Simptomi manifestacije i liječenja sakularne aneurizme

Po broju komora u aneurizmi:

Prema lokalizaciji:

Trenutno ne postoji jedinstvena teorija o podrijetlu aneurizme. Većina autora slaže se da je podrijetlo aneurizme multifaktorijalno. Odredite takozvane predisponirajuće i produkcijske čimbenike.

Predisponirajući čimbenici uključuju one koji rezultiraju promjenom u normalnoj vaskularnoj stijenci:

1. nasljedni faktor - kongenitalni defekti u mišićnom sloju cerebralnih arterija (nedostatak kolagena tipa III), češće opaženi na mjestima koljena arterija, njihovoj bifurkaciji ili odvajanju od arterija velikih grana. Kao rezultat toga, cerebralne aneurizme se često kombiniraju s drugom razvojnom patologijom: policističnom bolesti bubrega, hipoplazijom bubrežne arterije, koarktacijom aorte itd.
2. ozljeda arterija
3. bakterijska, gljivična, tumorska embolija
4. izloženost zračenju
5. ateroskleroza, hijalinoza žilnog zida.

Simptomi rupture aneurizme ovise o anatomskom obliku krvarenja, mjestu aneurizme, prisutnosti komplikacija intrakranijskog krvarenja.

Tipična klinička slika rupture aneurizme razvija se u 75% bolesnika i ima zajedničke znakove ne-traumatskog subarahnoidnog krvarenja i brojne značajke.

Bolest najčešće počinje iznenada s jakom glavoboljom tipa "moždanog udara", što može biti popraćeno mučninom i povraćanjem, često na pozadini fizičkog napora, psiho-emocionalnog stresa i povećanja krvnog tlaka. Nastala glavobolja je “gorući”, “prsnuti” karakter. Može doći do kratkotrajnog, a ponekad i dugotrajnog poremećaja svijesti različite težine (od blagog omamljivanja do atonične kome), hipertermije, psihomotorne agitacije.

Meningealni simptomi javljaju se u gotovo svim slučajevima NSAID: pacijent ima ukočen vrat, fotofobiju, povećanu osjetljivost na buku, Kernig, Brudzinsky i druge simptome.

Ovisno o mjestu aneurizme mogu se pojaviti različiti žarišni simptomi:

1. Lokalne aneurizme karotidnih arterija karakteriziraju lokalizacija glavobolje u frontalnoj ili paraorbitalnoj regiji; mogu se pojaviti poremećaji vida, pareza okulomotornog živca, kontralateralna hemipareza, oslabljena osjetljivost u području inervacije I-II grana trigeminalnog živca.
2. Puknuće aneurizme prednje cerebralno-prednje vezne arterije često prate mentalne promjene (emocionalna labilnost, psihotični poremećaji, smanjena inteligencija, poremećaji pamćenja, poremećaji koncentracije, itd.). Mogu postojati abnormalnosti elektrolita, insipidus dijabetesa, kontralateralna hemipareza, izraženija u nozi.
3. kod rupture aneurizme srednje cerebralne arterije, razvoja kontralateralne hemipareze, izraženije u ruci, ili hemiplegije, kontralateralne hemihipestezije, motoričke i / ili senzorne afazije (s osjećajem dominantne hemisfere), karakteristično je oštećenje vida po tipu homonimne hemianpsije, konvulzivnih napadaja.
4. u slučaju aneurizme glavne arterije, jedne ili dvostrane pareze okulomotornog živca, često se javljaju Parino simptom, vertikalni ili rotacijski nistagmus i oftalmoplegija. Mogući su izmjenični sindromi, istoimena hemianopsija ili kortikalna sljepoća, razvoj tetrapareze. Kod masivnog krvarenja, razina svijesti je potisnuta u komu, pacijent ima široke zjenice bez fotoreakcije, postoji poremećaj disanja.
5. aneurizme vertebralnih arterija karakterizira pojava disfagije, dizartrije, hemiatrofije jezika, poremećaja ili gubitka osjetljivosti na vibracije, smanjenja boli i osjetljivosti temperature, disestezije u nogama. Kod masivnog krvarenja - kome, respiratornog zatajenja.

U slučaju rupture cerebralnih aneurizmi može se pojaviti i subarahnoidno krvarenje i intracerebralno i / ili intraventrikularno krvarenje.

U svim anatomskim oblicima krvarenja može se pojaviti okluzija puteva koji provode likvor s razvojem akutne okluzivne hidrocefalusa i dislokacije mozga.

Identificirati netraumatsko subarahnoidno krvarenje uslijed rupture aneurizme, odrediti prognozu bolesti, vjerojatnost komplikacija, razvoj taktike liječenja pomoću brojnih metoda instrumentalne dijagnostike.

Lumbalna punkcija - s velikom vjerojatnošću omogućuje otkrivanje subarahnoidnog krvarenja. U prvih 24 sata od trenutka krvarenja, liker je intenzivno i ravnomjerno obojen krvlju, nakon nekoliko dana postaje ksantohrom. Punkcija je kontraindicirana ako pacijent ima intrakranijalni volumetrijski proces (hematom, masivni centar ishemije), jer čak i mala eliminacija cerebrospinalne tekućine može dovesti do razvoja akutne dislokacije moždanog stabla. Kako bi se to izbjeglo, bolesnici s kliničkim manifestacijama intrakranijalnog volumetrijskog procesa prije lumbalne punkcije trebali bi izvršiti ehoencefalopodiju ili kompjutorsku tomografiju mozga.

Kompjutorska tomografija mozga (CT) je vodeća metoda za dijagnosticiranje NSAID, osobito u prvim danima bolesti. Korištenjem CT određuje se ne samo prisutnost krvarenja, već i njezin intenzitet, prevalencija, prisutnost i volumen intracerebralnog hematoma i intraventrikularno krvarenje, žarišta ishemije, težina i priroda hidrocefalusa, dislokacijski sindrom.

Osim toga, uz pomoć CT-a mozga, ponekad je moguće utvrditi pravi uzrok krvarenja, topografsko-anatomske odnose, osobito ako se istraživanje nadopunjuje poboljšanjem kontrasta, 3D rekonstrukcijom.

Detekcija NSAC-a u prvih 12 sati nakon krvarenja pomoću CT-a dostiže 95,2%, unutar 48 sati - 80-87%, na 3-5 dan - 75%, na 6-21 - samo 29%. Izraženi bazalni SAH je gotovo uvijek prognostički nepovoljan, jer gotovo svi bolesnici prate razvoj angiospazma, što dovodi do razvoja ishemije. Visok informativni sadržaj CT-a mozga i prognostički značaj dobivenih rezultata, brzina istraživanja čine ovu metodu obveznom za ispitivanje bolesnika s rupturama cerebralnih aneurizmi (Slika 3).

Magnetska rezonantna tomografija (MRI) - ova dijagnostička metoda ima visoku osjetljivost i specifičnost. Ako CT mozga ima izvrsne detektabilne SAH, aneurizme u akutnom razdoblju krvarenja, tada je MR neophodan za otkrivanje krvarenja u subakutnim i kroničnim razdobljima. Provjera aneurizme s magnetskom rezonancijskom angiografijom (MR-AG) dostiže 80-100%, što u nekim slučajevima dopušta napuštanje tradicionalne invazivne cerebralne angiografije (CAG), kada je iz nekog razloga kontraindicirana (na primjer, s individualnom intolerancijom na pripravke joda) (Sl. 4.).

U MRI studiji, krvarenje se pojavljuje kao hiperintenzivno (svijetlo) ili hipointenzivno (tamno) na dobivenim slikama, ovisno o trajanju krvarenja.

Također, MRI mozga s visokim stupnjem pouzdanosti omogućuje provjeru ishemije kako bi se odredila njegova priroda.

Digitalna subtrakcijska cerebralna angiografija je "zlatni standard" za najprecizniju identifikaciju uzroka krvarenja. Obvezno je proučiti dva karotidna i dva vertebralna bazena u ravnoj, bočnoj i kosoj projekciji.

Kod cerebralne angiografije moguće je ne samo otkriti aneurizmu (sl. 5), nego i vaskularni spazam (sl. 9b).

Elektroencefalografija (EEG) je metoda instrumentalne dijagnostike koja omogućuje otkrivanje povreda električne aktivnosti mozga. Tijekom snimanja električne aktivnosti mozga tijekom SAH, određuje se tip EEG-a. Određivanje vrste povrede električne aktivnosti mozga omogućuje vam da odredite trajanje operacije.

Tako je s I, II tipom EEG kirurške intervencije za rupture aneurizmi prognostički povoljne. Kod tipa III - kirurški zahvat nije poželjan, iako je moguće pri visokom riziku od ponovne rupture aneurizme. Tip IV je prognostički najnepovoljniji. Postoje naglašeni poremećaji električne aktivnosti mozga. Moguće je raditi s ovom vrstom EEG-a samo iz zdravstvenih razloga (na primjer, s akutnom kompresijom mozga s hematomom) (sl. 6).

Elektroencefalografska studija u situaciji u kojoj postoje višestruke aneurizme i nejasno je koji od njih je uzrok krvarenja, omogućuje vam da identificirate rupturiranu aneurizmu (obično zbog prevladavanja promjena u električnoj aktivnosti u određenom području mozga).

Transkranijalna dopplerografija (TDKG) je metoda koja omogućuje značajno proširenje dijagnoze angiospazma. Kod TDCG moguće je odrediti linearnu brzinu protoka krvi (BFV) duž glavnih arterija mozga, težinu spazma (stupanj suženja lumena arterije), lokalizaciju grča i dinamiku njegovog razvoja. Povećanjem linearne brzine protoka krvi kroz arterije baze mozga preko 120 cm / s smatra se da je vaskularni spazam umjeren, a brzina protoka krvi veća od 200 cm / s izražena. Angiospazm se procjenjuje kao ne-rasprostranjen ako obuhvaća 1-2 arterije kruga Willisa, te je rasprostranjen s grčem od 3 ili više arterija (Slika 7).

S povećanjem vaskularnog spazma, prisutnost kliničkih manifestacija kirurške intervencije moguća je samo s povećanjem dislokacije mozga zbog intrakranijalnog hematoma ili ishemije, što uzrokuje masovni učinak.

Najčešće komplikacije subarahnoidnog krvarenja zbog rupture aneurizme uključuju sljedeće:

Ponovljena ruptura aneurizme (sl. 8).

Cerebralni angiospazam (vrhunac razvoja nakon 3-14 dana od rupture aneurizme).

Ishemija mozga razvija se u više od 60% bolesnika sa SAH, a 15-17% bolesnika glavni je uzrok smrti nakon rupture aneurizme (sl. 9).

Unutarnja hidrocefalus, uzrokovana okluzijom staze za provođenje likvora, u 25-27% bolesnika (sl. 10).

Uz svu raznolikost kliničke slike tijeka i komplikacija subarahnoidnog krvarenja u praksi, koristi se samo nekoliko klasifikacija težine stanja bolesnika (tablice 1 i 2).

Što je sakularna aneurizma, simptomi

Aneurizma se naziva ispupčenost stijenki arterija, koja je posljedica promjena u njezinoj strukturi ili zbog jakog istezanja. Povremeno mogu utjecati na vene. Također je moguće oštećenje cijelog organa, kao što je srce.

Kao posljedica formiranja patologije u zahvaćenom području, pojavljuje se izbočina u obliku vrećice (otuda i naziv "sakularna aneurizma"), koja može istisnuti blisko smještena tkiva i organe.

U nekim slučajevima moguće je formiranje kongenitalne aneurizme, a dijete raste i razvija se bez odstupanja.

Glavni tipovi aneurizmi

Aneurizma je uobičajena patologija koja može utjecati na gotovo bilo koju posudu u tijelu. Postoje sljedeće vrste lokalizacije:

1. Aneurizma srca. Manifestira se u obliku vrećaste izbočine na zidu srca. Najčešće se javlja na mjestu sklerotičnog tkiva nakon infarkta miokarda. Vrijeme razvoja bolesti može biti različito - od nekoliko dana do godinu dana.
2. Aneurizme žila ekstremiteta. S ovom patologijom, glavni simptom bolesti bit će jaka bol u zahvaćenom ekstremitetu.
3. Aneurizma cerebralnih žila. Najčešće se pojavljuje. S ovom patologijom, arterije mozga se povećavaju. Bolest se nastavlja gotovo bez simptoma, a pacijenti se žale samo na glavobolju. Bez rane dijagnoze, stanje je puno ozbiljnih komplikacija, čak i smrti. Često je zahvaćena lijeva ICA (unutarnja karotidna arterija).
4. Aneurizma aorte. Razvija se na svim dijelovima ove velike posude. Na primjer, luka aorte ponekad je označena. Posebnu pozornost treba posvetiti aneurizmi koja se nalazi na abdominalnoj aorti, jer je ova patologija asimptomatska, a prvi znakovi se pojavljuju kada izbočina počinje stiskati susjedne organe i tkiva.
5. Aneurizma bubrežne arterije. Ova vrsta aneurizme je vrlo rijetka i javlja se kod sistemskih metaboličkih poremećaja.

Također, aneurizme se dijele prema obliku:

• Dug i tanak.
• fuziformne
• Saccular.

To je iznimno ozbiljna bolest koja je puna mnogih komplikacija, osobito ako je došlo do rupture sakularne aneurizme.

Čimbenici razvoja aneurizme

U ovom trenutku ne postoji konsenzus o tome odakle točno dolazi aneurizma. Međutim, većina stručnjaka vjeruje da je bolest višestruka. Ovisno o učinku na krvotok, razlikuju se faktori koji proizvode i predisponiraju aneurizmu, kao što je opisano u nastavku.

1. Faktori proizvodnje:
   1. Hemodinamski. Taj faktor može uključivati ​​povećanje arterijskog tlaka, kao i pojavu turbulentnog protoka krvi u lumenu posude.
   2. Embrionalne. Taj se faktor odnosi na kongenitalne aneurizme, kada su preduvjeti za pojavu ovog ozbiljnog stanja položeni u djetetovoj utrobi.
2. Predisponirajući čimbenici:
   1. Aterosklerotske promjene.
   2. Bolest traumatskih arterija.
   3. Embolično stanje.
   4. Izloženost zračenju.
   5. Nasljedni faktor.
   6. Uporaba opojnih droga.

Što je sakularna aneurizma?

Kao što je ranije spomenuto, sakularna aneurizma mozga se naziva ona, koja je oblikovana kao mala vreća. Najčešće se ova vrsta aneurizme nalazi na sljedećim točkama:

• Ušće prednje cerebralne i prednje vezne arterije.
• Ušće unutarnje karotidne arterije i stražnje vezne.
• Bifurkacijska točka srednje cerebralne arterije.
• Ušće glavne i nadređene cerebelarne arterije.
• Bazilarna arterija.

Aneurizma se ne može nalaziti na standardnoj točki. Dakle, aneurizme se često nalaze na lijevoj srednjoj moždanoj arteriji. I ne nužno blizu točke bifurkacije.

Valja napomenuti da mali broj pacijenata može doživjeti višestruke vaskularne lezije, u kojima će se aneurizme smjestiti u nekoliko točaka odjednom. Tijekom vremena, konačno stvaranje aneurizme. Izgleda svod i vrat. Stanjivanje elastičnih slojeva posude, kao i zamjena mišića glatkih mišića dovode do rupture.

Klinička slika

Klinička slika bolesti u potpunosti ovisi o tome gdje se točno nalazi aneurizma. Također, intenzitet manifestacija ovisi o veličini lezije i prisutnosti komplikacija. Tako se razlikuju sljedeći simptomi sakularne aneurizme:

• Vrlo loša glavobolja.
• Povreda vidnog analizatora (smanjena oštrina, dvostruki vid, gubitak vidnih polja).
• Disfunkcija kranijalnog živca (gubitak sluha, pojava pareze lica, promjena veličine zjenice, ptozna spirala, poremećaj pokreta očne jabučice).
• Endokrini poremećaji.
• Tinitus.
• Opća slabost.

U svakom slučaju, simptomi ove bolesti su isključivo individualni. Zato je toliko važno potražiti pomoć stručnjaka kada se pojavi jedan od njih. Samo rana dijagnoza i pravovremeno liječenje pomoći će izbjeći komplikacije.

Dijagnoza bolesti

Da bi se postavila točna dijagnoza, mogu biti potrebni sljedeći pregledi:

• CT ili MRI mozga.
• Angiografija cerebralnih žila.
• EEG.
• Transkranijski dopler.
• Punkcija cerebrospinalne tekućine.

liječenje

Treba odmah reći da se provodi samo kirurško liječenje. Izbor taktike određuje liječnik prema mjestu aneurizme, kao i prisutnost ili odsutnost komplikacija.

Postoje sljedeće vrste operacija:

• Endovaskularna intervencija.
• Otvorena operacija

Samo pravodobno liječenje spriječit će razvoj ozbiljnih komplikacija kao što je ruptura aneurizme.

Simptomi i liječenje sakularne aneurizme

Aneurizma je tumor na zidovima krvnih žila, ispunjen krvlju. Najčešća sakralna aneurizma. Najčešće se bolest dijagnosticira kod odraslih bolesnika, uglavnom žena.

Uzroci i vrste

Prije svega, to je genetska predispozicija.

Ozljede glave mogu uzrokovati nastanak aneurizme.

U riziku - pacijenti koji koriste alkohol i droge. Provokirati pojavu aneurizme može pušiti.

Bagularna aneurizma može nastati zbog sljedećih bolesti:

1. Tumori mozga;
2. U 90% slučajeva razvoj patologije je uzrokovan aterosklerozom krvnih žila;
3. Cista na bubrezima;
4. Hipertenzija.

To se događa zbog patoloških promjena u zidovima krvnih žila. Krv počinje nakupljati u rezultirajućoj "vrećici". Zidovi krvnih žila postaju tanki i nakon sljedeće hipertenzivne krize puknu.

Bagularna cerebralna aneurizma opasna je jer može uzrokovati hemoragijski moždani udar ili čak uzrokovati smrt ozlijeđene osobe kada se slomi.

Ovisno o mjestu podrijetla razlikuju se sljedeće vrste:

• Aneurizma vanjske arterije. Ova vrsta patologije je rijetka;
• Karotidna arterija ima dvije grane unutar lubanje. Na tim unutarnjim odjelima najčešće se javlja aneurizma.

simptomi

Simptomi koji prate početak i rast arterijske aneurizme često obmanjuju i pacijenta i liječnika. Aneurizma zbunjena sa srčanim bolestima, gastrointestinalnim problemima. Ponekad pacijent ne ide kod liječnika, misleći da ima samo kronični umor.

Međutim, postoje brojni simptomi koji ukazuju na patologiju krvnih žila unutarnje arterije:

1. Pacijenta muče česte glavobolje i bezrazložna mučnina;
2. Dolazi do nepodnošenja jakog svjetla;
3. Vizija pada, može se pojaviti podijeljena slika;
4. Česte vrtoglavice;
5. Slabljenje sluha;
6. Stalni umor i smanjene performanse.

Prilično uobičajena situacija je kada osoba uči o svojoj bolesti kasno, kada se pojave simptomi rupture sakuralne aneurizme, kada se bolest ne može zanemariti. Krvarenje je praćeno akutnom boli na mjestu rupture stijenki karotidnih arterija, gubitkom svijesti i paralizom različitih dijelova tijela.

Zbog toga je tako važno dijagnosticirati i započeti liječenje "vremenske bombe" - sakularne aneurizme unutarnje arterije mozga.

Dijagnoza bolesti

Budući da u maloj aneurizmi nema gotovo nikakvih simptoma, bolest se najčešće otkriva slučajno tijekom pregleda propisanih za druge svrhe. Ili se otkriva nakon rupture krvožilnog zida unutarnje arterije.

Koja je opasnost od sakularne aneurizme?

• Postoji rizik od krvarenja tijekom rupture. Krv se uliva ili u subarahnoidnu regiju ili u medulu, uzrokujući hemoragični moždani udar;
• Sužavanje zidova žila unutarnje arterije može usporiti dotok krvi u mozak, uzrokujući vazospazam;
• Razvoj hidrocefalusa (nakupljanje tekućine u cerebrospinalnom sustavu mozga).

Moderna dijagnostika uključuje sljedeće postupke:

1. Angiografija - upotreba x-zraka za dobivanje niza slika. Omogućuje vam da identificirate patologiju unutarnje arterije mozga. Studija daje informacije o stanju krvnih žila u mozgu, stupnju njihovog uništenja, točnom položaju aneurizme ili pucanju posude. Angiografija se izvodi u rendgenskim prostorijama uz upotrebu male količine posebne supstance koja vam omogućuje da uzimate rendgenske snimke aneurizme;
2. CT - operativna dijagnostička metoda. Kompjutorizirana tomografija mozga propisana je prvenstveno zbog sumnje na rupturu sakularne aneurizme. Pomoću CT-a moguće je otkriti je li krv prodrla u medulu. Za postupak liječnik može ući u kontrastne tvari krvi;
3. MRI daje detaljne i potpune informacije o prisutnosti aneurizme ili krvarenja;
4. Unos i analiza cerebrospinalne tekućine za otkrivanje krvi u njemu. Postupak se izvodi ako se sumnja na rupturu aneurizme.

liječenje

U početnoj fazi bolesti pomoći će liječenje lijekovima koji razrjeđuju krv i jačaju zidove žile karotidne arterije. Liječenje propisuje samo liječnik kada se pacijent pregleda. Vitamini koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu također su propisani kako bi se spriječila ateroskleroza.

Nastala sakularna aneurizma mozga tretira se samo operacijom kako bi se uklonio rastegnuti dio posude.

Postoje dvije vrste liječenja sakularne aneurizme operacijom:

1. Obrezivanje (trepanacija lubanje). Operacija se izvodi otvorenim pristupom u krvne žile mozga. Tradicionalno liječenje klipingom postupno se zamjenjuje manje traumatičnim “endovaskularnim”;
2. Endovaskularna embolizacija sakularne aneurizme. Kateter se ubacuje u femoralnu arteriju na nozi i prenosi se kroz krvotok u karotidnu arteriju mozga do središta lezije. Zatim se u šupljinu aneurizme - "spirala" umetne tanak konac. Ispunjava vrećicu, blokirajući protok krvi u njoj. Dakle, vjerojatnost rupture unutarnje arterije se smanjuje. Uspješnost takvog liječenja prema statistikama je do 98% slučajeva.

Vaskularni kirurg prije operacije za uklanjanje aneurizme treba upozoriti na opasnosti operacija na krvnim žilama:

1. Prvo, to je velika vjerojatnost neuspješne operacije. Rizik od smrti s otvorenim manipulacijama na zidovima krvnih žila doseže 15 posto. Bolest se može pogoršati zbog zatajenja srca, pri čemu je operacija nepoželjna;
2. Liječnik treba upozoriti na moguće komplikacije u liječenju sakularne aneurizme na unutarnjoj arteriji, i to:

• Oštećenje vida ako se aneurizma nalazi u oftalmološkom sektoru mozga;
• U roku od šest mjeseci nakon operacije postoji rizik od moždanog udara;
• U slučaju velikog gubitka krvi, pacijent može doživjeti hemoragični šok.

1. Kod starijih bolesnika liječenje sakularne aneurizme kirurškom intervencijom provodi se samo u slučaju njezine rupture. Također, operacija nije potrebna u nedostatku izraženih simptoma bolesti. Međutim, treba imati na umu da u 80% slučajeva, s rupturiranom aneurizmom mozga, pacijenti bez kirurškog liječenja umiru.

Aneurizma trbušne arterije liječi se samo operacijom. Tretman na druge načine daje samo odgodu rupture broda.

Aneurizma nije rečenica

Bagularna aneurizma mozga se formira tijekom godina. Stoga je moguće spriječiti pojavu promjenom stila života u vremenu.

S genetskom sklonošću za formiranje aneurizme potrebno je ukloniti čimbenike koji dovode do povećanja krvnog tlaka i napraviti sljedeće promjene u životu:

1. Prestanite piti i pušite;
2. Kontrolirajte svoju prehranu - zamijenite dimljenu i masnu hranu, crveno meso svježim povrćem i voćem;
3. Pratite razine kolesterola;
4. Bavi se sportom.

Kako bi se poboljšao tonus krvnih žila i spriječila pojava aneurizme, mogu se koristiti narodni lijekovi, ali samo nakon savjetovanja i dobivanja dozvole od liječnika, jer neki od njih mogu neutralizirati djelovanje tradicionalnih lijekova.

Pa povećati ton krvnih žila decoctions glog, kopar, aronije i divlje ruže.

Redovitim uzimanjem tinkture propolisa povećat će se i elastičnost žila. Jednostavno se priprema. Uzmite 10 grama propolisa u pola litre votke, inzistirajte na tamnom mjestu deset dana. Tinktura se preporuča uzeti 1 žličicu. svaki dan prije jela.

Dakle, sakularna aneurizma mozga je izuzetno opasna bolest. Trebate biti pažljivi prema vlastitom zdravlju, podvrći se redovitim dijagnostičkim pregledima i isključiti čimbenike koji dovode do patoloških promjena u krvnim žilama.

Značajke sakularne aneurizme

Cerebralna (cerebralna) aneurizma - protruzija (oteklina) slabe točke krvne žile zbog oštećenja njezinih zidova. Bagularna aneurizma - intrakranijalna aneurizma u obliku vrećice. Najčešće, cerebralna aneurizma ne pokazuje nikakve simptome i prolazi neopaženo do pregleda. Ali ponekad se lomi, oslobađajući krv u lubanju i uzrokujući neugodne simptome i učinke, uključujući moždani udar.

Vrste aneurizmi

Mjesto i plovila na koje utječu

• Sakularna (sakularna) aneurizma je prilično čest tip aneurizme i čini oko 80-90% svih intrakranijalnih aneurizmi, uzrok je subarahnoidnog krvarenja (SAH). Takva aneurizma podsjeća na jagodičasto voće (često ga nazivaju bobice), glomerul ili vrećicu koja se može formirati na arterijskim bifurkacijama i granama velikih arterija u podnožju mozga (Willisov krug);
• Vretenasta aneurizma manje je uobičajena vrsta. Podsjeća na izbočinu u arterijskoj stijenci s obje strane arterije ili krvne žile koja je dilatirana u svim smjerovima. Vretenasta aneurizma nema kljun i rijetko je poderana.

Unutarnje karotidne arterije opskrbljuju prednje dijelove tijela, a vertebralne arterije posteriorne regije mozga. Nakon prolaska kroz lubanju, desna i lijeva kralježnica spojene su zajedno kako bi tvorile glavnu arteriju. Glavne i unutarnje karotidne arterije povezane su jedna s drugom u prstenu na bazi mozga, koji se naziva Willisov krug. Aneurizme cerebralnih krvnih žila javljaju se na granicama velikih krvnih žila, ali se mogu razviti iu malim pregradama, a nalaze se u prednjem dijelu mozga (prednja cirkulacija) iu stražnjem dijelu (stražnja cirkulacija). Bolest može utjecati na bilo koju od moždanih arterija:

Bagularne aneurizme dijele se u nekoliko tipova ovisno o lokaciji:

• Aneurizma moždanih arterija - nalikuje izbočini ili maloj kugli u krvnoj žili koja izgleda kao bobica ili vrećica koja visi na stabljici;
• Unutarnja karotidna arterija - slabo područje u karotidnoj arteriji izaziva ispupčenje odvojenog područja;
• Prednja vezivna arterija - ova vrsta sakularne aneurizme je asimptomatska do rupture, ponekad uzrokuje poremećaje pamćenja ili disfunkciju hipotalamusa.

Većina intrakranijalnih sakularnih aneurizmi je istinita (unutarnji zid se ispupče). Oni se sastoje od gustog (očvrslog) vlakna s mišićnim zidom. Kako aneurizma raste, ona može promijeniti svoj oblik, a unutar nje se mogu razviti trombi, u kojem slučaju dolazi do rupture.

Veličina sakularne aneurizme:

• Mala - manja od 5 mm;
• Srednja - 6-15 mm;
• Velika - 16-25 mm;
• Div (najčešće se nalazi u unutarnjoj karotidnoj arteriji) - više od 25 mm.

Simptomi i znakovi

Bagularne aneurizme obično se otkrivaju tijekom pregleda pacijenta za drugo stanje. Simptomi se pojavljuju na pozadini njezina rupture, ali ponekad mogu biti uzrokovani rastom tlaka ili aneurizme. Najčešći znak rupture je jaka glavobolja. Slijedi popis mogućih simptoma:

• Vizualni defekti (zamagljeni zamagljeni vid, dvostruki vid) povezani su s prisutnošću aneurizme unutarnje karotidne arterije;
• Bol u licu (u području kapaka / čela), jaka bol povezana s pojavom prednje komunikacijske arterije;
• Žarišni neurološki simptomi;
• napadaji;
• Nesanica (čest simptom na pozadini karotidne aneurizme);
• Nesvjestica ili nesvjestica;
• Slabost ili obamrlost dijela tijela;
• vrtoglavica;
• konvulzije;
• Zbunjenost u mislima ili mentalnim poremećajima;
• Mučnina i / ili povraćanje;
• Srčana aritmija, tahikardija;
• Bol u vratu;
• Dilatizirane zjenice, nehotice opuštene kapke;
• fotofobija;
• Kratkoća daha;
• Simptomi moždanog udara (gubitak govora, miris, paraliza mišića s jedne strane tijela ili drugi poremećaji kretanja);
• Aneurizme karotidne arterije mogu uzrokovati promjene u kostima lubanje, što se jasno vidi tijekom pregleda.

Mnogi čimbenici određuju vjerojatnost krvarenja sakularne aneurizme, koja još nije pukla - ona uključuju: veličinu i lokaciju. Male sakularne aneurizme, koje su jednake veličine, imaju manju vjerojatnost krvarenja od velikih nepravilnih oblika - kroz koje krv počinje curiti u subarahnoidni prostor (šupljina između membrana mozga i leđne moždine napunjena tekućinom). Ovaj fenomen naziva se "subarahnoidnim krvarenjem", a njegovi simptomi, ovisno o volumenu krvi, su sljedeći:

• Oštra i jaka glavobolja traje od nekoliko sati do 2-3 dana (akutna, a zatim bolna bol prati ruptura aneurizme prednje komunikacijske arterije);
• Gagging, vrtoglavica;
• Pospanost, koma;
• Krvarenje aneurizme unutarnje karotide i prednje vezne arterije uvijek je praćeno smanjenjem vida.

Ovaj fenomen naziva se "hemoragijski moždani udar". Simptomi uključuju:

• Slabost, obamrlost, paraliza donjih udova;
• Problemi s govorom ili razumijevanjem drugih ljudi;
• Problemi vida (u prisustvu sakularne aneurizme unutarnje karotidne arterije);
• Napadi, konvulzivni sindrom.

dijagnostika

• Angiografija. Minimalno invazivna metoda koja koristi posebnu boju i rendgenske zrake kako bi se odredio stupanj okluzije arterije / krvne žile u mozgu, kako bi se identificirale patologije u karotidnim ili prednjim veznim arterijama, kako bi se provjerio protok krvi za prisutnost krvnih ugrušaka. Cerebralna angiografija najčešće se koristi za identifikaciju ili potvrđivanje problema s krvnim žilama u mozgu i za dijagnosticiranje cerebralnih aneurizmi, vaskulitisa, uzroka moždanog udara, vaskularnih malformacija;
• Analiza cerebrospinalne tekućine. Test se može koristiti za prepoznavanje širokog raspona bolesti i stanja koja pogađaju mozak: meningitis, encefalitis, krvarenje (hemoragija) u mozgu, autoimuni poremećaji, tumori, ako postoji sumnja da ruptura bilo koje vrste aneurizme, uključujući sakularnu aneurizmu. Analiza se provodi spinalnom punkcijom. Manje uobičajene metode za uzimanje uzorka uključuju: punkciju, ventrikularnu punkciju, operaciju bajpasa;
• Kompjutorizirana tomografija (CT) je neinvazivna metoda koja omogućuje otkrivanje sakularne aneurizme i krvarenja. Rendgenske slike se formiraju u obliku dvodimenzionalnog dijela dijela mozga. CT angiografija popraćena je uvođenjem kontrastnog sredstva pacijentu kako bi se dobile jasne, detaljne slike cirkulacije krvi u arterijama mozga, gdje je aneurizma najčešća, - unutarnja karotidna i prednja veziva;
• Transkranijalni Doppler ultrazvuk - zvučni valovi prenose se kroz tkivo mozga, a zatim se reflektiraju od pomicanja krvnih stanica u krvnim žilama, omogućujući radiologu da izračuna njihovu brzinu. Ova metoda se široko koristi za detaljnu studiju cirkulacije krvi u arterijama (također tijekom operacija na mozgu);
• Magnetska rezonancija (MRI). Stvoreni radio valovi i magnetsko polje koriste se za snimanje mozga. Magnetska rezonancijska angiografija (MRA) prikazuje detaljne slike (2- i 3-dimenzionalne) transverzalnih dijelova mozga i krvnih žila. Obje metode su važne za određivanje vrste aneurizme i otkrivanje krvarenja.

liječenje

• Kirurško liječenje velikih / gigantskih i simptomatskih aneurizmi uključuje endovaskularnu intervenciju ili izrezivanje aneurizme (kontraindicirano kod pacijenata koji mogu puknuti tijekom ugradnje isječaka);
• Terapija malih aneurizmi kontroverzno je pitanje. Sakularne aneurizme manje od 7 mm rijetko puknu (najčešće kao posljedica subarahnoidnog krvarenja), u kojem slučaju može odlučiti samo liječnik.

Priprema za operaciju

Uključuje provođenje svih gore navedenih testova za dijagnozu aneurizme i posta prije operacije tijekom 12 sati (ne možete piti vodu). I također:

• Prije operacije, liječnik će provjeriti razinu intrakranijalnog i krvnog tlaka;
• Hipertenzija je kontraindikacija za operaciju;
• Zabranjeno je uzimanje diuretika.

Kirurška intervencija

Pogledajmo pobliže svaku metodu:

• Terapija lijekovima / konzervativno liječenje. Male, neeksplodirane aneurizme koje ne stvaraju probleme možda neće trebati liječenje ako ne rastu i nisu asimptomatske. U ovom slučaju, važno je godišnje proći kompletan pregled mozga i stalno pratiti krvni tlak, kolesterol. Pacijentu se propisuju antiemetski i anestetički lijekovi (za ublažavanje simptoma, ako ih ima), lijekove za regulaciju krvnog tlaka (s povećanim sistoličkim tlakom, postoji rizik od rupture ili rasta aneurizme), antiepileptici (ako postoje konvulzivni poremećaji) i blokatori kalcijevih kanala (za regulaciju tlaka), isključujući rizik od moždanog udara);
• Neurokirurgiji. Pacijentu se može preporučiti otvorena mikrokirurgija. To je invazivna kirurška metoda koja se izvodi pod općom anestezijom. Kirurg izvodi trepaning lubanje, otvara se dura mater i aneurizma se pažljivo odvaja od obližnjih tkiva, a zatim liječnik postavlja kiruršku stezaljku (obično titansku obujmicu) oko baze sakularne aneurizme (izrezivanje aneurizme). Stezaljka isključuje aneurizmu, kirurg izvodi punkciju i uklanja krv. Nakon operacije (koja traje 3-5 sati), pacijent se prikazuje u bolnici od četiri do šest dana. Potpuni oporavak obično traje od nekoliko tjedana do mjeseci;
• Endovazalna kirurgija. Ovisno o veličini i mjestu sakularne aneurizme i dobi bolesnika, može se odabrati ova metoda. To je minimalno invazivan postupak koji ne zahtijeva otvaranje lubanje (traje 1-1,5 sati), tijekom kojeg se kateter (prethodno umetnut u pacijentovu femoralnu arteriju) usmjerava kroz krvne žile u aneurizmu. Tada kirurg lagano ubacuje mikrokatole (spirale) u kateter (kateter), koji začepljuju šupljinu sakularne aneurizme, spirale djeluju kao mehanička prepreka za protok krvi, tako da je aneurizma isključena. Boravak u bolnici nakon postupka je između jednog i dva dana. Oporavak nakon operacije traje od pet do sedam dana. U pozadini operacije, u prisustvu krvarenja, hospitalizacija može trajati od jednog do četiri tjedna, ovisno o zdravstvenom stanju pacijenta;
• Rijetko se koristi za jačanje zidova aneurizme. Njezine parcele tretiraju se specijaliziranom gazom, što uzrokuje otvrdnjavanje njezine ljuske. Ova metoda se rijetko koristi zbog učestalih recidiva krvarenja.

Prognoza bolesti

Puknuće sakularne aneurizme je uzrok smrtnog ishoda, intracerebralnog krvarenja, hidrocefalusa i može dovesti do kratkotrajnog / trajnog oštećenja mozga. Posljedice za pacijente čija je aneurizma rasprsnuta ovise o općem zdravstvenom stanju, starosti, postojećim neurološkim stanjima (apsces, intrakranijalna hipertenzija), mjestu aneurizme, težini krvarenja, vremenskom intervalu između jaza i posjetu liječniku. Oko 40% osoba s rupturom umire unutar 24 sata, a 25% umire od komplikacija u roku od šest mjeseci. Rana dijagnoza je važna. Važno je biti oprezan pri otkrivanju prvih znakova rupture. Osobe koje traže medicinsku pomoć prije rupture aneurizme imaju veće stope preživljavanja od onih koje zanemaruju simptome bolesti. 40-50% pacijenata se vraća u svoje normalne aktivnosti nakon operacije.

Općenito, prognoze su pozitivne, prema klinici u Bostonu, SAD * 50-80% svih aneurizmi ne pukne tijekom života osobe.

prevencija

Sastoji se od ranog otkrivanja bolesti, nakon čega se propisuje odgovarajuće liječenje. Općenito, vrijedi pacijent koji zna za prisutnost aneurizme:

• Izbjegavajte emocionalni stres, prenaprezanje;
• Prestanite piti i pušite;
• Pratite krvni tlak i razinu kolesterola
• Godišnje se podvrgne potpunom pregledu mozga;
• Pridržavajte se zdrave uravnotežene prehrane (isključite začinjenu, masnu, prženu hranu, jedite više svježeg voća i povrća);
• Uključite u svakodnevnu prehranu vitamine koji jačaju zidove krvnih žila.

Fuziformna sakularna aneurizma

* GCS skor - broj bodova na ljestvici kome u Glasgowu.

Ove skale imaju blisku korelaciju.

Trenutno se uzimaju sljedeći kriteriji za odabir bolesnika za operaciju u akutnoj fazi rupture aneurizme.

• U fazi I-P prema Huptu i Hessu, operacija je indicirana bez obzira na razdoblje koje je prošlo nakon krvarenja.

• U fazi I-IV, prema Huptu i Hessu, glavni kriterij za određivanje indikacija za operaciju postaje pokazatelj dinamike angiospazma: bolesnici s umjerenim ili regresivnim spazmom mogu djelovati s vrlo povoljnim ishodom. Preporučljivo je suzdržati se od operacije pacijenata

Stadij IV sa znakovima povećanja ili izraženog angiospazma, budući da je rizik od po život opasnih komplikacija veći od rizika ponovnog krvarenja.

Najteže je odrediti indikacije za operaciju u bolesnika sa stadijem III u prisutnosti znakova povećanja ili izraženog angiospazma.

Aktivna kirurška taktika kod ovih bolesnika čini se prikladnijom, no pitanje o indikacijama za operaciju treba rješavati uzimajući u obzir sve čimbenike u svakom pojedinom slučaju.

• U fazi V Hupt i Hess, kirurška intervencija je indicirana samo za pacijente s velikim intracerebralnim hematomima koje uzrokuju dislokaciju mozga. Operacija se provodi iz zdravstvenih razloga i može se ograničiti samo na uklanjanje hematoma.

Kod masivnog intraventrikularnog krvarenja prikazano je nametanje vanjske ventrikularne drenaže.

Za velike i gigantske aneurizme s pseudotumornim tijelom indikacije za operaciju ovise o kliničkoj slici bolesti, o mjestu i anatomskim značajkama aneurizme. Dob starog pacijenta i prisutnost popratnih somatskih bolesti također su od neke važnosti.

Uz povremene aneurizme, još uvijek nema jasnog mišljenja o valjanosti kirurških intervencija. Vjeruje se da je potrebno raditi na bolesnicima s aneurizmom većom od 7 mm. Indikacije za operaciju postaju definitivnije s povećanjem aneurizme kao što je opaženo i sa obiteljskom osjetljivošću na krvarenje (slučajevi krvarenja iz aneurizme kod bliskih srodnika).

Principi konzervativnog liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama u predoperacijskom razdoblju

U hladnom razdoblju bolesti, poseban tretman nije potreban prije operacije.

U akutnom razdoblju krvarenja prije operacije potrebna su stroga mirovanja, praćenje krvnog tlaka, sastav elektrolita u krvi i dnevni TCD. Liječenje lijekovima je uporaba sedativa, analgetskih lijekova, ako je potrebno - antihipertenzivne i blage diuretske terapije. Ne preporuča se propisivanje antifibrinolitika jer ne sprječava povratno krvarenje, već pogoršava ishemiju mozga i doprinosi razvoju aresorptivnog hidrocefalusa. Liječenje bolesnika u stadiju III-V prema Hupt-u i Hess-u treba provoditi na odjelu intenzivne njege ili u jedinici intenzivne njege. Potrebna kateterizacija središnje vene, praćenje krvnog tlaka (sistolički tlak ne smije biti viši od 1 20-150 mm Hg), broj otkucaja srca, ravnoteža vode i elektrolita, osmolarnost krvi, oksigenacija krvi s pravodobnom ispravkom nastalih povreda. Kod neadekvatnog disanja pacijenta treba prenijeti na IBL. U brojnim klinikama, pacijenti s ozbiljnim stanjima su instalirani u ventrikularni ili subduralni transduktor za praćenje intrakranijalnog tlaka i provedbu adekvatne dehidracijske terapije (manitol). Da bi se spriječio angiospazam, blokatori kalcijevih kanala (nimodipin) propisuju se kao kontinuirana infuzija ili tablete. Lijekovi su učinkovitiji ako ih počnete primjenjivati ​​prije razvoja vazospazma. Kod već razvijenog spazma, blokatori kalcijevih kanala ga ne eliminiraju, međutim, ishod bolesti je nešto bolji, što može biti posljedica njihovog neuroprotektivnog učinka. U imenovanje blokatora kalcija treba biti svjestan da oni mogu dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka, osobito kada se primjenjuje intravenski.

anestezija

Izravne kirurške intervencije za aneurizme provode se pod općom anestezijom.

Preoperativna priprema

Prilikom ocjenjivanja pacijenta prije operacije, posebnu pozornost treba posvetiti stanju metabolizma vode i elektrolita, razini i stabilnosti krvnog tlaka, volumenu cirkulirajuće krvi, hipertermiji, razini intrakranijalnog tlaka i prisutnosti spazma bazalnih arterija mozga.

Hipovolemija u akutnom stadiju subarahnoidnog krvarenja zabilježena je u gotovo 50% slučajeva, najčešće u bolesnika u fazi IV-V na skali Hunt i Hess. Smanjenje volumena cirkulirajuće krvi doprinosi razvoju ili pogoršanju cerebralne ishemije. Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi provodi se kristalnim i koloidnim otopinama. Kriterij za prihvatljiv volumen cirkulirajuće krvi je središnji venski tlak od najmanje 6-7 cm i hematokrit od 30%.

Kod 50-100% bolesnika u akutnoj fazi rupture aneurizme, EKG se mijenja (najčešće negativni T val i depresija ST segmenta. To je posljedica oslobađanja kateholamina u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja. EKG promjene nisu povezane s povećanim rizikom od intraoperativnih komplikacija, ne uzimaju se u obzir razloga za otkazivanje operacije.

Arterijska hipertenzija - indikacija za medicinsku korekciju krvnog tlaka iznad 150-160 mm Hg. Art., Budući da visoki krvni tlak može izazvati ponovno krvarenje iz aneurizme. Smanjenje krvnog tlaka treba ograničiti, jer oštar pad može pogoršati cerebralnu ishemiju, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije i angiospazma. Hipotenzivna terapija može se započeti samo normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi. Treba izbjegavati uporabu diuretika i dugotrajnih lijekova.

nošenje anestezija

Od tehnika anestezije koje su uobičajene u Rusiji, kombinacija propofola i fentanila smatra se najoptimalnijom za operacije arterijske aneurizme.

Također je moguće provesti operaciju u uvjetima neuroleptičke algezije.

Glavni zadaci anesteziologa tijekom operacije su sljedeći.

• Kontrola i potrebna korekcija krvnog tlaka - upozorenje na njegov porast u trenutku intubacije, privremeno smanjenje, ako je potrebno, s oslobađanjem aneurizme ili krvarenjem koje se dogodilo.

• Stvaranje povoljnih uvjeta za operaciju (omogućavanje opuštanja mozga unutar raspoloživih granica).

• Zaštita mozga od ishemije, osobito u slučajevima kada je potrebno pribjeći privremenom izrezivanju arterija ili kontroliranoj arterijskoj hipotenziji.

Preduvjet za obavljanje ovih zadataka je praćenje glavnih tjelesnih funkcija i stanja mozga: pulsna oksimetrija, 3-olovni EKG, neinvazivno i invazivno mjerenje kapnografije krvnog tlaka, satna diureza, mjerenje središnje tjelesne temperature.

Da bi se spriječio nagli porast krvnog tlaka tijekom laringoskopije i intubacije dušnika nakon deaktivacije i 3 minute prije intubacije, primjenjuju se visoke doze opioida (na primjer, fentanil 5-10 µg / kg) ili se koristi niža doza fentanila (4 mg / kg) u kombinaciji s infuzijom nitroglicerina. (ova se kombinacija može koristiti samo u odsutnosti intrakranijalne hipertenzije).

Da bi se osigurala odgovarajuća perfuzija mozga, krvni tlak se održava na gornjoj granici normale. Ako se krvni tlak u početku poveća na umjereno visoke vrijednosti (sistolički krvni tlak 150-160 mm Hg), ne smije se smanjiti. Tijekom operacije može biti potrebno naglo smanjiti ili povisiti krvni tlak. Da bi se smanjio krvni tlak, kao intravenozna infuzija koristi se natrijev nitroprusid ili nitroglicerin, koji također primjenjuju bolusnu primjenu anestetika kratkog djelovanja (na primjer, propofol).

Najčešće, kontrolirana hipotenzija je indicirana za intraoperativnu rupturu aneurizme, kada je možda potrebno kratko vrijeme smanjiti srednju vrijednost BP na 50 mmHg. I još niže. Za povećanje krvnog tlaka korišteni su fenilefrin, efedrin i dopamin. Ovi pripravci se također koriste za poboljšanje kolateralnih protoka krvi u slučaju privremenog vaskularnog izrezivanja (u potonjem slučaju sistolički krvni tlak se povećava za 20-25 mm Hg).

Kako bi se smanjila retrakcijska trauma i omogućio pristup aneurizmi u uvjetima cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije, potrebno je osigurati opuštanje mozga. To se postiže drenažom tekućine i uvođenjem manitola. Tijekom lumbalnog punktiranja i ugradnje drenaže ne bi trebalo dopustiti jednostepeno uklanjanje velikog volumena cerebrospinalne tekućine, jer to može uzrokovati smanjenje intrakranijalnog tlaka i rupturu aneurizme. Ugradnja lumbalne drenaže kontraindicirana je kod intracerebralnog hematoma velikog volumena. Drenaža se ne otvara do otvaranja dura mater. Da bi se smanjio intrakranijski tlak, može se upotrijebiti 20% otopina mani tol u dozi od 0,5-2 g / kg, ubrizgava se 30 minuta 1 sat prije otvaranja dura materije kako se ne bi uzrokovale značajne fluktuacije intrakranijalnog tlaka. Upotreba manitola kontraindicirana je u osmolarnosti iznad 320 mosmol / l.

Metode intraoperativne zaštite mozga od ishemije uključuju umjerenu hipotermiju (33,5-34 ° C), upotrebu barbiturata, održavanje krvnog tlaka na gornjoj granici normale i povećanje za 20-30 mm Hg. iznad izvornika u vrijeme privremenog izrezivanja arterije koja nosi aneurizmu.

Na kraju operacije pacijent se brzo probudi. Bolesnici s početnim teškim stanjem (IV-V stupanj prema Huntu i Hessu), kao i sa komplikacijama tijekom operacije, ostavljeni su na ventilatoru i prebačeni u jedinicu intenzivne njege.

Pristup aneurizmi

Dostupan s aneurizmama prednjih dijelova kruga illizieve

Najrašireniji pterionni pristup, primijenjen na aneurizme, pažljivo je dizajniran M. Yasargil. S pristupom, u pravilu, Silviusova jaz je široko otvoren, što značajno smanjuje potrebu za zatezanjem mozga.

Za pristup aneurizmi prednje vezne arterije, bifrontalnog pristupa O. Bazenu) i prednji inter-hemisferni pristup O. Suzuki.

U aneurizmi karotidno-oftalmološkog segmenta, pterionalni pristup je dopunjen resekcijom koštanih struktura baze lubanje - prednji nagnuti proces i krov kanala optičkog živca. U nekim slučajevima javljaju se indikacije za orbitozigomatski pristup.

Dostupan u aneurizmi posteriornih dijelova cirkulacijskog kruga i vertebrobasularnog sustava

Za pristup aneurizmi posteriornih segmenata kruga Willisa i gornje trećine bazilarne arterije, zajedno s pterionalnim, koriste se temporalno područje s rezom tentorijske daske, koju opisuje C h. Drake 1961

Za aneurizme srednjih i proksimalnih trećih bazilarnih arterija koriste se prednji i stražnji transpiramidni pristupi s ekstraduralnom resekcijom odgovarajućih dijelova temporalne koštane piramide.

Aneurizme vertebralnih arterija i njihovih grana izložene su paramedijskim ili tzv. Ekstremnim bočnim (bočnim) bočnim pristupom.

Glavna načela klipinga aneurizme

Kako bi se uspješno zatvorila aneurizma, moraju se ispuniti sljedeći važni uvjeti.

• Ispraznite cijelu arteriju na kojoj se nalazi aneurizma. To omogućuje, ako je potrebno, privremeno zaustavljanje protoka krvi u njemu nametanjem pokretnih kopči.
• Raspodjela aneurizme trebala bi započeti cervikalnim dijelom, gdje je zid aneurizme jači. U većini slučajeva, to je dovoljno da isključite aneurizmu s isječkom pričvršćenim za vrat.
• Kod disekcije aneurizme, okolne adhezije moraju se rezati na akutan način kako bi se spriječilo prianjanje i ruptura aneurizme.
• Kada se izoliraju aneurizme uronjene u medulu (aneurizme prednje vezne i središnje moždane arterije), preporučljivo je resektirati medulu koja se nalazi uz aneurizmu, držeći na njoj pialnu membranu, čime se sprječava ruptura aneurizme.
• Pri raspodjeli aneurizme sa širokim vratom ili sa složenom konfiguracijom, kako bi se smanjio rizik od rupture, preporučljivo je pribjeći privremenom izrezivanju noseće arterije.

Privremeni isječak nadbubrežnih arterija

Tijekom operacija na aneurizmi može se primijeniti privremeni izrez posuda. To je najučinkovitija mjera za sprječavanje rupture aneurizme u različitim fazama njezina oslobađanja i zaustavljanje krvarenja iz rupture aneurizme. Za privremeno izrezivanje koriste se specijalne mekane proljeće, koje praktički ne oštećuju zid arterije, a ako je potrebno, mogu se nanositi na njega više puta (slika 19-16).

Sl. 19-16. Faze izrezivanja aneurizme korištenjem privremenog izrezivanja: a - privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; b - štipaljka za tunel na vratu aneurizme, privremena kopča na unutarnjoj karotidnoj arteriji; in - privremeni isječak uklonjen.

Primjena ove metode moguća je samo pri praćenju funkcionalnog stanja mozga kroz bilježenje električne aktivnosti. Ako se pojave znakovi ishemije u području isporučenom s rezanom posudom, privremena kopča se mora ukloniti i protok krvi kroz posudu se mora vratiti. Trajanje dopuštenog zatvaranja protoka krvi ovisi o stanju kolateralnog protoka krvi. Smatra se sigurnom da se arterija zatvori u razdoblju od najviše 5 minuta.

Za izrezivanje aneurizme predlaže se velik broj kvačica i alata za njihovo namještanje (držači kvačica): Yazergil, Suzuki, Drake, itd., Kvačice (sl. 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti koji se koriste za rezanje aneurizmi: držač štipaljke za pištolj; b - kopče za privremenu ogradu potpornih plovila; u - trajne "tunelske" kopče; g - trajne spone različitih konfiguracija; d - stalni mikroklipi; e - držač štipaljke za pincete.

To je uglavnom proljeće isječke, izrađene od ne-magnetisable metala, koji omogućuje korištenje MR u postoperativnom razdoblju. Klipse se razlikuju po veličini, stupnju zakrivljenosti, sili kompresije. U svakom slučaju odaberite isječak koji je najprikladniji za isključivanje aneurizme.

Smatra se da je optimalno isključiti aneurizmu s kvačicom koja je pričvršćena za vrat izravno na arteriji koja nosi nosač.

Uz aneurizme širokog vrata, ponekad morate koristiti nekoliko isječaka (sl. 19-18).

Sl. 19-18. Tri isječke (označene strelicama) na tijelu i vratu velike aneurizme unutarnje karotidne arterije.

Veličina cerviksa može se smanjiti bipolarnom koagulacijom. u nekim slučajevima moguće je zaustaviti dotok krvi u aneurizmu preklapanjem isječaka na njezinom tijelu.

Nakon rezanja aneurizme, poželjno je probušiti njegovu stijenku i aspirirati krv iz njezine šupljine. S propalom aneurizmom lakše je procijeniti učinkovitost klipinga i osigurati da su sve posude uz aneurizmu sačuvane. Ako je potrebno, položaj isječka može se promijeniti.

Tijekom tromboze šupljine aneurizme nemoguće je izvesti djelotvorno izrezivanje prije uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se to postiglo, privremeno isključite protok krvi u nosećoj arteriji, nametanjem na njega proksimalnih i distalno od aneurizme. Otvara se šupljina aneurizme, uklanja se tromb i izvodi se isječak kolapsirane aneurizme.

Druge metode izravnog djelovanja na aneurizmu

Neke aneurizme, kao što su aneurizme, koje predstavljaju difuzno širenje arterije, ne mogu se isključiti iz cirkulacije klipingom. U tim slučajevima, kako bi se spriječilo njihovo pucanje, možete koristiti sljedeće metode.

• Jačanje zidova aneurizme. Obično se u tu svrhu koristi komad kirurške gaze, u koji se omata aneurizma. Gaza je izazvala razvoj oko aneurizme jake kapsule vezivnog tkiva. Ozbiljan nedostatak ove metode je stvarni rizik od krvarenja iz aneurizme tijekom prvih postoperativnih dana.
• Zatvaranje arterijske aneurizme. Prekid protoka krvi u posudi može se postići proksimalnim klipingom arterije ili izrezivanjem na obje strane aneurizme (operacija "trap" - hvatanje). Takve operacije mogu se izvoditi samo pod uvjetom da se razvije kolateralni protok krvi, što osigurava potpunu perfuziju mozga u području vaskularizacije isključene arterije.

Ponekad se, radi poboljšanja stanja kolateralne cirkulacije, izvode dodatne operacije - one stvaraju anastomozu između moždanih žila (grana srednje moždane arterije) i grana vanjske karotidne arterije. Moderna mikrokirurška tehnika također omogućuje stvaranje anastomoza između cerebralnih žila, primjerice između prednje cerebralne arterije.

Značajke kirurškog liječenja aneurizmi različite lokalizacije

Aneurizma unutarnje karotidne arterije i njezinih grana

U aneurizmi karotidne arterije i njezinih grana, pterionalni pristup je prepoznat kao najbolji.

Aneurizme unutarnje karotidne arterije najčešće se nalaze na mjestu stražnje komunikacijske arterije. U većini slučajeva imaju izražen vrat, što olakšava njihovo isključivanje. Prilikom nanošenja kvačica, posebnu pozornost treba posvetiti činjenici da, zajedno s aneurizmom, ne isključujete susjednu prednju vilosnu arteriju pored nje.

Određene poteškoće su obustava karotidne aneurizme na mjestu izbacivanja orbitalne arterije, jer se mogu prekriti optičkim živcem koji se širi na aneurizmu. U tim slučajevima, kako bi se bolje razotkrile arterije i aneurizme, preporučljivo je resektirati prednji kosi proces i resektirati zidove kanala optičkog živca.

Kod aneurizmi srednje cerebralne arterije, često smještene na mjestu podjele arterija u glavne grane, operacija, u pravilu, započinje disekcijom početne podjele sylvianske fisure i sukcesivnog iscjedka karotidne arterije, a zatim početne podjele srednje cerebralne arterije.

Takav slijed je važan jer pacijentu omogućuje privremeno izrezivanje rezultirajuće arterije kada aneurizma pukne. Istrgnute aneurizme srednje cerebralne arterije često su praćene stvaranjem intracerebralnih hematoma. Pražnjenje hematoma može pomoći u otkrivanju i isključivanju aneurizme.

Aneurizme prednje vezne arterije odlikuju se raznovrsnim opcijama koje ovise o odnosu aneurizme prema prednjoj veznoj arteriji, simetriji razvoja prednjih segmenata kruga Willisa, smjeru aneurizme.

Za planiranje pristupa (uključujući i njegov dio) iznimno je važno proučiti sve ove pojedinosti koristeći sposobnosti i klasične angiografije i MRI, CT angiografije. Kada rezanje aneurizme, morate posvetiti posebnu pozornost na sigurnost povratka arterija Gübner.

Aneurizme arterija perikaloze pripadaju skupini relativno rijetkih aneurizmi. Njihova značajka - učestalost formiranja intracerebralnih hematoma i u usporedbi s aneurizmama druge lokalizacije - rijedak razvoj upornog spazma bazalnih arterija. Kod aneurizme ove lokalizacije, inter-hemisferični pristup s izloženošću u početnim fazama segmenta aducting arterija je najviše opravdan.

Aneurizme vertebrobazilarnog sustava

Operacije usmjerene na gašenje aneurizme ove lokalizacije kategorizirane su kao tehnički najsloženije.

Glavnu skupinu čine aneurizme vilice bazilarne arterije. Za pristup aneurizmi ove lokalizacije korištena su dva glavna pristupa - pterionalni i substeralni tranzientorijalni.

Pri pterionalnom pristupu, u početnom stadiju, provodi se priprema dijelova 6-šupljine sylvianske fisure s otpuštanjem supraclinoidnog segmenta unutarnje karotidne arterije. Hirurg provodi daljnje napredovanje do vilice bazilarne arterije, prateći stražnju komunikacijsku arteriju i okulomotorni živac (potonji na izlazu iz moždanog debla nalazi se između početnih dijelova stražnje cerebralne i superiorne cerebelarne arterije).

Uz nisku lokaciju bifurkacije glavne arterije, može biti potrebno resektirati stražnji kosi proces.

Najvažniji trenutak operacije - izbor vrata aneurizme i nametanje isječaka. Izuzetno je važno da se, zajedno s aneurizmom, perforirajuće arterije koje se protežu od stražnje ventralne površine početnih dijelova stražnjih moždanih arterija ne ošišaju. Najveća od perforirajućih arterija je striothalamic, njezino oštećenje može dovesti do po život opasnih komplikacija.

Perforacijske arterije mogu čvrsto stati i čak rasti zajedno sa zidom aneurizme. U teškim slučajevima, kako bi se stvorili uvjeti za temeljitiju disekciju, opravdano je privremeno rezanje debla glavne arterije.

Kanadski neurokirurg Charles Drake, koji je imao najveće iskustvo u liječenju aneurizmi vertebrobazilarnog sustava, razvio je subtentorijski pristup disekciji tentorijske daske za izlaganje aneurizmi vilice i gornje trećine glavne arterije. Posljednjih godina predložen je niz bazalnih pristupa s resekcijom pojedinih dijelova temporalne koštane piramide, što je značajno proširilo mogućnosti izlaganja bazilarnih aneurizmi, vertebralnih arterija i njihovih grana.

Aneurizme vertebralne arterije najčešće su lokalizirane na mjestu iscjedka stražnje donje cerebelarne arterije, mnogo rjeđe na ušću vertebralnih arterija.

Položaj aneurizme usta stražnje donje cerebelarne arterije je izrazito varijabilan, što odgovara varijabilnosti povlačenja žile iz vertebralne arterije.

Glavni zadatak kod isključivanja aneurizme ove lokalizacije je očuvanje protoka krvi u stražnjoj donjoj cerebelarnoj arteriji, budući da njezino zatvaranje dovodi do teških poremećaja cirkulacije u moždanom stablu.

Za pristup aneurizmi kralježnične arterije koristi se, u pravilu, paramedijski pristup s djelomičnom resekcijom atlasnog kraka.

Ako je nemoguće izrezati vrat aneurizme, izvršite maksimalnu operaciju PROK 'vertebralne arterije ispod iscjedka arterije donjeg dijela leđa.

Velike i ogromne aneurizme

Zatvaranje velikih (> 1 cm u promjeru), a posebno diva (> 2,5 cm) aneurizme je posebno teško zbog čestog odsustva cerviksa, skretanja funkcionalno važnih žila iz aneurizme i čestih tromboza njihove šupljine. Sve to otežava i često je nemoguće izrezivanje takvih aneurizmi.

Najčešća lokalizacija takvih aneurizmi je infraklinoidni i oftalmički dio unutarnje karotidne arterije. Da bi se isključile velike i gigantske aneurizme, često je potrebno pribjeći isključivanju vodeće arterije ako postoje pouzdani znakovi adekvatne kolateralne cirkulacije.

Učinkovito izrezivanje takvih aneurizmi često je nemoguće bez otvaranja šupljine aneurizme i uklanjanja krvnih ugrušaka. Da bi se održao protok krvi kroz noseću arteriju, ponekad je potrebno formirati lumen posude uz pomoć posebnih štipaljki za tunel. U slučaju gigantskih aneurizmi unutarnje karotidne arterije, u nekim slučajevima, metoda izrezivanja aneurizme može se uspješno koristiti u uvjetima aspiracije krvi iz same aneurizme i iz karotidne arterije. Da bi se to postiglo, kateter s dvostrukim lumenom se umetne u unutarnju karotidnu arteriju sa strane vrata, kroz jedan kanal od kojeg se balon stavi u karotidnu arteriju za privremenu okluziju lumena, a kroz drugu se aspirira krv.

Jednostavnije rješenje problema je isključivanje balona unutarnje karotidne arterije proksimalno aneurizmi. U slučaju insuficijencije kolateralne cirkulacije, anastomoza je prethodno stvorena između površinske temporalne arterije i jedne od grana srednje moždane arterije.

U nekim klinikama treba isključiti divovske i neke teško dostupne aneurizme, operacije se izvode na "suhom mozgu" u uvjetima duboke hipotermije i kardioplegije.

Sl. 19-19. Višestruke cerebralne vaskularne aneurizme (označene strelicama): paraklinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, supraclinoidna aneurizma unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, dvije aneurizme srednje cerebralne arterije na lijevoj strani (digitalni angiogram oduzimanja, izravna projekcija).

Operacije za višestruke aneurizme

Višestruke aneurizme nalaze se u približno 30% slučajeva (Slika 19-19). Glavni zadatak je identificirati aneurizmu koja je uzrokovala krvarenje.

Prvo se mora isključiti iz krvotoka.

Mogućnosti moderne kirurgije omogućuju istodobno isključivanje nekoliko aneurizmi s jednog pristupa ako imaju jednostrani aranžman.

Štoviše, uz korištenje pterionalnog pristupa moguće je isključiti neke kontralateralne aneurizme.

Ako stanje pacijenta to dopušta, preporučljivo je istovremeno isključiti sve aneurizme (od jednog ili više pristupa).

komplikacije

Intraoperativne komplikacije

Intraoperativna ruptura aneurizme je posebno opasna u početnim fazama operacije, kada kirurg ne može izlagati nastalu arteriju za privremeni izrez. Ova komplikacija može onemogućiti uspješno dovršenje operacije. Sprječavanje puknuća je potpuno anestezijsko upravljanje i tehnički potpuna provedba svih faza operacije. Jedna od glavnih metoda za sprječavanje ove najopasnije komplikacije je korištenje privremenog izrezivanja aducting arterija ili privremeno smanjenje krvnog tlaka u vrijeme oslobađanja aneurizme.

Isključite važnu za dovod krvi u krvne žile. To se može pojaviti kao rezultat stezanja vodeće arterije ili njezinih grana (uključujući perforirajuće arterije) pomoću klipa. Najopasnije je prisilno zatvaranje arterija ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz rupture aneurizme. Za intraoperativnu kontrolu prohodnosti arterija uz aneurizmu može se koristiti intraoperativna dopplerografija.

Ako arterija dođe u isječak, potonje treba, ako je moguće, ukloniti i ponovno nanijeti (sl. 19-20).

Sl. 19-20. Podrezivanje vrata paraklinoidne aneurizme desne unutarnje karotidne arterije (veA) a - prema intraoperativnom TCD-u, grane štipaljke spajaju prednju vilosnu arteriju (PVA (označena strelicom), b - nakon preraspodjele isječaka jasno je vidljiva na mjestu izbacivanja prednje viličaste arterije (označene strelicama).

Postoperativne komplikacije

U ranom postoperativnom razdoblju, glavne komplikacije su povezane s povećanjem angiospazma, ishemije i edema mozga u bolesnika operiranih u akutnom razdoblju krvarenja (sl. 19-21), kao i s razvojem ishemije tijekom produljenog privremenog izrezivanja arterija ili njihovog zatvaranja tijekom operacije.

Sl. 19-21. Više žarišta ishemije u bazenima prednje i srednje moždane arterije zbog izraženog difuznog angiospazma.

Pouzdane metode za sprječavanje i uklanjanje razvijenog angiospazma trenutno ne postoje. Nakon operacije, nastavite uvođenje nimodipina do 10-14. Dana nakon subarahnoidnog krvarenja. Kada je aneurizma isključena, možete započeti "3H-terapiju", uključujući stvaranje arterijske hipertenzije, hipervolemije i hemodilucije. Za njegovu primjenu upotrebljavaju vazopresorske, kristaloidne i koloidne otopine.

Pri provođenju "3H-terapije" ili njezinih elemenata treba se pridržavati sljedećih načela.

• Terapija se provodi u uvjetima praćenja glavnih fizioloških pokazatelja i pokazatelja stanja cerebrovaskularnog sustava. Preporučuje se instalacija katetera u plućnu arteriju kako bi se odredio pritisak u njoj da se spriječi plućni edem.
• "3H terapija" se ne preporučuje pacijentima s teškim moždanim edemom.
• Krvni tlak treba postupno povećavati, maksimalni sistolički krvni tlak ne smije prelaziti 240 mm Hg, a središnji venski pritisak - 8-12 cm vode.
• Kod hemodilucije je potrebno održavati hematokrit od najmanje 30-35%.
• Ako, prema TCD-u, postoje znakovi razrješenja angiospazma, terapiju treba postupno prekinuti.

Za liječenje simptomatskog angiospazma, papaverin se može primijeniti intraarterijski u kombinaciji s balonskom angioplastikom. Broj pacijenata kod kojih se ova metoda može primijeniti je oko 10% operiranih.

Za liječenje cerebralnog edema koristi se uglavnom manitol, poželjno pod kontrolom intrakranijalnog tlaka pomoću senzora.

Da bi se spriječili i smanjili učinci cerebralne ishemije, preporučuje se uporaba antioksidanata i neuroprotektora.

Pogoršanje stanja pacijenata može biti posljedica odgođenog razvoja hidrocefalusa (Slika 19-22). U takvim slučajevima potrebno je riješiti pitanje provođenja šant operacije na sustavu likera.

Sl. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno liječenje aneurizme u početku je provedeno punjenjem šupljine aneurizme balonom u njega. u posljednjih nekoliko godina, tehnika okluzije aneurizme pomoću odvojivih mikrospirala postala je raširena. U nekim slučajevima, uz gigantske aneurizme, koristi se metoda proksimalne okluzije nosive posude s preliminarnim istraživanjem kolateralnog protoka krvi.

Isključivanje aneurizmi s odvojivim mikrokoilzima

Mikro-spirale se sastoje od volframove ili platinske žice. Oni imaju različit promjer i duljinu, koji se biraju ovisno o veličini aneurizme. Spirala povezana s potiskivačem se dovodi do aneurizme kroz prethodno umetnuti mikrokatet, čiji se položaj kontrolira angiografijom. Postoje 2 sustava odvajanja spirale - elektrolitički i mehanički.

• U elektrolitičkom sustavu zavojnica je čvrsto pričvršćena na potiskivač i odvojena je od nje nakon što je elektrolitička sredstva u aneurizmi ugrađena u spiralu. U ovom sustavu, prije odvajanja mikrospirala, možete promijeniti njegov položaj ili ga zamijeniti spiralom različite veličine.

• U mehaničkom sustavu, svitak je spojen na potiskivač pomoću posebne naprave za hvatanje i sam je odvojen u aneurizmi odmah nakon izlaska iz mikrokatera.

Operacija se u većini slučajeva provodi pod lokalnom anestezijom i neuroleptičkom algezijom. Opća anestezija koristi se u bolesnika s psihomotornom agitacijom.

Najprije se uvodi mikrospiral najveće veličine kako bi se stvorio intra-aneurizmatski okvir. Uvedene su kraće mikro-spirale kako bi se ispunio središnji dio aneurizmatske vrećice unutar kostura koji je formiran prvom mikro-spiralom. Kada je aneurizma puna, postupak je završen (Sl. 19-23).

Sl. 19-23. Isključivanje aneurizme glavne bifurkacije arterije spiralama: a - lijeve vertebralne angiografije u izravnoj projekciji; b - kontrola lijeve strane vertebralne angiografije u izravnoj projekciji (strelica označava mikro-spirale u šupljini aneurizme).

Mikrokatet se polako uklanja iz aneurizme. Kontrolna angiografija, koja omogućuje utvrđivanje cjelovitosti gašenja aneurizme, izvodi se neposredno nakon operacije i nakon 3-12 mjeseci.

Glavni uvjet za uporabu mikro-svitaka, osobito mehaničkih sustava, je prisutnost uskog grla, kada je omjer veličine vrata i dna aneurizme 1: 2. Optimalno, veličina vrata ne prelazi 4 mm.

Upotreba spirale se ne preporuča za male i divovske aneurizme, kao i za aneurizme sa širokim vratom. Endovazalna okluzija aneurizme otežana je s teškim angiospazmom, osobito s aneurizmom prednje povezne arterije.

Endovaskularne operacije pomoću mikrospirala su najprikladnije za aneurizme, koje su teže za izravnu kiruršku intervenciju, posebno za glavne arterijske aneurizme, u starijih bolesnika s opterećenim somatskim statusom, u bolesnika s akutnim subarahnoidnim krvarenjem, čije stanje ne dopušta izravnu intervenciju (IV- U fazi po Hunt i Hess).

Potpuna okluzija šupljine aneurizme sa spiralama (100%) može se postići u otprilike 40% bolesnika. U otprilike 15% slučajeva potpuno ukidanje aneurizme je manje od 95% volumena.

komplikacije

Intraoperativne komplikacije povezane su s rupturom aneurizme tijekom operacije, perforacijom zida aneurizme s heliksom, tromboembolijom grana cerebralnih arterija iz šupljine aneurizme, djelomičnom ili potpunom okluzijom potporne posude s razvojem cerebralne ishemije.

Postoperativne komplikacije odmah nakon operacije povezane su s povećanjem angiospazma i cerebralne ishemije tijekom operacija u akutnom razdoblju subarahnoidnog krvarenja i cerebralne ishemije kao posljedica intraoperativnih komplikacija.

U dugotrajnom razdoblju nakon operacije postoji rizik ponovnog krvarenja s nepotpunim zatvaranjem aneurizme. U tom smislu, svim pacijentima se preporuča kontrolirati angiografski pregled 6 mjeseci nakon operacije i, ako je potrebno, ponovnu intervenciju.

Općenito, učestalost komplikacija kada je aneurizma isključena spiralama je oko 10-15%.

Kirurško liječenje aneurizmi

Ishod liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmama ovisi prvenstveno o stupnju razvoja bolesti.

U izravnim operacijama u hladnom razdoblju, smrtnost je praktički odsutna.

Smrti i teške komplikacije koje dovode do invalidnosti bilježe se uglavnom u bolesnika s velikim i velikim aneurizmama, kao i aneurizme vertebrobazilarnog bazena.

Kod liječenja bolesnika u akutnom razdoblju postoperativna smrtnost u najboljim klinikama varira u rasponu od 10%, a ukupna smrtnost, uzimajući u obzir pacijente koji nisu operirani zbog visokog rizika, iznosi oko 20%. Međutim, posljednja brojka je znatno manja od očekivane smrtnosti u odsutnosti kirurške intervencije.

Među preživjelim pacijentima, oko 7% ostaju invalidi, kojima je potrebna stalna skrb. Istodobno, do 80% pacijenata nakon operacije može voditi samostalan životni stil, a oko 40% se vraća na posao.

Poslijeoperacijska smrtnost u izravnim i endovaskularnim operacijama u akutnom stadiju je približno jednaka, a stupanj invaliditeta nešto je niži tijekom endovaskularnih intervencija.