Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom je autoimuna patologija koja se temelji na formiranju antitijela na fosfolipide, koji su glavne lipidne komponente staničnih membrana. Antifosfolipidni sindrom se može manifestirati kao venska i arterijska tromboza, arterijska hipertenzija, valvularna srčana bolest, opstetrijska patologija (uobičajeni neuspjeh trudnoće, fetalna smrt, gestoza), kožne lezije, trombocitopenija, hemolitička anemija. Glavni dijagnostički biljezi antifosfolipidnog sindroma su Ab na kardiolipin i lupus antikoagulant. Liječenje antifosfolipidnog sindroma svodi se na prevenciju tromboze, imenovanje antikoagulanata i antiplateletnih sredstava.

Antifosfolipidni sindrom

Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks poremećaja uzrokovanih autoimunom reakcijom na fosfolipidne strukture prisutne na staničnim membranama. Bolest je detaljno opisao engleski reumatolog Hughes 1986. godine. Podaci o stvarnoj prevalenciji antifosfolipidnog sindroma nisu dostupni; Poznato je da se neznatna razina antitijela na fosfolipide u serumu nalazi u 2-4% praktički zdravih osoba, a visoki titri - u 0,2%. Antifosfolipidni sindrom se 5 puta češće dijagnosticira kod mladih žena (20-40 godina), iako muškarci i djeca (uključujući novorođenčad) mogu patiti od te bolesti. Kao multidisciplinarni problem, antifosfolipidni sindrom (APS) privlači pozornost stručnjaka iz područja reumatologije, akušerstva i ginekologije, neurologije, kardiologije.

Uzroci antifosfolipidnog sindroma

Osnovni uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma nisu poznati. U međuvremenu, proučavani su i identificirani čimbenici koji predisponiraju povećanje razine antitijela na fosfolipide. Tako je prolazni rast antifosfolipidnih antitijela opažen na pozadini virusnih i bakterijskih infekcija (hepatitis C, HIV, infektivna mononukleoza, malarija, infektivni endokarditis, itd.). Visoki titri antitijela na fosfolipide nađeni su u bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom, reumatoidnim artritisom, Sjogrenovom bolesti, sklerodermom, periarteritis nodosom, autoimunom trombocitopeničnom purpuru.

Hiperprodukcija antifosfolipidnih antitijela može se uočiti kod malignih tumora, uzimanja lijekova (psihotropnih lijekova, hormonskih kontraceptiva itd.), Ukidanja antikoagulansa. Postoje dokazi o genetskoj predispoziciji za povećanu sintezu antitijela na fosfolipide u pojedinaca koji nose HLA antigene DR4, DR7, DRw53 i kod rođaka pacijenata s antifosfolipidnim sindromom. Općenito, imunobiološki mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju daljnje proučavanje i pojašnjenje.

Ovisno o strukturi i imunogenosti, postoje "neutralni" (fosfatidilkolin, fosfatidil etanolamin) i "negativno nabijeni" (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidil inozitol) fosfolipidi. Klasa antifosfolipidnih antitijela koja reagiraju s fosfolipidima uključuju lupus antikoagulant, Ce, Ap kardiolipin, beta2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisni antifosfolipidi, itd. Interakcijom s fosfolipidima vaskularnih endotelnih staničnih membrana, trombocita, nm, Nm i Nm. do hiperkoagulacije.

Klasifikacija antifosfolipidnog sindroma

Uzimajući u obzir etiopatogenezu i tijek, razlikuju se kliničke i laboratorijske varijante antifosfolipidnog sindroma:

• primarno - nema veze s bilo kojom pozadinskom bolešću koja može inducirati stvaranje antifosfolipidnih antitijela;
• sekundarni - antifosfolipidni sindrom razvija se na pozadini druge autoimune patologije;
• katastrofalno - akutna koagulopatija, koja se javlja s višestrukom trombozom unutarnjih organa;
• APL-negativna varijanta antifosfolipidnog sindroma, u kojoj serološki biljezi bolesti (Ab do kardiolipina i lupus antikoagulanta) nisu otkriveni.

Simptomi antifosfolipidnog sindroma

Prema suvremenim pogledima, antifosfolipidni sindrom je autoimuna trombotična vaskulopatija. Kod APS lezija može utjecati na krvne žile različitog kalibra i lokalizaciju (kapilare, velike venske i arterijske debla), što rezultira iznimno raznolikim spektrom kliničkih manifestacija, uključujući vensku i arterijsku trombozu, opstetričku patologiju, neurološke, kardiovaskularne, kožne poremećaje, trombocitopeniju.

Najčešći i tipični znakovi antifosfolipidnog sindroma su rekurentna venska tromboza: tromboza površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta, jetre, portalna vena jetre, retinalne vene. U bolesnika s antifosfolipidnim sindromom mogu se pojaviti ponavljane epizode PE, plućna hipertenzija, sindrom superiorne vene cava, Budd-Chiari sindrom, adrenalna insuficijencija. Venska tromboza s antifosfolipidnim sindromom razvija se 2 puta češće od arterijske. Među potonjim prevladava tromboza cerebralnih arterija, što dovodi do prolaznih ishemijskih napada i ishemijskog moždanog udara. Drugi neurološki poremećaji mogu biti migrena, hiperkineza, konvulzivni sindrom, neurosenzorni gubitak sluha, ishemijska neuropatija optičkog živca, poprečni mijelitis, demencija, mentalni poremećaji.

Poraz kardiovaskularnog sustava u antifosfolipidnom sindromu praćen je razvojem infarkta miokarda, intrakardijalne tromboze, ishemijske kardiomiopatije, arterijske hipertenzije. Oštećenja ventila srčanih zalisaka često se bilježe, od manjeg regurgitacije koja se otkriva ehokardiografijom do mitralne, aortne, tricuspidne stenoze ili insuficijencije. Kao dio dijagnoze antifosfolipidnog sindroma sa srčanim manifestacijama potrebna je diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom i miksom srca.

Pojava bubrega može uključivati ​​i manju proteinuriju i akutno zatajenje bubrega. Gastrointestinalni organi u antifosfolipidnom sindromu pojavljuju se hepatomegalija, gastrointestinalno krvarenje, okluzija mezenteričnih krvnih žila, portalna hipertenzija, infarkt slezene. Tipične lezije kože i mekih tkiva su retikularni livedo, palmarni i plantarni eritem, trofični ulkusi, gangrena prstiju; muskuloskeletni sustav - aseptička nekroza kostiju (glava bedrene kosti). Hematološki znakovi antifosfolipidnog sindroma su trombocitopenija, hemolitička anemija, hemoragijske komplikacije.

Kod žena se APS često otkriva u vezi s opstetričkom patologijom: ponovljeni spontani pobačaj u različito vrijeme, odgođeni intrauterini razvoj ploda, placentna insuficijencija, gestoza, kronična hipoksija fetusa, prijevremeni porod. Kod trudnica kod žena s antifosfolipidnim sindromom opstetričar-ginekolog treba razmotriti sve moguće rizike.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Antifosfolipidni sindrom dijagnosticira se na temelju kliničke (vaskularne tromboze, pogoršane opstetričke povijesti) i laboratorijskih podataka. Glavni imunološki kriteriji uključuju detekciju u plazmi srednjih ili visokih titara Ig na IgG i IgM kardiolipin klase Ig i antikoagulansa lupusa dva puta u roku od šest tjedana. Dijagnoza se smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan od glavnih kliničkih i laboratorijskih kriterija. Dodatni laboratorijski znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju lažno pozitivne RW, pozitivnu Coombsovu reakciju, povećanje titra antinuklearnog faktora, reumatoidnog faktora, krioglobulina, antitijela na DNA. Prikazana je i studija KLA, trombocita, biokemijska analiza krvi, koagulogram.

Trudnice s antifosfolipidnim sindromom trebaju pratiti parametre zgrušavanja krvi, provoditi dinamički ultrazvuk fetusa i dopplerografiju uteroplacentalnog protoka krvi, kardiografiju. Da bi se potvrdila tromboza unutarnjih organa, izvodi se USDDG krvnih žila glave i vrata, krvnih žila bubrega, arterija i vena ekstremiteta, očne žile itd. Promjene u kvrćicama srčanih zalistaka otkrivene su u procesu echoCG.

Diferencijalno-dijagnostičke mjere trebaju biti usmjerene na isključivanje DIC-a, hemolitičko-uremijskog sindroma, trombocitopenične purpure, itd. S obzirom na poliorganizam lezije, dijagnostika i liječenje antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju zajedničke napore liječnika različitih specijalnosti: reumatologa, kardiologa, neurologa, opstetričara, ginekologa i ginekologa da rade zajedno.,

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

Glavni cilj terapije antifosfolipidnog sindroma je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Režim trenutaka osigurava umjerenu tjelesnu aktivnost, odbijanje da se dugo zadrži u stacionarnom stanju, da se uključe u traumatske sportove i duge letove. Ženama s antifosfolipidnim sindromom ne treba propisivati ​​oralne kontraceptive, a prije planiranja trudnoće potrebno je konzultirati ginekologa-opstetričara. Pokazalo se da trudnice tijekom cijelog razdoblja gestacije primaju male doze glukokortikoida i antiplateletnih sredstava, uvođenje imunoglobulina, injekcije heparina pod kontrolom indikatora hemostaziograma.

Terapija lijekovima za antifosfolipidni sindrom može uključivati ​​primjenu indirektnih antikoagulanata (varfarina), izravnih antikoagulansa (heparin, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij), antiplateletna sredstva (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin). Profilaktička antikoagulantna ili antitrombocitna terapija kod većine bolesnika s antifosfolipidnim sindromom provodi se dugo vremena, a ponekad i do kraja života. U katastrofičnom obliku antifosfolipidnog sindroma prikazana je primjena visokih doza glukokortikoida i antikoagulanata, držanje plazmafereze, transfuzija svježe zamrznute plazme itd..

Prognoza za antifosfolipidni sindrom

Pravovremena dijagnostika i profilaktička terapija mogu izbjeći razvoj i ponavljanje tromboze, kao i nadu za povoljan ishod trudnoće i porođaja. Kod sekundarnog antifosfolipidnog sindroma važno je pratiti tijek glavne patologije, prevenciju infekcija. Prognostički nepovoljni čimbenici su kombinacija antifosfolipidnog sindroma sa SLE, trombocitopenija, nagli porast titra At do kardiolipina, perzistentna arterijska hipertenzija. Sve bolesnike s dijagnozom "antifosfolipidnog sindroma" treba pratiti reumatolog s periodičnim praćenjem seroloških biljega bolesti i indikatorima hemostaziograma.

Antifosfolipidni sindrom: dijagnoza i liječenje

Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptoma koji uključuje višestruku arterijsku i / ili vensku trombozu koja uzrokuje poremećaje u različitim organima, od kojih je jedna od najtipičnijih manifestacija uobičajeni pobačaj. To je stanje danas jedan od najhitnijih problema medicine, jer istodobno utječe na mnoge organe i sustave, a dijagnoza je u nekim slučajevima teška.

U ovom članku pokušat ćemo razumjeti kakav je simptomski kompleks, zašto se javlja, kako se manifestira, te također uzeti u obzir principe dijagnoze, liječenja i prevencije ovog stanja.

Uzroci i mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma

Nažalost, danas su nepoznati pouzdani uzroci ovog kompleksa simptoma. U nekim slučajevima, ova se bolest smatra genetski određenom, ova varijanta se naziva primarnim antifosfolipidnim sindromom, a definira se kao neovisni oblik bolesti. Češće, antifosfolipidni sindrom ne razvija se sam po sebi, već u pozadini bilo koje druge bolesti ili patoloških stanja, od kojih su glavna:

• autoimune bolesti (vaskulitis, sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma);
• maligni tumori;
• mikroangiopatije (hemolitičko-uremijski sindrom, trombocitopenija, itd.);
• infektivne - virusne, bakterijske, parazitske - bolesti, osobito AIDS, infektivna mononukleoza;
• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Također može biti rezultat uzimanja brojnih lijekova: psihotropnih lijekova, oralnih hormonskih kontraceptiva, hidralazina, prokainamida i drugih.

Kada je antifosfolipidni sindrom u tijelu pacijenta, veliki broj autoantitijela na fosfolipide, koji imaju nekoliko varijanti, nalaze se na membranama trombocita i endotelnih stanica, kao i na živčanim stanicama.

Kod zdrave osobe učestalost detekcije takvih antitijela je 1-12%, što raste s dobi. U gore navedenim bolestima naglo se povećava proizvodnja antitijela na fosfolipide, što dovodi do razvoja antifosfolipidnog sindroma.

Antitijela na fosfolipide negativno utječu na određene strukture ljudskog tijela, i to:

• endoteliote (endotelne stanice): smanjuju sintezu prostaciklina, koji širi krvne žile i sprječava agregaciju trombocita; inhibiraju aktivnost trombomodulina, proteinske tvari koja ima antitrombozni učinak; inhibiraju proizvodnju faktora koji sprječavaju zgrušavanje i iniciraju sintezu i oslobađanje tvari koje potiču agregaciju trombocita;
• trombociti: antitijela interagiraju s tim stanicama, stimulirajući stvaranje tvari koje povećavaju agregaciju trombocita, te također doprinose brzom uništenju trombocita, što uzrokuje trombocitopeniju;
• humoralne komponente sustava zgrušavanja krvi: smanjiti koncentraciju u krvi tvari koje sprječavaju njezinu koagulaciju, te oslabiti aktivnost heparina.

Kao posljedica gore opisanih učinaka, krv dobiva povećanu sposobnost zgrušavanja: u krvnim žilama koje opskrbljuju različite organe, stvaraju se krvni ugrušci, organi doživljavaju hipoksiju s razvojem odgovarajućih simptoma.

Klinički znakovi antifosfolipidnog sindroma

Na strani kože mogu se odrediti sljedeće promjene:

• vaskularna mreža u gornjim i donjim ekstremitetima, češće - na rukama, jasno vidljiva kada se ohladi - mrežasta živica;
• osip u obliku točkastih krvarenja, nalik vaskulitisu izvana;
• subkutane hematome;
• krvarenja u području subungualnog sloja (takozvani "simptom krhotina");
• nekroza područja kože u distalnim donjim ekstremitetima - vrhovi prstiju;
• neozljepljujuće ulcerativne lezije ekstremiteta;
• crvenilo kože dlanova i tabana: plantarni i palmarni eritem;
• potkožnih čvorova.

Za vaskularne lezije karakteristične su sljedeće manifestacije:

• kronična ishemija zbog poremećaja protoka krvi ispod mjesta začepljenog trombom: ekstremitet je hladan na dodir, puls ispod mjesta tromboze oštro je oslabljen, a mišići atrofirani;
• gangrena: smrt tkiva ekstremiteta kao posljedica njihove produljene ishemije;
• tromboza dubokih ili površnih vena udova: bol u području ekstremiteta, otežana oteklina, oslabljena funkcija;
• tromboflebitis: praćen jakom boli, groznicom, zimicom; uz venu određuje crvenilo kože i bolni pečati ispod nje.

U slučaju lokalizacije krvnog ugruška u velikim žilama može se odrediti:

• sindrom luka aorte: naglo je povećan pritisak na gornjim ekstremitetima, dijastolički ("niži") pritisak na ruke i noge značajno varira, na aorti se određuje buka auskultacije;
• sindrom superiorne šuplje vene: natečenost, plava boja, dilatacija vena safene lica, vrata, gornjeg dijela torza i gornjih ekstremiteta; može se odrediti krvarenje iz nosa, jednjaka, dušnika ili bronha;
• sindrom donje šuplje vene: teška, difuzna bol u donjim udovima, preponama, stražnjici, trbušnoj šupljini; oticanje tih dijelova tijela; uvećane safene.

Na dijelu koštanog tkiva mogu se pojaviti sljedeće promjene:

• aseptična nekroza kosti: nekroza kosti u području zglobne površine kosti; češće opažena u glavi bedrene kosti; manifestira se bolnim sindromom neizvjesne lokalizacije, atrofijom mišića u susjedstvu zahvaćenog područja, narušenim kretanjem u zglobu;
• reverzibilna osteoporoza, koja nije povezana s unosom glukokortikoida: pokazuje bol u pogođenom području, u nedostatku čimbenika koji bi ih mogli izazvati.

Pojava antifissofolipidnog sindroma na dijelu organa vida može uključivati:

• atrofija optičkog živca;
• krvarenje u mrežnici;
• tromboza arterija, arteriola ili vena mrežnice;
• izlučivanje (otpuštanje upalne tekućine) zbog blokade arteriola mrežnice s trombom.

Sva ova stanja manifestiraju se u različitim stupnjevima oštećenja vida koji su reverzibilni ili nepovratni.

Na dijelu bubrega, manifestacije antifosfolipidnog sindroma mogu biti sljedeće:

• infarkt bubrega: praćen teškim bolovima u donjem dijelu leđa, smanjenom diurezom, prisutnošću krvi u urinu; u nekim slučajevima je asimptomatska ili s minimalnim kliničkim manifestacijama;
• bubrežna arterijska tromboza: iznenada se javljaju oštri bolovi u lumbalnoj regiji, često popraćeni mučninom, povraćanjem, smanjenom diurezom, kasnijom stolicom;
• bubrežna trombotička mikroangiopatija - stvaranje mikrotromba u glomerulima - s kasnijim razvojem kroničnog zatajenja bubrega.

Lokalizacijom krvnih ugrušaka u krvnim žilama nadbubrežne žlijezde može se razviti akutna ili kronična adrenalna insuficijencija, kao i hemoragija i srčani udar u području zahvaćenog organa.

Poraz tromba živčanog sustava očituje se, u pravilu, u sljedećim uvjetima:

• ishemijski moždani udar: uz slabost, vrtoglavicu, parezu ili paralizu skeletnih mišića;
• migrena: karakterizirana intenzivnim paroksizmalnim bolovima u jednoj polovici glave, praćena mučninom i povraćanjem;
• stalne bolne glavobolje;
• psihijatrijski sindromi.

S porazom krvnih ugrušaka srčane žile određuju:

• angina pektoris i infarkt miokarda (napadi boli u prsima, praćeni nedostatkom daha);
• arterijska hipertenzija.

U slučaju vaskularne tromboze jetre, mogući su mogući infarkti, Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija.

Vrlo često s antifosfolipidnim sindromom uočava se različita opstetrijska patologija, ali će se u daljnjem tekstu razmatrati u nastavku.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Godine 1992. predloženi su klinički i biološki dijagnostički kriteriji za antifosfolipidni sindrom. Klinički kriteriji uključuju:

• uobičajeni pobačaj;
• arterijska tromboza;
• venska tromboza;
• lezija kože - mrežasti list;
• trofički ulkusi u nogama;
• smanjenje broja trombocita u krvi;
• znakovi hemolitičke anemije.

Biološki kriteriji uključuju povećanu razinu antitijela na fosfolipide - IgG ili IgM.

Razmatra se pouzdana dijagnoza "antifosfolipidnog sindroma" ako bolesnik ima dva ili više kliničkih i bioloških kriterija. U drugim slučajevima, ova dijagnoza je moguća ili nije potvrđena.

Općenito, test krvi može otkriti sljedeće promjene:

• povećan ESR;
• smanjen broj trombocita (između 70-120x109 / l);
• povećan broj bijelih krvnih stanica;
• ponekad znakovi hemolitičke anemije.

U biokemijskoj analizi krvi će se otkriti:

• povećani gama globulin;
• kod kroničnog zatajenja bubrega - povećana razina uree i kreatinina;
• u slučaju oštećenja jetre, povećan sadržaj AlAT i AsAT, alkalne fosfataze, bilirubina;
• povećanje APTT u analizi zgrušavanja krvi.

Također se mogu provesti specifični imunološki testovi krvi u kojima:

• antitijela na kardiolipin, osobito visoke koncentracije IgG;
• lupus antikoagulant (česte su lažno-pozitivne ili lažno-negativne reakcije);
• s hemolitičkom anemijom - antitijela na crvene krvne stanice (pozitivna Coombsova reakcija);
• lažno pozitivan Wasserman;
• povećan broj T-pomagača i B-limfocita;
• antinuklearni faktor ili antitijela na DNA;
• cryoglobulins;
• pozitivni reumatoidni faktor.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

U liječenju ove bolesti mogu se koristiti lijekovi sljedećih skupina:

1. Antiplateletna sredstva i indirektni antikoagulansi: aspirin, pentoksifilin, varfarin.
2. Glukokortikoidi (u slučaju antifosfolipidnog sindroma razvijenog na pozadini sistemskog eritemskog lupusa): prednizolon; moguće kombinacije s imunosupresivima: ciklofosfamid, azatioprin.
3. Aminokinolinski pripravci: Delagil, Plaquenil.
4. Selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi: nimesulid, meloksikam, celekoksib.
5. U akušerskoj patologiji: imunoglobulin intravenozno.
6. Vitamini skupine B.
7. Pripravci polinezasićenih masnih kiselina (Omakor).
8. Antioksidansi (meksikor).

U kombinaciji s antikoagulantnom terapijom u nekim slučajevima se koristi plazmafereza.

Do danas, nisu dobili široku uporabu, ali su prilično obećavajuće u liječenju lijekova antifosfolipidnog sindroma u sljedećim skupinama:

• monoklonska antitijela na trombocite;
• antikoagulantne peptide;
• inhibitori apoptoze;
• lijekovi za liječenje sustavnih enzima: Wobenzym, Flogenzym;
• citokini: uglavnom interleukin-3.

Spriječiti povratnu trombozu pomoću indirektnih antikoagulansa (varfarin).

U slučaju sekundarne prirode antifosfolipidnog sindroma, liječenje se provodi na pozadini adekvatne terapije osnovne bolesti.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

Kod 40% žena s ponovljenim slučajevima fetalne smrti njihov je uzrok upravo antifosfolipidni sindrom. Krvni ugrušci začepljuju krvne žile posteljice, zbog čega fetus pati od nedostatka hranjivih tvari i kisika, njegov razvoj se usporava, au 95% slučajeva ubrzo umire. Osim toga, majčina bolest može dovesti do abrupcije posteljice ili do razvoja izuzetno opasnog stanja i za fetus i za trudnicu - kasnu gestozu.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće su iste kao i one izvan tog razdoblja. U idealnom slučaju, ako je bolest otkrivena kod žene prije početka trudnoće: u ovom slučaju, uz odgovarajuće preporuke liječnika i učinak žene, vjerojatnost zdravog djeteta je velika.

Prije svega, trudnoća treba planirati nakon što se rezultati liječenja normaliziraju.

Kako bi se kontroliralo stanje placente i cirkulaciju krvi fetusa, žena se tijekom trudnoće nekoliko puta provodi kao ultrazvučna dopplerometrija. Osim toga, kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama posteljice i općenito 3-4 puta tijekom trudnoće, propisana je terapijska terapija koja poboljšava metaboličke procese: vitamine, elemente u tragovima, antihipoksante i antioksidanse.

Ako se antifosfolipidni sindrom dijagnosticira nakon začeća, imunoglobulinu ili heparinu može se dati u malim dozama.

pogled

Prognoza za antifosfolipidni sindrom je dvosmislena i izravno ovisi o pravodobnosti početka i adekvatnosti terapije, te o disciplini pacijenta, o njihovoj usklađenosti sa svim liječničkim receptima.

Koji liječnik treba kontaktirati

Liječenje antifosfolipidnog sindroma provodi reumatolog. Budući da je većina slučajeva bolesti povezana s patologijom trudnoće, u liječenje je uključen akušer-ginekolog. Budući da bolest pogađa mnoge organe, potrebno je konzultirati relevantne specijaliste - neurologa, nefrologa, oftalmologa, dermatologa, vaskularnog kirurga, flebologa, kardiologa.

Predavanje Hasina M. Yu na temu "Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma":

Antifosfolipidni sindrom (APS): suština, uzroci, dijagnoza, liječenje, opasnost

Prije četiri desetljeća, antifosfolipidni sindrom (APS) ili sindrom antifosfolipidnih antitijela (SAFA) nisu bili poznati čak ni liječnicima koji nisu bili uključeni u ovaj problem, a da ne spominjemo pacijente. O tome su počeli govoriti tek početkom 80-ih godina prošlog stoljeća, kada je londonski liječnik Graham Hughes detaljno predstavio kompleks simptoma, pa se APS može naći pod tim imenom - Hughesov sindrom (neki autori ga nazivaju Hughesovim sindromom, što je također točno).

Što plaši ovu bolest liječnika, pacijenata i, posebno, žena koje sanjaju o majčinstvu? Radi se o djelovanju antifosfolipidnih antitijela (APLA), koji uzrokuju povećano stvaranje tromba u venskim i arterijskim krvnim žilama cirkulacijskog sustava, što komplicira tijek trudnoće, izaziva pobačaje i prijevremene radove, gdje fetus često umire. Osim toga, treba napomenuti da je sindrom antifosfolipidnih antitijela češće otkriven u ženskoj polovici čovječanstva, koja je u reproduktivnoj dobi (20 - 40 godina). Muškarci u tom pogledu imaju više sreće.

Osnova razvoja sindroma fosfolipidnih antitijela

Uzrok nastanka ovog simptomskog kompleksa je pojava antitijela (AT), koja su usmjerena na fosfolipide koji nastanjuju membrane različitih stanica mnogih tkiva živog organizma (krvne ploče - trombociti, živčane stanice, endotelne stanice).

Fosfolipidi prisutni na staničnim membranama i djelujući kao antigeni razlikuju se u svojoj strukturi i sposobnosti da daju imunološki odgovor, pa su podijeljeni u tipove, na primjer, neutralni i anionski (negativno nabijeni) fosfolipidi - ove dvije klase su najčešće.

Prema tome, ako postoje različite klase fosfolipida, tada će njihova antitijela činiti prilično raznoliku zajednicu. Antifosfolipidna antitijela (APLA) moraju biti različitih smjerova, imaju sposobnost reagiranja s određenim determinantama (anionskim ili neutralnim). Najpoznatiji, široko rasprostranjen, kritični klinički značaj su imunoglobulini, koji se koriste za dijagnozu APS:

• Lupus antikoagulant (imunoglobulini razreda G ili M - IgG, IgM) - ova populacija je prvi put nađena u bolesnika sa SLE (sistemski eritemski lupus) i vrlo sklon trombozi;
• Antitijela na kardiolipinski antigen, koja je glavna komponenta testa sifilisa, takozvana Wassermanova reakcija. U pravilu, ta antitijela su imunoglobulini razreda A, G, M;
• AT, manifestirajući se u mješavini kolesterola, kardiolipina, fosfatidilholina (lažno pozitivan rezultat Wassermanove reakcije);
• Beta-2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisna antitijela na fosfolipide (ukupni imunoglobulini razreda A, G, M). 2-2-GP-1 se odnosi na prirodne antikoagulanse, tj. Na tvari koje sprječavaju stvaranje nepotrebnih krvnih ugrušaka. Naravno, pojava imunoglobulina u beta-2-GP-1 dovodi do pojave tromboze.

Proučavanje antitijela na fosfolipide vrlo je važno u dijagnostici sindroma, jer je samo po sebi ispunjeno određenim poteškoćama.

Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma

Naravno, antifosfolipidni sindrom se također može posumnjati na brojne kliničke simptome, ali konačnu dijagnozu treba napraviti na temelju kombinacije simptoma i imunološkog pregleda pacijenta, što podrazumijeva određeni (i prilično širok) popis laboratorijskih testova. To su tradicionalne metode: opće (s brojem trombocita) i biokemijskom analizom krvi, uključujući koagulogram i specifične testove usmjerene na identificiranje antitijela na fosfolipide.

Nedovoljno ispitivanje (što znači definiranje jedinstvene, često najstandardiziranije i pristupačnije metode, koja se, na primjer, često smatra anti-kardiolipinskim testom), vjerojatno će dovesti do prekomjerne dijagnoze, jer ova analiza daje pozitivan rezultat u drugim patološkim stanjima.

Vrlo važna metoda laboratorijske dijagnostike danas je definicija:

1. Lupus antikoagulansi (VA) (glavni uvjet u dijagnostici APS-a);
2. Imunoglobulini protiv kardiolipinskog antigena (Wassermanova reakcija, što je pozitivno u slučaju SAFA);
3. Titri antitijela pojedinačnih membranskih fosfolipida (β-2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisna protutijela na fosfolipide) - u pravilu će biti povišeni.

Ovi testovi se prvenstveno koriste za probiranje, čiji pozitivni rezultati trebaju biti potvrđeni potvrdnim imunološkim ispitivanjima tijekom određenog vremenskog razdoblja (12 tjedana).

Dovoljan laboratorijski kriterij za dijagnozu APS-a može se smatrati bilo kojim od testova ako:

• VA je određena 2 ili više puta tijekom navedenog vremenskog perioda;
• Imunoglobulini razreda G i M na kardiolipinski antigen također su se pojavili najmanje 2 puta u 12 (i najmanje) tjedana u određenim koncentracijama;
• AT do β-2-glikoprotein-1 detektiran je najmanje dva puta u 12 tjedana, na razini dovoljnoj za dijagnozu.

Rezultati probira ne mogu se smatrati pouzdanim, a dijagnoza se utvrđuje ako je određivanje antitijela na fosfolipide počelo prije 12 tjedana nego što su se pojavili klinički simptomi, ili 5 godina nakon početka bolesti. Ukratko, za dijagnozu "APS" zahtijeva prisutnost kliničkih znakova i pozitivan rezultat barem jednog od navedenih testova.

Kao dodatni testovi za dijagnozu fosfolipidnog sindroma koristiti:

1. Analiza lažno pozitivnog Wassermana;
2. Formulacija Coombsovog testa;
3. Definicija reumatoidnog (RF) i antinuklearnog faktora;
4. Ispitivanje krioglobulina i AT titra prema DNA.

Treba napomenuti da bez utvrđivanja lupusnih antikoagulanata u polovici slučajeva APS ostaje neprepoznat, ali ako se provedu sva istraživanja, postoji velika vjerojatnost da će dijagnoza biti ispravno uspostavljena i liječenje će početi bez odgađanja. Srećom, sada mnoge tvrtke nude prikladne i pouzdane testne sustave koji sadrže potreban skup reagensa. Za čitatelje (u obrazovne svrhe) može se reći da se zmijski otrovi često koriste za poboljšanje kvalitete dijagnostike ovog kompleksnog simptoma (negdje vipers, a negdje - efy i gyurzy).

Patologija potiče razvoj AFLA

U slučaju patoloških procesa koji su rezultat aktivacije B stanica, koncentracija APLA je prilično visoka i detektira se s velikom učestalošću pod sljedećim uvjetima:

sustavni eritematozni lupus dovodi do povećane proizvodnje afla

SLE (sistemski eritemski lupus);

moguće manifestacije antifosfolipidnog sindroma

Dugotrajna proizvodnja antifosfolipidnih antitijela, bez obzira na razlog zbog kojega ona povlači, po pravilu završava formiranjem antifosfolipidnog sindroma. Međutim, što je to antifosfolipidni sindrom, koje su njegove kliničke manifestacije, kako se nositi s njim?

Opcije patologije

Razvoj sindroma antifosfolipidnih antitijela može uzrokovati različite uzroke, njegov tijek i klinički simptomi nisu uvijek homogeni, a laboratorijski pokazatelji ne mogu se ograničiti na bilo koji okvir, stoga je očito da bolest treba klasificirati. Na temelju navedenih kriterija (uzroci, simptomi, tijek, testovi) postoje:

1. Primarni APS, koji nije etiološki povezan sa specifičnom patologijom koja čini pozadinu za nastanak ove vrste imunog odgovora;
2. Sekundarni APS - njegova pozadina su drugi autoimuni procesi, i prati ih, na primjer, SLE;
3. Katastrofalna je rijetka, ali vrlo opasna varijanta antifosfolipidnog sindroma, ona daje brzi neuspjeh polihorganizma zbog višestruke tromboze unutarnjih organa (generalizirana tromboza) i često završava smrću pacijenta;
4. AFLA je negativan oblik, koji je od posebnog interesa jer stvara značajne poteškoće u dijagnostici, jer se odvija bez prisutnosti u pacijentovom serumu glavnih markera ove patologije - lupusnih antikoagulanata i antitijela na kardiolipin.

Klasifikacija opisana patologija često uključuje još jednu bolest, a neke činjenice njegovog podrijetla pokazuju da je utjecaj APLA je uzrok tzv sindrom Sneddon - neupalnih tromboembolijskih vaskulopatije, uz rekurentne tromboze u žilama glave, cijanoza neravnomjernog kože (livedo reticularis) i hipertenzije. S tim u vezi, sam sindrom se smatra jednom od varijanti SAFA.

Stoga se može tvrditi da su antitijela na fosfolipide "krivi" za sve. Ali što rade u tijelu tako strašno? Što prijete? Kako se taj tajanstveni sindrom manifestira? Zašto je to tako opasno za vrijeme trudnoće? Kakva je njegova prognoza i postoje li učinkoviti tretmani? Mnogo je pitanja ostalo... Čitatelj će dalje naći odgovore na njih...

Za što se krive antitijela na fosfolipide?

Osnove patogenetskih mehanizama leže u činjenici da antitijela protiv fosfolipida, koji djeluju na zidove krvnih žila, također imaju negativan učinak na faktore sustava hemostaze (i stanične i humoralne), što značajno narušava ravnotežu između protrombotskih i antitrombotskih reakcija. A neravnoteža između tih procesa, zauzvrat, rezultira povećanjem koagulacijske sposobnosti krvi, pretjeranim stvaranjem krvnih ugrušaka, što će dovesti do razvoja tromboze.

S antifosfolipidnim sindromom mogu se zahvatiti različita krvna žila: od kapilara do velikih arterijskih debla smještenih u bilo kojem dijelu ljudskog tijela, stoga je spektar simptoma ove patologije izuzetno širok. Utječe na različita područja medicine, a time privlači mnoge specijaliste: reumatologe, neurologe, kardiologe, opstetričare, dermatologe itd.

Tromboza u venama i arterijama

Liječnici najčešće susreću trombozu, koja se ponavlja u prirodi i zahvaća venske žile nogu. Trombi koji se tamo formiraju, odlaze, šalju se u pluća, blokiraju ih, a to dovodi do pojave takvog opasnog i često fatalnog stanja, kao što je plućna embolija ili plućna embolija. Ovdje sve ovisi o veličini dolaznog tromba i veličini posude u kojoj se taj tromb zaglavio. Ako je glavni trup plućne arterije (LA) zatvoren, onda nije potrebno računati na povoljan ishod - refleksni zastoj srca dovodi do trenutačne smrti osobe. Slučajevi začepljenja malih grana LA-a daju šanse za preživljavanje, ali ne isključuju krvarenja, plućnu hipertenziju, plućni infarkt i razvoj zatajenja srca, što također ne „privlači“ osobito svijetle izglede.

Tromboza u žilama bubrega i jetre s nastankom odgovarajućih sindroma (nefrotski, Budd-Chiari sindrom) može se staviti na drugo mjesto po učestalosti pojave.

U drugim situacijama (ovisno o mjestu), tromboza je jedan od pokretačkih mehanizama sindroma inferiorne ili nadmoćne šuplje vene.

Arterijska tromboza proizvodi ishemijske događaje s razvojem nekroze. Ukratko, srčani udar, sindrom luka aorte, gangrena, aseptička nekroza glave bedrene kosti sve su posljedica arterijske tromboze.

APS tijekom trudnoće predstavlja izazov u opstetričkoj praksi

Sindrom antifosfolipidnih antitijela tijekom trudnoće nalazi se na popisu posebno teških zadataka vezanih uz akušerstvo, jer trećina žena koje su u iščekivanju sreće majčinstva umjesto toga dobivaju suze i frustracije. Općenito možemo reći da je opstetrijska patologija apsorbirala najkarakterističnije, ali prilično opasne značajke sindroma antifosfolipidnih antitijela:

• Pobačaj trudnoće koji postaje uobičajen;
• Ponovni spontani pobačaj (1 trimestar), rizik od kojeg se povećava proporcionalno povećanju imunoglobulina klase G na kardiolipinski antigen;
• FPN (fetoplacentalna insuficijencija), stvarajući neprikladne uvjete za normalno formiranje novog organizma, što rezultira - kisikovim izgladnjivanjem fetusa, kasnijim razvojem, a često i smrću u maternici;
• Kasna toksoza s rizikom od preeklampsije, eklampsije;
• koreje;
• Tromboza (iu venama i arterijama), ponavlja se iznova;
• Hipertenzija u trudnica;
• Rani početak i teška bolest;
• hellp sindrom - opasna patologija 3. tromjesečja (35 tjedana i više), hitnost u akušerskoj praksi (naglo povećanje simptoma: povraćanje, bol u epigastriju, glavobolja, edemi);
• Rano, kasno odvajanje placente;
• Rođeni do 34 tjedna;
• Neuspjeli pokušaji IVF-a.

Vaskularna tromboza, placentalna ishemija i placentna insuficijencija dovode do razvoja patoloških promjena tijekom trudnoće.

Važno - ne propustite!

Žene sa sličnom patologijom tijekom gestacijskog razdoblja zahtijevaju posebnu pozornost i dinamično promatranje. Liječnik koji ju vodi zna da može ugroziti trudnicu i što ona riskira, pa propisuje dodatne preglede:

1. Hemostaziogram s određenom periodičnošću, da uvijek vidi kako se sustav zgrušavanja krvi ponaša;
2. Ultrazvučni pregled fetusa s Dopplerovim uteroplacentnim protokom krvi;
3. Ultrazvučna dijagnostika krvnih žila glave i vrata, očiju, bubrega, donjih ekstremiteta;
4. Ehokardiografija radi izbjegavanja neželjenih promjena na dijelu srčanih zalistaka.

Ove aktivnosti se provode kako bi se spriječio razvoj trombocitopenijske purpure, hemolitičko-uremijskog sindroma i, naravno, tako strašna komplikacija, kao DIC. Ili ih isključiti ako liječnik ima i najmanju sumnju.

Naravno, promatranje razvoja trudnoće kod žena s antifosfolipidnim sindromom je uključeno ne samo kod opstetričara-ginekološkog liječnika. Uzimajući u obzir činjenicu da APS uzrokuje patnju mnogih organa, u rad mogu biti uključeni različiti stručnjaci: reumatolog - prije svega, kardiolog, neurolog itd.

Pokazalo se da žene s APS-om tijekom gestacijskog razdoblja primaju glukokortikosteroidi i antiplateletne lijekove (u malim, propisanim od strane liječnika, dozama!). Prikazani su i imunoglobulini i heparin, ali se koriste samo pod kontrolom koaguloma.

Ali djevojke i žene koje već znaju za “svoje APS” planiraju trudnoću u budućnosti, a sada još uvijek razmišljaju o “životu za sebe”, podsjećam vas da neće biti prikladne za oralne kontracepcijske lijekove, jer oni mogu napraviti lošu uslugu pa je bolje pokušati pronaći drugu metodu kontracepcije.

Utjecaj AFLA na organe i sustave

Ono što se može očekivati ​​od AFLA sindroma je prilično teško predvidjeti, to može stvoriti opasnu situaciju u bilo kojem organu. Na primjer, ne ostaje podalje od neugodnih događaja u mozgu tijela (GM). Tromboza arterijskih krvnih žila je uzrok bolesti kao što je TIA (prolazni ishemijski napad) i rekurentni cerebralni infarkt, koji mogu imati ne samo karakteristične simptome (pareza i paraliza), već ih prate:

• Konvulzivni sindrom;
• Demencija, koja stalno napreduje i dovodi pacijentov mozak u stanje "povrća";
• Različiti (i često vrlo neugodni) mentalni poremećaji.

Osim toga, uz sindrom antifosfolipidnih antitijela, mogu se pronaći i drugi neurološki simptomi:

1. Glavobolje slične migrenama;
2. Neselektivni nenamjerni pokreti udova, karakteristični za koreju;
3. Patološki procesi u leđnoj moždini, koji uključuju motoričke, senzorne i karlične poremećaje koji se podudaraju u klinici s transverznom mijelitisom.

Patologija srca uzrokovana djelovanjem antifosfolipidnih antitijela može imati ne samo izražene simptome, nego i ozbiljnu prognozu u pogledu očuvanja zdravlja i života, jer je hitno stanje - infarkt miokarda, posljedica tromboze koronarnih arterija, ali ako su zahvaćene samo najsitnije grane, tada u početku To možete učiniti s povredom kontraktilne sposobnosti srčanog mišića. ASF "aktivno sudjeluje" u stvaranju valvularnih defekata, u rijetkim slučajevima potiče stvaranje intra-atrijalnih krvnih ugrušaka i dijagnosticira na pogrešan način, jer liječnici počinju sumnjati na miksom srca.

AFS također može donijeti mnogo problema drugim organima:

• Bubrezi (arterijska tromboza, renalni infarkt, glomerularna mikrotromboza, s daljnjom transformacijom u glomerulosklerozu i CRF). Bubrežna tromboza bubrega je glavni uzrok perzistentne arterijske hipertenzije, koja sama po sebi, kao što je poznato, nije daleko od bezopasnosti - s vremenom se mogu očekivati ​​bilo kakve komplikacije iz nje;
• Pluća (najčešće - plućna embolija, rijetko - plućna hipertenzija s lokalnim vaskularnim lezijama);
• Gastrointestinalno (gastrointestinalno krvarenje);
• Slezena (srčani udar);
• Koža (meshivno, osobito se manifestira u hladnoći, točkastim krvarenjima, eritemu na dlanovima i tabanima, "simptomima krhotina" - krvarenjima u krevetu noktiju, nekrozi kože nogu, ulceroznoj leziji).

Različiti simptomi koji ukazuju na poraz organa često omogućuju pojavu antifosfolipidnog sindroma u različitim oblicima, u obliku pseudosindroma koji oponašaju drugu patologiju. Često se ponaša kao vaskulitis, ponekad se manifestira kao debi multiple skleroze, u nekim slučajevima, liječnici počinju sumnjati na tumor srca, u drugima - na nefritis ili hepatitis...

I malo o tretmanu...

Glavni cilj terapijskih mjera je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Prije svega, pacijent se upozorava na važnost poštivanja režima:

1. Nemojte dizati, vježbati - izvodljivo, umjereno;
2. Dugotrajno zadržavanje u fiksnoj pozi je neprihvatljivo;
3. Sportske aktivnosti s minimalnim rizikom ozljede su vrlo nepoželjne;
4. Dugi letovi su jako obeshrabreni, kratka putovanja dogovaraju se s liječnikom.

Farmaceutski tretmani uključuju:

• Indirektni antikoagulansi (varfarin);
• Izravni antikoagulansi (heparin, enoksaparin natrij, nadroparin kalcij);
• Antitrombocitna sredstva (aspiin, pentoksifilin, dipiridamol);
• U slučaju katastrofalne opcije, propisuju se glukokortikoidi i visoke doze antikoagulansa, svježe zamrznuta plazma, plazmafereza.

Liječenje antiplateletnim agensima i / ili antikoagulansima prati pacijenta duže vrijeme, a neki pacijenti moraju "sjesti" na njih sve do kraja života.

Prognoza za ASK nije tako loša ako slijedite sve preporuke liječnika. Rana dijagnoza, stalna prevencija recidiva, pravodobno liječenje (uz dužnu odgovornost pacijenta) daju pozitivne rezultate i daju nadu za dug, kvalitetan život bez pogoršanja, kao i za povoljan tijek trudnoće i sigurnu isporuku.

Teškoće u prognostičkom planu su nepovoljni čimbenici kao što je kombinacija ASF + SLE, trombocitopenija, perzistentna arterijska hipertenzija, brzo povećanje titara antitijela na kardiolipinski antigen. Ovdje možete samo teško disati: "Gospodnji putovi su nedokučivi...". Ali to ne znači da pacijent ima tako male šanse...

Svi bolesnici s rafiniranom dijagnozom "Antifosfolipidni sindrom" registrirani su od strane reumatologa koji nadzire proces, povremeno propisuje testove (koagulom, serološke biljege), provodi profilaksu i, ako je potrebno, liječi.

Pronašli smo antifosfolipidna tijela u analizi? Ozbiljno, ali nemoj paničariti...

U krvi zdravih ljudi, koncentracija AFLA obično ne pokazuje dobre rezultate. Istovremeno, nemoguće je reći da ih ova kategorija građana uopće ne otkriva. Do 12% ispitanika može imati AT u fosfolipidima u krvi, ali neće se razboljeti. Usput, s godinama, učestalost detekcije ovih imunoglobulina će se vjerojatno povećati, što se smatra sasvim prirodnim.

Pa ipak, ponekad postoje slučajevi koji uzrokuju da neki posebno dojmljivi ljudi budu prilično zabrinuti ili da uopće prođu kroz šok. Na primjer, osoba je otišla na neku vrstu pregleda koji je uključivao mnoge laboratorijske testove, uključujući analizu sifilisa. A uzorak se pokazao pozitivnim... Tada će, naravno, svi provjeriti i objasniti da je reakcija lažno pozitivna i, vjerojatno, zbog prisutnosti antifosfolipidnih antitijela u krvnom serumu. Međutim, ako se to dogodi, može se savjetovati da se ne paničite preuranjeno, već da se ne smirite u potpunosti, jer antifosfolipidna antitijela mogu se podsjetiti na sebe.

Antifosfolipidni sindrom što je to i koje su posljedice

Antifosfolipidni sindrom, koji također ima skraćeni naziv APS, prvi je put opisao prije samo četrdesetak godina londonski liječnik Graham Hughes. Ponekad se ASF naziva Hughesov sindrom (ili Ogroman - ovisno o prijenosu imena).

Patologija je povezana s autoimunim procesima koji nisu uvijek podložni adekvatnoj regulaciji. Koja je opasnost od antifosfolipidnog sindroma? U povećanju krvnih ugrušaka u krvnim žilama (u venskoj i arterijskoj). Razumiješ što prijeti krvnim ugrušcima.

Još jedna značajka sindroma je da su žene najčešće pogođene ovom patologijom. A to se posebno odnosi na reproduktivnu dob (20 - 40 godina). Povećana tromboza negativno utječe na proces trudnoće i na kraju može izazvati njegov prijevremeni prestanak sa smrću fetusa.

Antifosfolipidni sindrom. Što je ovo?

• Poremećaj hemostatskog sustava.
• Agregacija trombocita (lijepljenje).
• Promjene u zidovima krvnih žila.
• Blokiranje posuda različitog kalibra.

Smatra se da je APS vodeći uzrok imunološke trombofilije i temelj teške opstetričke patologije.

Glavni cilj antifosfolipidnog sindroma su fosfolipidi - jedna od glavnih komponenti membrana krvnih stanica, krvnih žila, živčanog tkiva. Oni su također odgovorni za transport masnih kiselina, masti, kolesterola.

Fosfolipidi koji su lokalizirani u staničnim membranama zauzimaju važno mjesto u procesu zgrušavanja krvi. Takvi fosfolipidi djeluju kao antigeni. Razlikuju se po svojoj strukturi i sposobnosti da formiraju imunološki odgovor, koji ih dijeli u dvije glavne, najčešće grupe:

• Neutralna.
• Anionski (negativno nabijeni).

S takvim staničnim i tkivnim komponentama, ako imunološki odgovor ne uspije, nastaju antifosfolipidna antitijela (APLA) - to su serološki biljezi antifosfolipidnog sindroma, koji su heterogena skupina antitijela koja se razlikuju po specifičnosti.

Na temelju metoda određivanja postoje dva glavna tipa antitijela:

• Lupus antikoagulant, koji je identificiran fosfolipid-ovisnim koagulacijskim testovima. Predstavlja imunoglobulin G ili M.
• Protutijela koja se proizvode na:
  • Kardiolipin je predstavljen imunoglobulinskim razredima G, M, A.
  • Fosfatidilserina.
  • Fosfatidilkolin.
  • Fosfatidiletanolamin.
  • Fosfatidilna kiselina.
  • Beta-2 glikoprotein - 1.
  • Annexin V.
  • Protrombina.

Takva dijagnoza kao APS i njezino otkrivanje karakterizira postupno povećanje populacije, što ukazuje, usprkos modernim metodama liječenja, ozbiljnost patologije.

Koliko se često događa

Istinski APS nije uobičajen. Nije moguće dati točne podatke o epidemiologiji ove bolesti, jer se glavna protutijela - lupus antikoagulant i antitijela na kardiolipin nalaze u zdravoj populaciji, kada su izložena različitim uzrocima.

Približna procjena broja slučajeva antifosfolipidnog sindroma može biti na takvim pokazateljima:

• Kardiolipinska antitijela kod zdravih ljudi nalaze se do 4% populacije.
  
• Lupus antikoagulant može također biti prisutan u serumu apsolutno zdrave osobe.
  
• U takvim situacijama kao što su uzimanje psihotropnih lijekova, oralnih kontraceptiva, prisustvo HIV infekcije, hepatitisa, patogeneze raka, AFLA može biti prisutna u krvi, ali to ne ukazuje na prisutnost antifosfolipidnog sindroma.
  
• Od svih pacijenata s dijagnozom APS, do 50% slučajeva je primarni antifosfolipidni sindrom.
  
• Kod žena s opstetričkom patologijom, koja je praćena spontanim pobačajima, u do 42% slučajeva dijagnosticira se pobačaj APS-a.
  
• Uz utvrđeni antifosfolipidni sindrom u žena reproduktivne dobi, učestalost patologije začeća, trudnoća, mrtvorođenost doseže 90%.
  
• Kod žena mlađih od 50 godina, koje su razvile moždani udar, 40% potvrdilo je povezanost s antifosfolipidnim antitijelima.
  
• U prisustvu venske tromboze, antifosfolipidna antitijela otkrivena su u 10% slučajeva.

Općenito, sekundarni antifosfolipidni sindrom se do 9 puta češće dijagnosticira kod žena, jer su osjetljivije na razvoj bolesti vezivnog tkiva.

Jedan od čimbenika uspjeha u liječenju ove bolesti je ispravna klasifikacija pronađene patologije, koja će vam u budućnosti omogućiti da odaberete pravu taktiku za liječenje pacijenta.

klasifikacija

• Primarni antifosfolipidni sindrom.
• Sekundarno, što se događa u sljedećim slučajevima:
  • Autoimuna patologija.
  • Reumatske bolesti.
  • Maligni tumori.
  • Infektivni čimbenici.
  • Drugi razlozi.

Među ostalim oblicima razlikuju se:

• Katastrofalno - karakterizira ga iznenadni početak, brzo otkazivanje organa i sustava zbog masivne tromboze.
  
• Trombocitopenski tip mikroangiopatije, trombotična purpura, hemolitično-uremijski sindrom (karakteriziraju ga tri vodeća znaka - trombocitopenija, hemolitička anemija, akutno zatajenje bubrega), HELLP sindrom (komplikacija normalne trudnoće u 2 i 3 trimestra s razvojem hemolize, anemija jetrene bolesti)., tromboza).
  
• Gipotrombinemiya.
  
• DIC - sindrom.
  
• Kombinacije antifosfolipidnog sindroma s vaskulitisom.
  
• Sneddonov sindrom je vaskularna patologija neinflamatorne geneze u kojoj se javljaju ponavljajuća tromboza krvnih žila, retikularna bolest jetre, arterijska hipertenzija.

Ovisno o serološkim podacima razlikuju se sljedeće vrste:

• Otkrivena su seropozitivna anti-kardiolipinska protutijela s / bez lupusnog antikoagulanta.
• seronegativne:
  • Određena su antitijela na fosfolipide koji interagiraju s fosfatidilkolinom.
  • Antitijela na fosfolipide koji interagiraju s fosfatidiletanolaminom.

Sva navedena patološka stanja imaju svoje uzroke, čije je određivanje izuzetno važno za razumijevanje nastale situacije i onoga što bi liječnik i pacijent trebali učiniti.

Uzroci razvoja

Etiološki čimbenici APS-a još uvijek nisu dobro shvaćeni. Glavni navodni uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma trenutno se razmatraju:

• Autoimuni procesi.
• Bakterijske infekcije.
• Virusni patogeni.
• Genetska predispozicija.
• Onkološke bolesti.
• Oštećenje središnjeg živčanog sustava.
• Dugotrajno liječenje interferonom, preparati izonijazida, hidralazina, oralnih kontraceptiva, razni psihotropni lijekovi.

Bilo koji od ovih uzroka izaziva brojne patološke promjene u tijelu, što neminovno dovodi do tromboze i višestrukih lezija.

Razvojni mehanizmi

Kao i uzroci i mehanizmi razvoja APS-a nisu dobro shvaćeni. No, prema zaključcima mnogih istraživača, jedna sinteza antifosfolipidnih antitijela ne može dovesti do značajne patologije sustava hemostaze.

Dakle, danas postoji teorija "dvostrukog štrajka", čija je suština:

• Povišene razine antifosfolipidnih antitijela stvaraju uvjete za razvoj patoloških procesa koagulacije - to je takozvani prvi štrajk.
  
• Pod utjecajem medijatora pokreće se nastanak krvnog ugruška i tromboza, što dodatno pogoršava aktivaciju reakcija zgrušavanja krvi, što je prethodno uzrokovano APLA, što je drugi udarac.

U isto vrijeme, antifosfolipidna antitijela tvore komplekse s proteinima koagulacijskog sustava, koji su vrlo osjetljivi na fosfolipide koji se nalaze na staničnim membranama.

To dovodi ne samo do oštećenja fosfolipidnih funkcija, nego i do gubitka sposobnosti ovih proteina da osiguraju normalan proces koagulacije. To, pak, dovodi do daljnjih "poremećaja" - AFLA može uzrokovati unutarstanični signal koji dovodi do transformacije funkcija ciljnih stanica.

Tako započinje proces formiranja tromboze arterijskih i venskih krvnih žila - patogenetske osnove antifosfolipidnog sindroma, u kojem su vodeći mehanizmi:

• Kako bi se osigurali normalni antikoagulacijski procesi, neophodno je potpuno funkcioniranje proteina C i S. APLA ima sposobnost suzbijanja djelovanja tih proteina, što osigurava glatko stvaranje krvnih ugrušaka.
  
• Kod već razvijene vaskularne tromboze postoji poremećaj između čimbenika koji osiguravaju suženje i širenje krvnih žila.
  
• Povećana proizvodnja i povećanje koncentracije glavnog vazokonstriktora TxA2 dovodi do aktivacije drugih vazokonstriktorskih komponenti i tvari koje uzrokuju zgrušavanje krvi. Jedna od vodećih takvih komponenti je endotelin-1.

Dakle, od početka razvoja bolesti i do pojave prvih kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma pojavljuju se sljedeće patološke reakcije:

• Antifosfolipidna antitijela oštećuju stanice vaskularnog endotela. Time se smanjuje proizvodnja prostaciklina, koji širi krvne žile i ne dopušta da se trombociti drže zajedno.
  
• Postoji inhibicija aktivnosti trombomodulina, proteina koji ima antitrombozni učinak.
  
• Spriječena je sinteza faktora zgrušavanja, početak proizvodnje, oslobađanje tvari koje dovode do lijepljenja trombocita.
  
• Interakcija protutijela s trombocitima dodatno stimulira stvaranje tvari koje također dovode do njihove agregacije i posljedične smrti trombocita s razvojem trombocitopenije.
  
• Razina antikoagulantnih sredstava postupno se smanjuje u krvi i smanjuje se učinak heparina.
  
• Rezultat toga je pojava visoke viskoznosti krvi, krvnih žila u krvnim žilama bilo kojeg kalibra i lokalizacije, razvoja organske hipoksije i razvoja kliničkih simptoma.

Takve reakcije u različitim fazama dovode do kliničkih manifestacija antifosfolipidnog sindroma.

Simptomi APS-a

Najčešći znakovi koji su karakteristični samo za antifosfolipidni sindrom su:

• Tromboza krvnih žila.
• Opstetrijska patologija.

Ovisno o tipu tromboze i simptomima bolesti razvijaju se:

• Venska - najčešći tip APS-a, osobito patologija donjih ekstremiteta. S takvim znakom bolest često počinje. Gotovo 50% pacijenata ima dijagnozu plućne embolije. Manje su često zabilježeni patološki procesi u portalu, površnim, bubrežnim žilama. Važno je da se antifosfolipidni sindrom nalazi na drugom mjestu u uzrocima razvoja Budd-Chiari sindroma, u kojem postoji opstrukcija krvnih žila, što dovodi do poremećaja protoka krvi i venskog zastoja.
  
• Arterijska - dijagnosticirana manje venska. Glavna manifestacija ovog procesa je razvoj perifernih poremećaja cirkulacije, ishemije i srčanog udara. Najčešća lokalizacija ove patologije je mozak, malo manje - koronarna.

Jedno od obilježja anti-filosopidnog sindroma je visok rizik od ponovne pojave svih vrsta tromboze.

Budući da su simptomi APS-a različiti, bit će lakše prezentirati ih u obliku lezija pojedinih sustava:

1. Oštećenje središnjeg živčanog sustava najčešća je i najopasnija manifestacija anifosfolipidnog sindroma. Pojavljuje se razvojem sljedećih patologija:
   • Transinitrogeni ishemijski napadi i encefalopatije.
   • Ishemijski udarci.
   • Epileptički sindrom.
   • Koreju.
   • Multipla skleroza.
   • Migrena.
   • Mijelitis.
   • Intrakranijalna hipertenzija.
   • Prolazna amnezija.
   • Gubitak sluha
   • Parkinsonski tip hipertonusa.
   • Oštećenje vida do potpunog gubitka.
   • Psihoza.
   • Demencija.
   • Depresija.

Ovi znakovi antifosfolipidnog sindroma mogu se razviti u bilo kojoj fazi, često bez očiglednog razloga, kada pacijent još ne zna za svoju bolest.

APS sindrom i trudnoća

Povećana proizvodnja antifosfolipidnih antitijela tijekom trudnoće dovodi do razvoja nekoliko vrsta patologije:

• Intrauterina smrt fetusa u vrijeme nakon 10. tjedna trudnoće, što dovodi do uobičajenog pobačaja.
• Rana preeklampsija i teška eklampsija.
• Placentalna ishemija.
• Placentna insuficijencija.
• Usporavanje rasta fetusa, fetalna aritmija.
• Razvoj tri ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja prije 10. tjedna trudnoće.
• Tromboza vena i arterija kod majke.
• Fetalna smrt fetusa.
• Hipertenzija.
• Koreju.
• Hellp sindrom.
• Rani raspad placente.
• Mrtvorođenče.
• IVF nije uspio.

Antifosfolipidni sindrom u djece

Antifosfolipidni sindrom kod muškaraca

Ova bolest je rjeđa u muškaraca. Glavne razlike u ovom slučaju javljaju se kod sistemskog eritematoznog lupusa, jer u patogenezi ove patologije jedno od mjesta zauzimaju spolni hormoni. Istodobno, gotovo polovica muškaraca prilično brzo razvija hematološke poremećaje.

Takva ozbiljna bolest zahtijeva pravovremenu i kvalitetnu dijagnozu jer svako kašnjenje može biti fatalno.

Dijagnoza AFS-a

Da bi se odredio APS kod pacijenta, potreban je cijeli niz pregleda, jer samo otkrivanje AFLA ne ukazuje na prisutnost bolesti:

• Prikupljanje povijesti.
• Fizikalni pregled.
• Laboratorijska dijagnostika, koja se temelji na određivanju lupusnog antikoagulanta, titara antifosfolipidnih antitijela, antikardiolipinskih antitijela. Također se provodi i dijagnosticiranje skrininga APTT-om, Russellovim testom, vremenom zgrušavanja plazme, protrombinskim vremenom. Važno mjesto u dijagnozi zauzima određivanje homocisteina, antitijela na beta2-glikoprotein-1, INR.
• Instrumentalna dijagnostika sastoji se od ultrazvučnog Doppler ispitivanja krvnih žila, ehokardiografije, radioizotopne scintigrafije pluća, EKG-a, kateterizacije srca, koronarne angiografije, MRI, CT.

Važno je da svaka žena tijekom trudnoće bude isključena iz APS-a. Ako sumnjate da je potrebno zadržati:

• Proučavanje zgrušavanja krvi.
• Echocardiogram.
• Proučavanje krvnih žila glave, vrata, bubrega, donjih ekstremiteta, očiju.
• Ultrazvuk fetusa.
• Dopplerografija uteroplacentarnog protoka krvi.

Kako bi se odredio antifosfolipidni sindrom, definirani su posebni kriteriji, zahvaljujući potvrdi ili isključenju koje se odlučuje o konačnom pitanju dijagnoze.

Klinički kriteriji za APS:

• Vaskularna tromboza - jedna ili više epizoda tromboze bilo kojeg krvnog suda, lokalizacija. Takvo stanje mora biti fiksirano instrumentalno ili morfološki.
• Patologija tijekom trudnoće:
  • Jedan ili više slučajeva fetalne smrti normalnog zdravog fetusa nakon 10. tjedna.
  • Jedan ili više slučajeva preranog rođenja zdravog fetusa prije 34. tjedna zbog teške preeklampsije / eklampsije / placentne insuficijencije.
• Tri ili više slučajeva spontanog pobačaja do 10 tjedana bez vidljivog razloga.

AFS laboratorijski kriteriji:

• Određivanje u serumu najmanje dvaput unutar 12 tjedana anti-kardiolipinskih antitijela IgG ili IgM, beta-2 glikoproteina-1 u srednjim ili visokim koncentracijama.
• Određivanje lupus antikoagulanta u dva ili više testova unutar 12 tjedana.
• Prošireno vrijeme koagulacije plazme u testovima ovisnim o fosfolipidima: APTT, protrombinsko vrijeme, Russellova ispitivanja, FAC.
• Nema korekcije produženja vremena koagulacije u testovima s donorskom plazmom.
• Skraćivanje ili korekcija s dodatkom fosfolipida.

Za dijagnozu je potreban jedan klinički znak i jedan laboratorij.

I tek nakon toga potrebno je prijeći na definiciju taktike upravljanja pacijentom.

Liječenje APS-a

1. Odrasli i djeca:
   • Antikoagulansi - heparin s naknadnim prijenosom na varfarin pod kontrolom INR.
   • Antiplateletna sredstva - aspirin.
   • Imunosupresivi - hidroksiklorokin.
   • Simptomatsko liječenje.
2. Žene tijekom trudnoće:
   • Antikoagulansa.
   • Antiplateletna sredstva.
   • Glukokortikosteroidi (ako se APS kombinira sa sustavnim eritematoznim lupusom).
   • Plasmapheresis.
   • Imunoglobulina.
   • Imunosupresivi.

Trenutno počinju koristiti nove lijekove koji su antikoagulanti s selektivnom točkom primjene za faktore zgrušavanja. Takva sredstva su učinkovitija u liječenju i prevenciji tromboze od heparina i varfarina, kao i što su sigurnija.

Znakovi antifosfolipidnog sindroma su spontanost, nepredvidivost. Za danas, nažalost, nisu prikazane univerzalne metode liječenja, nema jasnog razumijevanja etioloških čimbenika bolesti i njezine patogeneze. U ovoj fazi sve je "navodno možda".

Nada za uspjeh u liječenju inspirirana je pojavom novih lijekova, istraživanjima uzroka bolesti s mogućnošću sinteze lijekova za etiološko liječenje antifosfolipidnog sindroma.