Trombotična trombocitopenična purpura, simptomi, liječenje

Ljudski krvožilni sustav ima prilično složenu strukturu. Može biti napadnuta raznim bolestima, uključujući one koje ugrožavaju ljudski život i zdravlje. Štoviše, uzroci mnogih ovih bolesti još uvijek nisu poznati znanstvenicima, a stručnjaci provode njihovu korekciju, fokusirajući se samo na simptome i predložene mehanizme razvoja. Upravo takve bolesti uključuju Moshkovichovu bolest, u kojoj se male krvne žile oštećuju zajedno s drugim zdravstvenim problemima. Liječnici također klasificiraju ovu bolest kao trombotičnu trombocitopeničnu purpuru, o kojoj će se simptomi i liječenje detaljnije raspraviti u nastavku.

U trombotičnoj trombocitopeničnoj purpuri pacijent utječe na male žile (klasificiran kao mikroangiopatija), a razvija se i hemolitička anemija, intravaskularna koagulacija, trombocitopenija, purpura, oštećenje bubrega (obično još uvijek akutno zatajenje bubrega) i živčani sustav. Ova bolest je vrlo rijetka, najčešće je fiksirana kod mladih žena. U ovom slučaju, liječnici ne mogu shvatiti točne uzroke njegovog razvoja.

Simptomi trombotične trombocitopenijske purpure

Trombotičnu trombocitopeničnu purpuru u većini slučajeva karakterizira akutni početak. U nekim slučajevima prvim simptomima prethode respiratorne ili druge zarazne bolesti, kao i netolerancija na droge.

Prve manifestacije bolesti su glavobolje, osjećaj slabosti i vrtoglavice. Pacijent je zabrinut zbog mučnine, pretvaranja u povraćanje i bolova u trbuhu.

S vremenom se razvija trombocitopenija, što je praćeno hemoragijskim sindromom. Na koži pacijenta pojavljuju se pethihije (hemoragije ljubičaste ili crvene točke) i ekhimoza (velike hemoragije ispod kože, čiji promjer doseže tri do pet centimetara, imaju nepravilan uzorak). Osim toga, dolazi do krvarenja u mrežnici, krvarenja iz probavnog sustava, krvarenja iz maternice i iz nosa.

Patološki procesi dovode do razvoja hemolitičke anemije, što uzrokuje bljedilo i malu žuticu.

Tijekom vremena, trombotična trombocitopenična purpura uzrokuje brojne neurološke poremećaje, uključujući konvulzije, paralizu lubanje, hemiplegiju (potpuna jednostrana paraliza ruku i nogu) i poremećaje govora. U nekim slučajevima može se razviti koma. Često se promatra psihotično ponašanje, mogući su delirijum, stupor i konfuzija.

Osim toga, trombotična trombocitopenična purpura dovodi do oštećenja bubrega, uzrokujući mikro i bruto hematuriju, često se javlja proteinurija, azotemija, hipertenzija i akutni hepatički otkaz.

Uobičajene manifestacije Moshkovichove bolesti uključuju i tahikardiju, „galop ritam“, hepato- i splenomegaliju, limfadenopatiju.

Trombotična trombocitopenična purpura različitog valnog tijeka. U većini slučajeva bolest završava smrću pacijenta nakon samo nekoliko tjedana ili mjeseci. Ponekad se bolest pojavljuje u munjevitom obliku, također može postati kronična.

Kako se ispravlja trombotična trombocitopenijska purpura i kako se učinkovito liječi?

Osnova terapije trombotične trombocitopenijske purpure leži u provođenju izmjene plazme, koja se provodi razmjenom plazme. Istodobno, učestalost takvog postupka izravno ovisi o kliničkom učinku. U većini slučajeva pacijenti moraju izvesti jednu ili dvije plazmafereze dnevno. Volumeni uklonjene plazme (od jedne i pol do tri litre) moraju se napuniti svježim zamrznutim donorskim materijalom, koji sadrži inhibitor agregacijskog faktora trombocita.

U slučaju da pacijent ima pozitivnu reakciju na takvu terapiju, kao što pokazuje porast broja trombocita, smanjenje aktivnosti laktat dehidrogenaze i broj shizocita, liječnici mogu smanjiti učestalost izmjene plazme. No, takav se postupak nužno mora provesti u roku od nekoliko tjedana ili čak mjeseci.

Bolesnicima s trombotičnom trombocitopeničnom purpurom propisuju se glukokortikoidi. Primjenjuje se tehnika pulsne terapije - pacijentu se daju kratkotrajne ultrazvučne doze takvih lijekova. Metilprednizolon je lijek izbora (1 g intravenski dnevno tijekom tri dana). Prednizolon se također može primijeniti oralno - 1 mg po kilogramu tjelesne težine dnevno.

Trombotična trombocitopenična purpura terapija najčešće uključuje upotrebu antitrombocitnih sredstava koja sprječavaju agregaciju trombocita (tromboza). Međutim, učinkovitost takvih lijekova nije dokazana. Od antiagregaty često koristi dipyridamole - 300-400mg dnevno.

Važno je napomenuti da je transfuzija trombocita s takvom dijagnozom strogo kontraindicirana, jer takav postupak može povećati trombozu.

Suvremene metode liječenja trombotične trombocitopenične purpure omogućuju oporavak kod značajnog broja bolesnika (do 80%), ali samo uz uvjet rane terapije.

Nažalost, nijedna metoda tradicionalne medicine ne pomaže zaustaviti tijek trombotične trombocitopenijske purpure, izliječiti je ili spriječiti razvoj ove bolesti. Ipak, mnoga bilja i improvizirana sredstva pomoći će pacijentima da se oporave od ove bolesti.

Dakle, s anemijom uzrokovanom takvom bolešću, možete pripremiti zbirku jednakih udjela cvjetova i listova stolisnika, suhih trepavica krastavaca, kao i vrećicu pastirske trave. Zakuhajte žlicu rezultirajuće zbirke pola litre kipuće vode. Inzistirajte pet do šest sati ispod poklopca, a zatim naprezajte. Gotov lijek uzmite sto pedeset mililitara tri puta dnevno oko dvadeset minuta prije jela.

Mogućnost korištenja tradicionalne medicine mora se raspraviti s liječnikom.

Trombocitopenična purpura

Državno medicinsko sveučilište Samara (SamSMU, KMI)

Razina obrazovanja - stručnjak
1993-1999

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Trombocitopenična purpura odnosi se na krvne bolesti povezane s nedostatkom trombocita. Spada u skupinu hemoragijske dijateze.

Što je trombocitopenična purpura?

Smanjenje broja trombocita dovodi do činjenice da se zgrušavanje krvi naglo smanjuje. Posude pate od nutritivnih nedostataka, njihov unutarnji sloj je oštećen, a propusnost zidova do crvenih krvnih zrnaca se povećava. Proces je popraćen neuspjehom imunološkog sustava, koji se počinje boriti sa stanicama vlastitog tijela - trombocitima.

Spontane modrice pojavljuju se u tijelu u obliku malih crvenih mrlja ili modrica. Mogu izgledati kao krvarenje (petechiae), spajati se i oblikovati trake ili velike mrlje. Od boje tih mjesta bolest je dobila ime - purpura. Zapravo, boja krvarenja može varirati od ljubičasto-crvene do žuto-zelene.

Krvarenje se ne pojavljuje samo u obliku kožnih osipa. Manja krvarenja pojavljuju se na sluznicama nosa, usne šupljine, na bjeloočnici, u masnom tkivu, na unutarnjim organima i na membrani mozga. Najčešće se bolest manifestira kod predškolske djece. Trombocitopenična purpura javlja se u odraslih često i uglavnom kod žena (njihova incidencija je 3 puta veća nego u muškaraca).

Klasifikacija trombocitopenijske purpure

Klasifikacija purpure provodi se prema obliku tijeka bolesti i mehanizmu njezine pojave. S protokom se razlikuju:

• akutni;
• kronični;
• ciklički recidiv.

Akutna trombocitopenija javlja se češće u djetinjstvu i traje šest mjeseci. Tijekom tog vremena razina trombocita u krvi se normalizira. U budućnosti se ne ponavlja. Kronični oblik oboljelih odraslih osoba, traje više od 6 mjeseci. Ponavljajući oblik manifestira se promjenom ciklusa normalizacije i padom razine trombocita.

Klasifikacija po mehanizmu pojave

Prema mehanizmu pojave trombocitopenične purpure klasificira se kako slijedi:

• idiopatsku trombocitopeničku purpuru ili Verlgofovu bolest;
• trombotična trombocitopenična purpura;
• autoimuna trombocitopenična purpura.

Etiologija bolesti je različita. Može se pojaviti bez očiglednog razloga. Ova ljubičasta se naziva idiopatska i nije povezana s drugim patologijama. Ovo je stanje prvi put opisao liječnik Paul Verlgof u 18. stoljeću, stoga je drugo ime za idiopatsku trombocitopeničku purpuru Verlgofova bolest.

Trombotična purpura

Trombotična trombocitopenična purpura je vrsta bolesti koju treba razmotriti odvojeno. Pojavljuje se u teškom obliku i ima nepovoljnu prognozu. Ljudi najčešće boluju od 30 do 40 godina. Karakterizira ga i smanjenje broja trombocita u krvi i pojava crvenih mrlja na koži.

Međutim, njegov tijek se bitno razlikuje od trombocitopenijske purpure. Oštećeni trombociti drže se zajedno i začepljuju arterijske kapilare, što dovodi do organske ishemije. Pate od mozga i tkiva pluća, srca i bubrega. Trombotična trombocitopenična purpura u početku ima akutnu formu i razvija se vrlo brzo, praćena krvarenjem, temperaturom, neurološkim simptomima - dezorijentacijom, tremorom, oštećenjem vida (dvostrukim vidom), konvulzijama i drugim teškim manifestacijama koje mogu dovesti do kome. Uvijek praćena hemolitičkom anemijom. Često bolest završava smrću pacijenta od zatajenja bubrega.

Imunološki oblici trombocitopenije

Jedan od uzroka oštećenja i smrti trombocita je napad vlastitih imunoloških stanica. Ovi napadi mogu biti različite prirode:

1. Transimunski oblik bolesti javlja se intrauterino u fetusu, od kojeg se od majke prenose anti-trombocitna antitijela. U prvom mjesecu života, dijete ima smanjen broj trombocita u krvi.
2. Isoimmune se razvija kroz transfuziju strane krvi.
3. Heteroimunski oblik karakteriziran je promjenom antigenske strukture trombocita. U isto vrijeme, stanice imunološkog sustava ih više ne prepoznaju i napadaju kao „autsajdere“. Liječnici vjeruju da su te promjene posljedica virusnih bolesti ili pod utjecajem određenih lijekova. Ako heteroimuni oblik trombocitopenije traje više od 6 mjeseci, prelazi u kategoriju autoimunih.
4. Autoimuni oblik. Također uključuje idiopatsku trombocitopeničnu purpuru kod odraslih, kada je uzrok napada vlastite imunosti na trombocite nepoznat.

Pojava imunološke trombocitopenijske purpure moguća je u bilo kojoj dobi. Često se ponavlja ili kronično. U većoj su mjeri žene podložne tome.

Uzroci bolesti

Točni uzroci trombocitopenične purpure i dalje su razlog za neslaganje liječnika. U gotovo 50% slučajeva dijagnosticira se kao idiopatska. U izoliranim slučajevima, ona je nasljedna u prirodi i rezultat je kršenja proizvodnje trombocita od strane koštane srži. Najčešći čimbenici koji uzrokuju bolesti su:

• virusne bolesti;
• učinak zračenja;
• metastaze i tumori koštane srži;
• mehanička oštećenja trombocita tijekom operacije za vaskularnu protetiku;
• reakcija na cijepljenje i uvođenje gama globulina;
• primjena citostatika tijekom kemoterapije;
• neke oralne kontraceptive.

U rijetkim slučajevima uzrok može biti produljeni zastoj krvi i trudnoća. Možda pojava sekundarne purpure, kao komorbiditeta kod drugih bolesti:

• lezije vezivnog tkiva (sistemske bolesti);
• leukemija;
• hemofilija;
• onkologija s metastazama koštane srži;
• trombocitopatija i neke druge.

simptomi

Obično se bolest ubrzano razvija. To je zbog katastrofalnog skraćivanja života trombocita. Njegovo normalno trajanje je 7-10 dana. I pod utjecajem štetnih čimbenika, smanjuje se na nekoliko sati. Simptomi su približno isti za sve oblike trombocitopenijske purpure, koji se razlikuju samo po intenzitetu manifestacije:

• pojavu finog crvenog osipa ili velikih potkožnih hematoma;
• krvarenja zbog traume kože (na primjer, nakon injekcije);
• očito krvarenje iz sluznice;
• skriveno krvarenje iz bubnjića, želuca i crijevnog krvarenja (stolica je obojena krvlju);
• anemija, koja se razvija na pozadini stalnog gubitka krvi;
• noćna krvarenja.

Moguće je iskašljavanje krvi, krvarenje u mozgu i staklasto tijelo oka. Tijelo je prekriveno osipom točno ispred. Karakteristična je njegova asimetrična lokalizacija. Osip može biti suh ili krvaren. Autoimuna trombocitopenija može uzrokovati povećanu slezenu. Osip je ponekad praćen groznicom. Dječaci često imaju krvarenje iz nosa, djevojčice krvare maternicu.

Obično se tijek bolesti odvija u tri faze:

• hemoragijska kriza kada se broj trombocita smanji na kritičnu razinu;
• klinička remisija, u kojoj simptomi nestaju, ali ostaje pomak u laboratorijskim testovima;
• Klinička i hematološka remisija, kada vanjski simptomi nestanu, a krvna slika se normalizira.

dijagnostika

Primarna dijagnoza trombocitopenijske purpure je vizualno terapijsko ispitivanje vanjskih manifestacija. Krvarenje se uzima u obzir. Laboratorijska dijagnoza uključuje kompletnu krvnu sliku za trombocite, mijelogram koštane srži, biokemijski test krvi. Kod djece, liječenje se propisuje nakon pregleda i identifikacije simptoma. Diferencijalna dijagnoza sekundarne purpure.

Trombotična purpura dodatno se dijagnosticira s obzirom na broj leukocita, retikulocita i stanje eritrocita (karakterizira ih promijenjeni oblik). Pokazatelji u biokemijskoj analizi povećavaju krv (bilirubin, kreatinin, urea, proizvodi razgradnje fibrinogena).

liječenje

U prisutnosti hemoragijskih simptoma, liječenje trombocitopenične purpure provodi se samo u bolnici. Kada se ova bolest pokazuje strogim mirovanjem. Prije svega, pacijent mora zaustaviti krvarenje i provoditi terapiju s ciljem povećanja razine trombocita. Prvi lijekovi koji se liječe su hemostatski (Askorutin, Trombin). Tada se propisuje hormonska terapija (prednizolon) i imunoglobulini. Prijem kortikosteroidnih lijekova traje najmanje tri mjeseca.

U liječenju se ne koristi gotovo nikakva transfuzija tuđe tromboze, jer se ona ne može smiriti. Kod jakih znakova anemije mogu se izliti isprane crvene krvne stanice - krv je lišena leukocita i trombocita. Ako navedene metode ne djeluju, pribjegavaju radikalnoj metodi - uklanjanju slezene. Operacija se provodi samo uz visoki rizik od pucanja i neprestanog krvarenja.

Nakon liječenja pacijent se otpušta i postaje ambulantno mjesto u klinici. Za djecu odgovornost snose roditelji. Obvezni su djetetu pružiti normalnu prehranu, periodični liječnički pregled i minimizirati čimbenike koji izazivaju ponavljanje bolesti. Potrebno je isključiti sve alergene proizvode i zaštititi dijete od ozljeda.

Odrasli nakon liječenja strogo su kontraindicirani za primjenu sredstava za razrjeđivanje krvi (na primjer, sve vrste aspirina), hipnotika i sedativa te kofeina. Klinička evidencija bolesti traje najmanje dvije godine.

Trombotična trombocitopenijska purpura i hemolitičko-uremijski sindrom: što je to, liječenje, simptomi, dijagnoza, znakovi, uzroci

Trombotična purpura (TTP) i hemolitički uremički sindrom (HUS) su akutne, prolazne bolesti karakterizirane mikroangiopatskom trombocitopenijom i hemolitičkom anemijom.

Druge manifestacije mogu uključivati ​​promijenjenu svijest i zatajenje bubrega. Dijagnoza zahtijeva laboratorijske testove koji pokazuju karakteristične abnormalnosti. Liječenje uključuje plazmaferezu i kortikosteroide u odraslih i terapiju održavanja (ponekad uključujući hemodijalizu) u djece.

patofiziologija

TTP i HUS uključuju neimunološko razaranje trombocita. Gole trombocite i fibrin akumuliraju se u nekoliko malih žila i oštećuju prolaze trombocite i crvene krvne stanice, uzrokujući značajnu (mehaničku) trombocitopeniju i anemiju. Trombociti se također konzumiraju unutar nekoliko malih krvnih ugrušaka. U nekim organima razvija se umjereni tromb koji uključuje von Willebrandov faktor (EF) (bez stijenke krvnih žila s granulocitnom infiltracijom vaskulitisa), formiran prvenstveno u arteriokapilarnim prijelazima, opisanim kao trombotička mikroangiopatija. Najvjerojatnije će utjecati na mozak, srce, a posebno na bubrege.

TTP i HUS uglavnom se razlikuju u relativnom stupnju zatajenja bubrega. U pravilu, bolesti u odraslih se nazivaju TTP i rijetko su povezane s zatajenjem bubrega. HUS se koristi za opisivanje poremećaja u djece, koji obično uključuje zatajenje bubrega.

razlozi

Tromb u obliku trombocita formira se u mikrovaskularnom sloju, osobito u bubrezima i mozgu. Prekomjerna agregacija trombocita nastaje zbog nedostatka funkcionalne proteaze, što rezultira stvaranjem super velikih Willebrandovih faktora. Povezan je s lijekovima, autoimunim bolestima i infekcijama.

Djeca. U većini slučajeva akutni hemoragični kolitis nastaje kao posljedica djelovanja bakterija Shig-toksina.

Odrasli. Mnogi slučajevi nejasnog podrijetla. Poznati razlozi uključuju:

• lijekovi - kinin (najčešći), imunosupresivi i lijekovi za kemoterapiju raka (na primjer, ciklosporin, mitomicin C);
• trudnoća (često se ne može razlikovati od teške preeklampsije ili eklampsije);
• hemoragijski kolitis zbog E. coli 0157: H7.

Kongenitalni ili stečeni nedostatak enzima ADAMTS13 u plazmi, koji cijepa PV, je predisponirajući faktor za mnoge pacijente, čime se eliminiraju abnormalno veliki PV multimeri koji mogu izazvati krvne ugruške.

Simptomi i znakovi

Klinika je identificirana s pet znakova - trombocitopenijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, nestabilnim neurološkim simptomima, pogoršanjem funkcije bubrega i vrućicom.

Pojava ishemije razvija se s različitim stupnjevima ozbiljnosti u nekoliko organa. Ove manifestacije uključuju slabost, konfuziju ili komu, bol u trbuhu, mučninu, povraćanje, proljev i aritmiju uzrokovanu oštećenjem miokarda. Djeca obično imaju povraćanje, bol u trbuhu, proljev. Lagana temperatura može porasti. Visoka vrućica kod zimice ne javlja se kod TTP-a ili HUS-a i ukazuje na sepsu. Simptomi i znakovi TTP-a i HUS-a se ne razlikuju, osim što su neurološki simptomi u HUS-u rjeđi.

dijagnostika

• Potpuna krvna slika s trombocitima, razmaz periferne krvi, Coombsov test.
• Isključivanje drugih trombocitopeničnih bolesti.

Sljedeći pokazatelji ukazuju na prisutnost dijagnoze:

• trombocitopenija i anemija; "Fragmentirani eritrociti u razmazu periferne krvi pokazuju mikroangiopatsku hemolizu (shizociti: eritrociti nalik na kormilo, trokutasti eritrociti, deformirani eritrociti);
• hemoliza (smanjenje razine hemoglobina, polikromazija, povećanje broja retikulocita, povišena razina LDH i bilirubina);
• negativni izravni antiglobulinski (Coombs) test.

Inače, neobjašnjena trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija su dovoljna osnova za pretpostavljenu dijagnozu.

Razlozi. Iako su razlozi ili odnosi jasni kod nekih pacijenata, u većine bolesnika s TTP - HUS se pojavljuje iznenada i spontano, bez ikakvog očiglednog razloga. TTR-HUS se često ne može razlikovati čak ni s biopsijom bubrega, zbog sindroma koji uzrokuju identične trombotičke mikroangiopatije (na primjer, preeklampsija, sistemska skleroza, maligna hipertenzija, akutno odbacivanje renalnog alografta).

Test aktivnosti ADAMTS13 potreban je za bolesnike s sumnjom na TTP-HUS, s izuzetkom djece s dijagnozom dijareje povezane s HUS-om. Iako rezultati ADAMTS13 testa za početno liječenje ne utječu, oni su važni za prognozu.

Analiza stolice (za specifičnu kulturu E. coli 0157: H7 ili Shiga toksin analiza) je indicirana za djecu s proljevom, kao i za odrasle osobe koje imaju krvavu stolicu. Iako je tijelo moglo i biti očišćeno od toksina u vrijeme analize.

liječenje

• Plazmafereza i kortikosteroidi za odrasle.

Tipični HUS povezan s proljevom kod djece, uzrokovan enterohemoragičnom infekcijom, obično se javlja spontano i liječi se suportivnom terapijom, a ne plazmaferezom; više od polovice bolesnika zahtijeva hemodijalizu. U drugim slučajevima, neizlječivi TTP-HUS je gotovo uvijek fatalan. Međutim, uz pomoć plazmafereze, više od 85% pacijenata se potpuno oporavi.

Plazmafereza se provodi dnevno sve dok znakovi bolesti ne nestanu (pokazatelj je normalan broj trombocita). Odrasli s TTP-om također su propisani kortikosteroidi. U bolesnika s recidivom može biti učinkovitija imunosupresija s rituksimabom. Većina pacijenata ima samo jednu epizodu TTP-HUS-a. Međutim, recidivi se javljaju u približno 40% bolesnika koji imaju ozbiljan nedostatak aktivnosti ADAMTS13 uzrokovan inhibitorom autoantitijela. Bolesnike treba pregledati brzo ako simptomi ukazuju na relaps.

U nedostatku liječenja, smrtnost doseže 90%, a nakon tretmana sa svježom zamrznutom plazmom pada na 10-30%.

Priručnik je pripremljen za samostalan izvannastavni rad studenata u skladu sa sadržajem programa rada discipline „Patofiziologija. Klinička patofiziologija

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) (Moshkovitsova bolest).

Trombotičnu trombocitopeničnu purpuru (TTP) (Moshkovitsova bolest) prvi je autor opisao u 16-godišnjoj djevojčici 1924. godine. Bolest je imala akutni početak i manifestirala se groznicom, oštećenjem funkcije bubrega i središnjeg živčanog sustava, simptomima zatajenja srca s izraženom trombocitopenijom. Na obdukciji je otkriveno mnogo krvnih ugrušaka u kapilarama i malim arteriolama, gotovo u cijelosti sastavljenih od trombocita i male fibrinske komponente. Bolest je karakterizirana kombinacijom teške trombocitopenije s intravaskularnom hemolizom (s mnogim fragmentiranim eritrocitima) i neurološkim manifestacijama od neostrenog oštećenja svijesti, motoričkih i senzornih funkcija do napadaja i kome. U 70-90% slučajeva, ove kliničke manifestacije su jednokratne, a samo u 10-30% bolesnika se ponavljaju tijekom trudnoće, raznih infekcija i kemoterapije. Kod nekih bolesnika mogu se ponavljati u redovitim intervalima. To sugerira da je TTP sindrom heterogen i kombinira nekoliko različitih bolesti. Praktične mjere: plazmafereza, zamjena pacijentove plazme siromašnom plazmom zdravih ljudi, koja je siromašna trombocitima, može uštedjeti i do 90% pacijenata koji su nedavno bili osuđeni na smrt.

Hemolitičko-uremijski sindrom mnogi su smatrali tipom TTP-a. Međutim, izostanak patologije živčanog sustava, perzistentne arterijske hipertenzije i teške bubrežne patologije s progresivnim zatajenjem bubrega, kao i mogućnost nasljeđivanja bolesti, čine ga nužnim smatrati ga neovisnim. Trombocitopenija je izražena, praćena intravaskularnom hemolizom - izravnom posljedicom trombotične vaskularne okluzije.

Opisano je nekoliko slučajeva trombocitopenije koji prate mjere liječenja. U početku je pozornost posvećivana samo slučajevima trombocitopenije koja prati liječenje radioaktivnim lijekovima. Lijekovi mogu izazvati trombocitopeniju na različite načine. Citotoksični lijekovi mogu inhibirati trombocitopoezu u koštanoj srži. Kinidin, sulfonamidi, salicilati, dipiridamol, lijekovi u zlatu, cefalotin, trimetoprim, a-metildopa i drugi mogu uključivati ​​imunološke mehanizme. Oni izazivaju trombocitopeniju, taloženje na trombocite i stimuliranje stvaranja antitijela na ovaj kompleks. Drugi lijekovi tvore komplekse s proteinima plazme, koji se već tada vežu za trombocitnu membranu i dovode do razvoja antitijela na ovu formaciju. Drugi uzrokuju uništenje samih trombocita i time doprinose stvaranju protutijela izravno na potonje.

U novije vrijeme, trombocitopenija uzrokovana heparinom, ili, kako neki znanstvenici sugeriraju, trombocitopenija povezana s terapijom heparinom privukla je veliku pozornost. Gotovo u 10% bolesnika koji su primali intravenski heparin, broj trombocita je umjereno smanjen, što se obično događa unutar 1-2 dana nakon primjene, a razina smanjenja rijetko je manja od 100 x 10 9 / l. Danas je već poznato da heparini mogu uzrokovati dvije vrste trombocitopenije.

Prvi tip, opisan gore, posljedica je izravne interakcije heparina s trombocitima. Njegova povezanost s površinom trombocita ovisi o molekularnoj težini heparina, njihovoj sulfaciji i stupnju aktivacije trombocita uzrokovanom tom interakcijom. Primijećeno je da se stupanj trombocitopenije smanjuje paralelno s smanjenjem molekularne težine primijenjenog heparina. Trombocitopenija tipa 1 izazvana heparinom pojavljuje se brzo nakon primjene, ponekad u roku od nekoliko sati, zbog promjena u membranama trombocita, koje osiguravaju agregaciju trombocita. Ovaj tip trombocitopenije prolazi brzo i ne predstavlja opasnost za pacijenta.

Trombocitopenija izazvana heparinom ili povezana trombocitopenija tipa 2 pojavljuje se između 4. i 20. dana nakon primjene heparina s maksimalnom ozbiljnošću na 10. dan kod pacijenata koji su prvi put primali heparinsku terapiju. Kod ponovljenog davanja heparina može se javiti prvih dana nakon primjene lijeka. Ova trombocitopenija je posljedica imunoloških mehanizama koje pokreću heparini, koji su odgovorni za proizvodnju specifičnih antitijela na trombocite. Ta su antitijela otkrivena u gotovo 7,5% bolesnika koji su primili nefrakcionirani heparin, proizveden od proizvoda dobivenih od svinja, i samo 2,5% onih koji su primali heparine male molekularne težine.

Mehanizam ove trombocitopenije razlikuje se od ostalih imunoloških trombocitopenija time što u ovom slučaju antitijela ne uzrokuju povećanje fagocitoze trombocita u makrofagnom sustavu, već stimuliraju intravaskularnu agregaciju trombocita. Također se razlikuje od ostalih imunoloških trombocitopenija po tome što praktički ne sadrži hemoragijske komplikacije, unatoč činjenici da se razvija u pozadini antikoagulantne terapije. Ova trombocitopenija u suštini odražava konzumaciju trombocita u formiranju mikrotromba, koji se može povećati do velikih veličina, utvrđujući trombotske fenomene. Potonji su opasni iu slučajevima kada se terapija heparinom ne zaustavlja, može biti uzrok smrti u 20-30% slučajeva.

Idiopatska trombocitopenična purpura.

U gotovo 95% slučajeva, idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) je temelj trombocitopenije. Predlaže se i dijagnosticira kada smanjenje broja trombocita nema izravne veze s bilo kojim uzrokom ili stanjem koje može uzrokovati ovo smanjenje. Godišnje se otkriva 10-125 slučajeva idiopatske trombocitopenijske purpure na milijun ljudi. Idiopatska trombocitopenijska purpura smatra se akutnom ako traje manje od 6 mjeseci, a njezino duže postojanje treba smatrati kroničnom idiopatskom trombocitopeničkom purpuru. Akutni oblik idiopatske trombocitopenijske purpure češći je u djece i završava potpunim oporavkom u 75% slučajeva. Odrasli češće pate od kronične varijante idiopatske trombocitopenijske purpure, pri čemu do 5% njih umire od krvarenja, uglavnom iz moždanog krvarenja. Analiza velikog broja bolesnika s trombocitopenijom, koja su bila podvrgnuta kompletnom pregledu, uključujući i ispitivanje koštane srži, pokazala je da je samo 4% ispitanika imalo druge uzroke trombocitopenije nego idiopatsku trombocitopeničnu purpuru. Međutim, zbog činjenice da trenutno ne postoje specifični kriteriji za dijagnosticiranje idiopatske trombocitopenijske purpure, dijagnoza se temelji samo na isključivanju drugih uzroka trombocitopenije. Istovremeno, za ispravno određivanje prirode bolesti, podaci o anamnezi, fizičke karakteristike pacijenta, kao i klinička slika i rezultati laboratorijskog i instrumentalnog istraživanja jednako su važni. Anamneza može pomoći na prvom mjestu u određivanju naslijeđene patologije. Ako postoje razvojne abnormalnosti kod najbližeg rođaka subjekta, može se posumnjati i identificirati naslijeđenu trombocitopeniju.

Naslijeđena i kongenitalna trombocitopenija. U odsutnosti pacijentove radijalne (radijalne) kosti, razmislite o nasljednoj patologiji - TAR sindromu (trombocitopatija u odsutnosti radijalne kosti), koju karakterizira i defekt u oslobađanju gustih granula trombocita i trombocitopatija. Trombocitopenija, u kombinaciji s defektom pigmentacije kose, kože, mrežnice, čini potrebnim razmisliti o tome ima li pacijent nasljednu patologiju - Chediak-Higashi sindrom, koji je također karakteriziran nedostatkom oslobađanja granula trombocita i, kao rezultat, trombocitopatijom. Prisutnost ekcema i osjetljivost na zarazne bolesti prisiljavaju nas da uvijek pretpostavljamo naslijeđenu patologiju - Wiskott-Aldrichov sindrom, također s defektom u oslobađanju gustih granula trombocita i trombocitopatiju zbog defekta agregacije trombocita s adrenalinom. Prisustvo ogromnih trombocita u razmazu krvi upućuje na to da su i naslijedili Maya-Hegglinov sindrom i Bernard-Soulier-ovu bolest. Njihova je razlika u tome što se u Mei-Hegglinovom sindromu u krvi mogu naći abnormalni granulociti s velikim inkluzijama, a kod Bernard-Soulier-ove bolesti otkriven je defekt glikoproteina lb, koji određuje adheziju trombocita na von Willebrandov faktor. Moguće je da neka trombocitopenija kod novorođenčadi uzrokuje nasljedni nedostatak trombopoetina.

4.4. Vrste trombocitopatije
Termin trombocitopatija (TPA) koristi se općenito za sve poremećaje hemostaze uzrokovane kvalitativnom onesposobljenošću ili disfunkcijom krvnih pločica.

Vrlo često se trombocitopatija kombinira s trombocitopenijom i teško je odlučiti što vodi u tim slučajevima. Pri rješavanju ovog problema uobičajeno je slijediti sljedeće odredbe:

1) pacijenti uključuju one oblike u kojima se otkrivaju stabilne funkcionalne, morfološke i biokemijske abnormalnosti trombocita (Tp) koje ne nestaju s normalizacijom kvantitativnih pokazatelja.

2) za patiju karakterizira neusklađenost između težine hemoragijskog sindroma i stupnja trombocitopenije.

3) u velikoj većini slučajeva genetski određeni oblici patologije odnose se na patias, osobito ako se kombiniraju s drugim nasljednim defektima.

4) ako je kvaliteta Tr. nepostojan i oslabljen ili nestaje nakon eliminacije trombocitopenije, takav put treba smatrati sekundarnim.

5) sve disfunkcije Tr., Otkrivene u imunološkoj trombocitopeniji, smatraju se sekundarnim poremećajima.

Vrste i patogeneza TPA.

Kod anemije s nedostatkom B12.

S aktivacijom DIC i fibrinolize.

Kod ciroze, tumora i parazitskih bolesti jetre.

S makro- i paraproteinemijom.

Uz hormonalne poremećaje.

Medicinski i toksigenski.

S radijacijskom bolesti.

S masivnim transfuzijama krvi, infuzijama reopoliglukina.

Velika tromboza i ogromni angiomi (TPA potrošnja).

S prevladavajućom povredom "kontaktne" aktivnosti: agregacija i / ili adhezija trombocita ("disagregativna").

S prevladavajućim kršenjem "koagulantne" (prokoagulantne) aktivnosti trombocita ("diskoagulacija")

Povreda sinteze i akumulacije biološki aktivnih tvari u trombocitima i njihovim granulama: proagreganti, faktori koagulacije i fibrinolitički sustavi.

Trombociti razlikuju četiri vrste granula: Tip I, ne-proteinski - sadrže ne-proteinske faktore - ATP, ADP, serotonin, adrenalin, kalcij, pirofosfat; Tip II, proteinske alfa granule - uključuje fibrinogen, von Willebrandov faktor, fosfolipidnu komponentu, trombocitni faktor 3, antiheparinski faktor; III i IV tipovi sadrže enzime, uglavnom kiselinske hidrolaze. Došlo je do kršenja mehanizma granulacije granula i reakcije "oslobađanja" biološki aktivnih tvari trombocita (BAS) u procesu interakcije trombocita s agregirajućim čimbenicima - ADP, kateholamini, TXA2, kolagenom, itd. U većini slučajeva to je posljedica narušavanja aktivnosti adenilat ciklaze, formiranja cAMP, cGMF, taloženje i otpuštanje Ca ++, itd. U tim slučajevima, kao i kod povrede sinteze i / ili akumulacije njihovih komponenti u granulama, "kontakt" (ljepilo i agregacija) se smanjuje, i kzhe „prokoagulantsko” aktivnosti trombocita.

Postoje anomalije fizikalno-kemijskih svojstava i / ili biokemijskog sastava i strukture membrana trombocita. Najčešće su deficijentni u glikoproteinima, smanjenoj aktivnosti alfa-aktina, kršenju strukture i omjeru različitih frakcija fosfolipidnih membrana i promjeni površinskog naboja. Ove promjene također uzrokuju kršenje adhezivne-agregacijske aktivnosti trombocita.

Nasljedna disagregacija TPA.

Glantsmanova trombostenija (TG).

Temeljnu ulogu u nastanku TG ima odsutnost u membrani trombocita kompleksa glikoproteina 11b i 111a, koji su potrebni za interakciju tih stanica s stimulansima agregacije i fibrinogenom. Povreda retrakcije je povezana s nedovoljnom aktivnošću alfa-aktina, koji je, čini se, analog glikoproteina IIIa.

Stalni simptomi ove bolesti: odsutnost agregacije trombocita pri izlaganju kolagenu, adrenalinu, ADP-u, trombinu uz održavanje normalne agregacije ristocetina i drugih normalnih parametara, što se manifestira produljenjem vremena krvarenja i naglim slabljenjem retrakcije krvnog ugruška..

Klinika. Hemoragijski sindrom je izraženiji u djetinjstvu i adolescenciji. Karakterizira ga krvarenje iz maternice, vrlo obilno i uporno.

Liječenje. Hormoni, aminokapronska kiselina.

Rijetke autosomno dominantne anomalije trombocita. Poremećaj trombocita može se manifestirati smanjenjem agregacije kolagena, sa značajnom trombocitopenijom - kršenjem retrakcije krvnog ugruška i zadržavanjem krvnih ploča na staklenim filterima.

Dijagnoza se postavlja na temelju gigantskih veličina trombocita (više od 6-7 mikrona u promjeru), trombocitopenije (povezane s nedovoljnom proizvodnjom krvnih ploča u koštanoj srži i poremećaja fragmentacije megakariocita), abnormalnosti granulocita (bazofilne stanice u citoplazmi leukocita, Telle). agregacija ploča kolagenom.

Klinika. Hemoragijski sindrom je često blag.

Bolesti nedovoljne akumulacije ili skladištenja bazena.

Bolesti uzrokovane nedostatkom trombocita granula tipa 1. Znakovi - oštar pad trombocita sadržaja ADP-a, serotonina, adrenalina, kao i naglo smanjenje broja granula. To se manifestira u odsutnosti agregacije kolagena, u odsutnosti ili naglom smanjenju ADP i agregaciji adrenalina (nema drugog vala, brza rana raščlanjivanje je moguće).

Karakteristični su komplicirani poremećaji kod različitih jedinica hemostaze, disfunkcija trombocita je uzrokovana defektom plazme - nedostatak kompleksa Willebrandovog faktora YIII, bez kojega su narušena adhezivna svojstva trombocita, njihovo zadržavanje na staklu i agregacija ristocetina.

Hemoragijska trombocitostrofija ili makrocitna trombocitodistrofija Bernard-Soulier.

Razlog - primarni poremećajima megakariocita i trombocite, koja se manifestira u sljedećim značajkama: div veličine pločica (6-8 mikrona), blaga trombocitopenija nedostaju citoplazmatski membrane megakariocita trombocita glikoprotein I, u interakciji sa kompleksom von Willebrandov factor-Factor YIII, nekih drugih plazma faktora zgrušavanja. Osim toga, električni naboj i sadržaj sialičnih kiselina u školjkama trombocita su smanjeni, a adhezija tih stanica na kolagen i staklo je smanjena.

Liječenje. Transfuzija trombocita (10 dana).

Trombohemoragijski sindrom - (grčki. Trombos krvni ugrušak + haimoragija krvarenje; sinonim: sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, DIC) je univerzalna nespecifična povreda hemostatskog sustava. Karakterizirana je diseminiranom intravaskularnom koagulacijom krvi s formiranjem mnoštva fibrinskih mikrobunki i agregata krvnih stanica (trombocita, eritrocita), blokirajući mikrocirkulaciju u vitalnim organima i uzrokujući duboke funkcionalno-distrofične promjene u njima; aktivacija i iscrpljivanje plazma enzimskih sustava (koagulacija, fibrinolitik, kalikrein-kinin) i hemostaza trombocita (potrošnja trombocitopenije); kombinacija mikrotromboze krvnih žila s teškim krvarenjem.

Proces ima akutni (fulminantni), subakutni i kronični (produženi) tijek. Akutni i subakutni protok opažen je u svim tipovima. šok, ozljede (npr. sindrom produljene kompresije), termičke i kemijske opekline, akutna intravaskularna hemoliza (uključujući i transfuziju nekompatibilnih krvnih i masivnih transfuzija krvi), teške infekcije i sepse, masovno razaranje i nekroza u organima, s brojnim oblicima opstetričkim ginekološka patologija (embolija plodova majčinih plodova, kriminalni pobačaj, infektivno-septičke komplikacije tijekom poroda i pobačaja, masaža maternice na šaci, itd.), s većinom terminalnih uvjeta, kao i zmijski ugrizi.

Kronični tijek opažen je kod infektivnih, imunoloških (sistemski eritematozni lupus, itd.), Tumorskih bolesti (leukemije, rak), vaskulitisa, dehidracije tijela, masivnog kontakta krvi s vanzemaljskom površinom (ekstrakorporalna cirkulacija, kronična hemodijaliza, protetska glavna krvna žila i srčani zalisci drugih), kronična hemoliza, trajne virusne bolesti.

Razlikuju se sljedeće glavne faze trombohemoragijskog sindroma: faza povećanog zgrušavanja krvi, višestruke mikrotromboze i blokada mikrocirkulacije u organima; prijelazna faza od hiperkoagulacije do hipokagulacije s višesmjernim promjenama u različitim koagulacijskim testovima s upornom ishemijom i organskom disfunkcijom i razvojem krvarenja; faza hipokagulacije i obilnih krvarenja (modrice, hematomi, gastrointestinalno krvarenje, krvarenja sa mjesta ubrizgavanja, operativni šavovi, nakupljanje krvi u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, itd.), kod kojih je moguća potpuna neravnoteža krvi; razdoblje oporavka s rezidualnim učincima zatajenja organa.

U akutnom tijeku trombohemoragijskog sindroma prva i djelomično druga faza su često kratkotrajne i ostaju nezapažene od strane liječnika, dok se trombohemoragijski sindrom dijagnosticira u fazi hipokagulacije i obilnog krvarenja. U slučaju subakutnog tijeka i tijekom liječenja moguće su ponavljane promjene različitih faza, au kroničnoj, dugotrajnoj stabilizaciji procesa u prve dvije faze. U akutnom i subakutnom tijeku nisu samo neki faktori zgrušavanja aktivirani i progresivno iscrpljeni. ali i najvažniji fiziološki antikoagulanti (antitrombin III, proteini C i S), komponente fibrinolize (plazminogen i njegovi aktivatori) i kalikrein-kininski sustav (prekalikrein, kininogen visoke molekulske mase); napreduje trombocitopenija potrošnje, koja igra važnu ulogu u održavanju i povećanju krvarenja. Sadržaj fibrinogena u krvi tijekom akutnog tijeka trombohemoragijskog sindroma smanjuje se, međutim, s toksikozom trudnoće, infektivno-septičkim procesima, srčanim napadima organa i onkološkom patologijom, čiji se sadržaj često povećava. Tijekom kronični sindrom obično otkriva trombohemoragijskih također sliku gipertrombotsitoz.Klinicheskaya trombohemoragijskih sindrom razvija simptomi primarne bolesti (septikemije, zarazne bolesti, šok, itd), a manifestacije sindroma trombohemoragijskih - tromboze i (ili) različite lokalizacije krvarenja, kao i simptoma ishemija i disfunkcija organa; plućne bubrega (ubrzano disanje, dispneja, cijanoza), bubrežne insuficijencije (oligurija, proteina i eritrocita u urinu, anurija) ili manifestacije jetre bolesti bubrega (žutica, hyperbilirubinemia u kombinaciji s disfunkcije bubrega), adrenalna insuficijencija (nestabilna hemodinamike), maternice i gastrointestinalno krvarenje, itd. Karakteristična je kombinacija ovih znakova s ​​trombozom i krvarenjima. hemostatski sustav studija pokazuje promjene višesmjernog sa simptomima intravaskularne koagulacije i thrombinemia (pozitivan etanol ili protaminsulfatny ortofenantrolinovy ​​ispitivanja, ispitivane adhezije stafilokoka u serumu, visokog krvnog fibrinolize proizvod plazmi, povišeni krvni oštećen, usitnjeni eritrociti, potrošnja trombocitopenija, itd ).. Kombinacija uzročnih čimbenika i navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova pruža pouzdanu dijagnozu trombohemoragijskog sindroma.

Tretman se provodi na odjelima intenzivne njege ili na odjelima intenzivne njege. Obuhvaća mjere kojima se uklanjaju uzroci trombohemoragijskog sindroma, pravodobna i potpuna terapija osnovne bolesti, otklanjanje šokova, respiratornih poremećaja, hemodinamike, promjena u ravnoteži vode i elektrolita. Patogenetska terapija akutnih i subakutnih trombohemoragijskih sindroma uključuje masivne transfuzije svježe zamrznute plazme (s teškom intoksikacijom nakon plazmafereze) uz istovremenu primjenu heparina), uz dnevni uzorak pacijenta. i druge), stimulacija diureze (intravenski furosemid, subkutano dopamin). Ako je potrebno, koristite umjetno disanje. Kod masivnih destruktivnih procesa i značajne neskladnosti krvi, transfuzija svježe zamrznute plazme (pod pokrićem heparina u malim dozama) kombinirana je s ponovljenom intravenoznom (kapalno) davanje antiproteaza u velikim dozama - contryla (do 300.000 - 500.000 IU dnevno) i transfuzije trombocitne mase, koje često omogućuje zaustavljanje krvarenja u hipokagulacijskoj fazi i obilnim krvarenjima. U slučaju šoka, glukokortikoidi se uvode u infuzijske otopine (prednizon 60–80–120 mg ili metilprednizolon - do 500 mg dnevno). Kako bi se poboljšala mikrocirkulacija u organima, propisan je pentoksifilin (trental) 100 mg u 5 ml infuzibilne otopine. U slučaju teške anemizacije (smanjenje broja hematokrita, sadržaja hemoglobina u krvi), krvne stanice i krv svježeg donora transfundiraju se nakon krvnih nadomjestaka i svježe zamrznute plazme (ne manje od 500 ml) (rok trajanja ne više od 6 sati). Prevencija trombohemoragijskog sindroma podrazumijeva maksimalno smanjenje traume tijekom kirurških intervencija, prevenciju i pravodobno liječenje infektivno-septičkih komplikacija, primjenu mjera za zaštitu od nozokomijalnih infekcija, adekvatno i pravodobno praćenje djelotvornosti dišnog sustava, hemodinamskog stanja, vode-elektrolita i kiselinsko-bazne ravnoteže. liječenje bolesti koje su potencijalno opasne za razvoj trombohemoragijskog sindroma
4.6. Nasljedna i stečena koagulopatija
Koagulopatija je kršenje sustava zgrušavanja krvi. Oni su klasificirani kako slijedi.

Trombotična trombocitopenična purpura

Trombotična trombocitopenična purpura (Moshkovitsova bolest) je hemoragijska bolest koju karakterizira razvoj trombocitopenije potrošnje zbog intenzivne agregacije trombocita, sekundarne neimunske hemolize i rasprostranjene okluzije malih arterija i arteriola s ishemijskim promjenama živčanog sustava, bubrega i drugih organa. prvi opisao E. Moschcowitz 1924

Trombotična trombocitopenična purpura obično se javlja u dobi od 30-40 godina, 2 puta češće u žena.

U patogenezi, glavnu ulogu igra spontana agregacija trombocita u vaskularnom dnu zbog oslobađanja trombomodulina, aktivatora tkivnog plazminogena i Willebovog faktora iz stijenke krvnih žila. Induktori oštećenja endotelnih stanica mogu biti različiti faktori (virusi, toksini, kemijski agensi, uključujući lijekove). Rezultat je tromboza malih arterijskih žila s agregatima trombocita, koji se kasnije transformiraju u hijalinske krvne ugruške.

Trombotičnu trombocitopeničnu purpuru u većini slučajeva karakterizira akutni početak i brz razvoj kompleksa simptoma, uključujući:
1) groznica;
2) hemoragijski sindrom petehijalno-točkastog tipa (potkožno krvarenje, nazalno, gingivalno i gastrointestinalno krvarenje, rjeđe hemoptiza);
3) različite promjene u neurološkom statusu (dezorijentacija, diplopija, ataksija, tremor, konvulzije, hemipareza i hemiplegija, u teškim slučajevima - koma);
4) trombocitopenija različitih stupnjeva (od 10 do 100 • 10 9 / l);
5) neimuna hemolitička anemija umjerene i teške (razina hemoglobina unutar 40-80 g / l);
6) oštećenje bubrega (proteinurija, eritrociturija i cilindrurija, ponekad umjerena disfunkcija bubrega).

Osip trombocitopenične purpure

Glavna metoda liječenja trombotične trombocitopenijske purpure je plazmafereza s masivnim transfuzijama donorske plazme (2-3 litre dnevno). Upotreba antitrombocitnih sredstava, heparina, glukokortikosteroida nema značajan učinak.

Uvođenje ekstrakorporalnih metoda značajno je poboljšalo prognozu bolesti: prije je stopa smrtnosti premašila 90%, a trenutno se s pravodobnim liječenjem oporavlja više od 80% bolesnika.

Vrlo je sličan trombotičnom trombocitopeničkom purpura hemolitičkom uremičkom sindromu. Bolest pogađa novorođenčad i malu djecu i manifestira se groznicom, trombocitopenijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, arterijskom hipertenzijom i često se javlja akutno zatajenje bubrega. Za razliku od trombotične trombocitopenijske purpure, proces je lokalni u hemolitičko-uremičkom sindromu: hijalinski krvni ugrušci nalaze se samo u aferentnim arteriolama i bubrežnim glomerulima, neurološke manifestacije su rijetke.

Nije razvijeno liječenje; s pravodobnom hemodijalizom, smrtnost od akutnog zatajenja bubrega je samo 5%, ali u 10-50% bolesnika ostaje bubrežna disfunkcija.