Palpacija područja srca

Palpacija srčanog područja omogućuje bolje karakteriziranje apikalnog impulsa srca, otkrivanje srčanog impulsa, procjenu vidljive pulsacije ili otkrivanje, otkrivanje drhtanja prsnog koša (simptom "mačjeg preja").

Da bi se odredio apikalni impuls srca, desna ruka s palmarnom površinom nalazi se na lijevoj polovici pacijentovog prsa u području od trbušne linije do prednje aksilarne između III i IV rebara (za žene se lijeva mliječna žlijezda pomiče prema gore i udesno). U ovom slučaju, baza ruke treba biti okrenuta prema grudnoj kosti. Prvo, odredite impuls cijelim dlanom, a zatim, bez podizanja ruke, s pulpom terminalne falange prsta, postavljenu okomito na površinu prsa (Sl. 38).

Sl. 38. Definicija apikalnog impulsa:
a - dlana površina ruke;
b - krajnja falanga savijenog prsta.

Palpacija apikalnog impulsa može se olakšati naginjanjem torza pacijenta prema naprijed ili palpacijom tijekom dubokog izdisaja. U isto vrijeme, srce se bolje uklapa u stijenku prsa, što se također promatra u položaju pacijenta na lijevoj strani (u slučaju okretanja na lijevoj strani, srce se pomiče ulijevo za oko 2 cm, što se mora uzeti u obzir pri određivanju mjesta trzaja).

Na palpaciji obratite pozornost na položaj, prevalenciju, visinu i otpornost apikalnog impulsa.

Normalno, apikalni impuls se nalazi u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm, medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije. Premještanje može uzrokovati povećanje tlaka u trbušnoj šupljini, što dovodi do povećanja položaja dijafragme (tijekom trudnoće, ascitesa, nadutosti, tumora, itd.). U takvim slučajevima, potiskivanje se pomiče prema gore i lijevo, dok se srce okreće ulijevo i zauzima vodoravni položaj. Kada dijafragma stoji nisko zbog smanjenja tlaka u trbušnoj šupljini (kod gubitka težine, visceroptoze, emfizema, itd.), Apikalni impuls se pomiče prema dolje i prema unutra (desno), jer se srce okreće udesno i prema dolje i zauzima vertikalniji položaj.

Porast tlaka u jednoj od pleuralnih šupljina (s eksudativnim pleuritisom, jednostranim hidro-, hemo- ili pneumotoraksom) uzrokuje pomicanje srca i, stoga, apikalni impuls u smjeru suprotnom procesu. Nabijanje pluća kao rezultat proliferacije vezivnog tkiva (s opstruktivnom atelektazom pluća, bronhogeni rak) uzrokuje pomicanje apikalnog impulsa na zahvaćenu stranu. Razlog tome je smanjenje intratorakalnog tlaka u polovici prsnog koša gdje je došlo do nabiranja.

Povećanjem lijeve klijetke srca, apikalni impuls se pomiče ulijevo. To se primjećuje u slučaju insuficijencije bikuspidalnog ventila, arterijske hipertenzije, kardioskleroze. U slučaju insuficijencije aorte ili suženja otvora aorte, guranje se može istodobno pomaknuti ulijevo (do aksilarne linije) i prema dolje (do VI - VII interkostalnog prostora). U slučaju ekspanzije desne klijetke, guranje se također može pomaknuti ulijevo, budući da se lijeva klijetka gura u stranu produženom desnom ulijevo. U kongenitalnom anomalnom rasporedu srca na desnoj strani (dekstrakardija), apikalni impuls se uočava u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm medijalno od desne sredine klavikularne linije.

Uz izraženi perikardijalni izljev i lijevu stranu eksudativnog pleuritisa, apikalni impuls nije otkriven.

Prevalencija apikalnog impulsa je obično 2 cm2. Ako je njegovo područje manje, naziva se ograničeno, ako je više, prosuto.

Uočen je ograničeni apikalni impuls u slučajevima gdje je srce u blizini rebara s manjom površinom nego što je normalno (događa se s emfizemom, s niskim položajem dijafragme).

Difuzni apikalni impuls obično je uzrokovan povećanjem veličine srca (posebno lijeve klijetke, koja se događa s insuficijencijom mitralnog i aortnog ventila, arterijske hipertenzije, itd.) I javlja se kada je uglavnom u susjedstvu prsnog koša. Difuzni apikalni impuls također je moguć kod smanjivanja pluća, visokog položaja dijafragme, tumora stražnjeg medijastinuma itd.

Visinu apikalnog impulsa karakterizira amplituda vibracija grudnog zida u području vrha srca. Tu su visoki i niski apikalni tremor, koji je obrnuto proporcionalan debljini zida grudnog koša i udaljenosti od nje do srca. Visina apikalnog impulsa je izravno proporcionalna snazi ​​i brzini kontrakcije srca (povećava se s fizičkim naporom, uznemirenošću, temperaturom, tirotoksikozom).

Otpornost apikalnog impulsa određena je gustoćom i debljinom srčanog mišića, kao i silom kojom se ispupčuje stijenka prsnog koša. Visoka otpornost je znak hipertrofije mišića lijeve klijetke, što god ona bila. Otpor apikalnog impulsa mjeri se tlakom koji djeluje na palpirajući prst i sili koja se mora primijeniti kako bi se ona prevladala. Jaki, difuzni i otporni apikalni impulsi tijekom palpacije daju osjećaj guste, elastične kupole. Stoga se to naziva kupolastim (lifting) apikalnim impulsom. Takvo guranje je karakterističan znak srčane bolesti aorte, tj. Insuficijencija aortne zaklopke ili sužavanje otvora aorte.

Srčani impuls je opipljiv po cijeloj dlanovnoj površini šake i osjeća se kao potres prsnog koša u području apsolutne tuposti srca (IV - V međurebarni prostor lijevo od prsne kosti). Naglašeni srčani impuls ukazuje na značajnu hipertrofiju desne klijetke.

Simptom mačjeg prejakog mesa je od velike dijagnostičke važnosti: drhtanje prsnog koša podsjeća na mačku koja ga mazi. Nastaje s brzim prolaskom krvi kroz suženi otvor, što rezultira njegovim vrtložnim pokretima koji se kroz srčani mišić prenose na površinu prsa. Da biste ga identificirali, morate staviti ruku na mjesta na prsima gdje je uobičajeno slušati srce. Mačji purrni osjećaj, definiran tijekom dijastole na vrhu srca, karakterističan je znak mitralne stenoze, tijekom sistole na aorti - aortnoj stenozi, na plućnoj arteriji - stenozi plućne arterije ili nerezivanju botalnog (arterijskog) kanala.

Podaci o pregledu i palpaciji područja srca i susjednih područja zdravlja i bolesti. Apikalni impuls je normalan i patološki. Guranje srca.

1) Inspekcija, radi utvrđivanja apikalnih i srčanih udaraca, patoloških pulsacija, kao i upornih izbočina i izbočina u projekciji srca i velikih sudova koji izlaze iz njega. Da biste to učinili, pregledajte lijevu polovicu prednje površine prsnog koša, prsne kosti i dijelove prsnog zida susjednih s obje strane drške prsne kosti. Osim toga, susjedna područja se također ispituju, osobito jugularna jama i epigastrična regija, gdje se također mogu otkriti znakovi oštećenja kardiovaskularnog sustava.Gornji zglobni (lijevi ventrikulski) impuls je ritmička izbočina tijekom sistole ograničenog dijela interkostalnog prostora u projekciji vrha srca. Normalno, apikalni impuls se nalazi u interkostalnom prostoru od 1,5 do 2 cm od lijeve sredine klavikularne linije. U otprilike polovici slučajeva apikalni impuls nije otkriven, jer pokriveni rub. Desnom stranom raspodjelom srca (dekstrokardija), apikalni impuls se detektira medijalno s desne sredine klavikularne linije u petom međuremenskom prostoru. U hipertrofiji i dilataciji desne klijetke lijevo od prsne kosti, u IV i V interkostalnim prostorima, može se detektirati tzv. Srčani (desni ventrikularni) impuls, koji je sinkroni s apikalnim impulsom, ali više difuznim, ritmičkim izbočenjem interkostalnog prostora. Normalno, nema srčanog pritiska. I apikalni i srčani impulsi primjetniji su tijekom lateralnog pregleda. U bolesnika s dugotrajnim eksudativnim perikarditisom sa značajnim izlijevanjem u šupljinu košulje ponekad se uočava umjereno izraženo opće oticanje atrijalnog područja s izglađivanjem interkostalnih prostora. Asimetrična protruzija rebara i prsne kosti u prekordijalnom području može se otkriti u bolesnika s prirođenim oštećenjima srca ili s razvojem bolesti srca u ranom djetinjstvu. Takva deformacija prednjeg dijela prsnog koša (srčana grba - gibbus cardiacus) uzrokovana je tlakom na značajno povećanom srcu tijekom rasta rebara i prsne kosti. U jugularnoj jami (iznad zahvata prsne kosti između unutarnjih rubova spermaticusa), pulsatori poput pulsacije aortnog luka (retrosternalna) (retrosternalna) sinkronizirani su sa sistolom. Kod aneurizmatskog širenja uzlaznog dijela aorte pulsiranje se može detektirati u drugom interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti. U nekim patološkim stanjima, pulsirajuće izbočine su također opažene u epigastričnom području - epigastrična pulsacija. Može biti uzrokovana pulsiranjem trbušne aorte, hipertrofirane i proširene desne klijetke ili povećane jetre. Pulsiranje abdominalne aorte je lokalizirano u donjem dijelu epigastrične regije lijevo od središnje linije trbuha i bolje se vidi u horizontalnom položaju pacijenta. Pulsiranje desne klijetke određeno je u epigastričnom području neposredno ispod procesa xiphoide i bolje je vidjeti kada je pacijent u uspravnom položaju. U visini dubokog udaha, povećava se pulsacija desne klijetke, dok se aortna pulsacija smanjuje ili postaje nevidljiva. Simultani srčani impuls i epigastrična pulsacija ukazuju na dilataciju desne klijetke. Pulsacija jetre otkriva se uglavnom u desnoj polovici epigastrične regije. Točnije, uzrokom epigastričke pulsacije može se odrediti palpacijskom metodom.2) Palpacija Palpacija srčanog područja omogućuje bolje karakteriziranje apikalnog impulsa srca, identifikaciju srčanog impulsa, procjenu vidljive pulsacije ili otkrivanje, otkrivanje drhtanja prsnog koša (simptom "mačjeg prede"). Normalno, apikalni impuls se nalazi u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm, medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije. Premještanje može uzrokovati povećanje tlaka u trbušnoj šupljini, što dovodi do povećanja položaja dijafragme (tijekom trudnoće, ascitesa, nadutosti, tumora, itd.). U takvim slučajevima, potiskivanje se pomiče prema gore i lijevo, dok se srce okreće ulijevo i zauzima vodoravni položaj. Kada dijafragma stoji nisko zbog smanjenja tlaka u trbušnoj šupljini (kod gubitka težine, visceroptoze, emfizema, itd.), Apikalni impuls se pomiče prema dolje i prema unutra (desno), jer se srce okreće udesno i prema dolje i zauzima vertikalniji položaj. Porast tlaka u jednoj od pleuralnih šupljina (s eksudativnim pleuritisom, jednostranim hidro-, hemo- ili pneumotoraksom) uzrokuje pomicanje srca i, stoga, apikalni impuls u smjeru suprotnom procesu. Nabijanje pluća kao rezultat proliferacije vezivnog tkiva (s opstruktivnom atelektazom pluća, bronhogeni rak) uzrokuje pomicanje apikalnog impulsa na zahvaćenu stranu. Razlog za to je smanjenje intratorakalnog tlaka u polovici prsnog koša gdje je došlo do nabiranja, a kada je povećana lijeva klijetka srca, apikalni impuls se pomiče ulijevo. To se primjećuje u slučaju insuficijencije bikuspidalnog ventila, arterijske hipertenzije, kardioskleroze. U slučaju insuficijencije aorte ili suženja otvora aorte, guranje se može istodobno pomaknuti ulijevo (do aksilarne linije) i prema dolje (do VI - VII interkostalnog prostora). U slučaju ekspanzije desne klijetke, guranje se također može pomaknuti ulijevo, budući da se lijeva klijetka gura u stranu produženom desnom ulijevo. U kongenitalnom anomalnom rasporedu srca na desnoj strani (dekstrakardija), apikalni impuls se uočava u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm medijalno od desne sredine klavikularne linije. Uz izraženi perikardijalni izljev i lijevu stranu eksudativnog pleuritisa, apikalni impuls nije otkriven. Prevalencija apikalnog impulsa je obično 2 cm2. Ako je njegovo područje manje, naziva se ograničeno, ako je više, prosuto. Uočen je ograničeni apikalni impuls u slučajevima gdje je srce u blizini rebara s manjom površinom nego što je normalno (događa se s emfizemom, s niskim položajem dijafragme). Difuzni apikalni impuls obično je uzrokovan povećanjem veličine srca (posebno lijeve klijetke, koja se događa s insuficijencijom mitralnog i aortnog ventila, arterijske hipertenzije, itd.) I javlja se kada je uglavnom u susjedstvu prsnog koša. Difuzni apikalni impuls također je moguć kada su pluća naborana, dijafragma visoka, u stražnjem medijastinumu postoji tumor, itd. Visinu apikalnog impulsa karakterizira amplituda oscilacija prsnog stijenka na vrhu srca. Tu su visoki i niski apikalni tremor, koji je obrnuto proporcionalan debljini zida grudnog koša i udaljenosti od nje do srca. Visina apikalnog impulsa je izravno proporcionalna snazi ​​i brzini kontrakcije srca (povećava se s fizičkim naporom, uznemirenošću, temperaturom, tirotoksikozom). Otpornost apikalnog impulsa određena je gustoćom i debljinom srčanog mišića, kao i silom kojom se ispupčuje stijenka prsnog koša. Visoka otpornost je znak hipertrofije mišića lijeve klijetke, što god ona bila. Otpor apikalnog impulsa mjeri se tlakom koji djeluje na palpirajući prst i sili koja se mora primijeniti kako bi se ona prevladala. Jaki, difuzni i otporni apikalni impulsi tijekom palpacije daju osjećaj guste, elastične kupole. Stoga se to naziva kupolastim (lifting) apikalnim impulsom. Takvo guranje je karakterističan znak srčane bolesti aorte, tj. Insuficijencija aortne zaklopke ili sužavanje otvora aorte. Srčani impuls je opipljiv po cijeloj dlanovnoj površini šake i osjeća se kao potres prsnog koša u području apsolutne tuposti srca (IV - V međurebarni prostor lijevo od prsne kosti). Naglašeni srčani impuls ukazuje na značajnu hipertrofiju desne klijetke. Simptom mačjeg prejakog mesa je od velike dijagnostičke važnosti: drhtanje prsnog koša podsjeća na mačku koja ga mazi. Nastaje s brzim prolaskom krvi kroz suženi otvor, što rezultira njegovim vrtložnim pokretima koji se kroz srčani mišić prenose na površinu prsa. Da biste ga identificirali, morate staviti ruku na mjesta na prsima gdje je uobičajeno slušati srce. Mačka preživljavanja, definirana tijekom dijastole na vrhu srca, karakterističan je znak mitralne stenoze, tijekom sistole na aorti - stenozi aorte, na plućnoj arteriji - stenozi plućne arterije ili nerezivanju botulinskog (arterijskog) kanala

2. Tirotoksikoza: uzroci, simptomatologija, patogeneza simptoma, dodatne dijagnostičke metode. Prigovori, objektivno ispitivanje bolesnika s hipertireozom.

Tirotoksikoza je sindrom uzrokovan viškom hormona štitnjače u krvi. Simptomi: Bolest se manifestira nervozom, brzim pulsom, umorom, slabošću mišića, gubitkom težine s dobrim apetitom, proljevom, povišenom temperaturom kože i znojenjem, emocionalnom nestabilnošću, promjenama u menstrualnom ciklusu, laganim tremorima ruku, očnoj žlijezdi i povećanju štitnjače. Zagrijavanje, vlaga i crvenilo kože povezani su s širenjem perifernih žila. Okular okulara često je uzrokovan padom gornjeg kapka iza očne jabučice i Gravesove bolesti (R.J.Graves), imunskom upalom retroorbitalnog tkiva. U srčanom mišiću postoje žarišta limfocitne i eozinofilne infiltracije, umjerena fibroza intersticija, masna distrofija kardiomiocita, povećanje veličine i broja mitohondrija koje prati kardiomegalija. Stoga možemo govoriti o razvoju tirotoksične kardiomiopatije. Ostale promjene uključuju atrofiju i masnu degeneraciju skeletnih mišića, ponekad popraćenu pojavom fokalnih intersticijalnih limfocitnih infiltrata. Postoje masna degeneracija jetre koja je ponekad praćena slabom periportalnom fibrozom i limfocitnom infiltracijom, osteoporozom i generaliziranom limfoidnom hiperplazijom s limfadenopatijom. Tirotoksikoza može biti uzrokovana raznim bolestima. Tri glavna uzroka tirotoksikoze obuhvaćaju 99% svih slučajeva: difuznu toksičnu hiperplaziju (Gravesova bolest), toksičnu višenodularnu strumu, otrovni adenom. Bolesnici s hiperfunkcijom štitnjače žale se na povećanu mentalnu razdražljivost, razdražljivost, tjeskobu, nemirnost, nemogućnost koncentracije pažnje; osjećaj pritiska u vratu, otežano gutanje; osjećaj stalnog otkucaja srca, ponekad prekida u radu srca; konstantno difuzno znojenje u kombinaciji s osjećajem topline; potresanje ruke koje sprječava obavljanje finog rada; progresivni gubitak težine, unatoč dobrom apetitu; kratak dah; proljev; opća slabost mišića; pojavu izbočenja očiju, suzenje, fotofobija. Pri prikupljanju anamneze potrebno je identificirati provokativne trenutke, tako da poticaj razvoju tirotoksikoze može biti mentalna trauma, insolacija. Objektivno ispitivanje bolesnika s hipertireozom. U općem pregledu, za hiperfunkciju štitne žlijezde karakteristične su sljedeće promjene: nemirno ponašanje pacijenata, emocionalna labilnost, suznost, brze promjene raspoloženja, brzopleti govor, lagano drhtanje različitih dijelova tijela, uključujući prste ispruženih ruku, Marijev simptom, simptom telegrafskog kolona drhtanje pacijenta tijekom palpacije pacijentovih prsa.

Zbog povećanja štitne žlijezde moguće je otkriti difuzno, jednolično povećanje vrata, „debeli vrat“. Koža je meka, vruća, vlažna, često hiperemična. U području nogu i stopala, to je zgusnut, zbijen, smeđe-narančaste boje, kosa na koži nogu je gruba - "svinjska koža", simetrični vitiligo (posebno u distalnim dijelovima udova). Smanjuje se tjelesna težina. Mišići su atrofični, smanjena im je jačina i tonus, a sa strane kardiovaskularnog sustava tirotoksikoza karakterizira: stalna tahikardija, čak i za vrijeme spavanja. Na početku bolesti puls je ritmičan, zatim se pojavljuje ekstrasistola, a kasnije i fibrilacija atrija. Promjena apikalnog impulsa pomaknuta je lijevo i dolje, udaranje granice srca pomaknuto je zbog povećanja veličine lijeve klijetke. Uz auskultaciju srca, tahikardiju, otkriven je dobitak od 1 tona, na apeksu i plućnoj arteriji čuje se funkcionalni sistolički šum. Sistolički i pulsni arterijski tlak se povećavaju, dok se dijastolički smanjuje.

Promjene na očima i okolnim tkivima vrlo su karakteristične za hipertireozu: sjaj očiju, dilatacija palače, iznenađen izgled, ljut izgled. Kada tirotoksoza otkriva brojne patognomonične simptome: simptom Grefe - zaostajanje gornjeg kapka od šarenice kod gledanja prema dolje. Kocherov simptom - zaostajanje gornjeg kapka od šarenice kod gledanja prema gore. Dalrymple simptom - s pomakom vida u stranu. Mobiusov simptom je gubitak sposobnosti da fiksira pogled na blizinu, kršenje konvergencije. Stelvagov je simptom rijedak treptaj. Rosenbachov simptom - mali tremor gornjih kapaka s labavim očima. Oftalmopatija je teška komplikacija tirotoksikoze uslijed narušavanja metabolizma periokularnog tkiva, egzoftalmosa i oštećenog djelovanja očnih mišića, što dovodi do gubitka vida. Ključni, ali ne i obvezni simptom tirotoksikoze jest povećanje štitnjače. Težina bolesti ne ovisi o veličini gušavosti. Na palpaciji štitne žlijezde je povećana, gusta, bezbolna, ponekad preko štitne žlijezde, može se čuti sistolički šum, kada je štitnjača hiperfunkcionalna: TSH se smanjuje, određuje se povećanje slobodnog T3, slobodnog T4. Instrumentalna dijagnostika u patologiji štitne žlijezde provodi ultrazvučno ispitivanje kako bi se odredio volumen, struktura štitne žlijezde, njezina veličina, kvržice. Scintigrafija štitne žlijezde s radioaktivnim jodom omogućuje nam razlikovanje nodularnog i difuznog procesa, kako bi se identificirala anamična lokacija štitne žlijezde., skeniranje izotopa štitne žlijezde s tehnecijem.

Palpacija apikalnog impulsa

Apikalni impuls je ograničena, ritmička pulsacija koja nastaje djelovanjem vrha lijeve klijetke na stijenku prsa. U 30% zdravih ljudi apikalni impuls nije određen, jer se podudara s petim rebrom.

Da bi se odredio apikalni impuls, stavite dlan desne ruke na prsa subjekta (kod žena, lijeva mliječna žlijezda se najprije uzde i udesno) s dnom ruke do prsne kosti, i prstima u aksilarnu regiju, između četvrtog i sedmog rebra. Zatim, s pulpom krajnjih falanga triju savijenih prstiju, postavljenih okomito na površinu prsnog koša, oni razjašnjavaju mjesto guranja, pomičući ih duž interkostalnog prostora iznutra, do točke gdje prsti počinju osjećati uzlazne pokrete vrha lijeve klijetke pod pritiskom. Palpacija apikalnog impulsa može se olakšati naginjanjem gornje polovice tijela subjekta prema naprijed, ili palpacijom tijekom dubokog izlaza - u tom položaju srce je u većoj mjeri vezano za stijenku prsa.

Ako je apikalni impuls opipljiv, tada se određuju njegova svojstva: lokalizacija, širina, visina, snaga i otpornost.

Uobičajeno je da se apikalni impuls nalazi u petom interkostalnom prostoru 1,5 do 2 cm od sredine cjevastog pravca. U položaju s lijeve strane pomiče se prema van za 3-4 cm, na desno - prema unutra za 1,5-2 cm, a kada je dijafragma visoka (ascites, nadutost, trudnoća) pomiče se gore i lijevo, dok je dijafragma niska (plućni emfizem, u astenikov) - dolje i prema unutra (desno). S povećanjem tlaka u jednoj od pleuralnih šupljina (eksudativni pleuritis, pneumotoraks), apikalni impuls se pomiče u suprotnom smjeru, a tijekom bora u plućima - u smjeru patološkog fokusa.

Također treba imati na umu da postoji kongenitalna dekstrokardija, a apikalni impuls se određuje desno.

Normalno, širina apikalnog impulsa je 1-2 cm, a apikalni impuls širine više od 2 cm naziva se difuzna i povezana je s povećanjem lijeve klijetke, manje od 2 cm. Visina apikalnog impulsa je amplituda oscilacije grudnog zida u području apikalnog impulsa. Može biti visoka i niska. Snaga apikalnog impulsa određena je tlakom koji osjećaju prsti. To ovisi o snazi ​​kontrakcije lijeve klijetke, debljini prsnog koša. Otpornost apikalne točke ovisi o funkcionalnom stanju miokarda, njegovom tonusu, debljini i gustoći srčanog mišića.

Otpor određuje pritisak prstiju, koji se mora primijeniti kako bi se uklonio apikalni impuls.

Snaga apikalnog impulsa je: umjerena snaga, jaka i slaba.

Za otpornost, apikalni impuls je: umjereno otporan, pretjerano otporan i neotporan.

Normalno, apikalni impuls je palpator-percipiran pulsirajućom formacijom umjerene snage i otpora. Uz kompenzacijsku hipertrofiju lijeve klijetke bez dilatacije, apikalni impuls je jak i visoko otporan, a njegovo pomicanje ulijevo i prema dolje i povećanje širine ukazuju na tonogenu ili miogensku dilataciju lijeve klijetke. Difuzni, ali nizak, slab, neotporan (mek) apikalni impuls znak je razvoja funkcionalne insuficijencije miokarda lijeve klijetke.

194.48.155.252 © studopedia.ru nije autor objavljenih materijala. No, pruža mogućnost besplatnog korištenja. Postoji li kršenje autorskih prava? Pišite nam | Kontaktirajte nas.

Onemogući oglasni blok!
i osvježite stranicu (F5)
vrlo je potrebno

ODREĐIVANJE SRCA I GORNJE MASE;

CILJEVI

palpacija

Odredite prisutnost otkucaja srca;

The odrediti apikalni impuls i procijeniti njegova svojstva (lokalizacija, prevalencija i snaga);

The identificirati simptom "mačka presti";

The istražite svojstva pulsa (frekvencija, ritam, punjenje, napon, sinkronicitet).

Srce je u blizini prsnog koša s desnom klijetkom. Definicija vizualnih i palpacija njegovih pulsacija naziva se otkucaj srca.

Pod apikalnim impulsom podrazumijeva se pulsirajuća c-sh-baniya stijenka prsnog koša u vrhu srca, uzrokovana udarcima lijeve klijetke na grudnom zidu tijekom rada.

1. Dlan desne ruke nalazi se na lijevoj polovici prsnog koša pacijenta u području rebara III - IV između blizu sternalne i prednje aksilarne linije. Baza ruke je okrenuta prema prsnoj kosti, prsti su zatvoreni (sl. 85a). Prilikom pregleda žena, palac je uklonjen, mliječna žlijezda se mora podići.

2. Usredotočujući se na osjećaj kista, odredite prisutnost ili odsutnost pulsacije.

Ako se pulsacija osjeti na dlanovnoj površini šake (u području epigastrija i lijevog ruba prsne kosti), uočava se prisutnost srčanog impulsa.

Ako se pulsacija osjeti pod prstima, tada se navodi prisutnost apikalnog impulsa.

3. Zatim odredite svojstva apikalnog impulsa, a za to, bez skidanja ruku, postavite vrhove II-IV prstiju na istu liniju u pulsirajućem interkostalnom prostoru (Sl. 856) i duž
senzacija cijeni:

a) lokalizacija apikalnog impulsa,

b) prevalencija (procijenjena površinom ili promjerom zone pulsiranja),

c) sila apikalnog impulsa (procijenjena veličinom utjecaja na prste istraživača).

NAPOMENA: Impuls srca se obično ne palpira (osim u rijetkim slučajevima kada se može osjetiti kod zdrave osobe nakon fizičke vježbe) i daje informacije o radu desne klijetke. Apikalni impuls je obično opipljiv i daje informacije o radu lijeve klijetke, lokaliziranoj u V međuremenskom prostoru 1-1,5 cm, medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije, ne više od 2 cm široke, umjerene jakosti.

V Ne palpabilan srčani impuls je informacija o odsutnosti hipertrofije i dilataciji desne klijetke.

V Izraženi srčani impuls znak je pojačanog okvira desne klijetke.

Premještanje apikalnog impulsa može biti uzrokovano promjenom veličine (hipertrofija - dilatacija) lijeve klijetke, položaja dijafragme i patologije pluća.

V Pomak apikalnog impulsa ulijevo određen je:

Diseases kod bolesti koje uključuju povećanje lijeve klijetke (stenoza aorte, hipertenzija, insuficijencija mitralnih zalistaka);

In s povećanjem desne klijetke, koja gura lijevu klijetku u lijevo;

Fluid kada se tekućina ili zrak nakupljaju u desnoj pleuralnoj šupljini;

Standing s visokim položajem dijafragme, što dovodi do pomaka lijeve klijetke ulijevo (kod hiperstenike, s ascitesom, meteorizmom, trudnoćom).

V Promjena apikalnog impulsa ulijevo i prema dolje uočena je s aortnom insuficijencijom.

V "Proliveni" apikalni impuls, tj. Koji zauzima veće od normalnog područja, javlja se u većini slučajeva kada se apikalni impuls pomakne u lijevo, najčešće s dilatacijom lijeve klijetke.

V Jaki, difuzni apikalni impuls naziva se kupolast (povišen) i karakterističan je znak malformacija aorte.

V Premještanje apikalnog impulsa prema dolje i udesno može biti na niskom položaju dijafragme (u astenicima, u plućnom emfizemu).

V apikalni impuls nije otkriven u perikardijalnom izljevu, lijevom stranom eksudativnom pleuritisu.

ODREĐIVANJE SIMPTOMA "CAT MURLYKANYA"

U teškim aortnim i mitralnim stenozama, palpacija srčanog područja otkriva neku vrstu tremora u prsima, nazvanog "mačje prede", koji se pojavljuje zbog žvakanja krvi kroz kuju kroz drugačiji otvor.

Da bi se odredio ovaj simptom, dlan desne ruke (položaj prstiju je vodoravan) primjenjuje se sukcesivno na područja prsnog koša, gdje je uobičajeno slušati odgovarajuće srčane ventile (vidi sliku 88). Kada se otkrije simptom mačjeg preja, određuje se faza srčane aktivnosti (sistola ili dijastola).

Evaluacija rezultata

V "Mačka prede", definirana na vrhu srca tijekom dijastolnog perioda (dijastolički tremor), znak je mitralne stenoze.

V "Mačje prede" u Pmerebryerie desno na rubu prsne kosti tijekom sistole (sistolički tremor) određuje se u aortnoj stenozi.

Karakteristike apikalnog impulsa

Prilikom određivanja apikalnog impulsa ocjenjuju se sljedeći pokazatelji.

1) Lokalizacija apikalnog impulsa. Normalno se definira u V međuremenskom prostoru oko 1-2 cm prema unutra od lijeve sredine klavikularne linije.

a) Pomicanje ulijevo promatrano je u dilataciji lijeve klijetke (nedostatnost aortnog ili mitralnog ventila, oštećenje miokarda s razvojem dilatacije srčanih komora). Premještanje apikalnog šoka u lijevo moguće je čak i uz prisutnost patoloških procesa koji uzrokuju pomicanje srca u lijevo (desna strana upala pluća, hidrotoraks, pneumotoraks, lijeva strana pneumokleroza). Apikalni impuls se također pomiče ulijevo kao posljedica njegovog pomicanja po proširenoj desnoj klijetki (insuficijencija tricuspidnog ventila, stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora).

b) Pomicanje apikalnog impulsa ulijevo i prema dolje uočava se s izraženom dilatacijom lijeve klijetke (insuficijencija aortne zaklopke).

c) pomak ulijevo i prema gore u uvjetima praćenim povećanjem razine dijafragme (ascites, nadutost, pretilost).

d) Premještanje medijske strane nastaje kao posljedica pomicanja cijelog srca udesno zbog lijeve strane eksudativnog pleuritisa, hidrotoraksa, pneumotoraksa ili zbog desnog obstruktivnog atelektaza, pneumokleroze.

2) Područje apikalnog impulsa (ili njegove širine u centimetrima) je udaljenost između II i IV prstiju smještenih na unutarnjim i vanjskim granicama opipljivog apikalnog impulsa. Kod zdrave osobe taj pokazatelj ne prelazi 2 cm, a ako je širina apikalnog impulsa manja od 2 cm, to se naziva ograničenim. Ako je širina apikalnog impulsa veća od 2 cm, naziva se difuzna. Tijekom dilatacije lijeve klijetke otkriva se difuzni apikalni impuls (aortna ili mitralna insuficijencija, oštećenje miokarda s razvojem dilatacije srčanih komora).

3) Sila apikalnog impulsa. Određen snagom udarca u prste. Primjećuje se jak apikalni impuls s povećanim djelovanjem srca (npr. Uz znatan fizički napor) ili s patologijom (hipertrofija lijeve klijetke).

4) Visina apikalnog impulsa. Određuje se amplitudom prstiju za podizanje. Visoki apikalni impuls otkriven je u patološkim stanjima koja uključuju dijastolički preljev lijeve klijetke. Promatrano s insuficijencijom aortne zaklopke, s izraženom insuficijencijom mitralnih zalistaka.

5) Otpor apikalnog impulsa. Određuje se silom pritiska prstiju, koja se mora primijeniti kako bi se "ugasio" apikalni impuls. Otporan (tj. Nesukladni) apikalni impuls određuje se kada postoji prepreka izbacivanju krvi iz lijeve klijetke u aortu (sa stenozom usta aorte, visokim arterijskim tlakom).

6) Negativni apikalni impuls je udubljenje grudnog koša iznad projekcije vrha srca u sistolu. Simptom se susreće s konstrikcijskim perikarditisom i rezultat je stvaranja perikardijalnih adhezija.

7) Simptomi mačjeg prepeča su vibracije prsnog zida koje podsjećaju na mačku prede. Pojava ovog simptoma posljedica je niskih frekvencija oscilacija krvotoka pri prolasku kroz stijenski otvor ventila. U prisutnosti simptoma mačjeg preja, treba ga usporediti s pulsom u karotidnoj arteriji. Ako se vibracija podudara s pulsnim guranjem na karotidnu arteriju, utvrđuje se sistolički „mačji prejak“, ako nije, dijastolički. Pojava dijastoličkog "mačjeg preja" tijekom palpacije apikalnog impulsa karakteristična je za mitralnu stenozu. Identifikacija ovog simptoma je također moguća u drugom interkostalnom prostoru lijevo i desno od prsne kosti i na bazi xiphoidnog procesa. Sistolički tremor u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti nastaje kada se sužava aortni ventil ili lumen aorte. Sistolički tremor u drugom interkostalnom prostoru s lijeve strane prsne kosti javlja se kada se sužava usta plućne arterije s otvorenim kanalnim kanalom. Dijastolni tremor tijekom xiphoidnog procesa otkriven je tijekom stenoze desnog atrioventrikularnog otvora (rijedak defekt).

Pritisak na srce je normalan

palpacija područja srca

Palpacija srčanog područja omogućuje vam da identificirate i razjasnite karakteristike apikalnog impulsa i drugih pulsacija u predkardiološkoj regiji. Na palpaciji apikalnog impulsa, pažnja se posvećuje njegovom položaju, širini (površini), visini, snazi ​​i otpornosti.

Dlan desne ruke treba postaviti na područje srca tako da se njegova baza nalazi na lijevom rubu prsne kosti, a vrh prstiju - na prednjoj aksilarnoj liniji između četvrtog i šestog rebra. Prvo, odredite poticaj cijelim dlanom, a zatim na mjestu pulsiranja vrhovima 2 prsta, postavljenim okomito na površinu prsa. Normalno, apikalni impuls se može opipati u interkostalnom prostoru od 1,5 do 2 cm u sredini od sredine klavikularne linije.

Širina apikalnog impulsa je normalna 2 cm, a ako je širina apikalnog impulsa manja od 2 cm, onda se ona naziva ograničenom, ako je veća, prosuta.

Visinu apikalnog impulsa karakterizira amplituda oscilacija prsnog koša u vrhu srca, ovisno o snazi ​​otkucaja srca. Postoji visok i nizak apikalni impuls. Sila apikalnog impulsa mjeri se tlakom koji djeluje na palpirajuće prste i ovisi o snazi ​​otkucaja srca, stupnju hipertrofije lijeve klijetke i otporu u vaskularnom sustavu izbačenom iz krvi srca. Otpornost apikalnog impulsa određena je otpornošću opipljivog područja na liječničke prste i omogućuje vam da dobijete predodžbu o gustoći srčanog mišića. Palpirajući apikalni impuls, potrebno je obratiti pažnju na njegov položaj i promijeniti širinu, visinu i snagu. Kod zdravih ljudi, pomicanje apikalnog impulsa može biti primarno povezano s promjenom položaja tijela: u položaju s lijeve strane pomiče se ulijevo za 3-4 cm; na desnoj strani - 1-1,5 cm. Nedostatak pristranosti ukazuje na prisutnost perikardijalnih adhezija. Uz duboko disanje pri udisanju, apikalni impuls se pomiče prema dolje, dok se izdah kreće prema gore. Kada dijafragma stoji visoko, kada je srce u više vodoravnom položaju, apikalni impuls se pomiče prema gore i lijevo, a na niskom se kreće dolje i udesno. Kod desnog-stubnog hidrotoraksa ili pneumotoraksa, apikalni impuls se pomiče lijevo i dolje. Kod bolesti srca pomicanje apikalnog impulsa povezano je s promjenom veličine srca i, iznad svega, lijeve klijetke. S hipertrofijom lijeve klijetke (aortne malformacije, hipertenzija), apikalni impuls se pomiče u lijevo i dolje. Uz oštru hipertrofiju desne klijetke, apikalni impuls se pomiče samo ulijevo (nedostatak 3-listnog ventila, mitralni defekti srca). Širina i visina apikalnog impulsa obično variraju paralelno, što ne odgovara uvijek promjeni njegove sile. Dakle, promjena širine i visine apikalnog impulsa ovisi o stupnju prianjanja vrha na stijenku prsa i njegovoj debljini, širini interkostalnog prostora, stanju pluća, visini stajališta dijafragme. Sila apikalnog impulsa se ne mijenja. Sa širokim interkostalnim prostorima, apikalni impuls je određen višom i difuznom, s uskim međuprostorima - donekle ograničenim i niskim. U astenicima je širi i veći nego kod hiperstenika. Dubok dah povećava stupanj pokrivanja srca plućima, što smanjuje širinu i visinu apikalnog impulsa. Iste promjene su otkrivene kod emfizema. Apikalni impuls postaje širi i visok kada se nabori pluća. Kod organskih oštećenja srca, promjena apikalnog impulsa, širine i visine povezana je s promjenom veličine srca i prati, iako ne uvijek, promjena njegove snage. Ojačani apikalni impuls, u pravilu, svjedoči o povećanom radu srca, znak je hipertrofije lijeve klijetke, dok je difuzan i visok. Kada je rad srca oslabljen, postaje oslabljen.

Srčani impuls se palpira cijelom palmarnom površinom šake i osjeća se kao potres prsnog koša u području apsolutne tuposti srca (IV-V interkostalni prostor s lijeve strane prsne kosti). Izražen srčani pritisak ukazuje na hipertrofiju desne klijetke.

Ako pacijent ima aortnu ili mitralnu stenozu, otkriva se simptom mačjeg prepeča - drhtanje prsa uzrokovano turbulentnim protokom krvi kroz uski otvor. Da biste ga identificirali, trebate staviti dlan na prsa u području srca. Razlikovati sistoličko i dijastoličko treperenje prekordijalnog područja. Sistolički tremor određen u drugom interkostalnom prostoru desno, u podnožju srca, karakterističan je za aortalnu stenozu, au drugom interkostalnom prostoru lijevo za stenozu plućne arterije i nerezanje kanala kanala. Dijastolni tremor se određuje u vrhu srca i karakterističan je za mitralnu stenozu.

Prilikom palpacije epigastričnog područja, liječnikova ruka može uhvatiti pulsiranje pod procesom xiphoide ili nešto niže. U prvom slučaju pulsiranje najčešće uzrokuje oštro hipertrofirana desna klijetka i izraženije izraženije dubokim disanjem. U drugom, širenje trbušne aorte (ili tanke trbušne stijenke) i dubokim disanjem postaje manje izraženo. U patologiji srca, posebice u nedostatku tricuspidalnog ventila, otkriva se pulsacija jetre.

Pulzacija jetre može biti prijenosna ili istinita. Za razliku, liječnik prekriva rub jetre desnom rukom ili, ako se ističe ispod rebra, stavlja dva dodirna prsta na svoju površinu. Pulsiranje prijenosa je posljedica prijenosa kontrakcija (hipertrofija, dilatacija desne klijetke) u jetru. Svakim otkucajima srca liječnička ruka hvata kretanje jetre u jednom smjeru, a prsti, koji se podižu, ostaju zajedno. Istinska pulsacija jetre posljedica je vraćanja krvi iz desnog atrija u donju šupljinu vene i vene jetre (nedostatak ventila s 3 lista). Liječnikova palpirajuća ruka hvata promjenu volumena jetre u svim smjerovima, a prsti su donekle odvojeni.

Palpacija aorte provodi se pod xiphoidnim procesom i na razini drške prsne kosti s obje strane i važna je za aneurizmu aorte (vidi pregled). Palpacija arterija služi za procjenu njihovog stanja i izvodi se s tri prsta: s 2. i 4. prstom desne ruke liječnik gura krv iz arterije, a treći osjeća njegove zidove. Normalno su glatke i elastične. S visokim krvnim tlakom zbog napetosti mišića stijenke arterija postaju guste. Zavojite, guste, postaju s aterosklerozom arterija.

Palpacija područja srca

Palpacija srčanog područja omogućuje bolje karakteriziranje apikalnog impulsa srca, otkrivanje srčanog impulsa, procjenu vidljive pulsacije ili otkrivanje, otkrivanje drhtanja prsnog koša (simptom "mačjeg preja").

Da bi se odredio apikalni impuls srca, desna ruka s palmarnom površinom nalazi se na lijevoj polovici pacijentovog prsa u području od trbušne linije do prednje aksilarne između III i IV rebara (za žene se lijeva mliječna žlijezda pomiče prema gore i udesno). U ovom slučaju, baza ruke treba biti okrenuta prema grudnoj kosti. Prvo, odredite impuls cijelim dlanom, a zatim, bez podizanja ruke, s pulpom terminalne falange prsta, postavljenu okomito na površinu prsa (Sl. 38).

Sl. 38. Definicija apikalnog impulsa: a - dlana dlana ruke;

b - krajnja falanga savijenog prsta.

Palpacija apikalnog impulsa može se olakšati naginjanjem torza pacijenta prema naprijed ili palpacijom tijekom dubokog izdisaja. U isto vrijeme, srce se bolje uklapa u stijenku prsa, što se također promatra u položaju pacijenta na lijevoj strani (u slučaju okretanja na lijevoj strani, srce se pomiče ulijevo za oko 2 cm, što se mora uzeti u obzir pri određivanju mjesta trzaja).

Na palpaciji obratite pozornost na položaj, prevalenciju, visinu i otpornost apikalnog impulsa.

Normalno, apikalni impuls se nalazi u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm, medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije. Premještanje može uzrokovati povećanje tlaka u trbušnoj šupljini, što dovodi do povećanja položaja dijafragme (tijekom trudnoće, ascitesa, nadutosti, tumora, itd.). U takvim slučajevima, potiskivanje se pomiče prema gore i lijevo, dok se srce okreće ulijevo i zauzima vodoravni položaj. Kada dijafragma stoji nisko zbog smanjenja tlaka u trbušnoj šupljini (kod gubitka težine, visceroptoze, emfizema, itd.), Apikalni impuls se pomiče prema dolje i prema unutra (desno), jer se srce okreće udesno i prema dolje i zauzima vertikalniji položaj.

Porast tlaka u jednoj od pleuralnih šupljina (s eksudativnim pleuritisom, jednostranim hidro-, hemo- ili pneumotoraksom) uzrokuje pomicanje srca i, stoga, apikalni impuls u smjeru suprotnom procesu. Nabijanje pluća kao rezultat proliferacije vezivnog tkiva (s opstruktivnom atelektazom pluća, bronhogeni rak) uzrokuje pomicanje apikalnog impulsa na zahvaćenu stranu. Razlog tome je smanjenje intratorakalnog tlaka u polovici prsnog koša gdje je došlo do nabiranja.

Povećanjem lijeve klijetke srca, apikalni impuls se pomiče ulijevo. To se primjećuje u slučaju insuficijencije bikuspidalnog ventila, arterijske hipertenzije, kardioskleroze. U slučaju insuficijencije aorte ili suženja otvora aorte, guranje se može istodobno pomaknuti ulijevo (do aksilarne linije) i prema dolje (do VI - VII interkostalnog prostora). U slučaju ekspanzije desne klijetke, guranje se također može pomaknuti ulijevo, budući da se lijeva klijetka gura u stranu produženom desnom ulijevo. U kongenitalnom anomalnom rasporedu srca na desnoj strani (dekstrakardija), apikalni impuls se uočava u interkostalnom prostoru V na udaljenosti od 1-1,5 cm medijalno od desne sredine klavikularne linije.

Uz izraženi perikardijalni izljev i lijevu stranu eksudativnog pleuritisa, apikalni impuls nije otkriven.

Prevalencija apikalnog impulsa je obično 2 cm2. Ako je njegovo područje manje, naziva se ograničeno, ako je više, prosuto.

Uočen je ograničeni apikalni impuls u slučajevima gdje je srce u blizini rebara s manjom površinom nego što je normalno (događa se s emfizemom, s niskim položajem dijafragme).

Difuzni apikalni impuls obično je uzrokovan povećanjem veličine srca (posebno lijeve klijetke, koja se događa s insuficijencijom mitralnog i aortnog ventila, arterijske hipertenzije, itd.) I javlja se kada je uglavnom u susjedstvu prsnog koša. Difuzni apikalni impuls također je moguć kod smanjivanja pluća, visokog položaja dijafragme, tumora stražnjeg medijastinuma itd.

Visinu apikalnog impulsa karakterizira amplituda vibracija grudnog zida u području vrha srca. Tu su visoki i niski apikalni tremor, koji je obrnuto proporcionalan debljini zida grudnog koša i udaljenosti od nje do srca. Visina apikalnog impulsa je izravno proporcionalna snazi ​​i brzini kontrakcije srca (povećava se s fizičkim naporom, uznemirenošću, temperaturom, tirotoksikozom).

Otpornost apikalnog impulsa određena je gustoćom i debljinom srčanog mišića, kao i silom kojom se ispupčuje stijenka prsnog koša. Visoka otpornost je znak hipertrofije mišića lijeve klijetke, što god ona bila. Otpor apikalnog impulsa mjeri se tlakom koji djeluje na palpirajući prst i sili koja se mora primijeniti kako bi se ona prevladala. Jaki, difuzni i otporni apikalni impulsi tijekom palpacije daju osjećaj guste, elastične kupole. Stoga se to naziva kupolastim (lifting) apikalnim impulsom. Takvo guranje je karakterističan znak srčane bolesti aorte, tj. Insuficijencija aortne zaklopke ili sužavanje otvora aorte.

Srčani impuls je opipljiv po cijeloj dlanovnoj površini šake i osjeća se kao potres prsnog koša u području apsolutne tuposti srca (IV - V međurebarni prostor lijevo od prsne kosti). Naglašeni srčani impuls ukazuje na značajnu hipertrofiju desne klijetke.

Simptom mačjeg prejakog mesa je od velike dijagnostičke važnosti: drhtanje prsnog koša podsjeća na mačku koja ga mazi. Nastaje s brzim prolaskom krvi kroz suženi otvor, što rezultira njegovim vrtložnim pokretima koji se kroz srčani mišić prenose na površinu prsa. Da biste ga identificirali, morate staviti ruku na mjesta na prsima gdje je uobičajeno slušati srce. Mačji purrni osjećaj, definiran tijekom dijastole na vrhu srca, karakterističan je znak mitralne stenoze, tijekom sistole na aorti - aortnoj stenozi, na plućnoj arteriji - stenozi plućne arterije ili nerezivanju botalnog (arterijskog) kanala.

Pregled i palpacija područja srca

05 Svibanj u 16:06 20197

Pregled područja srca Prilikom ispitivanja područja srca treba obratiti pozornost na moguće lokalne deformacije prsnog koša u bolesnika s različitim prirođenim i stečenim srčanim bolestima. Temelj takvih deformiteta u većini slučajeva je izražena ventrikularna hipertrofija. Ako je bolest (na primjer, bolest srca) nastala u djetinjstvu, može se pojaviti zamjetna izbočina na prsnom dijelu u području srca (srčana grba). Retrakcija sternuma je karakteristična za kongenitalnu displaziju vezivnog tkiva, koja je često praćena lezijama kardiovaskularnog sustava (prolaps ventila, abnormalni akordi, itd.). Na pregledu srčanog područja također je moguće otkriti povećanu pulsaciju u području apikalnog ili srčanog impulsa, što ukazuje na izraženu hipertrofiju miokarda LV ili RV. Povećana pulsacija u bazi srca može biti znak aneurizme ili difuzne ekspanzije aorte ili plućne arterije.

Metodička palpacija područja srca često pruža iznimno važne informacije o stanju srca i velikih krvnih žila. U nekim slučajevima ova jednostavna metoda omogućuje prepoznavanje znakova hipertrofije miokarda lijeve klijetke i gušterače, dilatacija srčanih šupljina, ekspanzija velikih krvnih žila (indirektno) i aneurizma aorte ili lijeve klijetke. Istovremeno određuje apikalni i srčani impuls, epigastrična pulsacija. Prvo, uvijek opipajte apikalni impuls, u većini slučajeva formirajući LV savjet, zatim srčani impuls (zona apsolutne tuposti srca) i epigastrični dio koji u određenoj mjeri odražavaju stanje gušterače. Nakon toga počinju palpaciju velikih krvnih žila: u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti i jugularnog usjeka otkrivaju se aortalne pulsacije, a deblo plućne arterije - u drugom međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti.

Pojačanje apikalnog impulsa ukazuje na hipertrofiju miokarda LV, a njezino pomicanje ulijevo i povećanje površine (difuzni apikalni impuls) ukazuje na dilataciju LV. Kod LV koncentrične hipertrofije (bez dilatacije) apikalni impuls je ojačan i koncentriran, au ekscentričnoj hipertrofiji pojačan i difuzan. Iseljavanja medijastinuma, uključujući apikalni impuls, mogu također biti posljedica ekstrakardijalnih uzroka.

Srčani impuls određuje se lijevo od prsne kosti, a nešto prema unutra od apikalnog impulsa u zoni apsolutne tuposti srca koje stvara gušterača. Normalno guranje srca nije definirano. Samo mršavi bolesnici i osobe s tjelesnom astenikom u ovom području mogu otkriti laganu pulsaciju. Pojava povećanog srčanog impulsa ukazuje na prisutnost miokardne hipertrofije gušterače.

Bolje je odrediti ga u visini dubokog udaha, kada srce smješteno na dijafragmi malo padne. Kod zdrave osobe često je moguće detektirati malu pulzaciju transmisije abdominalne aorte koja se smanjuje na visini dubokog udaha. Kod bolesnika s ekscentričnom hipertrofijom miokarda, gušterača u epigastričnom području, osobito u visini dubokog udaha, određuje pojačanu difuznu pulsaciju. Palpacija velikih sudova uključuje definiciju pulsacije i tremora u području srca.

Pulsiranje u području srca

Palpirajte vrhovima prstiju u drugom interkostalnom prostoru desno (uzlazna aorta), lijevo od prsne kosti (plućna arterijska stabljika) iu jugularnom usjeku (aortni luk). Normalno, s palpacijom područja velikih krvnih žila, ponekad je moguće odrediti slabu pulsaciju samo u vratnoj udubini. Povećana pulsacija u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, štoviše, svjedoči o ekspanziji ili aneurizmi uzlazne aorte. Povećana pulsacija u vratnoj udubini može biti povezana s povećanjem tlaka aortnog pulsa u aortnoj insuficijenciji ili hipertenziji ili prisutnosti aneurizme luka aorte; nakon znatnog fizičkog napora, takvo povećanje pulsacije uočeno je čak i kod zdravih pojedinaca. Pojava značajne pulsacije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti obično ukazuje na ekspanziju debla točno određene arterije, često kao posljedicu plućne arterijske hipertenzije.

Određivanje drhtanja u srcu

U prekordijalnom području, ponekad je moguće identificirati takozvani sistolički ili dijastolički tremor, zbog tremora na prsima niske frekvencije kao posljedice prijenosa oscilacija koje se javljaju kada krv prolazi kroz sužene ventilske rupe. - Dijastolni tremor na vrhu srca nastaje kada se lijeva AV rupa sužava (mitralna stenoza), kada, tijekom dijastoličkog punjenja LV, krv iz lijevog atrija (LP), koja se susreće s opstrukcijom u stenotičnom mitralnom ventilu, stvara turbulentni tok.

- Sistolički tremor na aorti (u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti i u vratnom udubljenju) otkriva se u slučaju suženja usta aorte. U nastavku je prikazan dijagram koji omogućuje ispravno tumačenje nekih promjena koje su otkrivene tijekom palpacije srca.

Metode kliničkog istraživanja kardiovaskularnog sustava

Na pregled pacijentu obratite pozornost

• opći prikaz
• bojenje kože i vidljive sluznice,
• za prisutnost edema,
• položaj pacijenta u krevetu.

Kod teške dispneje, položaj u krevetu s visokom glavom glave, s teškom dispnejom, pacijent dobiva položaj ortopnee s nogama dolje, što je tipično za neuspjeh lijeve klijetke. U tom se položaju smanjuje kongestija u plućnoj cirkulaciji, poboljšava se ventilacija pluća, zbog odgađanja krvi u krvnim žilama donjih ekstremiteta, dijafragma se također snižava, au prisutnosti ascitesa se smanjuje tlak tekućine na njemu. Kada se srce širi, pacijent češće leži na desnoj strani, jer ako leži na lijevoj strani, dolazi do neugodnih osjećaja uslijed stvrdnjavanja uvećanog srca u prsa. U slučaju perikardnog izljeva, pacijenti sjede nagnuti naprijed.

cijanoza

Cijanoza - plavkasto bojenje kože, čest je simptom kardiovaskularnih bolesti. Kod poremećaja cirkulacije, na vidljivim sluznicama, na usnama, prstima i prstima, na vrhu nosa, na ušima, odnosno na udaljenim dijelovima tijela, javlja se cijanoza - ta raspodjela se naziva akrocijanoza.

Mehanizam nastanka akrocijanoze ovisi o povećanju oporavka hemoglobina u venskoj krvi zbog povećane apsorpcije kisika u tkivima i usporavanja protoka krvi.

U nekim slučajevima cijanoza postaje raširena - središnja cijanoza, javlja se kao posljedica nedovoljne arterijalizacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Težina cijanoze varira ovisno o težini bolesnikovog stanja.

Boja kože kod bolesti srca je različita. Kod malformacija aorte, koža i vidljive sluznice su blijede. Kod teškog neuspjeha cirkulacije, koža i bjeloočnica su žutice. Kod septičkog endokarditisa, boja kože je boja kave s mlijekom. Mitralnu stenozu karakteriziraju ljubičasto-crvena boja obraza, plavkaste sluznice, plavkasti prsti na rukama i nogama i plavkasti vrh nosa. Blijeda cijanoza karakteristična je za sužavanje otvora plućnog trupa, a kod tromboze plućna arterija.

oteklina

Edem se često razvija s cirkulacijskim zatajenjem i srčanim bolestima.

Njihov razvoj je posljedica:

• usporava protok krvi i transudaciju tekućine u tkivu, povećavajući hidrostatski tlak u kapilarama;
• kršena hormonska regulacija metabolizma vode i soli. Nedovoljna opskrba bubrega arterijskom krvlju dovodi do oslobađanja renina, što povećava izlučivanje hormona kortikalnog sloja nadbubrežne žlijezde - aldosterona. Ovo potonje povećava reapsorpciju Na u savijenim tubulama bubrega, što dovodi do zadržavanja vode u tkivima. Izlučivanje antidiuretskog hormona hipofize povećava se, što dovodi do povećanja reapsorpcije vode. Kršenje metabolizma vode i soli dovodi do povećanja venskog i kapilarnog tlaka i povećane ekstravazacije tekućine u tkivima, povećava se volumen krvne plazme;
• produljena venska kongestija u sistemskoj cirkulaciji dovodi do smanjenja funkcije jetre i proizvodnje albumina, zbog čega se onkotski tlak krvne plazme smanjuje. Aldosteroni i antidiuretski hormoni su manje uništeni u jetri.

U početku, oticanje srca može biti skriveno. Uz zadržavanje tekućine u tijelu do 5 litara, oni su gotovo nevidljivi, ali se izražavaju u povećanju težine i smanjenju izlučivanja urina.

Vidljivi edem pojavljuje se na onim dijelovima tijela koji se nalaze ispod; ako pacijent stoji, lokalizirani su u gležnjevima, na stražnjem dijelu stopala, goljenicama. Ovisno o odmoru u krevetu, edem se nalazi u lumbalnoj regiji i sakrumu. Ako se bolest nastavi razvijati, oteklina se povećava, pridružuje se vodena kaviteta. Tekućina se može akumulirati u trbušnoj šupljini (ascites), u perikardijalnoj šupljini (hydropericardium), u pleuralnoj šupljini (hidrotoraks). Uobičajena oteklina se naziva anasarca. Koža s edemom je blijeda, glatka, ponekad sjajna, napeta. Ako oteklina traje dulje vrijeme, koža postaje smeđa zbog eritrocitne diapedezije iz ustajalih žila, postaje blago elastična, tvrda. Na želucu u potkožnom tkivu mogu se pojaviti linearni razmaci koji podsjećaju na ožiljke nakon trudnoće. Kako bi se procijenio stupanj edema, pacijent je izvagan i pratio je količinu unesene tekućine i izlučio urin.

Edem može biti lokalnog karaktera. Dakle, kod tromboflebitisa nogu ili bedra, nadutost otiče, a tromboza portalne vene ili jetre stvara ascites. U slučaju perikardnog izljeva ili aneurizme luka aorte, kada se pritisne gornja šuplja vena, nabreknu lice, vrat i rameni pojas.

Obratite pozornost na oblik noktiju i terminalne falange prstiju. Prsti u obliku "bataka" služe za prirođene srčane mane i septički endokarditis.

Prilikom ispitivanja područja srca može se otkriti: apikalni impuls, srčani impuls, srčana grba, pulsiranje u području baze srca. Apikalni impuls (ograničena ritmička pulsacija) uzrokovan je utjecajem vrha srca na stijenku prsa. Može se vidjeti u petom interkostalnom prostoru, medijalno od sredine klavikularne linije na vrhu srca kod osoba s blagim masnim tkivom i asteničnom tjelesnom strukturom. Apikalni impuls može biti negativan (s adhezivnim perikarditisom). Zatim, u području srca, umjesto protruzije, opaža se napetost prsnog koša. Sa otkucajem srca, pulsiranje se određuje s lijeve strane prsne kosti u širokom području i širi se na epigastrično područje. Pojavljuje se s povećanjem desne klijetke.

Srčana grba je izbočina u području srca koja se javlja tijekom dilatacije i hipertrofije srca, koja se razvija u djetinjstvu, kada je stanica u grudima savitljiva. S perikardijalnim izljevom moguće je detektirati izglađivanje interkostalnog prostora i opće oticanje srčane regije.

Pulsiranje aorte

Pulsiranje u bazi srca. Kada je aneurizma uzlaznog dijela i luk aorte, insuficijencija aortne zaklopke, kao i pri naboravanju ruba desnog pluća u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, otkrivena je aortna pulsacija. Kada su rebra i sternum uništeni aneurizmom aorte (rijetko), u tom se području uočava pulsirajući tumor.

U bolesnika s mitralnom stenozom, s hipertenzijom malog kruga, otvorenim arterijskim kanalom s izlijevanjem krvi iz aorte u plućni trup i primarnom plućnom hipertenzijom, pulsiranje se može vidjeti u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo.

U trećem do četvrtom interkostalnom prostoru, lijevo od prsne kosti, javlja se pulsacija tijekom srčane aneurizme (nakon infarkta miokarda).

U bolesnika s hipertenzijom i aterosklerozom utvrđene su isturene i vijugave arterije, osobito temporalne.

U slučaju insuficijencije aortne zaklopke može se vidjeti izražena pulsacija karotidnih arterija ("plesna karotida"), a ponekad i sinkrono s njom, ritmičko trešenje glave (Mussetov simptom).

Normalno, samo mala pulsacija karotidnih arterija može se vidjeti u vratu, sinkrono s apikalnim impulsom. U bolesnika s insuficijencijom aortne zaklopke, a ponekad i s tirotoksičnom strumom, prisutan je i kapilarni puls, koji više ovisi o pulsnim fluktuacijama arteriole. U tom slučaju, ako trljate kožu na čelu, nađe se pulsirajuće mjesto hiperemije, a kada pritisnete kraj nokta, nađe se mala bijela mrlja koja se širi i zatim sužava sa svakim pulsnim potezom.

Dilacija i oticanje vena

Može se vidjeti ekspanzija i oticanje cervikalnih vena: porazom desnog srca, bolestima koji povećavaju pritisak u prsima i ometaju protok krvi kroz šuplje vene, što uzrokuje opću vensku kongestiju. Kada je vena stisnuta izvana (tumori, ožiljci, itd.) Ili ako je unutarnji blokiran trombom, razvija se lokalna venska kongestija. Istovremeno će se proširiti venski kolaterali, au području iz kojeg krv teče kroz odgovarajuću venu nastaje natečenost.

Ekspanzija vena glave, vrata, gornjih ekstremiteta, prednje površine tijela opažena je kada postoji poteškoća u istjecanju kroz gornju šuplju venu. Prema kolateralima stvorenim tijekom toga, krv ulazi u sustav donje šuplje vene, a protok krvi je usmjeren od vrha prema dnu. Vene donjih ekstremiteta i bočne površine trbušnog zida se šire kada postoji poteškoća u isticanju kroz donju šuplju venu. U tom slučaju, krv će ući u sustav gornje šuplje vene, tj. Odozdo prema gore.

Ekspanzija površinskih vena uočena je kada postoji poteškoća u istjecanju kroz portalnu venu. U ovom slučaju, kolaterali koji povezuju sustav portalne vene s udubljenjem, oko pupka čine glavu meduze. I krv ulazi u gornju i donju venu. Ako pritisnete prst na dio vene, istisnuvši krv iz nje, možete odrediti smjer protoka krvi. Kada je vena ispunjena krvlju iznad točke stiskanja, ona je od vrha do dna, kada je napunjena ispod točke stiskanja, ona je od dna prema vrhu.

Palpacija srca važna je faza u ispitivanju srčanog bolesnika.

Omogućuje vam da pojasnite i utvrdite:

• bolne točke
• pulsiranje,
• apikalni impuls
• guranje srca
• zvučni fenomeni, itd.

Apikalni impuls

Prije svega, potrebno je odrediti apikalni impuls, njegovu kvalitetu. (Normalno, u 1/3 slučajeva nije opipljiv, budući da je zatvoren rubom.) Da biste uhvatili apikalni impuls, morate staviti ruku na grudi subjekta s dnom ruke do prsne kosti, i prstima prema aksilarnoj regiji, između rebara III i IV; pokupite zonu najvećeg osjećaja i zatim je osjetite vršcima prstiju.

Osjećaj apikalnog impulsa olakšan je naginjanjem pacijentovog gornjeg dijela torza naprijed ili palpacijom na izdahu kada je srce uže vezano za stijenku prsa. U zdravih ljudi, apikalni impuls se nalazi u petom interkostalnom prostoru, 1–1,5 cm u srednjem dijelu od lijeve sredine klavikularne linije. Kada se nalazi na lijevoj strani, pomiče se ulijevo za 3-4 cm, a na desnoj strani - za 1-1,5 cm.

Srčani uzroci pomaka apikalnog impulsa: u bolesnika s povećanjem lijeve klijetke, apikalni impuls se pomiče ulijevo na aksilarnu liniju i prema dolje na šesti i sedmi međurebarni prostor. Kada se desna klijetka širi, ona se također pomiče ulijevo, budući da je lijeva klijetka gurnuta u stranu od strane produžene desne klijetke ulijevo. Položaj apikalnog impulsa 1–1,5 cm prema unutra od desne sredine klavikularne linije može biti s dekstrokardijom (prirođena pozicija srca udesno).

Ekstrakardijalni uzroci pomaka apikalnog impulsa: pomicanje impulsa prema gore i lijevo događa se s povećanjem tlaka u trbušnoj šupljini (trudnoća, ascites, nadutost, tumori), jer se srce u tim slučajevima podiže i zauzima vodoravni položaj. Apikalni impuls pomaknut je dolje i udesno s niskim položajem dijafragme (nakon poroda, s gubitkom težine, izostavljanjem trbušne šupljine), budući da srce pada i čini skretanje udesno, zauzimajući vertikalni položaj.

Pleuro-perikardijalna adhezija i nabiranje pluća zbog proliferacije vezivnog tkiva u njima povlače srce na bolesnu stranu. Apikalni impuls može nestati kada se tekućina nakupi u perikardijalnoj šupljini, kao iu lijevoj strani eksudativnog pleuritisa.

Palpacija je potrebna za određivanje sljedećih svojstava:

Normalno, širina apikalnog impulsa je 1–2 cm, a širina se povećava s:

• bliže pristajanje vrha na prsima,
• s tankim prsima,
• široki međuremenski prostori,
• nabiranje rubova lijevog pluća,
• s medijastinalnim tumorima, itd.

S povećanjem veličine srca pojavljuje se proliveni apikalni impuls. Smanjenje širine apikalnog impulsa javlja se kod zgusnutog ili edematoznog potkožnog tkiva, uskog interkostalnog prostora, emfizema, slabog položaja dijafragme. U visini (amplituda oscilacija prsnog koša), apikalni impuls je visok i nizak i ovisi o snazi ​​kontrakcije srca. Uz jačanje kontrakcije srca, njegova visina će se povećati.

Sila apikalnog impulsa, tj. Tlak vrha srca na palpirajućim prstima, ovisi o debljini prsnog koša, položaju vrha i snazi ​​kontrakcije lijeve klijetke. U hipertrofiji lijeve klijetke jača se apikalni impuls, a povećavanjem gustoće lijevog ventrikularnog mišića javlja se i otporan apikalni impuls.

Pulsiranje aorte

Na palpaciji srčanog područja možete odrediti pulsiranje bolesne aorte. Kod zdravih ljudi nije definirano, osim osoba s asteničnim tijelom. Ekspanzijom uzlaznog dijela aorte osjeća se valovitost desno od prsne kosti. S ekspanzijom svog luka - u dršci prsne kosti.

Pod takvim patološkim stanjima kao što je insuficijencija aorte, visoki krvni tlak, aneurizma luka aorte, možete osjetiti pulsiranje aorte prstom u jugularnoj jami ručke prsne kosti. Kada je vidljiva pulsacija abdominalne aorte i jetre, vidljiva je elevacija i retrakcija epigastričnog područja - epigastrična valovitost. U mršavih bolesnika s opuštenom abdominalnom stijenkom može se vidjeti pulsiranje nepromjenjive abdominalne aorte.

Pulsacija jetre

Pulzacija jetre je podijeljena na istinitu i transmisijsku. U slučaju insuficijencije tricuspidnog ventila dolazi do obrnutog protoka krvi iz desnog pretka u donju šupljinu vene i jetre, što za posljedicu ima, pri svakoj kontrakciji, oticanje jetre (prava pulsacija jetre). Kretanje čitave mase jetre u jednom smjeru događa se s prijenosom sustavnih kontrakcija srca. To je prijenos srčanog pulsiranja.

Buka srca

Iz patološke buke mogu se uhvatiti: šum perikardnog trenja, sistolički šum s stenozom usta aorte i plućne arterije, s aneurizmom aorte i otvorenim kanalnim kanalom. Uz stenozu atrioventrikularnog otvora, možete uhvatiti presistoličko drhtanje, koje podsjeća na osjećaje kada milujete leđa mačke koja se mljaci i naziva se "mačje mesanje".

Važna fizička metoda proučavanja srca je udaraljka. Koristeći udaraljke, odredite veličinu, položaj, konfiguraciju srčanog i vaskularnog snopa. Rezultati perkusije srca moraju se usporediti s drugim podacima objektivnog pregleda pacijenta. Perkusije se mogu provoditi u horizontalnom i vertikalnom položaju (u ne previše oslabljenim pacijentima).

Dimenzije srčane tuposti u vertikalnom položaju su manje nego u horizontalnom, zbog pokretljivosti srca i spuštanja dijafragme u tom položaju.

Postoji nekoliko metoda udaraljki: prst na prst, klizanje, prema Obraztsovoj (s jednim prstom), uz pomoć plazimetra, itd.

Za udaranje prsta, udaraljki se moraju držati paralelno s definiranom granicom. Udar je potreban duž interkostalnih prostora kako bi se izbjeglo bočno širenje oscilacija duž rubova. Dio srca, koji se otkriva udarcima i koji se nalazi uz površinu prednje stijenke prsnog koša, označen je kao površan, ili "apsolutna tupost", a dio prednje površine srca prekriven plućima (prave granice srca) i daje prigušen zvuk tijekom udaranja, ili "relativna tupost srca".

Udaranje srca počinje definicijom relativnog, a zatim apsolutnog tuposti, budući da promjena granica relativne srčane tuposti ovisi uglavnom o promjeni veličine samog srca.

Prilikom određivanja granica srca, one se pridržavaju sljedećeg reda: prvo, srednja klavikularna crta s desne strane određuje gornju granicu jetrene tuposti, a zatim desnu, lijevu i gornju granicu srca.

Određivanje relativne srčane tuposti

Granice relativne srčane tuposti počinju se određivati ​​pronalaženjem gornje granice relativne hepatičke tuposti, koje iz trećeg interkostalnog prostora udara desno duž parasternalne linije, spuštajući se dolje. Neposredno iznad nje, počinju se perkutirati s desna na lijevo duž interkostalnog prostora prije prve promjene udarnog zvuka (udarni udar mora biti srednje jakosti). Na vanjskom rubu prsta, suočenog s čistim udarnim zvukom, označite desnu granicu srca. Kod zdrave osobe nalazi se 1 cm od desnog ruba prsne kosti. Desna kontura tuposti srca i vaskularnog snopa formira se u smjeru od vrha prema dnu gornje šuplje vene do gornjeg ruba trećeg rebra, a ispod njega odgovara rubu desnog atrija. Pronalaženje lijeve granice relativne srčane tuposti započinje palpatornom definicijom apikalnog impulsa, a zatim udarca u odgovarajućem interkostalnom prostoru od aksilarne linije paralelno sa željenom granicom da bi se dobio tupi zvuk.

U slučaju kada apikalni impuls nije određen, perkusija se provodi u petom interkostalnom prostoru od prednje aksilarne linije prema sternumu. Lijeva granica relativne srčane tuposti normalno leži 1–2 cm prema unutra od lijeve sredine klavikularne linije i podudara se s apikalnim impulsom. Formira se u prvom interkostalnom prostoru, a na drugom rebru aortom, u drugom interkostalnom prostoru - plućnom arterijom, zatim u malom prostoru - ušnim lijevim pretkomorom, au ostatku lijevom klijetkom. Gornja granica relativne srčane tuposti određena je udaranjem okomito na prsnu kost blizu lijeve margine, krećući se prema dolje sve dok se ne pojavi tupost. Obično se nalazi na trećem rubu.

Donja granica srca nije određena udaraljkama, jer je srce u kontaktu s dijafragmom i jetrom. Promjer srca može se mjeriti mjernom trakom. Da biste to učinili, odredite udaljenost od ekstremnih točaka granica relativne srčane tuposti do prednje središnje crte. Kod zdravih ljudi udaljenost od desne granice relativne tuposti do središnje linije je 3–4 cm, od lijeve do iste linije 8–9 cm, a zbroj tih vrijednosti (11–13 cm) označen je kao promjer relativne tuposti srca. Da bi se dobila predodžba o konfiguraciji srca, prst-plysimetar pomiče se paralelno s granicama očekivane tuposti (granice vaskularnog snopa u drugom interkostalnom prostoru desno i lijevo, te relativna tupost srca u četvrtom i trećem interkostalnom prostoru na desnoj i petoj, četvrtoj i trećoj interkostalnoj površini lijevo) i označene točkicama na koži pacijent je iskusio zatupljivanje. Spajanjem točkica dobijte obrise relativne tuposti srca.

Određivanje apsolutne tuposti srca

Da biste odredili apsolutnu tupost srca, koristite tihu udaraljku. Perkusija može biti od čistog plućnog zvuka do tupog ili tupog tona do jasnog. U potonjem slučaju, udaranje počinje od središta apsolutne srčane tuposti. Normalno, desna granica apsolutne srčane tuposti ide duž lijevog ruba prsne kosti, lijeva granica se nalazi 1-2 cm prema unutra od granice relativne tuposti srca, gornja granica se nalazi na 4. rubu.

Granice vaskularnog snopa određuju se tihom udaraljkom, perkutiraju desno i lijevo duž drugog interkostalnog prostora od sredine klavikularne linije prema sternumu. Kada se pojavi tupost, napravite oznaku na vanjskom rubu prsta. Kod zdravih ljudi granice vaskularnog snopa nalaze se uz rubove prsne kosti, a promjer je 5–6 cm.

Promjene u granicama srca mogu biti uzrokovane srcem i ne-srčanim uzrocima. Uzroci izvan srca su:

• ascites, nadutost, trudnoća, tumori, u kojima se povećava pritisak u trbušnoj šupljini, što pridonosi podizanju dijafragme i povećava tupost srca zbog velikog pritiska srca na grudi;
• razvoj tumora u stražnjem medijastinumu također pridonosi pritisku srca na prednji zid prsnog koša;
• upala, tuberkuloza, tumor, atelektaza u plućima doprinose pojavi bezzračnoga prostora u njima i dovode do povećanja veličine srčane tuposti, ako su u susjedstvu srcu; isto se događa s pojavom tekućine u pleuralnoj šupljini;
• u slučaju emfizema pluća, područje apsolutne tuposti srca naglo se smanjuje ili nestaje, a isto se događa kada se dijafragma spusti.

Srčani uzroci, tj. Promjene u veličini samog srca, više su povezani s širenjem njegovih šupljina. Povećanje lijeve klijetke dovodi do povećanja tuposti lijevo i dolje. Povećanjem lijevog atrija povećava se apsolutna srčana tupost do trećeg rebra i relativno u odnosu na drugu.

Pri povećanju desne klijetke povećava se relativna tupost udesno i malo ulijevo. Povećanje srčane otupljenosti desno dolazi s povećanjem desne pretklijetke. Proširenje aorte dovodi do povećanja promjera tuposti u drugom interkostalnom prostoru.

Auskultacija - slušanje srca, jedna je od važnih fizičkih metoda njezina istraživanja. Slušanje srca odvija se u ležećem položaju (na leđima) iu stojećem položaju pacijenta i nakon vježbanja. Prije slušanja zvukova koji izviru iz srca, pacijentu treba reći da duboko udahne, u potpunosti izdiše i zadrži dah u položaju izdisaja, tako da zvukovi disanja ne ometaju slušanje zvukova.

Pacijent možda neće dugo zadržati dah, može uzrokovati poremećaj srčanog ritma.

Mjesto za slušanje

Na ventilima prsnog koša projektiraju se kako slijedi:

• plućni ventili nalaze se iza hrskavice trećeg lijevog rebra na rubu prsne kosti, a dijelom iza njega;
• ispod i dublje od plućnog ventila, iza prsne kosti, nalaze se aortni ventili;
• na mjestu vezanja na prsnu kost hrskavice IV lijevog rebra projicira se mitralni ventil;
• Tricuspidni ventil projicira se u sredini vezivanja V desnog i III lijevog rebra.

Budući da su mjesta projekcije ventila vrlo prometna, vrlo je teško razlikovati zvukove uzrokovane njihovim vibracijama. Zato ih slušamo na prikladnijim mjestima koja su vani od mjesta projekcije. Jasno je da se ton mitralnog ventila čuje na vrhu srca; tricuspid ventil - na sternumu desno protiv hrskavice V; u drugom interkostalnom prostoru lijevo - ton plućne arterije; u drugom interkostalnom prostoru desno - ton aorte. Slušanje počinje od vrha srca, kreće se do aorte, plućne arterije i tricuspidnog ventila.

Tijekom auskultacije, stetoskop se prenosi s jednog mjesta projekcije na drugo, pokušavajući slušati cijelo područje srca. Tako je bolje odrediti promjenu u snazi ​​tona ili buke i uhvatiti zvučne fenomene (nejasni šum, cijepanje tonova).

Kod pregledanog pacijenta potrebno je odrediti:

• jačina ili jasnoća tonova;
• frekvencija i ritam;
• ton tonova;
• buku nekretnina ili nedostatak istih.

Zvukovi srca. Kada se sluša srce zdrave osobe, čuju se dva zvuka (tonova), koji se povremeno prate, razdvojeni tihim pauzama. Dakle, slušajući srce na vrhu, definiramo:

• kratak jak zvuk - prvi ton i kratka stanka;
• nešto slabiji i kraći - drugi ton i druga pauza, dva puta duži od prvog.

Prvi ton, ako ga usporedimo s drugim, duži je, niži u boji, jači na vrhu, slabiji u bazi i podudara se s udarcem vrha. Kada se uči slušati tonove, bolje je usredotočiti se na prvu kratku stanku, jer slijedi prvi ton. U slučaju poteškoća nastalih zbog tahikardije, referentna točka je podudarnost prvog tona s pulsom na karotidnoj arteriji (push) ili mjestu apikalnog impulsa.

Prvi ton se javlja na početku sistole u razdoblju zatvorenih ventila. Sastoji se od: zatvaranja i napona lijevog i desnog pred-želučanog ventila i napona stijenke ventrikula.

Drugi ton se javlja na početku dijastole, on formira: zatvaranje i napon polumjesečnih ventila velikih posuda. Normalno, zvukovi nastali kontrakcijom desnog i lijevog srca su sinkroni i opaženi zajedno.

Snaga i jasnoća tonova

Osluškujući tonove srca zdrave osobe, oni se jasno i jasno čuju na svim točkama projekcije. Snaga tonova može se pojačati i oslabiti, promjene se mogu čuti i na čitavom srcu u isto vrijeme, te na pojedinačnim otvorima i ventilima.

Razlozi za promjenu jačine tonova ovise o promjenama (patologiji) srca i okolnih organa i tkiva. Jaki i snažni tonovi općenito će biti gubitak tjelesne težine, s fizičkim i emocionalnim stresom, s tirotoksikozom, s povlačenjem rubova pluća. Smanjene jačine i jasnoće tonovi se čuju s povećanjem debljine prednjeg dijela prsnog koša (pretilost, edem, velike mliječne žlijezde kod žena) s oštećenjem susjednih organa (upala pluća, perikarditis, emfizem pluća). Smanjenje snage i jasnoće tonova - s porazom samog srca (miokarditis, kardioskleroza). Oslabljeni tonovi se nazivaju prigušeni, u naglašenijim slučajevima - gluhi.

Snaga prvog tona ovisi o kontrakciji ventrikula: što se brže odvija kontrakcija i što se manje puni do početka sistole, to je jača snaga prvog tona. Najčešći uzrok amplifikacije je stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, ponekad ekstrasistola. Stenoza daje kratki pojačani prvi ton, koji se naziva "pljeskanje".

Slabljenje prvog tona opaženo je mnogo češće. Pojavljuje se s: defektima (nedostatnost odgovarajućeg ventila: mitralna ili tricuspidna); kod miodistrofije, akutnog miokarditisa, kardioskleroze zbog slabljenja srčanog mišića; s insuficijencijom aortne zaklopke (ne uvijek). Jačanje drugog tona na aorti javlja se: kod hipertenzivne bolesti, nefritisa (dolazi do povećanja krvnog tlaka u velikoj cirkulaciji); sa sifilitičkom aortitisom (drugi ton dobiva metalni ton); s aterosklerotskim promjenama u aortnim ventilima; eklampsija, psiho-emocionalno uzbuđenje, fizički napor kao manifestacija povišenog krvnog tlaka (BP).

Pojačanje drugog tona na aorti je snažno i kratko i naziva se naglašenim, odnosno naglaskom drugog tona na aorti. Slabljenje drugog tona na aorti uočeno je kada su aortni ventili nedovoljni, u rijetkim slučajevima kada su usta aorte smanjena zbog smanjenja krvnog tlaka. Povećanje krvnog tlaka u plućnoj cirkulaciji češće dovodi do povećanja drugog tona plućne arterije. Uzroci: bolesti pluća, koje uzrokuju smanjenje lumena kapilara u mreži malog kruga (emfizem, t. B. C., Pneumonija); oštećenja srca (stenoza lijevog atrioventrikularnog foramena), što dovodi do stagnacije u malom krugu.

Tonovi zvuka

Prilikom slušanja, oni obraćaju pozornost na kvalitetu i karakter zvuka, u boji zvuka mogu biti jasni, oštri ili gluhi, meki.

Zvuk se javlja kod sifilitičkih aortitisa (glasoviti metalni ton) ili kod ateroskleroze (zbog zatvaranja ventila); gluhi - s endomiokarditisom.

Tonska frekvencija

Normalno kod odrasle osobe, broj otkucaja srca od 60 do 80 u minuti. No, učestalost može varirati s blokadom od 30 otkucaja u minuti, do 200 u minuti s paroksizmalnom tahikardijom.

Ritamski tonovi

Ritam tonova srca karakterizira pravilna izmjena tonova i pauza svakog ciklusa, ispravna kontrakcija samog srca. Ako je izmjena srčanih ciklusa ista i slijede jedni druge u jednakim vremenskim razmacima, tada se taj ritam naziva točnim. Svako odstupanje od ispravnog ritma srčanih kontrakcija zove se aritmija.

Razdvajanje i cijepanje tonova. Pod raznim fiziološkim i patološkim stanjima, ton (kao komponenta jednog zvuka koji se stvara sinkronizacijom) može biti poremećen, a zatim će umjesto jednog čuti dva odvojena zvuka. Uz izrazitu pauzu između njih, oni govore o rascjepu, s malo uočljivim - razdjelnog tona.

Cijepanje i cijepanje prvog tona zabilježeno je kod hipertenzije i ateroskleroze, zbog povećanih oscilacija stijenke usta aorte tijekom izbacivanja krvi iz lijeve klijetke, čuje se na temelju srca. Također, bifurkacija prvog tona nastaje kada je insuficijencija aortne zaklopke, praćena dvostrukim apikalnim impulsom, zbog smanjenja lijeve klijetke ispunjene krvlju.

U patološkim stanjima, podjela prvog tona dolazi od istovremene kontrakcije ventrikula, zbog slabosti jedne od njih; s blokadom jedne od njegovih snopova. Cijepanje i cijepanje prvog tona opaženo je i kod zdravih ljudi, češće na kraju inhalacije ili izdisaja, tijekom fizičkog napora i objašnjava se ne potpuno istodobnim zatvaranjem dvostrukog i trikuspidalnog ventila.

Kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora, u podnožju srca opaža se djelić sekundni ton, smanjujući punjenje lijeve klijetke, zbog čega njegova sistola postaje kraća, a desna komora mora nadvladati pritisak u malom krugu, sistola desne klijetke se produljuje. Auskultativno, čuje se djelić sekunde - aortni se zatvaraju prije ventila plućne arterije.

Mehanizam za pojavu podijeljenog tona u stenozi lijevog atrioventrikularnog otvora može biti različit. To se događa zbog vibracija prijanjajućih kvrćica skleroziranog mitralnog ventila kada se otvori na početku dijastole. U ovom slučaju, vilica se čuje u III - IV interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti i na vrhu srca. Kod mitralne stenoze čuje se tročlani ritam (relativno veliki razmak između dva dijela drugog tona) - ritam prepelice. Slušao sam na vrhu srca.

Galop ritam je tročlani ritam koji nalikuje skitnici konja koji galopira. Treći dodatni ton pojavljuje se na početku dijastole nakon drugog tona (protodijastolički galop ritam), prije prvog tonusa (presistolički), u sredini dijastole (mezodiastolni). U gornjem ili u III - IV interkostalnom prostoru lijevo se čuje galop ritam. Treći ton tijekom auskultacije doživljava se kao guranje, više je gluh nego djelić tonova, pa se bolje čuje izravno kroz uho nego kroz stetoskop.

Protodiastolički galopski ritam opažen je u kardiosklerozi, u III. Stadiju hipertenzije, teškom miokarditisu i kroničnom nefritisu. Mehanizam trećeg tonusa u dijastoli povezan je s ekspanzijom mlohavog ventrikularnog mišića tijekom njegovog punjenja (tj. Očituje se nedostatak prethodno hipertrofirane ventrikule).

Presistolički galop ritam, u pravilu, uzrokovan je pojavom tona iz sistole lijevog atrija tijekom njegove hipertrofije i usporavanja impulsa iz atrija u ventrikule. Presistolički ritam nastaje kada se iste bolesti kao i protodijastolički, kao i usporavanje atrioventrikularne provodljivosti.

Normalno, zvukovi srca daju zvučni dojam jednog kratkog zvuka. Patologija stvara uvjete za višekratne višestruke fluktuacije - za pojavu buke, koja se doživljava kao zvukovi raznih tonova.

Glavni mehanizam za stvaranje buke je prolazak krvi kroz suženi otvor. Povećanje brzine protoka krvi doprinosi stvaranju buke, brzina protoka krvi ovisi o povećanju podražljivosti i povećanju aktivnosti srca. Što je uža rupa kroz koju prolazi krv, to je veća buka, ali s vrlo jakim suženjem, kada se protok krvi oštro smanjuje, buka ponekad nestane.

Buka raste s jačinom kontrakcija i slabi sa smanjenjem. Također, ubrzanje protoka krvi povezano je sa smanjenjem viskoznosti krvi (anemija).

Vrste buke

Buke su podijeljene na organske i funkcionalne. Organska buka povezana je s patološkim promjenama u srcu (mijenja se ventilski uređaj: zalisci, niti tetive, kapilarni mišići), veličina rupa se mijenja. Uzrok može biti stenoza otvaranja, što otežava prolazak sljedećeg dijela krvi; insuficijencija ventila kada ventilski aparat ne može potpuno zatvoriti otvor kako bi se spriječio povratni protok krvi.

Veća je vjerojatnost da će se organski šum javiti s valvularnim defektima i prirođenim oštećenjima srca.

Funkcionalna buka opažena je uglavnom kod anemije, neuroza, zaraznih bolesti, tirotoksikoze.

Uzrok buke je ubrzanje protoka krvi (anemija, nervno uzbuđenje, tireotoksikoza) ili nedovoljna inervacija ili hranjenje mišićnih vlakana ili kapilarnih mišića srca, tako da ventil nije u stanju čvrsto zatvoriti odgovarajući otvor.

Funkcionalna buka razlikuje se od organske lokalizacijom (određena na plućnoj arteriji, na vrhu srca); one su kraće trajanje; ovise o psiho-emocionalnom stanju i tjelesnoj aktivnosti; obično pojačan u horizontalnom položaju; kad slušaju, oni su nježni, duhaju, slabe; oni imaju svojstven karakter (smanjuju se s poboljšanjem stanja).

Do pojave buke u razdoblju sistole ili u razdoblju dijastole razlikuju se sistolički i dijastolički šumovi. Sistolički šum se čuje s golemom većinom funkcionalne buke; u slučaju insuficijencije mitralnog i tricuspidnog ventila; sa stenozom usta aorte; sa stenozom usta plućne arterije; s aterosklerotičnom lezijom zidova i aneurizmom aorte; s otvorenim interventrikularnim otvorom.

Sistolički žamor pojavljuje se u prvoj maloj pauzi i odgovara ventrikularnoj sistoli, dok je ja ton često odsutan, ali može i dalje postojati.

Kod insuficijencije aortne zaklopke čuje se dijastolički šum; insuficijencija plućnog ventila; ne-zatvaranje kanala kanala; sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora. Dijastolni šum se pojavljuje u drugoj velikoj pauzi i odgovara ventrikularnoj dijastoli.

Buka koja nastaje na samom početku dijastole naziva se protodijastolička (događa se kod nedostatka ventila; lijeve atrioventrikularne stenoze; ne cijepanje botanalnog kanala). Presistolički šum je buka koja se javlja na kraju dijastole (mitralna stenoza). Buka koja zauzima samo sredinu dijastole naziva se mezodiastolna. Dijastolni šum, otkriven na aorti, omogućuje pouzdano govoriti o nedostatku aortnih ventila; Presistolički šum na vrhu praktički omogućuje dijagnosticiranje stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora. Za razliku od dijastoličkog šuma, sistolik ima manje važnu dijagnostičku vrijednost. Tako, na primjer, kada slušamo sistolički šum na vrhu, to se može objasniti organskim ili mišićnim neuspjehom, kao i funkcionalnim promjenama.

Zvukovi se čuju u klasičnim mjestima određivanja tonova, kao i na određenoj udaljenosti od njih, na putu protoka krvi. Buka insuficijencije aortne zaklopke provodi se u ventrikulu, lijevo i dolje, bolje je čuti na lijevom rubu prsne kosti na razini trećeg koštanog hrskavice. Kod stenoze usta aorte buka prolazi u karotidnu arteriju, u jugularnu jamu.

Kod reumatskog endokarditisa, u početnim stadijima zahvaćanja aortnog ventila, buka se određuje na lijevom rubu prsne kosti u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru. Kod insuficijencije mitralnog zaliska buka se provodi do drugog interkostalnog prostora ili lijevo do aksilarne šupljine. Presistolički šum u mitralnoj stenozi određen je na vrhu srca, zauzimajući vrlo mali prostor.

Snaga buke ovisi o brzini protoka krvi koju stvara samo srce i o uskoj rupi. U nekim slučajevima - s vrlo velikim ili vrlo malim suženjem rupe - buka postaje vrlo slaba i ne čuje se. U dijagnostičkim terminima, varijabilnost snage šuma tijekom vremena ima vrijednost. Dakle, s endokarditisom, nove naslage ili oštećenja ventila mogu povećati buku, što je loš znak. U drugim slučajevima, povećanje buke ovisi o povećanju snage srčanog mišića i pokazatelj je poboljšanja. Razumjeti promjenu buke tijekom vremena dopustiti kliničke i laboratorijske podatke.

Priroda buke je meka, puše i grubo, piljenje, struganje, itd. Grubi, u pravilu, su organski šum. Mekana, duha - organska i funkcionalna.

Visina i priroda buke rijetko su od praktične važnosti.

Ekstrakardijalni šumovi

Ne javljaju se svi zvukovi unutar srca i krvnih žila, već su povezani s pokretima srca i susjednih organa - perikardom, pleurom i plućima. Perikardna buka - šum perikardnog trenja, auskultacijski određen tijekom upale u perikardiju s taloženjem fibrina (suhi perikarditis). Kod infarkta miokarda dolazi do buke perikardnog trenja uslijed mjesta nekroze miokarda, što uzrokuje upalu u susjednom dijelu epikarda. Pleuro-perikardni (ekstra- ili loginoperikardijalna buka). Razlikujemo je od prave buke perikarda: definicija samo s dubokim disanjem, povećana tijekom inspiracije i tijekom lokalizacije na lijevom rubu srca. Kontrakcije srca povećavaju kontakt između perikarda i pleure, što pridonosi pojavi buke. Kardio-plućni zvukovi javljaju se u dijelovima pluća uz srce. Zrak koji prodire u ove dijelove pluća daje buku koja je vezikularna i sistolička u vremenu.