Tromboza vene na portalu

Tromboza portalnih vena je bolest koju karakterizira stvaranje krvnog ugruška (krvnog ugruška) u sustavu portalne vene, što dovodi do potpune ili djelomične okluzije (zatvaranje lumena) posude.

Portalna vena je krvna žila koja uzima krv iz nesparenih trbušnih organa (želudac, tanko crijevo, debelo crijevo, slezena, gušterača) i dovodi je u jetru da bi uklonila otrove, metaboličke produkte i toksične tvari. U jetri se portalna vena dijeli na mnoge male žile koje se uklapaju u svaki jetreni režanj (morfofunkcionalna jedinica jetre). Tada pročišćena krv u jetri napušta organ kroz jetrene žile i ulazi u donju šuplju venu, koja se šalje u srce.

Tromboza portalnih vena razvija se bilo gdje duž krvne žile. Okluzija se može pojaviti i na vratima jetre ili u samoj jetri iu blizini drugih organa, odakle vena uzima krv za čišćenje.

Tromboza portalnih vena je raširena i u 50% slučajeva je posljedica bolesti jetre. Često patologija pogađa ljude koji žive u zemljama u razvoju sa ozbiljno narušenim sanitarnim, higijenskim i životnim uvjetima. Među takvim državama možemo izdvojiti zemlje Južne Amerike, Afrike i Azije.

Bolest osjetljiva na novorođenčad i starije osobe, spol ne utječe na pojavu tromboze. Žene koje su razvile eklampsiju u zadnjem tromjesečju trudnoće ili tijekom poroda, što je popraćeno DIC-om, koagulacijom krvi u svim krvnim žilama, ne isključujući portalnu venu, mogu se smatrati zasebnom rizičnom skupinom za pojavu tromboze portalnih vena.

uzroci

Tromboza portalne vene se razvija zbog narušenog protoka krvi u posudi, što može uzrokovati različite patološke procese, kako u jetri tako iu tijelu kao cjelini. Najčešći uzroci bolesti su:

• alveokokoza jetre;
• ehinokokoza jetre;
• ciroza jetre;
• rak jetre;
• Budd-Chiari sindrom - tromboza jetrenih vena;
• akutna upala slijepog crijeva;
• ulcerozni kolitis (ulcerativna lezija zidova debelog crijeva);
• nekroza gušterače (nekrotične promjene u gušterači);
• tumorski procesi u trbušnoj šupljini;
• kronično zatajenje srca;
• akutni bakterijski perikarditis - upala vrećice srca;
• bolesti koje povećavaju gustoću krvi (eritremija, leukemija, kongenitalne bolesti, koje se manifestiraju povećanim zgrušavanjem krvi);
• zarazne bolesti (lišmanijaza, malarija, žuta groznica, ebola);
• eklampsija kod trudnica;
• infekcija umbilikalne vene u prenatalnom razdoblju, u kojoj se tromboza portalne vene razvija u fetusu;
• operacije na trbušnim organima.

klasifikacija

Do trenutka nastanka bolesti:

• Akutna tromboza portalne vene - bolest se razvija brzinom munje i u 99% slučajeva dovodi do smrti za nekoliko minuta. Smrt nastaje zbog nekroze i smrti želuca, crijeva, gušterače, jetre i slezene;
• Kronična tromboza portalne vene - bolest se razvija postupno, tj. protok krvi u portalnoj veni se ne zaustavlja u potpunosti, već se samo neznatno smanjuje zbog krvnog ugruška, koji se s vremenom povećava i nakon toga djelomično ili potpuno zatvara lumen. U vezi s sporom tijeku bolesti, krv iz trbušnih organa trči oko portalne vene kroz anastomoze s donjom šupljinom vene (portokavalne anastomoze). Spoj ovih žila nalazi se u jednjaku, na prednjem trbušnom zidu i na području rektuma.

• Organizacija krvnog ugruška - lijepljenje krvi i kalcijevih elemenata iz plazme u stijenku krvnih žila sve dok se lumen posude potpuno ne zatvori;
• Rekanalizacija krvnog ugruška - uništenje dijela krvnog ugruška i nastavak protoka krvi kroz venu.

Simptomi tromboze portalnih vena

Klinička slika bolesti očituje se u velikom broju simptoma ovisno o uzroku okluzije krvnih žila, to mogu biti simptomi hepatitisa, ciroze ili raka jetre, pankreatitisa (upala gušterače), gastritisa, enteritisa (upala tankog crijeva) ili kolitisa.

Tijekom vremena postoje znakovi smanjenog protoka krvi u portalnoj veni:

• intenzivna bol u trbuhu;
• nadutosti;
• nedostatak stolice;
• kava za povraćanje;
• krvarenje iz vena jednjaka i želuca;
• ascites (prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini);
• povećana slezena;
• krvarenje iz rektuma;
• crne, tanke stolice;
• gnojni peritonitis (upala peritonealnih listova).

dijagnostika

Laboratorijski testovi

• kompletna krvna slika - smanjenje hemoglobina, crvenih krvnih stanica i indikatora boje;
• koagulogram - povećanje protrombinskog indeksa, smanjenje vremena zgrušavanja krvi.

Preostali laboratorijski testovi (testovi funkcije jetre, biokemija krvi, profil lipida, analiza mokraće, itd.) Odražavaju samo uzrok bolesti.

Instrumentalne studije

• Ultrazvuk ili CT (kompjutorizirana tomografija) trbušne šupljine, na kojoj su vidljivi simptomatski znakovi tromboze portalne vene (povećanje slezene, ascitesa, proširenih vena u području portalne anastomoze) i krvnog ugruška. Te metode istraživanja sugeriraju lokalizaciju i veličinu krvnog ugruška u portalnoj veni, kao i izračunavanje brzine protoka krvi;
• Angiografija je metoda koja konačno potvrđuje dijagnozu. Kontrastna tvar se ubrizgava u portalnu venu, a kretanje tvari kroz posudu prati se pomoću rendgen aparata, a podaci s kojih se prikazuju na monitoru. Metoda vam omogućuje da saznate točnu lokaciju tromba, njegovu veličinu, brzinu protoka krvi kroz portalnu venu, kroz porthoval anastomoze i jetre.

Liječenje tromboze portalnih vena

Tretman lijekovima

• Antikoagulansi izravnog djelovanja - to je hitno liječenje, koje se provodi u prvom satu razvoja simptoma tromboze portalnih vena - heparina ili fraksiparina, 40.000 IU intravenski, unutar 4 sata;
• Indirektni antikoagulansi - syncumar, neodicumarin - doza lijeka izračunava se pojedinačno na temelju parametara zgrušavanja krvi;
• Trombolitički lijekovi - fibrinolizin ili streptokinaza, svaki po 20 000 jedinica intravenski;
• Reopoligljukin ili fiziološka otopina od 200,0 do 400,0 ml intravensko kapanje;
• Kod pojave gnojnih komplikacija - antibakterijski lijekovi širokog spektra djelovanja - meronem, tienam. Doza lijeka odabire se pojedinačno za svakog pacijenta.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje propisano je za neučinkovitost lijeka u 1 - 3 dana i temelji se na obnovi protoka krvi za zaobilaženje portalne vene, a najčešća operacija je nametanje splenorenalne anastomoze, koja omogućuje protok krvi u renalnu venu, zaobilazeći jetru.

Uzroci, znakovi i liječenje tromboze portalnih vena

Tromboza portalne vene počinje kada se krvni ugrušak formira unutar posude i sprečava normalnu cirkulaciju protoka krvi. Bolest se javlja u različitim oblicima. Glavna razlika je lokalizacija krvnog ugruška, veličina krvnog ugruška, simptomi i komplikacije koje se javljaju.

Uzroci bolesti

Tromboza portalne vene pojavljuje se u suprotnosti s prohodnošću krvne žile. Obturacija, koja se javlja kada se pojavi ugrušak krvi, ometa cirkulaciju krvi ne samo u trbušnoj šupljini, nego i kroz tijelo.

Glavni uzroci ove patologije:

• spora cirkulacija krvi;
• akutno i kronično zatajenje srca;
• hipotenzija;
• tumor i druge neoplazme u jetri i / ili gušterači;
• kongestivni procesi s tjelesnom neaktivnošću, osobito u starijih osoba;
• pretjeranog zgrušavanja krvi;
• bolesti cirkulacijskog sustava;
• onkološke bolesti;
• kronična upala;
• promjena sastava krvi;
• ozljede zida portalne vene i / ili krvnih žila koje komuniciraju s njom.

Kod trudne žene može doći do stiskanja portala i drugih žila i krvnih žila. To uzrokuje trombozu. Glavni uzroci su velike ili višestruke trudnoće.

Zbog tih uzroka razvija se tromboza portalnih vena u raznim oblicima. Glavni oblici su akutna i kronična tromboza portalne vene. Simptomi u svakom slučaju mogu varirati. Postoje i uobičajeni znakovi tromboze, koji, ako ih pronađu, hitno trebaju posjetiti stručnjaka.

Glavni simptomi

Glavni simptom blokade (okluzija) portalne vene je produljeni sindrom krvarenja u šupljini jednjaka. To uzrokuje disfunkciju crijeva. Uočeni su sljedeći simptomi:

• nedostatak fiziološke gladi;
• nadutost;
• produljena konstipacija;
• opća slabost.

Tromboza portalne vene u akutnom obliku razlikuje takve simptome kao:

• oštru prirodu pretjerano jake boli u epigastričnom području s učinkom u području desnog hipohondrija;
• ubrzano nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini - ascites;
• povećana slezena;
• povraćanje krvlju;
• proljev.

Moguće krvarenje u različite organe probavnog sustava.

Kronična tromboza portalnih vena često se razvija asimptomatski, osobito u ranim fazama. Kako patologija napreduje i trombi raste, pojavljuju se sljedeći simptomi:

• blaga trbušna bol;
• ascites (trbušna vodena bolest);
• povremeno krvarenje;
• proširene vene koje prolaze kroz prednji zid trbušne šupljine;
• blagi porast tjelesne temperature;
• zatajenje jetre, što uzrokuje žutu kožu i oči, oticanje i osebujan miris iz usta.

Dijagnostičke mjere

Akutni oblik tromboze portalne vene jetre je prilično lako dijagnosticirati. Jer bolest uzrokuje očite simptome. Patološki proces se brzo razvija. Simptomi kronične vaskularne venske tromboze često su slični pojavama ciroze jetre. Stoga, u slučaju sumnje na kroničnu trombozu, pacijentu se propisuje:

• Doppler sonografija (ultrazvuk na temelju Doppler efekta);
• koagulacije;
• testovi na jetri;
• Ultrazvuk abdominalnih organa;
• test krvi za zgrušavanje i povećanje PTI.

Za određivanje područja lokalizacije tromba, njegove veličine i drugih kliničkih znakova, ispitivanja se provode posebnom opremom. Nakon utvrđivanja pouzdane kliničke slike bolesti, bolesniku se propisuje potrebno liječenje.

Liječenje tromboze portalnih vena

Liječenje bolesnika s trombozom portalnih vena ima za cilj:

• olakšanje patološkog procesa;
• smanjenje intenziteta boli;
• zaštita od mogućih komplikacija;
• obnavljanje stabilne cirkulacije krvi;
• poboljšanje općeg stanja pacijenta.

Ovisno o intenzitetu patološkog procesa u pojedinom slučaju, liječenje može biti konzervativno ili kirurško.

Liječenje tromboze portalnih vena provodi se pomoću lijekova kao što su:

• izravni djelujući antikoagulansi - Fraksiparin, Hirudin, Heparin, itd.;
• trombolitička sredstva;
• Neizravni antikoagulansi - varfarin, sincumar, dikumarin itd.;
• Dekstranska koloidna otopina - Reopoligyukin;
• fiziološka otopina (intravenozna).

Istodobno se nužno provodi liječenje bolesti i patologija koje su izazvale početak tromboze portalnih vena.

Liječenje se provodi samo stacionarno, jer pacijent mora biti pod stalnim nadzorom stručnjaka.

Ako u roku od 3 dana nakon početka akutne tromboze portalne vene, terapija lijekovima ne daje željeni rezultat, kirurška intervencija propisana je u različitim verzijama. To može biti:

1. Uvod u sondu želučane šupljine Sengstaken-Blackmour.
2. Uvođenje lijekova sklerozom u vene jednjaka, prošireno zbog proširenih vena;
3. Anastomoza šavnih šavova.
4. Anestomoza mezenterično-kavalnog prekrivanja.
5. Otvaranje i usisavanje drenaže gnojnih apscesa u jetri.
6. Trepere vene jednjaka, proširene zbog proširenih vena.
7. Presjek želuca nakon čega slijedi šivanje želučanih stijenki - Tannerova operacija.

Nakon kirurškog zahvata provedena je terapijska terapija i potporni tretman. Nakon stabilizacije općeg stanja pacijenta, otpušta ga iz bolnice. U ovom slučaju, pacijentu je potreban periodični nadzor od strane liječnika.

Redovito se provodi rutinski pregled bolesnika koji je registriran za portalnu vensku trombozu. Pacijent stalno uzima potrebne lijekove. Osim toga, propisani način korekcije i dijeta.

Barem 2 puta godišnje, pacijentu se opsežno dijagnosticira da otkrije promjene u kliničkoj slici. Ako osjetite nelagodu ili pogoršanje općeg stanja pacijenta, odmah se obratite stručnjaku.

Moguće komplikacije

Povećani trombi u šupljini portalne vene stvara rizik od različitih komplikacija. Među njima su takve patologije kao:

• akutno zatajenje bubrega;
• stvaranje subfreničnog i / ili subhepatičnog apscesa;
• crijevni infarkt;
• ekstenzivni gnojni peritonitis;
• obilno krvarenje.

Najjednostavnije mjere pomoći će spriječiti stvaranje krvnih ugrušaka u portalnoj veni. Na primjer, aktivan način života, uravnotežena prehrana, sprečavanje prejedanja, odustajanje od loših navika, uravnoteženi tjelesni napor, mir i nedostatak stresnih situacija, kardio gimnastika, uzimanje sredstava za stabilizaciju zgrušavanja krvi.

Tromboza portalnih vena jetre: uzroci i metode liječenja

Portalna vena je velika posuda koja sakuplja krv iz želuca, slezene, gušterače i crijeva i dovodi je u jetru, gdje se događa filtriranje i povratak pročišćene krvi u krvotok. Glavna trupla vuče u posude različitih veličina sve do venula.

Tromboza portalne vene ili piletromboza karakterizirana je stvaranjem tromba u blizini zida koji potpuno ili djelomično pokriva lumen posude. Protok krvi u jetri i gastrointestinalnom traktu je smanjen, razvija se portalna hipertenzija i ciroza. Dugi niz godina bolest se smatrala rijetko susrećenom, ali s poboljšanjima u dijagnostičkim metodama koje omogućuju vizualizaciju uzorka protoka krvi, piletromboza se često otkriva u bolesnika koji boluju od ciroze jetre.

razlozi

Prema suvremenoj klasifikaciji, uzroci tromboze portalnih vena mogu se podijeliti na sljedeći način:

• lokalno (upalni procesi u trbušnoj šupljini, oštećenje portalne vene kao posljedica ozljeda, medicinski postupci);
• sustavna (trombofilija - poremećaji zgrušavanja s tendencijom tromboze, - nasljedni i stečeni karakter).

Neizravni uzroci tromboze jetrenih vena su maligne neoplazme u jetri i dekompenzirana ciroza. Postoje i rizični čimbenici koji povećavaju vjerojatnost bolesti - pankreatitis, kolecistitis i druge upalne bolesti abdominalnih organa, osobito ako je kirurško liječenje uključeno u njihovo liječenje.

Klinička slika

Po prirodi toka, tromboza portalne vene jetre može biti akutna i kronična.

Akutna tromboza očituje se sljedećim simptomima:

• teški bolovi u trbuhu koji se javljaju iznenada;
• groznica, stalna groznica;
• mučnina, povraćanje, uzrujana stolica;
• splenomegalija (povećanje slezene).

Ovi simptomi tromboze portne vene manifestiraju se istovremeno, dramatično pogoršavajući stanje pacijenta. Opasna komplikacija je crijevni infarkt, tj. Nekroza tkiva kada se krv zgrušava mezenteričnim venama.

Kronična opcija može imati asimptomatski tijek. U ovom slučaju, tromboza portalnih vena je slučajni nalaz u istraživanjima provedenim na drugoj patologiji abdomena. Nepostojanje manifestacija zasluga je kompenzacijskih mehanizama. Među njima je vazodilatacija (ekspanzija) jetrene arterije i razvoj cavernoma - mreže venskih kolaterala (dodatne vene koje prihvaćaju povećano opterećenje). Samo s iscrpljenjem sposobnosti kompenzacije pojavljuju se karakteristični simptomi:

1. Opća slabost, letargija, nedostatak apetita.
2. Sindrom portalne hipertenzije:
   • ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini);
   • dilatacija safenskih vena prednje trbušne stijenke;
   • proširene vene jednjaka.
3. Tromi oblik pileflebitisa (upala portalne vene):
   • tupa bol u trbuhu trajne prirode;
   • tjelesne temperature niskog stupnja (37-37,5 stupnjeva Celzija) dugo vremena.
4. Hepatosplenomegalija (povećana jetra i slezena).

Najvjerojatnija i česta komplikacija je ezofagealno krvarenje, čiji su izvor proširene vene. Kronična ishemija (cirkulacijski neuspjeh) i slijedeća ciroza (zamjena stanica jetre vezivnim tkivom), ako ranije nije bila prisutna, odigrala je ulogu u razvoju patološkog procesa.

dijagnostika

Kako bi se potvrdila dijagnoza, koriste se metode vizualizacije:

• Ultrazvuk abdominalnih organa, dopler sonografija (ultrazvuk portalne vene);
• računalno i magnetsko rezonancijsko snimanje trbušne šupljine;
• angiografija portalne vene (rendgensko ispitivanje uz uvođenje kontrastnog sredstva);
• splenoportografija, transhepatička portografija (injekcija kontrasta u slezenu ili jetru);
• portal scintigrafija (davanje radiofarmaceutika i fiksacija njegove akumulacije u portalnoj veni).

liječenje

Strategija terapije uključuje nekoliko komponenti:

1. Antikoagulansi (heparin, pelentan). Oni sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka i potiču rekanalizaciju (obnavljanje prohodnosti) plovila.
2. Trombolitika (streptokinaza, urokinaza). Indikacija - tromboza portalnih vena, čije se liječenje u biti sastoji u eliminaciji tromba koji leži iznad lumena.
3. Kirurško liječenje (transhepatička angioplastika, tromboliza s intrahepatičnim portosistemskim ranžiranjem).
4. Liječenje komplikacija - krvarenje iz vena jednjaka, crijevna ishemija. Izvodi se operativno.

Trenutno se razvija učinkovita metoda za prevenciju tromboze. Kao takvo sredstvo predloženo je korištenje neselektivnih beta-blokatora (obzidan, timolol).

pogled

Prognoza tromboze portalnih vena uvelike ovisi o stupnju poremećaja koji su se pojavili u tijelu. Akutna epizoda s neučinkovitošću trombolize zahtijeva kirurško liječenje, što je samo po sebi rizik. Kronična tromboza se manifestira u obliku komplikacija, kada je proces u svom razvoju dovoljno prošao, a njegovo liječenje započinje pružanjem hitne pomoći. Prognoza u ovim slučajevima je upitna ili nepovoljna. Vjerojatnost uspješnog liječenja povećava pravovremenu dijagnozu tromboze u ranim fazama, kada mehanizmi kompenzacije mogu odgoditi početak nepovratnih promjena.

Liječenje i prevencija tromboze portalnih vena u djece i odraslih

Tromboza portalnih vena (TBV) je proces zatvaranja lumena krvnim ugruškom, ponekad čak i prije potpune okluzije. Vjerojatnost tromboze portalne vene na pozadini ciroze jetre je 5%, au hepatocelularnom karcinomu 30%. Tromboza na kraju dovodi do crijevnog krvarenja, stoga je glavni cilj liječenja spriječiti takav razvoj događaja. Dakle, što je prevencija i liječenje takve venske tromboze?

Značajke bolesti

Prema ICD-10, tromboza portalne vene je kod I81, prema kojoj se naziva i tromboza portalne vene.

• Kod novorođenčadi tromboza portalnih vena obično nastaje kao posljedica infektivnih procesa koji zahvaćaju panj pupčane vrpce, kroz koji utječe na portalnu venu.
• Ako je dijete više odraslo, onda je uzrok pojave patologije može biti prenesena akutna upala slijepog crijeva.
• U odrasloj dobi vjerojatnije je da će bolest uzrokovati operaciju, trudnoću, tumore, cirozu ili sindrom hiperkoagulacije. U gotovo svakom slučaju dolazi do razvoja opstrukcije. Ispod ćete naći fotografiju venske portalne tromboze.

Fotografija tromboze portalnih vena

Klasifikacija i oblici

1. Za prvu fazu bolesti karakterizira činjenica da manje od 50% krvnih žila ostaje blokirano, a tromb se nalazi na mjestu prijelaza vene u velenicu slezene.
2. U drugom stupnju, tromb već zauzima područje do mezenterične posude.
3. Treću fazu karakterizira očuvanje normalnog protoka krvi ili samo neznatna povreda, ali tromboza utječe već na sve vene u trbušnoj šupljini. U zadnjoj fazi poremećena je cirkulacija krvi.

Oblik okluzije krvnih žila može biti akutan ili kroničan.

• U prvom slučaju, tromboza može brzo dovesti do smrti, jer se komplikacije razvijaju brzinom munje.
• Kronična forma tečaja je duga, razvija se u pozadini drugih problema, što komplicira dijagnozu. Ovaj stupanj blokade često ima različite manifestacije abdominalnih bolesti.

O uzrocima i simptomima tromboze portalnih vena čitajte dalje.

Kako izgleda tromboza portalne vene, saznat ćete iz sljedećeg videozapisa:

Uzroci tromboze portne vene

Tromboza se može pojaviti zbog urođenih osobina i nedostataka, uključujući i gore opisane. Postoji nekoliko patogenih čimbenika koji mogu stvoriti povoljnu razvojnu pozadinu za patologiju. To uključuje:

1. nasljedna predispozicija
2. prisutnost tumora ili cista u veni,
3. gnojni pileflebitis,
4. zgrušavanja krvi
5. prisutnost kronične upale,
6. operativne intervencije.

simptomi

Suženje lumena portalnih vena podijeljeno je u faze, od kojih je svaka obilježena s nekoliko različitih znakova. Međutim, napredovanje bolesti se ubrzano događa, pa se ubrzo nakon početka pojavljuje klinička slika.

Najznačajniji simptom je opsežno krvarenje u jednjak zbog proširenih vena. Može doći do nadutosti, nedostatka apetita, nadutosti ili bez stolice, kao i drugih sličnih simptoma koji ukazuju na disfunkciju crijeva.

Žutjela očne jabučice također mogu postati simptom tromboze, kao i drugi znakovi koji se pojavljuju tijekom zatajenja jetre. Što se tiče ascitesa, rijetko se pojavljuje u pozadini patologije, pa njen izgled može ukazivati ​​na druge bolesti.

dijagnostika

Prilikom postavljanja dijagnoze portalne hipertenzije liječnici uvijek sumnjaju na vensku trombozu. Metode istraživanja su sljedeće:

• SAD. Provjerite lumen portalne vene za otkrivanje tromba u njemu i otkrivanje apscesa. Uvođenjem kontrasta u vaskularnu šupljinu, signal iz protoka krvi može biti odsutan. Ultrazvuk često pomaže u otkrivanju uzroka patologije, uključujući cirozu jetre, hepatocelularni karcinom, metastaze itd.
• Koagulogram, pomoću kojeg utvrđuju brojne znakove karakteristične za trombozu (povećani PTI, povećani fibrinogen, kratko vrijeme zgrušavanja krvi).
• MRI detektira patološki signal u različitim dijelovima žila.
• Pomoću CT-a detektiraju sam tromb i utvrđuju defekt punjenja portalne vene.
• Angiografija se koristi kao glavna metoda za potvrdu dijagnoze. Šupljina krvnih žila se uopće ne može usporediti ili se otkrije kvar punjenja.

liječenje

Cilj liječenja tromboze portalnih vena je spriječiti posljedice tipične za patologiju, obnoviti protok krvi i spriječiti daljnje začepljenje krvnih žila.

Počinjemo s činjenicom da ćemo razumjeti što se lijekovi koriste za vensku trombozu.

Metoda lijeka

Antibiotici se koriste samo u razvoju pylephlebitisa, sa širokim spektrom djelovanja. Glavni tretman za trombozu portalnih vena ostaje uporaba brojnih antikoagulanata. Prvo, odaberite lijekove koji se daju intravenozno. Izbor lijekova provodi se strogo individualno, tako da se odabiru u skladu s rezultatima tromboelastografije, zgrušavanja krvi i tolerancije na heparin u plazmi. Zatim koristite lijekove neizravnog djelovanja, postupno smanjujući dozu.

Postoje i kontraindikacije za primjenu antikoagulansa:

• prethodno prenesene operacije
• krvarenje,
• netrpeljivost,
• trudnoća.

Pažljivo ih odaberite nakon moždanog udara, s čirevima. U kombinaciji s njima upotrebom tromboembolijskih lijekova.

operacija

Kirurško liječenje ne znači nužno intervenciju, jer postoje konzervativne metode liječenja.

1. Sengstaiken-Blakmore sonda je smještena u želudac, nakon čega počinje sili zrak. Pomaže da se vene pritisnu na zid jednjaka. Nakon 6 sati cilindri se moraju osloboditi iz zraka nekoliko minuta, što omogućuje izbjegavanje rana. Do vremena kontinuirane upotrebe sonde također je ograničeno na 48 sati.
2. Terapija skleroziranjem injekcija. U tom se slučaju daje poseban pripravak (trombovar), koji pomaže pri spajanju proširenih vena. Takva intervencija se provodi s ezofagoskopijom (metoda pregleda jednjaka).

Kirurško liječenje se primjenjuje u slučajevima kada ni medicinska niti konzervativna metoda terapije ne daje rezultate.

• Ako vena slezene ostane prohodna, može se nametnuti splenorenalna anastomoza.
• Ako je začepljen, posuda se popravlja protezom koja se nalazi između donje šuplje vene i gornjih mezenteričnih vena.

Ako je krvarenje dugo i ne prestaje, koristite trepćuće. Tako, tijekom Tanner-ovog rada, želudac u srčanom području je poprečno presječen, a sami zidovi su zašiveni. Ako je pacijent razvio pylephlebitis, treba spriječiti daljnji apsces u jetri. Da biste to učinili, već nastala područja otvoriti i instalirati odvodnju.

Prevencija bolesti

Progresija tromboze portalnih vena može se izbjeći ako se pažljivo pristupi preventivnim preporukama i izvodi ih precizno. To posebno vrijedi za one pacijente koji su u opasnosti. Najučinkovitije metode su:

• održavanje normalne razine tjelesne aktivnosti, hodanje;
• pravilnu prehranu;
• izbjegavanje loših navika, uključujući prekomjernu uporabu kofeina;
• vježbanje u kardio;
• pomoću različitih metoda jačanja kardiovaskularnog sustava.

O tome kako se odvija akutni pankreatitis, otežano trombozom portalnih vena, pročitajte dalje.

Akutni pankreatitis kompliciran TBB-om

Akutni pankreatitis je bolest karakterizirana brzim razvojem. Često to može dovesti do smrti. Njegova vjerojatnost raste u prisustvu opstruiranih vena. Nakon početka napada potrebna je brza hospitalizacija.

Uzrok razvoja TBV-a je često pankreatitis. Kliničku sliku dopunjuju simptomi obiju patologija, što komplicira točnu dijagnozu. Tromboza s pankreatitisom često pogađa portalne i slezinske vene.

komplikacije

U nedostatku kurativnih mjera razvija se gnojni peritonitis ili neka druga infekcija koja dovodi do napada trovanja. Uz složenu sliku tijeka bolesti, dolazi do povrede temperaturnog režima, promjene u jetri patološki, što se može osjetiti čak i palpacijom - postaje brdovito, gusto, povećava se, a prešanje je bolno.

Dugotrajno kašnjenje u liječenju prepun je masivnog krvarenja, crijevnog infarkta, razvoja raznih vrsta apscesa ili pojave gnojnog peritonitisa. Sve ove patologije pogoršavaju prognozu bolesti mnogo puta.

O prognozi tromboze portalne vene čitajte dalje.

pogled

Najteža prognoza ima najteže faze blokade portalne vene, tako da u svakom slučaju ne možete odgoditi liječenje. Ishod takvih događaja gotovo uvijek postaje fatalan.

Još korisnije informacije o pitanju tromboze sadrže sljedeći video:

Značajke tromboze portalnih vena

Tromboza portalnih vena je stanje koje prati stvaranje krvnih ugrušaka u sustavu portalne vene, što može izazvati opstrukciju lumena određene posude. Kao što je poznato, portalna vena je među najvažnijim vaskularnim strukturama koje osiguravaju normalan odljev krvi iz organa probavnog trakta. Zbog toga je njegova tromboza ozbiljan patološki proces koji može uzrokovati akutno oštećenje funkcioniranja organskih elemenata trbušne šupljine. Bolest se dijagnosticira uglavnom kod starijih bolesnika koji imaju tendenciju povećanog zgrušavanja krvi i intravaskularnih krvnih ugrušaka.

Patološki proces i njegove prve manifestacije zahtijevaju neposrednu reakciju osobe koja traži liječničku pomoć. Inače, napredovanje ovog stanja može biti komplicirano zbog potpune blokade portalne vene i smrti.

Glavni uzroci tromboze

Raspravljajući o etiološkim aspektima razvoja tromboze portne vene, ne bi bilo suvišno nabrajati glavne uzroke tog patološkog stanja:

• ljudska genetska osjetljivost na stvaranje krvnih ugrušaka u venskim žilama;
• kongenitalne malformacije portalne vene;
• prisutnost u tijelu žarišta kronične infekcije;
• akutni gnojni pileflebitis ili bakterijska lezija stijenke portalne vene;
• povećano zgrušavanje krvi;
• cističnu leziju vene;
• tumor posude ili susjednih struktura organa;
• kirurgija koja se izvodi na trbušnim organima neposredno prije tromboze;
• ciroza jetre;
• trudnoća;
• stresne situacije.

Pravi uzroci razvoja bolesti ostaju nepoznati u gotovo polovici kliničkih slučajeva tromboze portalnih vena.

Klinička slika bolesti

U većini kliničkih slučajeva simptomi patološkog stanja razvijaju se postupno, sa karakterističnim simptomima za svaku fazu bolesti. Tromboza portalne vene u jetri rjeđe se javlja. Bez obzira na uzrok nastanka krvnih ugrušaka u portalnim žilama, bolest je praćena sužavanjem lumena vene, što pridonosi brzom porastu znakova portalne hipertenzije. To dovodi do opsežnih krvarenja iz dilatiranih vena jednjaka i disfunkcije normalnog isticanja krvi iz organa probavnog trakta.

Među glavnim simptomima tromboze portalnih vena treba istaknuti:

• nadutosti;
• nedostatak apetita, smanjena funkcija evakuacije;
• uvećana veličina jetre;
• splenomegalija ili povećana slezena;
• narušavanje temperature;
• žutost kože.

U brojnim kliničkim slučajevima jedini simptom tromboze u sustavu portalne vene je ekteričnost bjeloočnice, koja bi trebala potaknuti pacijenta da razmisli o mogućim povredama portalne posude. Tijekom vremena, osoba se počinje pojavljivati ​​tupa bol u jetri, a sam organ na palpaciji postaje povećan, gust na dodir i kvrgav. U svakom scenariju nije potrebno uključiti se u samo-liječenje, te je nužno konzultirati liječnika za detaljnu dijagnozu patološkog stanja i rješavanje glavnih terapijskih zadataka u vezi s njegovom eliminacijom.

Što će potvrditi dijagnozu?

Karakteristični simptomi bolesti, prisutnost portalne hipertenzije bez izraženih manifestacija ciroze, prisutnost kirurških zahvata u pacijentovoj povijesti na trbušnim organima omogućuju liječniku da posumnja u razvoj patološkog procesa. Potvrditi dijagnozu tromboze portalnih vena moguće je samo uz pomoć suvremenih metoda instrumentalne dijagnostike, uključujući:

• kontrastna venografija, koja je trenutno jedna od najučinkovitijih i najinformativnijih metoda za određivanje krvnih ugrušaka u veni;
• ultrazvučni pregled trbušne šupljine i portalne vene;
• kompjutorizirana tomografija s dobivanjem objektivnih slika koje pružaju pravu priliku za potvrđivanje prisutnosti krvnih ugrušaka u sustavu portalne vene;
• MRI s pojačanjem kontrasta, koji omogućuje određivanje točne lokalizacije krvnog ugruška, njegove veličine i položaja u odnosu na lumen vene.

Dijagnoza bolesti može se provoditi ambulantno ili u bolnici. Osim toga, osoba može biti dodijeljena laboratorijskim testovima. Koristeći koagulogram moguće je procijeniti stanje sustava zgrušavanja krvi i potvrditi prisutnost njegove disfunkcije.

Kako se liječi tromboza?

Liječenje bolesti se trenutno provodi primjenom konzervativnih i kirurških tehnika. Mogućnost propisivanja određene metode liječenja ovisi o težini patološkog procesa, individualnim karakteristikama tijela pacijenta i prisutnosti kontraindikacija za različite vrste manipulacija. U svakom slučaju, liječenje tromboze mora biti kvalificirano i trenutno, budući da njegovo odsustvo može dovesti do razvoja komplikacija i smrti.

Konzervativno liječenje ima nekoliko ciljeva:

• sprječavanje povećane aktivnosti sustava zgrušavanja krvi;
• razrjeđivanje krvi;
• smanjenje manifestacija portalne hipertenzije.

U pravilu, takva se terapija odvija u početnim stadijima bolesti i sastoji se u davanju antikoagulanata i antiplateletnih sredstava osobi koja omogućuje zaustavljanje napada. U rijetkim slučajevima, kada se krvni ugrušak u jetri prati pileflebitisom, pacijentu se prikazuju tečajevi antibiotske terapije, koju treba provesti pod strogim nadzorom liječnika.

S razvojem krvarenja iz dilatiranih vena jednjaka, pacijenta treba odmah hospitalizirati. U bolnici se takvim pacijentima daju hemostatska sredstva i umeće se sonda za zaustavljanje krvarenja. Neučinkovitost takvih mjera apsolutna je indikacija za brzu korekciju patološkog stanja.

Kirurško liječenje primjenjuje se kod pacijenata kod kojih je opstrukcija vena izazvala pojavu akutne tromboze, kao i bolesnika s teškim i kompliciranim oblicima bolesti. Uz pomoć suvremenih kirurških tehnika, kirurzi mogu popraviti područje vene zahvaćeno trombom ili stvoriti venske anastomoze koje omogućuju kretanje krvi oko blokirane posude. Takvo liječenje je tehnički vrlo teško. Bolesnicima koji su prošli takve operacije potrebna je dugotrajna rehabilitacija, što ne jamči potpuni oporavak.

Kako spriječiti bolest?

Da biste spriječili razvoj ovog patološkog stanja može, ako slijedite preporuke stručnjaka. Prije svega, pozornost na prevenciju tromboze treba posvetiti osobama koje su u opasnosti ili su nedavno operirane na abdominalnim organima. Među preventivnim mjerama ispuštaju:

• normalizacija prehrane uz ograničenu hranu koja uzrokuje patološku koagulaciju krvi;
• isključivanje iz jelovnika alkohola, kofeina i čokolade;
• prestanak pušenja;
• jačanje zidova krvnih žila pomoću poznatih sredstava znanosti;
• aktivan način života;
• vježba, koja omogućuje toniranje tijela i sprječavanje nastanka stagnacije;
• hodanje na svježem zraku;
• redovite preglede kod liječnika.

Ali čak ni provedba svih preporuka ne jamči da osoba neće imati trombozu portalnih vena. Stoga treba paziti na stanje zdravlja i, u slučaju alarmantnih simptoma, odmah otići specijalistu.

Pogledajte video o portalnoj hipertenziji koja dovodi do tromboze portalnih vena:

Glavni simptomi i liječenje tromboze portalnih vena

Ovu bolest karakterizira oštećenje vensko-krvožilnog sustava, što rezultira stvaranjem krvnog ugruška (tromba) u sustavu portalne vene, koji može djelomično ili potpuno zatvoriti lumen posude. To dovodi do smanjene cirkulacije protoka krvi. Tromboza portalne vene može se formirati na bilo kojem dijelu posude, neposredno u blizini jetre ili drugih organa, odakle vena uzima krv za čišćenje. Najčešće se bolest javlja kod novorođenčadi i starijih osoba.

Budući da tromboza tijekom vremena može dovesti do infarkta crijeva i masovnog crijevnog krvarenja, vrlo je važno u ranoj fazi prepoznati simptome bolesti.

Bolest ima mnoge simptome koji ovise o mjestu i uzrocima začepljenja krvnih žila. Glavni simptom razvoja patologije je produljeni sindrom krvarenja u jednjaku (kao posljedica proširenih vena) i poremećaja rada crijeva. Simptomi tromboze portalnih vena u početnoj fazi:

• nedostatak apetita kod pacijenta;
• nadutost;
• proljev ili dugotrajna konstipacija;
• opće slabljenje tijela.

Tromboza portalne vene može biti akutna i kronična. U prvom slučaju, smrt je vrlo vjerojatna, jer se bolest ubrzano razvija. Nasuprot tome, kronični oblik ima slabu prirodu razvoja i vrlo je teško dijagnosticirati.

Akutni oblik ima sljedeće simptome:

• akutna bol u trbuhu;
• bol kao rezultat palpacije slezene i jetre;
• povraćanje krvlju;
• krvarenje u probavni sustav;
• proljev;
• nakupljanje slobodne tekućine u trbušnoj šupljini;
• povećana slezena.

U većini slučajeva, kronični oblik je asimptomatski (osobito u početnim stadijima bolesti). Kako se patologija razvija, otkriveni su sljedeći poremećaji:

• lagana bol u trbuhu;
• povratno krvarenje u organima probavnog sustava;
• vrućica pacijenta;
• ascites;
• loš dah;
• žuta koža i oči;
• proširene vene;
• gnojni peritonitis.

Da biste otkrili bolest, možete pribjeći laboratorijskim ili instrumentalnim studijama. Prvi uključuju potpunu krvnu sliku i koagulogram. Instrumentalni pregled provodi se ultrazvukom ili kompjutorskom tomografijom trbušne šupljine, kao i angiografijom (koja omogućuje konačno potvrđivanje dijagnoze).

Glavni fokus liječenja je zaustaviti bolest, zaštititi se od komplikacija, obnoviti normalnu cirkulaciju krvi i poboljšati opće stanje bolesnika. Ovisno o mjestu i stupnju razvoja bolesti, liječenje može biti lijek ili operacija.

Liječenje tromboze portalnih vena uključuje sljedeće lijekove:

• Antikoagulanti izravnog i neizravnog djelovanja, koji pridonose razrjeđivanju krvi i eliminaciji krvnih ugrušaka. Međutim, postoje kontraindikacije za njihovu uporabu. To su prethodne operacije i moždani udar, trudnoća ili krvarenje.
• Trombolitički lijekovi. Doprinijeti rastvaranju već formiranih krvnih ugrušaka i eliminirati mogućnost njihovog daljnjeg formiranja.
• Antibiotici. Koristi se u slučaju gnojnih komplikacija.

Paralelno s tim, potrebno je liječiti bolesti koje su uzrokovale nastanak tromboze portne vene. Ako lijek za liječenje tromboze portalne vene ne daje pozitivne rezultate nakon tri dana, trebali biste pribjeći kirurškim intervencijama koje su usmjerene na vraćanje protoka krvi za zaobilaženje portalne vene. Postoje sljedeće metode:

• Sengstaikin-Blakemore sonda. Uvodi se u želudac kako bi se u nju natočio zrak. To vam omogućuje da pritisnete vene na zidove jednjaka.
• Uvođenje sklerozirajućih lijekova koji promiču adheziju vena, proširuju se kao posljedica proširenih vena. Izvodi se tijekom ezofagoskopije.
• Uvođenje splenorenalne anastomoze. Izvedite ako velenska vena ostaje prohodna.
• Tannerova operacija. Sastoji se od poprečnog presjeka želuca s naknadnim šivanjem njegovih zidova. Ovaj tretman se koristi za produženo krvarenje.
• Obnavljanje posude pomoću proteze, stavljanje je između donje šuplje vene i gornjih mezenteričnih vena.
• Otvaranje i usisavanje drenaže gnojnih apscesa u jetri.

Nakon toga, pacijent mora proći rehabilitaciju i proći redoviti preventivni pregled. Imenovani potrebni lijekovi i dijeta. Nekoliko puta godišnje zahtijeva prolaz kompletne dijagnoze.

Tromboza portalne vene zahtijeva hitno liječenje, inače bolest može uzrokovati ozbiljne ireverzibilne posljedice za ljudsko tijelo. U najmanjoj sumnji na bolest, trebate kontaktirati stručnjake.

I malo o tajnama.

Zdrava jetra je ključ vaše dugovječnosti. Ovo tijelo obavlja veliki broj vitalnih funkcija. Ako su primijećeni prvi simptomi gastrointestinalnog trakta ili bolesti jetre, a to su: žutilo bjeloočnice, mučnina, rijetke ili česte stolice, morate djelovati.

Preporučujemo da pročitate mišljenje Elene Malysheve o tome kako brzo i lako obnoviti rad LIVER-a u samo dva tjedna. Pročitajte članak >>

Tromboza portalnih vena: suvremeni pogled na pitanja etiopatogeneze, prevencije i liječenja

• KLJUČNE RIJEČI: ciroza jetre, divertikulitis, upala slijepog crijeva, pankreatitis

Tromboza portalne vene (TBB) podrazumijeva potpunu ili djelomičnu okluziju lumena posude koja iscrpljuje kanal organa probavnog trakta. Prvi put je TBV opisan 1868. godine kod bolesnika s splenomegalijom, ascitesom i proširenim venama jednjaka (ARVD) [1].

TBV se dijagnosticira u 5-10% bolesnika s portalnom hipertenzijom u razvijenim zemljama i 30-35% bolesnika u zemljama u razvoju zbog visoke učestalosti infektivnih komplikacija koje predisponiraju TBB [2].

Prevalencija TBV-a kod bolesnika s cirozom jetre (CP), otkrivena pri autopsiji, iznosi 6–64%, a 5-24% prema rezultatima ultrazvučne dijagnoze [3]. Rizik tromboze usko je povezan s težinom bolesti jetre i manji je od 1% u bolesnika s kompenziranim CP, 8-25% u bolesnika koji su kandidati za transplantaciju jetre [4, 5].

Prema rezultatima 24.000 obdukcija provedenih u Švedskoj 1970.-1982., Prevalencija TIA u općoj populaciji bila je 1%. U ovom slučaju udio CPU-a iznosio je 28%. Najčešći uzrok tromboze bila je maligna bolest jetre (primarna - 23%, sekundarna - 44%). U 10% slučajeva TBB je uzrokovana infektivnom i upalnom bolešću trbušnih organa, u 3% - od mijeloproliferativne bolesti. Zanimljivo je da u 14% slučajeva uzroci tromboze nisu identificirani [6].

Intraabdominalni (lokalni), koji čine oko 70% TBV slučajeva, i sistemski, 30% TBV slučajeva, etiološki su čimbenici za pojavu krvnog ugruška u sustavu portalne vene.

Prema Američkom udruženju za proučavanje bolesti jetre (Američka udruga za proučavanje bolesti jetre - AASLD), 2009, intraabdominalni čimbenici uključuju [7]:

rak trbušnih organa;

neonatalni omfalitis. Kateterizacija umbilikalne vene;

duodenalni ulkus;

upalna bolest crijeva;

mehaničko oštećenje krvnih žila u sustavu portne vene;

splenektomija, kolektomija, gastrektomija, holecistektomija;

trauma u trbuhu;

transjugularni intrahepatički portosistemski manevri, TIPS (transjugularni intrahepatski portosistemski šant).

Za hepatologa najvažnija pitanja su: što objašnjava razvoj TBV u CP? Postoje li prediktori njegovog razvoja ovisno o težini Child-Pugha ili MELD-a? Govoreći o patološkim razlozima za razvoj TIA, treba imati na umu da je jedan od glavnih razloga smanjenje protoka krvi u portalnoj veni zbog progresivne fibroze. U posljednje vrijeme sve više podataka govori u prilog “protrombotske neravnoteže” koja se razvija u CP-u (za razliku od tradicionalnih ideja o hepatičnoj koagulopatiji). Doista, kršenje protein-sintetske funkcije jetre očituje se smanjenjem proizvodnje i antikoagulantnih i prokoagulantnih čimbenika (uz iznimku faktora VIII). Razvoj TBB potiče i smanjenje aktivnosti trombomodulina (snažan antikoagulant, aktivator proteina C), povećanje razine prokoagulantnog faktora VIII u plazmi, neučinkovita fibrinoliza zbog smanjenja razine plazminogena i povećanje razine inhibitora aktivatora plazminogena [8, 9].

Zloćudne bolesti trbušnih organa (obično rak jetre i gušterače) uzrokuju TIA u 21-24% slučajeva. To je, s jedne strane, posljedica hiperkoagulacije povezane s neoplastičnim procesom, s druge strane, s izravnom invazijom ili stiskanjem posude s masom tumora i poremećajem protoka krvi [7].

Manje uobičajeni intraabdominalni (lokalni) faktori uključuju limfadenopatiju, sindrom sistemskog upalnog odgovora, vaskularnu ozljedu tijekom operacije (TIPS, splenektomija, transplantacija jetre, ablacija u hepatocelularnom karcinomu, itd.) [10].

Sistemski čimbenici za razvoj TBB-a uključuju niz urođenih i stečenih stanja (vidi tablicu).

Mutacija faktora V i proteina C su najčešći kongenitalni poremećaji koji predisponiraju TBB. Uloga proteinskog deficita S i antitrombina III nije u potpunosti shvaćena. U bolesnika s CP, mutacija protrombinskog gena ima ulogu u razvoju tromboze (dok se u općoj populaciji smatra klinički beznačajnom). Treba primijetiti da među sustavnim čimbenicima u etiologiji TIA-e prevladavaju stečeni trombofilni poremećaji u usporedbi s genetskim defektima kongenitalne zgrušavanja [11]. Postoji formula za određivanje porijekla koagulopatije u TBB u prisutnosti popratne bolesti jetre. Ako je omjer proteina C, proteina S ili antitrombina K (faktor II + faktor X) / 2 manji od 70%, genetski određeni urođeni nedostatak antikoagulansa navodno je uzrokovan TBV-om [10].

Prema brojnim autorima, 22 do 48% slučajeva TIA smatra se primarnom manifestacijom mijeloproliferativne bolesti. Točkasta mutacija 1849G → T u genu koji kodira JAK2 tirozin protein kinazu je vrlo specifična i ukazuje na mijeloproliferativnu bolest kao uzrok TBV [7].

Patofiziologija TBB i komplikacija

Kao što je poznato, portalna vena nastaje spajanjem slezinske i gornje mezenterične vene. Tromb se može formirati u intrahepatičnom dijelu portalne vene, koji se javlja u karcinomu jetre i CP, s naknadnim širenjem procesa na ekstrahepatični dio posude.

Tromboza se može pojaviti u velenici slezene na pozadini upalnog procesa u trbušnoj šupljini (češće kronični pankreatitis) i proširiti se na portalnu venu. No, obično je portalna vena na mjestu spajanja dviju vena mjesto tromboze (vidi sliku) [12].

Komplikacije TBV-a povezane su s širenjem krvnog ugruška na mezenteričnim venama i intestinalnim arkadama. Tromboza u intestinalnim arkadama, s jedne strane, ometa njihovo funkcioniranje kao kompenzacijski mehanizam kao rezultat kolateralne cirkulacije koja podupire normalnu opskrbu krvi tankom crijevu, as druge, može dovesti do refleksnog suženja arteriola s kasnijom ishemijom odgovarajućeg dijela tankog crijeva. Teške komplikacije crijevne ishemije uključuju crijevni infarkt, koji se primjećuje u 5% bolesnika s akutnom TIA [13].

Zanimljiva je činjenica da TBB ne dovodi do promjene funkcije jetre. Istovremeno, u pravilu nema odstupanja u indeksima koji ukazuju na hepatodepresiju. Međutim, prema eksperimentalnim istraživanjima, TBB može uzrokovati određene histološke promjene u jetri. Tako je povezivanje portalnih vena u štakora dovelo do apoptoze hepatocita i bilo je popraćeno povećanom mitotičkom aktivnošću u perfuziranim mjestima. Istodobno, težina apoptoze ovisila je o stupnju ligacije portalne vene. Ovaj fenomen objašnjava pozitivan učinak embolizacije grana portalne vene obimnim resekcijama jetre: zbog atrofije “emboliziranog” područja dolazi do hipertrofije preostalog dijela jetre, što rezultira povećanom učinkovitošću kirurške intervencije [14, 15].

Istodobno su opisani mehanizmi zbog kojih, ako se ometa portalni protok krvi (što čini 2/3 dotoka krvi u jetru), ne događaju se značajne promjene u funkciji jetre. Prvo, kao odgovor na smanjenje portalnog protoka krvi, jetrena arterija je proširena, što pridonosi povećanju protoka krvi u jetri duž arterijskog sloja. Drugo, razvija se mreža kolaterala kroz koje krv ulazi u jetru, zaobilazeći "blok" u portalnoj veni. Kolateralne vene dobivaju izgled kavernozne vaskularne formacije - "portal cavernoma", čije je razdoblje formiranja prosječno pet tjedana. Kod endoskopske retrogradne kolangiohepatografije, kavernozna malformacija portalne vene izgleda kao spužvasta masa ispod jetre. Ne smijemo zaboraviti da je šupljina sposobna uzrokovati kompresiju žučnih putova (portal biliopatija). I intrahepatički i ekstrahepatični žučni kanali mogu biti uključeni u proces. U većini slučajeva portalni biliopatija nema kliničkih manifestacija, iako u 10-20% slučajeva, osobito u starijih bolesnika, može se pojaviti žutičasti sindrom, kolangitis, kolecistitis [16, 17].

Klinička slika, dijagnoza

Simptomi koji se mogu uočiti kod akutne TBB su različiti: iznenadna akutna bol u trbuhu, nadutost, proljev, rektalno krvarenje, mučnina, povraćanje. Karakterizirani znakovima sustavnog upalnog odgovora: febrilna groznica, povišene razine proteina akutne faze. Međutim, pokazatelji funkcionalnih testova na jetri ostaju unutar normalnih vrijednosti. Ako se tromboza ne proteže do mezenteričnih žila, proces je obično reverzibilan zbog uključivanja kompenzacijskih mehanizama (kolateralna cirkulacija) ili portalne vene [7].

Kliničar treba imati na umu da se, u pozadini akutne tromboze, može razviti pileflebitis - gnojni tromboflebitis portalne vene kao posljedica infekcije organa iscrpljenih portalnom venom ili uz njega (na primjer, žučnih putova). Pileflebitis počinje tromboflebitisom vena koje iscrpljuju žarišta infekcije, a šire se na portal i mezenterične vene. Osim toga, okluzija krvnih žila s trombotičkim masama pridonosi razvoju pileflebitisa [18, 19].

U kliničkoj slici kroničnog TBB-a može se razlikovati niz sindroma i stanja: s jedne strane prevladavaju manifestacije portalne hipertenzije, pri čemu se prva manifestacija kroničnog TBB-a u 20–40% slučajeva smatra krvarenjem iz HRVP-a i želuca, s druge strane žučnim kolikama, žuticom, holangitis, kolecistitis, pankreatitis (portalni biliopatija), kao i hipersplenizam s kasnijom pancitopenijom i encefalopatijom, što se može smatrati komplikacijama [7].

Često je kronični TBB asimptomatski. Njegova dijagnoza je moguća samo u slučaju razvoja komplikacija ili ultrazvučnim pregledom (ultrazvukom) trbušne šupljine.

U dijagnostici TBV-a važnu ulogu imaju ultrazvuk, čija je osjetljivost i specifičnost 60–100%. U tom slučaju postoji vizualizacija čvrstog hiperehogenog materijala u lumenu portalne vene ili njezinih grana, prisutnost kolateralnih žila i cavernoma. Doppler sonografija otkriva odsustvo protoka krvi u lumenu posude [18].

Osjetljivost endoskopskog ultrazvuka - 81%, specifičnost - 93%. Takva studija omogućuje otkrivanje malih neokluzivnih tromba, kao i invazije tumora na krvni sud. Ali ova metoda ima “slijepu zonu”: distalni dio gornje mezenterične vene i intrahepatični dio portalne vene nisu vizualizirani [19].

Moderne metode kao što su kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) omogućuju ne samo otkrivanje prisutnosti krvnog ugruška, već i prepoznavanje uzroka tromboze i dijagnosticiranje komplikacija (na primjer, ishemija i intestinalni infarkt).

U preporukama AASLD, dijagnostički standard za akutnu TBI je CT. Dakle, ako se sumnja na akutni TBB, preporučuje se CT s kontrastom. U slučaju vrućice u pozadini akutne tromboze, preporučljivo je provesti bakteriološku kulturu krvi kako bi se otkrio septični pileflebitis. Ako se sumnja na kroničnu TBI, preporučuje se dopplerografija, CT ili MRI s pojačanjem kontrasta [20].

Glavni pravci liječenja u postavljanju dijagnoze:

sprečavanje širenja krvnih ugrušaka u mezenteričnim venama;

postizanje rekanalizacije plovila;

liječenje komplikacija povezanih s portalnom hipertenzijom (osobito krvarenje iz HRVP-a) i portalnom biliopatijom.

U akutnoj TBB, medicinska tromboliza se smatra tretmanom izbora. Prema četiri retrospektivne studije, u bolesnika s akutnom TBB-om koji su tijekom šest mjeseci bili podvrgnuti antikoagulantnoj terapiji, u 50% slučajeva postignuta je potpuna rekanalizacija, a djelomična - u 40%. Samo 10% bolesnika bilo je otporno na terapiju.

Antikoagulantna terapija naznačena je prvenstveno s pratećom trombozom mezenteričnih vena. Prema mišljenju brojnih stručnjaka, s crijevnim infarktom, antikoagulantna terapija prije operacije poboljšava prognozu i preživljavanje bolesnika. Što prije počne, rezultati su bolji. S uvođenjem antikoagulansa u prvom tjednu prohodnosti portalnih vena dosegnut je 60%. Ista terapija, započeta tjedan dana kasnije, bila je uspješna u 25% slučajeva [7, 20].

Prema preporukama AASLD (2009), sve bolesnike s akutnom TIA treba liječiti najmanje tri mjeseca. Terapija započinje s heparinom male molekularne težine, nakon čega slijedi prelazak na oralne antikoagulanse. Ukupno trajanje terapije određuje se pojedinačno ovisno o postignutom rezultatu i prisutnosti trombofilnih poremećaja.

Ako se sumnja na septični pileflebitis, odmah se propisuje antibiotska terapija.

Indikacija za hitnu kiruršku intervenciju je razvoj crijevnog infarkta: provodi se laparotomija i resekcija nekrotičnog dijela crijeva [20].

Što se tiče izbora optimalne strategije liječenja za kroničnu TBI, među kliničarima nema konsenzusa. S jedne strane, kronična TBB se često povezuje s protrombotskim poremećajima (rizik od crijevne ishemije i povećanja intestinalnog infarkta), as druge strane, antikoagulantna terapija povezana je s visokim rizikom krvarenja.

Uzimajući u obzir popratnu portalnu hipertenziju, svim bolesnicima s kroničnim TBB-om preporuča se endoskopsko ispitivanje kako bi se isključilo prisustvo HRVP-a. U 30% bolesnika s kroničnim TBB-om u odsutnosti CP-a razvija se najmanje jedna epizoda krvarenja iz HRVD-a. U kroničnoj TIA, preporuke za liječenje i prevenciju ARVD-a podudaraju se s onima kod portalne hipertenzije zbog CP (profilaktička uporaba beta-blokatora u HRVP fazi 2, endoskopsko ligiranje - u slučaju HRVP faze 3–4).

Prema preporukama AASLD (2009), antikoagulantna terapija za bolesnike s kroničnom TBI može se provesti u odsutnosti CP, a istovremeno osigurati prevenciju krvarenja iz HRHD-a i želuca te prisutnost povećanog rizika od venske tromboze.

Kod žutice i drugih manifestacija portalne biliopatije može se izvesti stenting žučnog kanala [20].

Imajte na umu da je najkontroverznije i najteže pitanje o taktici liječenja bolesnika s TBV u prisutnosti CP. Da li ti pacijenti trebaju antikoagulantnu terapiju? Argumenti u korist trombolize mogu poslužiti sljedećim argumentima:

kronične bolesti jetre mogu se smatrati protrombotskim stanjima u kojima se aktiviraju koagulacijski procesi u jetri, što pak doprinosi procesu fibrogeneze. Međutim, eksperimentalne studije su pokazale da antikoagulantna terapija za kronične bolesti jetre može inhibirati procese fibrogeneze;

Pacijenti s CP često razvijaju trombozu intrahepatičnih jetrenih mjesta (70%) i portalnih vena (30%), nakon čega slijedi atrofija jetre i gubitak dijela funkcionalnih hepatocita;

kod CP-a dolazi do usporavanja protoka krvi u portalnoj veni, što stvara dodatne uvjete za stvaranje krvnog ugruška.

Osim toga, postoje dokazi o obnavljanju protoka krvi u portalnoj veni bez razvoja gastrointestinalnog krvarenja tijekom antikoagulantne terapije u ovoj kategoriji bolesnika. Međutim, ove studije uključuju mali broj opažanja, obično nekontroliranih, a njihovi se rezultati ne mogu smatrati statistički značajnim [21].

Postoji li alternativa medicinskoj trombolizi? Trenutno se kao alternativa aktivno raspravlja o invazivnoj izravnoj i neizravnoj trombolizi.

U izravnoj trombolizi, koja je složenija s tehničkog stajališta, antikoagulant se dostavlja izravno na mjesto tromboze (u portalnoj ili mezenteričnoj veni) putem transjugularnog šanta ili perkutanog transhepatičnog puta nakon čega slijedi usisavanje krvnog ugruška, dilatacija balona ili stentiranje. Izravna tromboliza se izvodi u akutnoj TBB, sve dok se ne formira mreža kolateralnih žila.

Kod indirektne trombolize izvodi se kateterizacija femoralne ili radijalne arterije, nakon čega slijedi oslobađanje antikoagulanta (na primjer, urokinaze) u gornju mezenterijsku venu. Indirektna tromboliza može pridonijeti lizi krvnog ugruška, stimulirati kolateralnu angiogenezu i poboljšati kliničku sliku [22].

Napomena: gore navedene minimalno invazivne metode intervencijske radiologije mogu se koristiti samo u slučaju akutne i subakutne tromboze portala i gornjih mezenteričnih vena u odsustvu znakova crijevne nekroze, perforacije ili peritonitisa.

Ne preporučuje se izravna trombektomija kao alternativa medicinskoj trombolizi s TIA zbog rizika od razvoja tromboze i postoperativnih komplikacija. Međutim, trombektomija s trajanjem tromboze manje od 30 dana (kroz perkutani transhepatički pristup) može imati nekoliko prednosti.

U slučaju kroničnog TBB-a, metoda izbora može biti “kirurška dekompresija” - premosna operacija, koja se koristi u slučaju neučinkovitog liječenja komplikacija portalne hipertenzije (krvarenja iz proširenih vena) lijekovima ili endoskopskim metodama (endoligacija i skleroterapija). Međutim, treba imati na umu da je u 37% slučajeva TBV popraćena trombozom u slezinskim i mezenteričnim venama. Stoga se u ovom slučaju ova metoda smatra ne-radikalnom. Prednosti manevriranja uključuju mogućnost kustiranja portalne biliopatije, hipersplenizma.

Postoji nekoliko mogućnosti za manevriranje: splenorenalna, mezokavalna, ileorealna "side-to-side", nametanje šanta između gornjih mezenteričnih i portalnih vena, TIPS [18].

TBB kao dijagnostički i prognostički čimbenik

Druga važna klinička točka je mogućnost korištenja činjenice razvoja TIA kao prognostičkog kriterija za različite uvjete. Dakle, zajedno s dobi i rezultatima MELD-a, razvoj TBB je dodatni prediktor loše prognoze nakon transplantacije jetre.

U novije vrijeme TBV je bila apsolutna kontraindikacija za transplantaciju jetre. Prve informacije o uspješnoj transplantaciji jetre u bolesnika s TBV pojavile su se 1985. godine [23]. Trenutno se TBB može smatrati indikacijom za transplantaciju s neučinkovitošću konzervativnih ili kirurških metoda liječenja (po analogiji s pacijentima s encefalopatijom, hipoksijom i hipertenzijom plućne arterije).

Dugo vremena se smatralo da je tromboza portalne vene rijetka patologija. Međutim, već 1970-ih. Istraživanja su pokazala značajnu učestalost TIA (1%) u općoj populaciji, što je vjerojatno zbog poboljšanja dijagnostičkih metoda (CT, MRI s kontrastom). Kliničke manifestacije TBB su izuzetno različite - počevši od asimptomatskog tijeka kronične tromboze i završavajući s ishemijom i intestinalnim infarktom s akutnom trombozom s uključivanjem mezenteričnih žila. Kod akutne TBB, provodi se antikoagulantna terapija kako bi se spriječilo širenje krvnog ugruška na mezenteričnim krvnim žilama i rekanalizacija postojećeg krvnog ugruška. Alternativa medicinskoj trombolizi može se smatrati izravnom i neizravnom trombolizom uvođenjem antikoagulanta izravno u portalnu ili mezenterijsku venu. Pitanje liječenja kronične tromboze ostaje kontroverzno: zbog nedostatka kontroliranih studija, preporuke za kronični TBV podudaraju se s onima za liječenje portalne hipertenzije u bolesnika s CP. Kod nekorigiranih slučajeva portalne bilopatije i hipersplenizma moguće je izvršiti različite vrste operacija bajpasa.