnos između hernije diska i kralježnice te odbiti neopravdano širenje pristupa.

Slika 5a prikazuje rezultate intraoperativne video endoskopije nakon uklanjanja izdvojene hernije LIV-LV intervertebralnog diska s lijeve strane u početnoj fazi intervencije: nakon minimalne vuče duralne vrećice (3) prema srednjoj liniji vizualizira se sekvestrirani intervertebralni disk koji slobodno pluta u epiduralnom prostoru. (1), cijeđenje i guranje L5 kralježnice (2).

Slika 5. Endovideo nadzor u procesu uklanjanja izdvojene kile LIV-LV intervertebralnog diska s lijeve strane. 1 - diskretni sekvestrum koji slobodno leži u epiduralnom prostoru; 2 - L5 kralježnica; 3 - dura mater; 4 - radikularna arterija; 5 - radikularna vena; 6 - uvlakač. Crna strelica (d) označava smjer vuče sekvestracije.

Tehničke značajke krutog endoskopa (promjer 4 mm, dužina 18 cm, intenzivna "hladna" rasvjeta, učinak endomikroskopije, mogućnost lateralne vizualizacije zbog 30-stupanjskog i 70-stupanjskog smjera promatranja), u kombinaciji s dinamikom i poli projekcijom studije, omogućuju kvalitativni pregled područja intervencije sužavanje kuta operativnog djelovanja uz minimalnu vuču duralne vrećice i korijena.

Adekvatna snaga i minimalna trajanje duralne vrećice, a osobito korijena, brza i ispravna orijentacija u topografsko-anatomskim odnosima u rani i kirurška korekcija (potpuna diskektomija i učinkovita hemostaza) treba smatrati jednim od najvažnijih čimbenika u prevenciji postoperativnih neuroloških poremećaja. Uostalom, pogreške u procjeni topografsko-anatomskih odnosa u rani prepune su činjenice da kila intervertebralnog diska nije uvijek otkrivena.

Prekomjerna i dugotrajna vuča korijena u uvjetima neadekvatne vizualizacije neuroanatomskih struktura s tradicionalnom diskektomijom bez uporabe intraoperativne video endoskopije, u pravilu pridonosi razvoju osjetljivih radikularnih poremećaja u postoperativnom razdoblju.

Vraćajući se opisu tehnike video endoskopije, treba napomenuti da se daljnje manipulacije provode u uvjetima endoskopskog videonadzora, koji u svim slučajevima omogućuje objektivnu procjenu prirode i veličine izbočenja diska, njegove povezanosti s duralnom vrećicom, korijenom i njegovim krvnim žilama. Učinak endomikroskopije osigurava pravovremenu vizualizaciju i očuvanje epiduralnih vena, kao i radikularnih i radikulomedularnih krvnih žila, što je često izvor intraoperativnog krvarenja i neurološkog deficita koji se javlja zbog kršenja moždane cirkulacije kralježnice.

Od osobite je važnosti precizno intraoperativno određivanje odnosa između kile intervertebralnog diska, duralne vrećice i korijena s njezinim žilama, kao i žila epiduralnog prostora. Uostalom, bolesnici s diskogenim radikulomijama i ishemijskim poremećajima, čije liječenje je uvijek ozbiljan problem, često se podvrgavaju kirurškoj intervenciji.

Tijekom revizije u početnom stadiju intervencije pri uklanjanju sekvestrirane LIV-LV intervcrbinske hernije diska na lijevoj strani, zahvaljujući endoskopiji s poli projekcijom, rana se diferencira (slika 5 b, c, d): sekvestracija diska (1), potisnuta unatrag do stražnjeg korijena L5 (2) ), radikularna arterija (4), smještena na anterolateralnoj površini radikularne vagine, više radikularne vene crne trešnje s puno krvi (5), koja prati korijen duž svoje stražnje medijske površine, a rub duralne vrećice pritisnut retraktorom (3).

Dodatna intraoperativna trauma epiduralnih vena, kao i radikularnih i radikulomedularnih žila, puna je pogoršanja ishemijskih poremećaja. Primjenom endovideo nadzora možete spriječiti takve vrlo ozbiljne komplikacije.

Nastanak postoperativnih epiduralnih hematoma prepun je razvoja epiduralnog vlaknastog procesa ili tzv. Cicatricial-adherent epiduritisa, koji je uzrok upornog bolnog sindroma s neurološkim poremećajima i razlog ponovljenih, često neučinkovitih kirurških intervencija.

Potrebno je naglasiti da uporaba video endoskopije omogućuje razlikovanje radikularnih arterija koje se obično nalaze na anterolateralnim, lateralnim i stražnjim površinama radikularne vagine, od vena koje prate korijen duž stražnje medijske površine njegove vagine.

Kod krvarenja iz nedostupnog za izravno ispitivanje epiduralnih vena, od temeljne je važnosti izvršiti njihovu selektivnu koagulaciju pod video endoskopskom kontrolom, koja pomaže u sprječavanju iatrogenog termičkog oštećenja duralne vrećice, korijena kralježnice, kao i radikularnih i radikulomedularnih arterija.

Video endoskopija je od posebne važnosti u fazama disekcije posteriornog longitudinalnog ligamenta i discektomije, pomažući u zaštiti dura mater i korijena od jatrogenog oštećenja.

Osim toga, upotreba konchotomova i žlica za uklanjanje intervertebralnog diska povezana je s takvim nesigurnim tehnikama kao što su hvatanje i vučenje, kao i odsijecanje fragmenata hrskavičnog tkiva kroz rotacijske i uzvratne pokrete, od kojih je svaka bez traume važnih anatomskih struktura. Tijekom operacije potrebno je zahvatiti, povući i ukloniti sekvestru intervertebralnog diska uz kontinuiranu video endoskopsku kontrolu, čime se izbjegavaju opasne komplikacije.

Jedna od najvažnijih faza intraoperativne video endoskopije je proučavanje intervertebralnog prostora čija je shema prikazana na slici 6. t

Slika 6. Dijagram endoskopskog pregleda intervertebralnog prostora u procesu hernije diska. Endoskop je umetnut kroz rupu u stražnjem uzdužnom ligamentu u intervertebralni jaz, s kojim je procijenjena kvaliteta discektomije (M. Apuzzo i sur., 1977).

Nakon završetka diskektomije, provodi se vanjski panoramski pregled intervertebralnog prostora kako bi se endoskop ispravno orijentirao i slobodno uvesti distalni kraj cijevi u defekt formiran u stražnjem uzdužnom ligamentu. Osiguravajući da je os promatranja ispravna, pod stalnom vizualnom kontrolom, endoskop se umeće u intervertebralni prostor do dubine od 3-15 mm, što omogućuje procjenu kvalitete kiretaže i učinkovitosti hemostaze, a također isključuje mogućnost ostavljanja nesmetanog sekvestra. Proučavanje intervertebralnog prostora je kako slijedi.

U početku se provodi unutarnje panoramsko ispitivanje na prisutnost nesmetanog sekvestra i nastavak krvarenja. Zatim, rotirajući oko svoje vlastite osi, naizmjeničnim i lateralnim pomicanjem distalnog kraja endoskopa, prednji dijelovi šupljine su očito pregledani s unutarnje površine vlaknastog prstena s ostacima tkiva diska. Nakon toga, okretanje endoskopa u rasponu od "12 - 6 sati" na jednoj strani nasuprot i na drugoj u smjeru kazaljke na satu, sukcesivno vizualiziraju komutacijske ploče susjednih kralješaka kako bi se isključila njihova mehanička iatrogena oštećenja i krvarenje iz koštanog tkiva kralježaka. Posljednji korak je pregledati donji dio intervertebralnog prostora nakon prethodne aspiracije hemoragičnog sadržaja.

Kvalitet kiretaže tijekom video endoskopske kontrole određuje se, prije svega, odsutnošću slobodno ležećih i pomičnih jedva fiksnih fragmenata intervertebralnog diska, koji imaju tendenciju migracije kako u intervertebralnom prostoru, tako i izvan njegovih granica. Treba izbjegavati prekomjerno radikalno uklanjanje intervertebralnog diska, jer to pridonosi nastavku boli i pojavi kontralateralnih neuroloških simptoma. Zahvaljujući video endoskopiji, takve komplikacije se mogu izbjeći.

Osim toga, pri provođenju endovideo nadzora intervertebralnog prostora uvijek treba obratiti pozornost na sigurnost završnih ploča. Doista, prekomjerna aktivnost tijekom kiretaže, u pravilu, dovodi do njihovog oštećenja, što se očituje u karakterističnom endoskopskom simptomu "stanične kosti i krvarenja" zidova intervertebralnog prostora koje tvori krajnja ploča susjednih kralješaka.

Primjer video endoskopske studije intervertebralnog prostora nakon uklanjanja hernije diska prikazan je na slici 7. t

Slika 7. Endovideo nadzor u završnoj fazi uklanjanja lijeve LIV-LV intervertebralne disk-herneze: točan pregled subglotičnog prostora (a) i intervertebralnog prostora (b, c, d). 1 - stražnja površina gornje trećine tijela LV pršljenova; 2 - rubovi seciranog stražnjeg uzdužnog ligamenta; 3 - nevezane sekvestre intervertebralnog diska; 4 - intervertebralni prostor; 5 - fragment koji se prostire u gornjem dijelu prednje ploče tijela pršljenova, oštećen zbog neprimjerenog djelovanja kirurga u postupku uklanjanja diska; 6 - očuvanje integriteta susjednih stražnjih ploča LIV-LV kralježaka; 7 - zona defekta gornje ploče za zatvaranje pršljenova; 8 - unutarnja površina vlaknastog prstena s čvrsto pričvršćenim ostacima tkiva intervertebralnog diska. Crna strelica (a) označava smjer pregleda subglotičnog prostora.

Metodička video endoskopija intervertebralnog prostora omogućuje identificiranje i uklanjanje zaostalih sekvestara, kao i pravovremeno utvrđivanje iatrogenog oštećenja završne ploče susjednih kralješaka i procjenu učinkovitosti hemostaze.

U završnom stadiju operacije potrebno je izvršiti video endoskopsko praćenje subglotičnog prostora kako bi se identificirali sekvesteri uništenog intervertebralnog diska koji su migrirali ispod posteriornog longitudinalnog ligamenta (sl.8).

Slika 8. Dijagram endoskopskog pregleda subglotičnog prostora tijekom uklanjanja izdvojene hernijacije intervertebralnog diska (Scherbuk Yu.A., 2000).

Napuštanje subglotičke sekvestracije neizbježno dovodi do ponovnog pojavljivanja boli i neuroloških poremećaja. Adekvatno ispitivanje subglotičnog prostora moguće je samo zbog lateralnog i retrogradnog snimanja koje pružaju endoskopi s kutovima gledanja od 300 i 700. Slika 9 prikazuje fazu video endoskopske studije subglotičkog prostora, koja se izvodi na sljedeći način. Prilikom panoramskog pregleda defekta nastalog u posteriornom uzdužnom ligamentu (slika 9a), pozornost se posvećuje stupnju zurenja subglotičnog prostora.

Slika 9. Endovidomonitoring subglotičnog prostora u procesu uklanjanja izdvojene hernije međuvrežnog diska: panoramski (a, b, c) i utjecaj (d) inspekcija. 1 - intervertebralni prostor nakon uklanjanja hernije diska; 2 - dura mater; 3 - uvlakač; 4 - stražnji uzdužni ligament; 5 - sekvestracija koja slobodno leži u subglotičnom prostoru. Strelice (b, c, d) označavaju subglotski prostor.

Osiguravajući njegovu prisutnost, pod stalnom vizualnom kontrolom, endoskop se dovodi u taj prostor na udaljenosti od 3-5 mm, a na zaslonu monitora se vizualizira zjapeća šupljina u obliku proreza (slika 9b, c). U procesu ciljanog istraživanja subglotskog prostora pomoću endoskopa s kutom gledanja od 0 °, 30 ° i 70 °, ekstrahirani su rezidualni sekvestri koji su tamo migrirani (slika 9, d). Endoskopski video zapis bilježi na kraju operacije uklanjanje kompresije kralježnice i duralne vrećice, kao i obnavljanje njihovih normalnih topografsko-anatomskih odnosa.

Usporedba rezultata liječenja bolesnika s diskogenim lumbosakralnim radikulitisom, operirana bez primjene intraoperativne video endoskopije i uz njenu pomoć, potvrđuje prednost potonje metode, koja omogućuje smanjenje broja recidiva gotovo 3 puta s 11,2% na 2,9%. Najvažniji u prevenciji recidiva kile na istoj razini je provedba intraoperativne nukleoskopije. Upotreba endovomonitoringa tijekom ponovljenih operacija smanjuje rizik od iatrogenog oštećenja neurovaskularnih struktura, a također omogućuje identificiranje i uklanjanje uzroka recidiva neuroloških poremećaja bez pribjegavanja nerazumnom proširenju operativnog pristupa.

Dakle, intraoperativni endovomonitoring, prvo, objektivizira topografsko-anatomski odnos kile intervertebralnog diska, duralne vrećice, korijena leđne moždine i njihovih krvnih žila prije i nakon discektomije; drugo, pridonosi odabiru odgovarajuće metode uklanjanja hernije diska; treće, omogućuje vizualizaciju završne ploče susjednih kralješaka, potpunost i kvalitetu kiretaže, prisutnost zaostalih sekvestara, kao i učinkovitost hemostaze u intervertebralnom prostoru tijekom nukleoskopije. Ove prednosti određuju značajno poboljšanje funkcionalnih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s hernijalnim lumbalnim intervertebralnim diskovima.

Principi diferenciranog izbora pristupa u kirurškom liječenju kila lumbalnih intervertebralnih diskova.

Trenutačni trend u razvoju neurokirurgije je uvođenje minimalno invazivnih metoda dijagnostike i liječenja u praksu, što neizbježno utječe na problem dijagnoze zračenja i neurokirurškog liječenja hernija lumbosakralnih diskova kralježnice. Međutim, na putu prema rješavanju ovog problema, postoje mnogi problemi povezani s dijagnostičkim algoritmom za diskogenu kompresiju i izborom jedne ili druge metode kirurškog liječenja.

Težina kliničkih manifestacija diskogene neuralno-vaskularne kompresije (faza kliničkog tijeka diskogene kompresije) temeljno je načelo odabira optimalne količine radijacijskog pregleda i kirurškog liječenja ove kategorije bolesnika.

Istodobno, izbor optimalnog preoperativnog algoritma ispitivanja temelji se, pak, na kombinaciji načela minimalne invazivnosti i maksimalne informativnosti dijagnostičkih studija, osiguravajući točnost preoperativnog planiranja.

Minimalno invazivna kirurška intervencija, pak, ne može biti nespojiva s načelom kirurške dostupnosti i radikalizma.Brekhov (2001), sumirajući iskustvo neurokirurškog liječenja hernije diska leda uz primjenu minimalno invazivnih i endoskopskih tehnologija, vjeruje da uz smanjenje traume kirurške intervencije u odnosu na kožu, fasciju i mišiće, trauma spinalnih struktura naglo raste, a adekvatna radikalizacija eliminacije svih komponenti vertebralnog radikalnog sukoba opada, Zato su otvorene neurokirurške intervencije i dalje najčešći način liječenja diskogenskih bolnih sindroma.

U isto vrijeme, učestalost ponovljenih operacija s relapsima neuroloških sindroma lumbalnog osteohondroza i dalje je visoka i doseže 25%. Nezadovoljavajući dugoročni rezultati kirurških zahvata za kile lumbalnog intervertebralnog diska uočeni su u 28,3% -53% slučajeva. Visoka stopa recidiva bolesti i značajan udio nezadovoljavajućih rezultata kirurškog liječenja u dugoročnom razdoblju posljedica su defekata u preoperativnom planiranju, uključujući zanemarivanje stupnja neuroloških poremećaja i rezultata neuro-snimanja morfoloških kompresijskih supstrata, a kao rezultat toga i neodgovarajućeg izbora kirurškog pristupa, kao i srodnih okolnosti tehničkih pogrešaka dekompresije neurovaskularnih struktura.

Podaci neurološke dijagnoze (tematska dijagnoza lezije i određivanje faze kliničkog tijeka diskogene kompresije) u kombinaciji s rezultatima neuroizazivanja zračenja temelj su preoperativnog planiranja, čija je glavna svrha razlikovati najoptimalniji mikrokirurški pristup.

Naše istraživanje pokazuje da je u bolesnika operiranih na početku bez primjene endovideo nadzora došlo do recidiva bolesti, koja je zahtijevala ponovljeno kirurško liječenje, u 11,2% slučajeva. U isto vrijeme, povratna kila prethodno operiranog intervertebralnog diska (39,6%), cidatricial-adherentni epiduritis (epiduralna i periradikularna fibroza) na razini prethodno provedene kirurške intervencije (18,9%) i razina pogreške (9,4%) bili su uzrok reoperacije u veliki broj pacijenata (67,9%).

Analiza uzroka recidiva bolesti pokazala je da obnavljanje boli i neurološki poremećaji doprinose:

1) neadekvatno uklanjanje uništenog dijela diska iz intervertebralnog prostora i / ili subglotičkog prostora;

2) prekomjerno, dugotrajno izvlačenje duralne vrećice i korijena u uvjetima teške vizualizacije i diferencijacije anatomskih struktura u kirurškoj rani;

3) oštećenja epiduralnih vena vrlo česta u sličnoj situaciji, nakon čega slijedi krvarenje;

4) pretraživanje, koagulacija ili tamponada predviđenog područja izvora krvarenja, često izvedenog slijepo;

5) pretpostavljenog odbijanja rendgenske oznake interventne razine ili izvršenja oznake u suprotnosti s kontrolnom metodom.

Dakle, glavni uzroci recidiva diskogene kompresije povezani su s prekomjernom kirurškom manipulacijom traume tijekom operacija, zbog neadekvatne vizualizacije duboko lociranih i ne uvijek dostupnih za izravno ispitivanje anatomskih struktura, čiji se topografski odnosi mijenjaju zbog prisutnosti stlačujućih patoloških formacija.

Jedan od načina za poboljšanje učinkovitosti neurokirurškog liječenja diskogenih bolnih sindroma je diferencirani pristup izboru operativnog pristupa, koji se temelji na pažljivom preoperativnom planiranju, kao i poboljšanju intraoperativne dijagnoze s ciljem optimizacije kirurških zahvata i sprječavanja intra- i postoperativnih komplikacija koje uzrokuju relaps bolnog sindroma.

Izbor pristupa mora zadovoljiti zahtjeve kirurškog radikalizma i anatomske dostupnosti, osiguravajući djelotvornu dekompresiju neurovaskularnih struktura i ortopedsku minimalno invazivnu intervenciju.

Djelotvorna neuralno-vaskularna dekompresija je ključ za maksimalnu regresiju neuroloških poremećaja, a ortopedsko blagostanje podrazumijeva odsustvo postoperativne nestabilnosti i sprečavanje ponovne pojave disko-radikularno-vaskularnog sukoba u budućnosti.

Izbor pristupa ovisi o fazi kliničkog tijeka diskogene kompresije, prirodi hernijskog protruzije, kao i anatomskim i topografskim odnosima hernije diska s korijenom, duralnom vrećicom i strukturama spinalnog kanala.

Usporedna analiza neposrednih i dugoročnih rezultata primijenjenih metoda neurokirurškog liječenja primarnih i rekurentnih oblika diskogene kompresije pokazuje značajnu prednost mikrokirurškog pristupa laminktomiji i hemilaminktomiji.

Tako će transligamentni (interlaminarni) pristup omogućiti izvrsne i dobre rezultate poslovanja u 86% odnosno 11%, te zadovoljavajući ishod u 3% operacija. Prošireni interlaminarni pristup s arkotomijom susjednih lukova omogućio nam je da dobijemo odlične i dobre ishode u 77% i 17% slučajeva, odnosno u 5% postignut je zadovoljavajući ishod, au 1% nezadovoljavajući rezultat. Dok su rezultati neuralno-vaskularne dekompresije obavljeni hemilaminktomijom u 63% i 32% slučajeva bili izvrsni i dobri, u 4% - zadovoljavajući, au 1% - nezadovoljavajući. Rezultati korištenja laminektomije poduzeti kako bi se uklonila diskogena kompresija su još skromniji - 36% izvrsni rezultati, 38% dobri, 24% zadovoljavajući i 2% nezadovoljavajući ishodi.

Istovremeno, laminektomija i hemilaminectomy imaju najbolje rezultate u slučaju kirurškog liječenja radikulomijeloizhemijskih sindroma uzrokovanih hernijama gornjeg lumbalnog diska iu operacijama u slučaju kasne hospitalizacije bolesnika s ishemičnom mielopatijom.

Usporedba rezultata kirurškog liječenja primarnih i rekurentnih kila lumbalnih intervertebralnih diskova, uzimajući u obzir faze kliničkog tijeka diskogene kompresije, objektivizacija anatomskih i topografskih odnosa kompresijskog supstrata s neurovaskularnim strukturama ovisno o patomorfološkim značajkama vertebralnih i (ili) korijenskih kanala, sugerira algoritam za diferencirani kirurški pristup,

U fazama kliničke kompenzacije (sindrom refleksne boli) i subkompenzacije (sindrom kompresijske korene, koji nije dosegao stupanj radiculoischemia), u nedostatku stenoze vertebralnog i / ili korijenskog kanala, tijekom primarnih i ponovljenih intervencija, dekompresija neurovaskularnih struktura treba se provesti interlaminarnim ili produženim interlaminarnim pristupa.

U fazi umjerene kliničke dekompenzacije (kompresijski korijensko-vaskularni sindrom) tijekom primarnih intervencija za radikulohemijske komplikacije diskogene kompresije na istoj razini, preporučljivo je koristiti produženi interlaminarni pristup. U slučaju dvoslojne kompresije i prisutnosti stenoze, pristup izboru u slučajevima primarne i ponovljene intervencije (nakon interlaminarnog ili produženog interlaminarnog pristupa tijekom prve operacije) treba biti hemilaminktomija.

U fazi grube kliničke dekompenzacije (kompresijski vaskularni korijensko-mišićni sindrom) s primarnim intervencijama, indicirana je hemilaminektomija ili laminektomija. U slučaju recidiva bolesti u obliku radikulomijeloizizma, kasne hospitalizacije i operacije, pristup izboru treba biti laminektomija.

Datum dodavanja: 2015-10-19 | Pregleda: 1124 | Kršenje autorskih prava