Tromboliza kod ishemijskog moždanog udara - vrste i indikacije

Moždani udar ima značajan utjecaj na zdravlje stanovništva i treći je najveći uzrok smrti u svijetu.

Ishemijski moždani udar jedan je od glavnih uzroka teške invalidnosti odraslih osoba nakon moždanog udara.

Tromboliza u ishemičnom moždanom udaru osmišljena je kako bi se smanjili negativni simptomi moždanog udara i smanjila vjerojatnost invalidnosti pacijenta.

Što je trombolitička terapija?

Ishemijski moždani udar obično nastaje zbog intravaskularnog tromba koji blokira cerebralni protok krvi.

Nakon početka moždanog udara, neuroni koji okružuju ishemičnu jezgru mogu ostati održivi određeno vrijeme.

Uništavanje moždanih stanica nakon ishemije odvija se postupno, a obnavljanje protoka krvi kroz njegovu ranu korekciju može spasiti oštećene neurone.

Krvni ugrušci koji blokiraju cerebralni protok krvi mogu se lizirati (otopiti). Tromboliza (trombolitička terapija) provodi se otapanjem krvnih ugrušaka (tromba), blokirajući krvnu žilu pomoću trombolitičkih lijekova.

Tromboliza je vrsta farmakološke terapije čiji je cilj obnavljanje protoka krvi u posudi otapanjem krvnog ugruška pod djelovanjem različitih agensa unutar vaskularnog sloja.

Tromboliza akutnog ishemijskog moždanog udara ključna je intervencija koja može smanjiti invaliditet.

Trombolitička terapija provodi se uvođenjem u vene pacijenta alteplaze (g-TAP), tvari koja pripada skupini trombolitičkih agensa.

Alteplaza djeluje pretvaranjem neaktivnog plazminogena u aktivni oblik plazmina, koji potiče fibrinsku trombolizu cijepanjem.

Postupak liziranja provodi se ubrizgavanjem 0,9 mg alteplaze (g-TR) u krvotok pacijenta po kilogramu težine pacijenta tijekom 60 minuta (ali ne više od 90 mg), dok se 10% daje kao bolus.

Postoje dvije vrste trombolize s ciljem oslobađanja blokirane posude od tromba.

Tromboliza pomoću trombolitičkih sredstava

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptaza (Streptokinaza, Kabikinazu);
• TAP (klasa lijekova koja uključuje Activase);
• tenekteplazu;
• Abbokinaza, Kinlitik (Urokinaza).

Ovisno o slici razvoja moždanog udara, liječnik može odabrati jednu od navedenih opcija liječenja.

Lijek se obično ubrizgava kroz dugi kateter koji se usmjerava u krvnu žilu izravno na mjesto nastanka krvnog ugruška, kako bi se lijek izravno predao na mjesto blokade posude.

Tijekom trombolize, liječnik koristi rendgensku tomografiju kako bi vidio rezultat otapanja krvnog ugruška. Ako je krvni ugrušak relativno mali, proces lizinga može potrajati nekoliko sati. Može potrajati nekoliko dana za liječenje teške začepljenja posude.

SZO je najavila povećanje broja osoba koje pate od epilepsije nakon moždanog udara. Zašto se napadaji razvijaju nakon napada? Pokušajmo shvatiti.

O tome kako spriječiti moždani udar, svi bi trebali znati. Ove su informacije važne svima.

Što je moždani udar i koliko je to opasno? Ako često patite od migrene, onda je ovaj članak za vas.

Mehanička tromboembolija

Liječnici mogu odabrati i drugu vrstu trombolize, koja se naziva mehanička tromboembolija.

Tijekom ovog postupka, dugi kateter koji ima vrh s malom manžetnom i uređaj za zakretanje umetnut je u krvnu žilu.

Za fizičko uništenje krvnog ugruška koristi se brzinski tekući mlaz ili ultrazvučno zračenje.

Indikacije i kontraindikacije

Trombolitička terapija koja ima za cilj obnavljanje cerebralnog protoka krvi pokazala je koristi za neke bolesnike s akutnom cerebralnom ishemijom i može dovesti do razrješenja ili poboljšanja akutnog neurološkog deficita.

Akutni neurološki deficit kod moždanog udara uključuje nedovoljnu pokretljivost udova i tijela pacijenta te promjene u njegovoj intelektualnoj, osjetljivoj i emocionalnoj sferi.

Postoje dvije točke gledišta o provedbi trombolitičke terapije, na temelju statističkih podataka:

1. Tromboliza povoljno utječe na simptome mozga.
2. Povećani rizik od intrakranijalnog krvarenja tijekom trombolitičke terapije ostavlja smrtnost na istoj razini.

Istraživanja bolesnika s moždanim udarom i onih koji su primili trombolitičku terapiju pokazuju da:

1. Intravenska fibrinolitička terapija tijekom prva 3 sata nakon početka ishemijskog moždanog udara nudi značajne prednosti u gotovo svim bolesnicima s potencijalno onesposobljavajućim nedostatkom.
2. Intravenska fibrinolitička terapija 3-4,5 sati nakon početka moždanog udara pruža umjerene koristi kada se primjenjuje na sve bolesnike s potencijalnim nedostatkom.
3. Intraarterijska fibrinolitička terapija u razdoblju od 3 do 6 sati pruža umjerene koristi kada se primjenjuje na sve bolesnike s potencijalno onesposobljavajućim nedostatkom i trombotičnom okluzijom velike cerebralne arterije.
4. Pravovremena magnetna rezonanca jezgre bolesnika s moždanim infarktom (ireverzibilno oštećeno tkivo) i penumbra (rizično tkivo koje se još uvijek može spasiti) može povećati terapeutski prinos litičke terapije, posebno od 3 do 9 sati.

Glavne prepreke trombolizi uključuju:

1. Nedostatak javne svijesti i nedostupnosti hitne medicinske pomoći.
2. Oko 80% hitnih pacijenata pada u izlazni period „prozora“ djelotvornosti ove terapije, odnosno stižu u odjel 4,5 sata nakon pojave prvih znakova moždanog udara.
3. Nakon snimanja pomoću MRI, oko 70% pacijenata je isključeno iz kandidata za liječenje. Oko 60% njih ima intrakranijalno krvarenje, 14% je imalo prolazni ishemijski napad, a neurološki simptomi su se poboljšali, rodbina približno 6% bolesnika odbija pristati na trombolizu, 5,7% bolesnika imalo je dijagnozu metaboličkog poremećaja (hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatremija ).
4. Drugi razlozi za isključenje iz liječenja su post-iktusni status pacijenta, nedavna tromboliza, nedavna operacija, kašnjenje u kontaktu s radiologom i često nema vremena za donošenje potrebne odluke dogovorene s rodbinom pacijenta. Još jedno teško pitanje trombolitičke terapije je ekonomsko. Cijena lijekova i poduzetih mjera je prilično visoka.

1. Nakon pojave simptoma moždanog udara nije bilo više od 3 do 4,5 sata.
2. Isključena je hemoragijska priroda moždanog udara i garantirano je isključivanje vaskularnog krvarenja.
3. Pacijent ima značajan neurološki deficit povezan s moždanim udarom.

zaključak

Tromboliza akutnog ishemijskog moždanog udara, iako se općenito liječi povoljno s visokim neurološkim deficitom, prema mnogim liječnicima, kontroverzna je intervencija koja pokazuje rizike usporedive s koristima trombolitičke terapije.

Uvođenje uobičajenih rehabilitacijskih programa povezanih s moždanim udarom, osmišljeno je kako bi se uklonili brojni neurološki problemi koji se javljaju u početnim stadijima bolesti.

Mnoge bolesti imaju psihosomatske uzroke. Psihosomatika moždanog udara - poput ljubomore, mržnje i želje da se postigne može dovesti do opasne bolesti.

Kakav pritisak osoba ima tijekom moždanog udara, pročitajte u ovom članku.

Primjena trombolize u ishemijskom moždanom udaru: indikacije i kontraindikacije, tipovi

Ishemijski moždani udar kritična je patologija u kojoj trpi cerebralna cirkulacija, što dovodi do poremećaja u prehrani pojedinih dijelova mozga (ovisno o lokalizaciji vaskularnog problema). Uzrok ishemijskog moždanog udara je začepljenje moždane arterije odvojenim trombom. Kako bi popravila situaciju, moderna medicina koristi trombolizu za ishemijski moždani udar. Ono što čini metodu, iu kojim se slučajevima provodi, analiziramo u našem materijalu.

Indikacije za primjenu trombolize u ishemijskom moždanom udaru

Tromboliza se naziva uvođenje u lumen arterije specijalnih preparata - trombolitika, koji su dizajnirani za otapanje rezultirajućeg tromba i time vraćanje dotoka krvi u mozak.

Osnova ovog postupka je pojačana aktivacija plazminogena u krvi pacijenta i njegov kasniji aktivni prijenos u stanje plazmina. Upravo ta tvar aktivno neutralizira poprečne veze svih postojećih molekula fibrina, što osigurava integritet rezultirajućeg tromba.

Indikacije za postupak trombolize za moždani udar su:

• Ishemijski moždani udar potvrđen CT ili MRI mozga.
• Razdoblje između početka apopleksije i prijema bolesnika u bolnicu nije dulje od 4 sata.
• Provesti temeljitu dijagnozu pacijenta.
• Pacijentov nedostatak apsolutnih kontraindikacija za terapiju.

Važno: ako se tromboliza izvrši pogrešno kod hemoragičnog moždanog udara, to će biti fatalno zbog povećanog krvarenja tijekom davanja lijekova.

Osnove trombolize

Trombolitička terapija za ishemijski moždani udar provodi se uz poštivanje svih načela i načela navedenih u nastavku:

1. Ulazak u bolnicu za bolesnika sa sumnjom na ishemijski moždani udar najkasnije 2-3 sata nakon početka moždanog udara. Za točnu dijagnozu dodijeljen je još jedan sat.
2. Prisutnost u klinici posebne jedinice intenzivne njege sa svom potrebnom opremom.
3. Provođenje svih potrebnih dijagnostičkih mjera za izradu točne dijagnoze.
4. Pregled pacijenta od strane neurologa i procjena svih tjelesnih funkcija.
5. Pregled pacijenta pomoću NIH skale. S ukupno 25 bodova na danoj skali, tromboliza je kategorički kontraindicirana za pacijenta.
6. Provođenje općih i biokemijskih testova krvi za zgrušavanje, glukozu i druge parametre.
7. Sporo uvođenje trombolitičkih lijekova u bazen posude blokiran krvnim ugruškom.

Važno: Uz brzo uvođenje lijeka u pacijenta, jedan ili više neuroloških čimbenika regresira. To jest, cerebrovaskularni poremećaji. Pacijent može patiti od govora, vida, mišićnog tonusa, osjetljivosti itd.

Ovisno o mogućnosti lokalizacije krvnog ugruška u vaskularnom sloju mozga, liječnici mogu koristiti jednu od vrsta trombolize:

• Selektivni (poznatiji kao lokalni, kateter, intra-arterijski). Lijek s ovom metodom postupka uveden je pomoću katetera u neposrednom području lokalizacije krvnog ugruška. Postupak traje oko dva sata. Sve to vrijeme, trombolitički lijek se polako ubrizgava u posudu pod kontrolom cerebralne angiografije. To jest, liječnik nadzire stanje krvnog ugruška i krvnih žila pomoću rendgenskih zraka. Selektivna metoda ima nekoliko prednosti: nema potrebe za disekcijom tkiva, visokom točnošću i lokalnim učincima na tromb. Zbog lokalne primjene lijeka, doza se značajno smanjuje. Time se smanjuje rizik od dodatnog krvarenja.
• Sustav. Koristi se ako se ne može odrediti mjesto krvnog ugruška. Lijek se ubrizgava u krvotok uz pomoć kapaljke. Lijek djeluje kroz krvotok, otpuštajući sve krvne ugruške na putu. Trajanje postupka je oko sat vremena. Međutim, rizik od dodatnog krvarenja je previsok zbog činjenice da lijek djeluje u velikoj mjeri, cirkulirajući krvotokom cijelog tijela.

Trombolitički lijekovi

Pri provođenju trombolize češće se koriste takvi lijekovi-trombolitičari:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" ili "Metalise". Lijekovi treće generacije, koji su dopušteni ući u krvotok na mlazni način.
• "Streptokinaza" i "Urokinaza". Stari lijekovi koji se danas vrlo rijetko koriste. Kao posljedica uzimanja ovih lijekova, zabilježene su izražene alergijske reakcije u tijelu žrtve moždanog udara.
• „Prourokinaze”. Učinkovit i istodobno brzodjelujući lijek. Ali u nekim slučajevima može izazvati moždano krvarenje.
• "Alteplaza" i "Aktilize". Dopustite da se postigne brzi pozitivan učinak.

Kontraindikacije za trombolizu

Važno je znati da tromboliza ima indikacije i kontraindikacije za moždani udar. U ovom slučaju, sve kontraindikacije podijeljene su na apsolutne i relativne. Po apsolutnom uključuju:

• Hemoragijski moždani udar (uključujući subarahnoid).
• Manji simptomi neuroloških poremećaja i brzo poboljšanje stanja pacijenta.
• Ponovljeni ishemijski moždani udar.
• Koma.
• Otkrivanje u tijelu pacijenta tumora, cista, apscesa.
• Zatajenje srca u povijesti, koje se dogodilo najmanje 10 dana prije napada apopleksije.
• Epilepsija u povijesti bolesnika.
• Patologija cerebralnih vena u kojoj se određuje njihova povezanost.

Relativne kontraindikacije trombolize uključuju sljedeća stanja i patologije:

• Proširene vene jednjaka.
• Kirurške intervencije u povijesti u proteklih 14 dana (uključujući biopsiju, punkciju i ostale minimalno invazivne operacije).
• Pronalaženje pacijenta na hemodijalizi.
• Traumatska ozljeda mozga koju je pretrpio pacijent 3 mjeseca prije apopleksije.
• Trudnoća, dojenje i period od dva tjedna nakon rođenja.
• Nedostatak jetre u fazi kompenzacije i dekompenzacije.
• Zatajenje bubrega akutni i kronični.
• Hemoragijska dijateza.
• Smanjeno zgrušavanje krvi (hipokagulacija).
• Prelazak normalne razine glukoze u krvi na većoj ili manjoj strani.
• Akutno unutarnje krvarenje u povijesti, koje se dogodilo u posljednjih 20 dana.

U svim tim slučajevima, liječnik procjenjuje stanje pacijenta i odlučuje hoće li ga manipulirati ili zabraniti. Rođaci bolesnika trebaju biti informirani o mogućim ishodima trombolize koji se provode na pozadini relativnih kontraindikacija.

Uz sva načela i principe manipulacije osigurana je povoljna prognoza za pacijenta. Važno je samo na vrijeme odvesti pacijenta u bolnicu i inzistirati na hitnom pregledu.

Što je tromboliza? Koji su propisani trombolitici za ishemijski moždani udar?

Ishemijski moždani udar je ozbiljna patologija s mnogo komplikacija. Takvo kršenje događa se vrlo često, a najčešće je uzrokovano okluzijom krvnih žila, tj. Blokadom tromba. Za rješavanje ovog problema omogućuje se tromboliza. Ova tehnika se također naziva trombolitička terapija.

Što je tromboliza? Metode trombolize

Trombolitička terapija je uvođenje posebnih lijekova koji otapaju krvne ugruške. Ovaj se postupak preporuča provesti u specijaliziranom vaskularnom odjelu, opremljenom jedinicom za intenzivnu njegu ili jedinicom neuro-intenzivne njege.

Tromboliza se može provesti selektivnom ili sistemskom metodom. Prva se opcija također naziva lokalna. Selektivna terapija je složena tehnika. Primenjuju se samo kada je nemoguće izvršiti sistemsku trombolizu. Lijek se mora primijeniti izravno u zonu lokalizacije tromba.

Sistemska tehnika znači intravenozno davanje lijeka. Krvotok ga nosi kroz vaskularni sustav, rastvarajući postojeće ugruške. Ova je mogućnost učinkovita kada stručnjaci ne mogu utvrditi točnu lokaciju tromba.

Tijekom trombolize, pacijent dobiva dozu lijeka, koja brzo uništava krvni ugrušak koji blokira lumen krvne žile u mozgu. Lijek nastavlja protjecati kroz kapanje, dovršavajući proces uništavanja krvnog ugruška i maksimalno obnavljajući prohodnost arterije.

svjedočenje

Trombolitička terapija je vrlo učinkovita tehnika, ali vrijedi samo za precizno postavljenu dijagnozu. Stručnjaci s točnošću od 100% trebali bi utvrditi da pacijent ima ishemijski moždani udar. U tom slučaju, slika mora zadovoljiti sljedeće uvjete:

• dijagnosticiran ishemijski moždani udar, uzrokujući izraziti neurološki deficit;
• nije prošlo više od 3-6 sati nakon početka početnih znakova moždanog udara;
• krvni tlak pacijenta ne prelazi 180/110 mm Hg. v.;
• tijekom posljednjih šest mjeseci pacijent nije bio podvrgnut trombolizi;
• nema erozijskih i ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta (može biti izvor krvarenja);
• nema patoloških stanja karakteriziranih povećanim krvarenjem (hemoragijski osip, koagulopatija).

Da bi se postavila točna dijagnoza i potvrdila odsutnost kontraindikacija za pacijenta, obavezno je izvršiti dijagnozu. To uključuje kompjutorsko ili magnetsko rezonancijsko snimanje. Tromboliza se može provesti u bolesnika u dobi od 18 do 80 godina.

Imenovan za lijekove za trombolizu

Za trombolitičku terapiju koriste se trombolitički lijekovi. Nazivaju se i aktivatori plazminogena ili trombolitički agensi. Postoji nekoliko skupina takvih lijekova:

1. I generacije. Ova skupina uključuje Streptokinazu i Urokinazu.
2. II generacije, uključujući Aktilize (Alteplazu), Prourokinase.
3. Generacija III, uključujući Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokinaza u suvremenoj medicini rijetko se koristi zbog svog značajnog nedostatka - nekompatibilnosti s ljudskim tijelom. Ovaj faktor znači visok rizik od alergijskih reakcija. Urokinaza uzrokuje rijetke alergijske reakcije. Sterptokinaza se mora primijeniti unutar jednog sata, a uporaba urokinaze uključuje intravenozno davanje heparina.

Aktilize se mora koristiti unutar prvih 4-5 sati. Učinkovitost terapije ovisi o vremenu njenog početka. Doziranje lijeka izračunava se prema težini pacijenta - 0,9 mg po 1 kg, ali ne više od 90 mg. U početku se 10% potrebne doze ubrizgava u mlaz, ostatak volumena se dostavlja infuzijski unutar jednog sata. Ako to nije potrebno, bolesniku se ne daje heparin. U usporedbi sa streptokinazom, Actilize osigurava veće stope preživljavanja pacijenata.

Pro-urokinaza se optimalno primjenjuje 6 sati nakon prvih manifestacija moždanog udara, ali terapija je dopuštena tijekom prvih 12 sati. Doza se izračunava slično kao i Actilase, bolusna primjena. Osnova za pripravu je DNA rekombinirana stanica bubrega ljudskih embrija. Pro-urokinaza može biti glicirana i ne-glikozilirana. Prva opcija je atraktivna s bržim početkom djelovanja.

Trombolitičari III generacije su atraktivni s mogućnošću ubrizgavanja mlaza. Metilaza se primjenjuje jednom za ne više od 10 sekundi. Doziranje lijeka izračunava se prema tjelesnoj težini pacijenta, o čemu ovisi volumen pripravljene otopine. Uz težinu do 60 kg, morate unijeti 30 mg lijeka, to jest 6 ml otopine. Ako je težina 80-90 kg, onda vam je potrebno 45 mg lijeka, što je 9 ml otopine. Učinkovitost terapije povećava primjenu heparina i acetilsalicilne kiseline.

Reteplaza se koristi u 2 doze. Injekcija se provodi u roku od 2 minute, ponovno uvođenje nakon pola sata.

Anistreplaza je predstavljena streptokinaznim tandemom s plazminogenom. Takav kompleks omogućuje brz učinak na krvni ugrušak. Lijek se primjenjuje jednom u dozi od 30 IU tijekom 2 minute.

Tromboliza s ishemijskim moždanim udarom ima mnogo nuspojava. Najčešća komplikacija je krvarenje. Rizik od takvih posljedica se smanjuje kada se koriste fibrin-specifična sredstva.

kontraindikacije

Trombolitička terapija nije dopuštena za sve bolesnike. Popis kontraindikacija za takvo liječenje je prilično širok.

Ne provodi se ako pacijent ima:

• ponovljeni udar;
• krvni tlak prelazi 185 mm Hg. Čl. na sistoli i 110 mm Hg. Čl. na dijastoli;
• u mozgu postoji apsces ili neoplazma;
• srčani zastoj je uočen prije bolesti (uzeti u obzir 10-dnevno razdoblje);
• glukoza u krvi ne pada unutar 2,8 - 22,2 mmol / l;
• hemoragijski osip;
• vaskularne malformacije;
• smanjena koagulacijska svojstva krvi;
• prije moždanog udara bio je epileptički napad;
• teški problemi s jetrom ili bubrezima;
• tijekom posljednja 3 mjeseca došlo je do teške ozljede glave ili traume lubanje;
• operacija je provedena tijekom 2 tjedna;
• unutarnje krvarenje tijekom posljednjih 20 dana.

Tromboliza je kontraindicirana kod trudnica i dojenja. Prva dva tjedna nakon rođenja takvo liječenje je zabranjeno.

Ako je cerebralna cirkulacija neznatno poremećena ili se stanje bolesnika poboljšalo, nije potrebna trombolitička terapija.

Postoji i niz relativnih kontraindikacija. Ako postoji, odluku o mogućnosti terapije donosi stručnjak. To je potrebno u slučaju opeklina velikih razmjera, prijeloma kostiju, akutnog perikarditisa, infektivnog endokarditisa i brojnih drugih patologija.

Trombolitička terapija nakon ishemijskog moždanog udara je učinkovita, ali se treba provoditi samo u prvim satima nakon početka početnih znakova patologije. Takvo liječenje ima dosta kontraindikacija, tako da je potrebno provesti niz studija prije nego što počne.

Tromboliza u ishemijskom moždanom udaru

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Opće informacije

Kratak opis

Odobreno Protokolom br
Stručno povjerenstvo Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan od 21. siječnja 2014. godine

Ishemijski moždani udar (AI) je infarkt mozga koji nastaje zbog prestanka protoka krvi u mozgu. AI se razvija kada se zatvori lumen krvne žile koja napaja mozak, što dovodi do prestanka dotoka krvi u mozak, a time i kisika i hranjivih tvari potrebnih za normalno funkcioniranje mozga [1-5].

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Tromboliza u ishemijskom moždanom udaru.
Kod protokola:

ICD-10 kodovi:
I63.0 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom predcerebralnih arterija
I63.00 Infarkt mozga uzrokovan trombozom predcerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.1 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom predcerebralnih arterija
I63.10 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom predcerebralnih arterija s hipertenzijom
I63.2 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane okluzije ili stenoze predcerebralnih arterija
I63.20 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane okluzije ili stenoze predcerebralnih arterija
I63.3 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom cerebralne arterije
I63.30 Moždani infarkt uzrokovan trombozom moždanih arterija s hipertenzijom
I63.4 Infarkt mozga uzrokovan embolijom moždane arterije
I63.40 Cerebralni infarkt uzrokovan embolijom moždane arterije s hipertenzijom
I63.5 Infarkt mozga uslijed neodređene okluzije ili stenoze cerebralnih arterija
I63.50 Cerebralni infarkt zbog nespecificirane blokade ili stenoze
I63.6 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom moždanih vena, ne-pogen
I63.60 Cerebralni infarkt uzrokovan trombozom vena mozga, ne-pogen s hipertenzijom
I63.8 Ostali moždani infarkt
I63.80 Još jedan moždani infarkt s hipertenzijom
I63.9 Infuzija mozga, nespecificirana
I63.90 Cerebralni infarkt, nespecificiran s hipertenzijom

Skraćenice korištene u protokolu:
BP - krvni tlak;
APTT - aktivirano parcijalno trombinsko vrijeme;
BIT - jedinica intenzivne njege;
HIV - virus ljudske imunodeficijencije;
DVI - difuzijski ponderirane slike;
AI - ishemijski moždani udar;
IVL - umjetna ventilacija pluća;
Koronarna bolest - ishemijska bolest srca;
CT - kompjutorska tomografija;
CK - kreatin fosfokinaza;
HDL - lipoproteini visoke gustoće;
LDL - lipoprotein niske gustoće;
Terapija tjelovježbom - fizikalna terapija;
MRI - snimanje magnetskom rezonancijom;
MSCTA - multispiralna računalna angiografija;
MRA - magnetska rezonancijska angiografija;
INR - međunarodni normalizacijski stav;
ONMK - akutna povreda moždane cirkulacije;
AIM - akutni infarkt miokarda;
PZZ - primarna zdravstvena zaštita;
TCD - transkranijalna dopplerografija;
TELA - plućna tromboembolija;
TIA - prolazni ishemijski napad;
TLT - trombolitička terapija;
USDG - Doppler ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvuk;
CVP - središnji venski tlak;
CPD - cerebralni perfuzijski tlak;
HR - otkucaji srca;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografija;
NIHSS - Nacionalni instituti zdravstvene procjene moždanog udara (Nacionalni instituti skale ljestvice moždanog udara)
p02-parcijalni tlak kisika;
p CO2-parcijalni tlak ugljikovog dioksida;
SaO2 zasićenje kisikom.

Datum razvoja protokola: svibanj 2013
Kategorija bolesnika: bolesnici s ishemijskim moždanim udarom
Korisnici protokola: neurolozi

klasifikacija

Klinička klasifikacija
Podtipovi ishemijskih poremećaja moždane cirkulacije, Institut za medicinske znanosti, 2000. (Patogenetske varijante TOAST-a):
I Aterotrombotični moždani udar
II Kardioembolički udar
III Hemodinamski moždani udar
IV Lakunarski udar
V Moždani udar prema tipu hemorološke mikrookluzije
Nepoznata etiologija

Prema lokalizaciji
U skladu s tematskim karakteristikama fokalnih neuroloških simptoma u zahvaćenom arterijskom bazenu:
- unutarnja karotidna arterija;
- vertebralne arterije i njihove grane;
- glavne arterije i grane;
- srednja moždana arterija;
- prednja cerebralna arterija;
- stražnja moždana arterija.

Po gravitaciji:
- blaga jačina - neurološki simptomi izraženi blago, regresiraju se unutar 3 tjedna od bolesti. Opcija malog hoda;
- umjerena težina - prevladavanje žarišnih neuroloških simptoma u odnosu na mozak, nema poremećaja svijesti;
- teški moždani udar - s teškim cerebralnim poremećajima, depresijom svijesti, grubim fokalnim neurološkim deficitom, često simptomima dislokacije.

dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Popis glavnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:

ključ:
1. Hrast s hematokritom i trombocitima
2. Glukoza u krvi
3. Ukupni kolesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteini, trigliceridi
4. Elektroliti u krvi (kalij, natrij, kalcij, kloridi)
5. Transaminaze u jetri, ukupno, izravni bilirubin
6. Urea, kreatinin
7. Ukupni protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT snimanja mozga (24 sata dnevno)
12. MRI mozga pomoću difuzijsko-ponderiranih slika (24 sata)
13. Ultrazvučne metode (TCDG, duplex skeniranje, triplex skeniranje intra- i ekstracerebralnih arterija, ako su dostupne), ako su dostupne (24 sata)

dodatni
1. Određivanje antinuklearnih faktora antitijela na kardiolipine, fosfolipide, lupus antikoagulant, imunološke studije prema indikacijama
2. CPK, troponinski test prema indikacijama
3. D dimer prema indikacijama
4. Proteini C, S
5. Frakcija proteina prema indikacijama
6. Test krvi na HIV, sifilis, hepatitis B, C
7. MSCTA ili MRA za dijagnozu stenoznih, okluzivnih lezija intra- i ekstracerebralnih arterija
8. Cerebralna angiografija prema indikacijama
9. Ultrazvuk srca kod sumnje na srčanu emboliju i prisutnost srčane patologije u povijesti
10. EEG prema indikacijama (konvulzivni sindrom)
11. Radiografija prsnih organa prema indikacijama
12. Holter dnevno praćenje EKG-a prema indikacijama
13. Dnevno praćenje krvnog tlaka prema indikacijama
14. Pregled fundusa, perimetrija
15. Ultrazvučni pregled trbušnih organa prema indikacijama
16. USDG bubrežnih žila prema indikacijama
17. Ultrazvuk bubrega prema indikacijama
18. Lumbalna punkcija [2-6]

Dijagnostički kriteriji

Prigovori i povijest:
1. Prethodni TIA ili prolazna slijepoća monokularno.
2. Prethodno dijagnosticirani simptomi angine ili ishemije donjih ekstremiteta.
3. Patologija srca (srčane aritmije, često u obliku atrijalne fibrilacije, prisutnost umjetnih zalisaka, reumatizam, infektivni endokarditis, akutni infarkt miokarda, prolaps mitralnih zalistaka, itd.).
4. Razvoj tijekom spavanja, nakon vruće kupke, fizičkog umora, kao i tijekom ili nakon napada atrijalne fibrilacije, usred AMI, kolapsa, gubitka krvi.
5. Postupno razvijanje neuroloških simptoma, u nekim slučajevima, njegova treperenja.
6. Dob preko 50 godina.
7. Prevalencija fokalnih neuroloških simptoma u odnosu na mozak
- glavobolja, vrtoglavica
- drhtav, nestabilan pri hodu
- asimetrija lica
- poremećaj govora
- slabost u udovima, obamrlost u udovima
- grčevito prianjanje
- mučnina, povraćanje
- oštećenje vida
- Tjelesna temperatura povećana
- bol u srcu, palpitacije
- respiratorna insuficijencija

Fizikalni pregled
Neurološki pregled s procjenom neurološkog statusa na NIHSS ljestvici (Dodatak 1), razina svijesti o ljestvici u Glasgowu (Dodatak 2)
Fokalni neurološki simptomi

Laboratorijski testovi
Analiza tečnosti - bezbojna, prozirna tekućina (isključivanje hemoragičnog moždanog udara)
Hiperlipidemija, hiperkoagulacija

Instrumentalne studije:
- EKG - prisutnost kardiocerebralnih ili cerebrocardijalnih sindroma, poremećaja ritma;
- CT, MRI mozga - prisutnost zone infarkta;
- Ultrazvučne metode - okluzija ili stenoza dodatnih ili intrakranijalnih žila glave;
- Oko oka: venska pletora, patološko zatezanje arterijskih žila.

Savjetovanje o svjedočenju stručnjaka:
- kardiologa;
- neurokirurg;
- angiohirurga;
- psihijatar;
- oftalmolog.

Diferencijalna dijagnoza

liječenje

Svrha liječenja
1. Praćenje i osiguranje funkcioniranja vitalnih funkcija (disanje, središnja hemodinamika, homeostaza, ravnoteža vode i elektrolita, itd.)
2. Rekanalizacija začepljene žile i pravodobna reperfuzija ishemijskog područja mozga tijekom terapijskog prozora.
3. Prevencija i liječenje neuroloških komplikacija (konvulzivni sindrom, krvarenje iz infarkta, sindrom intrakranijalne hipertenzije, sindrom dislokacije i penetracija, akutna okluzivna hidrocefalus)
4. Prevencija visceralnih i sistemskih komplikacija (DIC sindrom, upala pluća, plućna tromboembolija, preležanine, uroinfekcije)
5. Rana neurorehabilitacija i adekvatno organizirana skrb.
6. Svrha kirurškog liječenja: uklanjanje intrakranijalne hipertenzije, osiguravanje reperfuzije ishemijskog područja mozga [1,3-7].

Taktika liječenja

Tretman bez lijekova:
1. Hitna hospitalizacija u najbližem centru za moždani udar ili neurološkom odjelu tijekom terapijskog prozora (3 sata od početka bolesti);
2. Liječenje u jedinici intenzivne njege ili OARIT-u prema indikacijama;
3. Praćenje vitalnih funkcija (razina krvnog tlaka, broj otkucaja srca, zasićenje kisikom);
4. Način rada u prvom danu kreveta za moždani udar s povišenjem za 30 grama. na glavi kreveta. U kasnijoj fazi započinje vertikalizacija;
5. Dijeta: u prvim danima nakon moždanog udara preporučljivo je kuhati hranu u kuhanoj, otrcanoj formi kako bi se olakšala njegova konzumacija i asimilacija.Treba smanjiti ukupni unos masti, potrošnju zasićenih masnih kiselina, kao što su maslac, životinjska mast, konzumacija hrane bogate kolesterolom, potrošnja sol do 3-5 g dnevno; potrebno je povećati uporabu vlakana i složenih ugljikohidrata koji se uglavnom nalaze u povrću i voću. Pacijentima se savjetuje da iz prehrane isključe masne pržene namirnice, jake mesne juhe, kisele krastavce. Potrebno je dati prednost cjelovitom kruhu, kruhu od mekinja;
6. Obnavljanje dišnih putova;
7. Ventilator prema indikacijama:
- depresija svijesti ispod 8 na skali u Glasgowu
- tahipnea 35-40 u 1 minuti, bradypnea manje od 12 u 1 minuti
- smanjenje pO2 manje od 60 mm Hg i pCO2 više od 50 mm Hg. u arterijskoj krvi i kapacitetu pluća manje od 12 ml / kg tjelesne težine
- povećanje cijanoze [1,3-7].

Tretman lijekovima

Antihipertenzivna terapija
Razina krvnog tlaka u akutnom razdoblju s ishemijskim moždanim udarom ne uzima se u obzir ako ne prelazi 220 mm Hg. kod bolesnika s hipertenzijom u pozadini i bez hipertenzije u povijesti da bi se održala dovoljna razina perfuzije.
Ako je potrebno, pritisak se smanjuje za 15-20% od početnih vrijednosti (5-10 mm Hg u prva 4 sata, a zatim 5-10 mm Hg svakih 4 sata).
Za bolesnike s akutnim infarktom miokarda, zatajenjem srca, akutnim zatajenjem bubrega, hipertenzivnom encefalopatijom ili disekcijom aorte intenzivnije se smanjuje krvni tlak do ciljnih vrijednosti koje preporučuju stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije.
Oštre promjene krvnog tlaka su neprihvatljive!

Antihipertenzivni lijekovi:
- ACE inhibitori (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonisti AT II receptora (eprosartan, kandesartan),
- beta-blokatori (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokatori (proksodolol, labetalol),
- agonisti središnjeg alfa adrenoreceptora (klonidin),
- alfa 1-blokatori (urapidil),
- vazodilatatori (natrijev nitroprusid).
Uz smanjenje krvnog tlaka: volumetrijska terapija u iznosu od 30-35 ml / kg tjelesne težine dnevno (izbor lijeka je natrijev klorid slane kiseline), dopamin, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. u / u [1,3-7].

Korekcija hipovolemije
Volumen parenteralno ubrizgane tekućine (u količini od 30-35 ml, može varirati od 15-35 ml kg) uz održavanje hematokrita 30-33%. Preporučena fiziološka otopina natrijevog klorida za korekciju hipovolemije. Dnevna količina ubrizgane i povučene tekućine trebala bi biti 2500-2800 ml 1500-1800 ml, tj. treba biti pozitivan.
U slučaju razvoja cerebralnog edema, plućnog edema, zatajenja srca, preporučuje se blago negativna vodena bilanca.
Terapija hipo-osmolarnim otopinama (npr. 5% glukoze) je neprihvatljiva uz opasnost povećanja intrakranijalnog tlaka [1-7,12-15].

Korekcija glukoze
Uz razinu glukoze u krvi više od 10 mmol / l, potkožne injekcije inzulina. Bolesnike oboljele od dijabetesa treba prenijeti na subkutane injekcije inzulina kratkog djelovanja, kontrolu glukoze u krvi nakon 60 minuta. nakon primjene inzulina.
Intravenska primjena inzulina provodi se na razini glukoze u plazmi većoj od 13,9 mmol / l.
S hipoglikemijom ispod 2,7 mmol / L infuzijom 10-20% glukoze ili u bolusu od 40% glukoze 30,0 ml. Oštre fluktuacije u razinama glukoze su neprihvatljive [1.3-7]

Ublažavanje konvulzivnog sindroma (diazepam, valproinska kiselina, karbamazepin, tiopentalni natrij u refraktornom epileptičnom statusu, profol) [1,3-7].

Korekcija intrakranijalne hipertenzije
Održavanje središnje hemodinamike.
Adekvatna oksigenacija.

Uporaba hiperosmolarnih otopina je moguća pod sljedećim uvjetima:
- dehidracija ne podrazumijeva hipovolemiju;
- uvođenje osmodiuretiki kontraindicirano s osmolarnosti> 320 mmol / l, kao i bubrežno i dekompenzirano zatajenje srca.

Preporučene doze hiperosmolarnih pripravaka: manitol, bolusna primjena u dozi od 0,5-1,5 g / kg tijekom 40-60 minuta. ne više od 3 dana, 10% glicerola 250 ml i.v. u kapanju više od 60 minuta, otopina natrijevog klorida 3-10% 100-200 ml i.v. u kapanju tijekom 30-40 min.
Preporučuje se propisivanje sedativa kako bi se smanjile potrebe za kisikom u mozgu uz odgovarajuće smanjenje protoka krvi i opskrbe krvlju. Sedativi trebaju kratko djelovati, ne smiju uzrokovati ozbiljne hemodinamske poremećaje. Neuroprotekcija pomoću kontrolirane kraniocerebralne hipotermije.

Ako postoje znakovi opstruktivne hidrocefalusa: 1-2 mg / kg furosemida i 0,5-1,5 g / kg manitola, uz neučinkovitost konzervativnih mjera, kirurško liječenje je ventrikularna drenaža.
Kirurška dekompresija (hemikraniektomija) provodi se unutar 24-48 sati nakon početka simptoma moždanog udara i preporučuje se u bolesnika mlađih od 60 godina s razvijenim malignim srčanim udarom u bazenu srednje moždane arterije. Operaciju treba provesti prije razvoja znakova penetracije i prije razvoja naglašenog omamljivanja [1,3-7]

Imenovanje glukokortikosteroida za smanjenje intrakranijalnog tlaka zbog nedokazane učinkovitosti, mogućeg pojačanja, produljenja krvarenja, kao i rizika od razvoja peptičkog ulkusa (stresni ulkusi) je kontraindicirano [1,3-7]

Ublažavanje glavobolje (paracetamol, lornoksikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin) [1,3-7].

Hipertermijsko olakšanje:
- paracetamol,
- fizikalne metode hlađenja: trljanje kože s etilnim alkoholom, omatanje vlažnim listovima, klizanje hladnom vodom, postavljanje mjehurića leda preko velikih posuda, puhanje s ventilatorima, uvođenje hladnih infuzijskih sredstava.
Profilaktički antibiotici nisu prikazani [1,3-7].

Neuroprotektivna terapija: magnezijev sulfat, aktovegin, cerebrolizin, citicolin, piracetam, fenotropil, citoflavin, meksidol, sermion, glicin.

Trombolitička terapija
Trombolitička terapija (TLT) jedina je metoda s visokim stupnjem dokaza koji dovodi do rekanalizacije.
Vrste trombolitičke terapije:

Medicinski TLT
1. Sistemska (intravenska tromboliza)
2. Intra-arterijska (selektivna tromboliza)
3. Kombinirana (intravenska + intra-arterijska, intra-arterijska + mehanička)

Mehanički TLT
1. Ultrazvučno uništavanje tromba
2. Aspiracija tromba (pomoću uređaja Merci Retrieval System)

Uz indikacije, bez kontraindikacija i prijema pacijenta u bolnicu tijekom "terapijskog prozora", hitno se ukazuje na trombolitičku terapiju ishemijskog moždanog udara.
Trombolitička terapija (TLT) jedina je metoda s visokim stupnjem dokaza koji dovodi do rekanalizacije (klasa 1, razina A) [1,3-7].

Indikacije za intravenski tlt
1. Klinička dijagnoza ishemijskog moždanog udara
2. Dob od 18 do 80 godina
3. Ne više od 3 sata od početka bolesti

Budući da se tromboliza u sistemskoj intravenoznoj trombolizi, rekombinantnom tkivnom aktivatoru fibrinogena (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) koristi u dozi od 0,9 mg / kg tjelesne težine pacijenta, 10% lijeka se intravenozno ubrizgava bolus injekcijom, ostatak doze se injicira intravenozno za 60 minuta što je prije moguće unutar 3 sata nakon početka ishemijskog moždanog udara.

Intraarterijska (selektivna) tromboliza. Intraarterijska tromboliza indicirana je u bolesnika s okluzijom proksimalnih segmenata intracerebralnih arterija. Upotreba intra-arterijske trombolize uključuje pacijenta u centar visoke razine moždanog udara s 24-satnim pristupom cerebralnoj angiografiji. Intraarterijska tromboliza je metoda izbora u bolesnika s teškim ishemijskim moždanim udarom do 6 sati, s moždanim udarom u vertebrobazilarnom bazenu do 12 sati [1,3-7].
Kod intraarterijalne trombolize, lokalna dugotrajna infuzija trombolitičkih agensa (rt-PA ili prourokinaza) provodi se maksimalno 2 sata pod kontrolom angiografije: rtPA intraarterijski s bolusom 1 mg nakon čega slijedi perfuzija brzinom od 19 mg / h; sati

Kontraindikacije za TLT:
1. Vrijeme pojave prvih simptoma je više od 3 sata od početka bolesti tijekom intravenske trombolize i više od 6 sati za intraarterijsku trombolizu ili nije poznato (primjerice, "noćni" moždani udar).
2. Sistolički krvni tlak je veći od 185 mm Hg, dijastolički krvni tlak je veći od 105 mm Hg.
3. CT i / ili MRI znakovi intrakranijalnog krvarenja, tumora mozga, arteriovenske malformacije, apscesa u mozgu, cerebralne vaskularne aneurizme.
4. CT i / ili MRI znakovi ekstenzivnog cerebralnog infarkta: fokus ishemije proteže se preko teritorija bazena srednje cerebralne arterije.
5. Bakterijski endokarditis.
6. Hipokagulacija.
- Prihvaćanje indirektnih antikoagulansa i INR manje od 1,5
- U prethodnih 48 sati, heparin i APTT su davani iznad normale.
7. Prethodni moždani udar ili teška traumatska ozljeda mozga tijekom 3 mjeseca.
8. Neurološki simptomi tijekom razdoblja promatranja značajno su se smanjili, blagi moždani udar (NIHSS manji od 4 boda).
9. Teški moždani udar (NIHSS preko 24 boda).
10. Blagi i izolirani neurološki simptomi (disartrija, ataksija)
11. Diferencijalna dijagnoza sa subarahnoidnim krvarenjem.
12. Hemoragijski udarci u povijesti.
13. Strokovi bilo kojeg podrijetla u povijesti bolesnika s dijabetesom.
14. Infarkt miokarda u posljednja 3 mjeseca.
15. Gastrointestinalno krvarenje ili krvarenje iz urogenitalnog sustava u posljednja 3 tjedna.
16. Velike operacije ili teške ozljede u posljednjih 14 dana, manje operacije ili invazivne intervencije u posljednjih 10 dana.
17. Ubijte teško pritisnute arterije u zadnjih 7 dana.
18. Trudnoća, kao i 10 dana nakon poroda.
19. Broj trombocita manji od 100x109 l.
20. Razina glukoze u krvi manja od 2,7 mmol / l ili više od 22 mmol / l.
21. Hemoragijska dijateza, uključujući zatajenje bubrega i jetre
22. Podaci o krvarenju ili akutnoj ozljedi (prijelomu) u vrijeme pregleda.
23. Niska razina samoposluživanja prije moždanog udara (na modificiranoj Rankinovoj ljestvici manjoj od 4 boda).
24. Konvulzivni napadaji u prvoj fazi bolesti, ako ne postoji izvjesnost da je napadaj klinička manifestacija ishemijskog moždanog udara s postiktalnim rezidualnim nedostatkom u povijesti.

Protokol za liječenje bolesnika s TLT
1. Procijenite vitalne funkcije (broj otkucaja srca i disanje, zasićenje krvi kisikom, tjelesnu temperaturu) i neurološki status, procijenjene na NIHSS ljestvici svakih 15 minuta tijekom primjene alteplaze, svakih 30 minuta sljedećih 6 sati i svakih sat vremena dok ne prođe 24 sata lijek.
2. Pratite krvni tlak svakih 15 minuta prvih 2 sata, svakih 30 minuta sljedećih 6 sati i svakih sat vremena do 24 sata nakon primjene lijeka.
3. Izmjerite krvni tlak svakih 3-5 minuta sa sistoličkim krvnim tlakom iznad 180 mm Hg. ili dijastolički veći od 105 mm Hg. i prepisuju antihipertenzivne lijekove kako bi ih držali ispod tih granica.
4. Nadzor i podešavanje glukoze na preporučenoj razini.
5. Suzdržite se od uporabe nazogastričnih sondi, urinarnih, intravaskularnih katetera prvog dana nakon CLT-a (po potrebi ih instalirajte prije CLT-a).
6. Prilikom vanjskog krvarenja primjenjuju se zavoji.
7. Pazite na znakove krvi u mokraći, izmetu, povraćajte.
8. Ako pacijent ima visoki krvni tlak, jaku glavobolju, mučninu ili povraćanje, zaustavite primjenu alteplaze i hitno ponovite CT mozga.
9. Pacijent se mora pridržavati odmora u krevetu i suzdržati se od jela 24 sata.
10. Ponovljene neuroimaging studije (CT ili MRI mozga) treba provesti 24 sata ili ranije ako se stanje bolesnika pogorša.
11. Zbog visokog rizika od hemoragijskih komplikacija treba izbjegavati uporabu antitrombocitnih sredstava i antikoagulanata prvih 24 sata! nakon CLT.
12. Prije propisivanja antikoagulansa i antiplateletnih lijekova u bolesnika nakon TLT, CT / MRI mozga je neophodan kako bi se isključila hemoragijska komplikacija.

Antikoagulantna terapija u akutnom razdoblju ishemijskog moždanog udara koristi se u slučajevima dokazane kardiogene embolije (kardioembolički podvrsta ishemijskog moždanog udara) [1,3-7].
Izravni antikoagulansi: Heparin 5000 jedinica. u struyno, zatim u dozi od 800-1000 jedinica na sat u kapima 2-5 dana ili 10.000 jedinica dnevno subkutano 4 puta sa svježom zamrznutom plazmom 100 mp-1-2 puta dnevno. APTT se ne smije povećati više od 2-2,5 puta. Dnevno kontrolirajte APTT i krvne pločice.
Heparini niske molekularne težine (enoksaparin natrij, nadroparin kalcij) indicirani su za prevenciju plućne embolije i tromboembolije dubokih vena donjih ekstremiteta u bilo kojem moždanom udaru ako bolesnik nema ranu motoričku aktivaciju, osobito u bolesnika s visokim rizikom od kardiogenih embolija.

Antiplateletna terapija za akutno razdoblje ishemijskog moždanog udara: acetilsalicilna kiselina u prvih 48 sati ishemijskog moždanog udara u dozi od 325 mg (ako se ne provodi trombolitička terapija) [1,3-7].

Vasoaktivni lijekovi: pentoksifilin, vinpocetin (cavinton), nicerogolin, sermion [1,3-7].

Ostali tretmani

Aktivnosti neurorehabilitacije i njege
Rehabilitacija se provodi u fazama počevši od prvog dana hospitalizacije, bez prekida, sustavno, u fazama, na sveobuhvatan način prema multidisciplinarnom principu [1,3-12].

Glavne metode rehabilitacije:
- organizacija odgovarajuće skrbi
- pravovremena prevencija upale pluća, preležnica, uroinfekcija, duboka venska tromboza potkoljenica i plućna embolija, peptički ulkusi,
- pravovremena procjena i korekcija funkcije gutanja, ako je potrebno hranjenje sondom,
- odgovarajuću prehrambenu podršku
- korektivno držanje (liječenje položaja)
- pravodobna vertikalizacija u odsutnosti kontraindikacija
- vježbe disanja
- masaža,
- fizioterapija,
- predavanja govorne terapije
- radna terapija,
- obuka za hodanje i samoposluživanje,
- fizioterapija i akupunktura,
- psihološka pomoć [1,3-12].

Preventivne mjere:
1. Prevencija ishemijskog moždanog udara i eliminacija rizičnih čimbenika, uzimajući u obzir etiološki čimbenik pojave prethodnih moždanih udara i konzultacije s relevantnim specijalistima.
2. Mjere za sekundarnu prevenciju moždanog udara započinju odmah nakon stabilizacije stanja bolesnika u uvjetima odjela rane neurorehabilitacije na temelju rezultata istraživanja i konzultacija.

Glavni pravci sekundarne prevencije:
- korekcija faktora rizika u ponašanju (odbacivanje loših navika, gubitak težine u pretilosti, pravilna prehrana, intenziviranje fizičkih napora, itd.)
- odgovarajuća osnovna antihipertenzivna terapija s postizanjem ciljnih vrijednosti krvnog tlaka preporučenih od strane stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije;
- terapija snižavanja lipida za aterotrombotske udarce (atorvastatin, simvastatin);
- antiplateletna terapija (pripravci acetilsalicilne kiseline, klopidogrel);
- antikoagulantna terapija za kardioemboličke udarce (indirektni antikoagulansi u koordinaciji s kardiologom);
- liječenje dijabetesa;
- rekonstruktivna kirurgija na glavnim žilama glave (karotidna endarterektomija, stentiranje karotidnih arterija, ekstra-intrakranijalna mikroanastomoza) prema indikacijama angiokirurga i neurokirurga [13-19].

Kirurško liječenje
U slučaju malignog srčanog udara u bazenu srednje cerebralne arterije (više od 50%) sa slabim kolateralnim protokom krvi potrebno je razmotriti problem rane hemikranektomije (klasa I, razina C) [4,5].
U moždanom udaru prikazana je dekompresija stražnje kranijalne jame.

Indikacije za hemikraniektomiju:
1. Manje od 5 sati od razvoja moždanog udara; područje niske gustoće - više od 50% bazena srednje moždane arterije
2. Manje od 48 sati od razvoja moždanog udara; područje niske gustoće - cijeli bazen srednje moždane arterije
3. Premještanje srednjih struktura mozga više od 7,5 mm.
4. Pomicanje medijanskih struktura mozga više od 4 mm, praćeno pospanošću
5. Dob mlađe od 60 godina
6. Na razini svijesti koja nije dublja od pospanosti
7. Obujam srčanog udara 145 cm [4,5].

Rane neuroangiološke intervencije na stenotičnim (začepljenim) krvnim žilama mozga moguće su pod sljedećim uvjetima:
- do 24 sata nakon moždanog udara s minimalnim neurološkim deficitom (TIA, manji moždani udar) i prisutnošću kritične stenoze / akutne okluzije - pokušaj trombendarterektomije.
- 2 tjedna nakon moždanog udara s minimalnim neurološkim deficitom s tendencijom regresije u prisutnosti stenoze (subokluzija) - karotidne endarterektomije.

U "hladnom" razdoblju završenog moždanog udara (više od 1 mjeseca nakon moždanog udara) iu preostalim kliničkim oblicima kronične cerebralne ishemije, indikacije za kirurške zahvate su:
1. Karotidna stenoza više od 70% bez obzira na prisutnost fokalnih neuroloških simptoma.
2. Karotidna stenoza više od 50% u prisutnosti fokalnih neuroloških simptoma.
3. Hemodinamski značajni patološki deformiteti.
4. Okluzija karotidnih arterija s subkompenzacijom protoka mozga u bazenu okludirane arterije.
5. Hemodinamski značajna stenoza prvog segmenta vertebralnih arterija u prisustvu kliničkih simptoma.
6. Hemodinamski značajna stenoza ili okluzija podvachichnyh arterija s razvojem subklavo-vertebralnog krađe sindroma [4,5].

Daljnje upravljanje
Pacijent koji je imao ishemijski moždani udar podvrgnut je kontinuiranoj rehabilitaciji tijekom prve godine nakon moždanog udara u rehabilitacijskim i neurološkim odjelima, klinikama za rehabilitaciju ambulanti, u klinikama za rehabilitaciju i ambulantno.
U rezidualnom razdoblju (nakon 1 godine ili više) potporna rehabilitacija se nastavlja ambulantno, u centrima za rehabilitaciju, u dnevnim bolničkim uvjetima.
U ambulantnoj fazi, pod nadzorom specijalista primarne zdravstvene zaštite (neurologa, kardiologa, liječnika opće prakse, liječnika opće prakse, endokrinologa, vaskularnih kirurga, itd.), Nastavljaju se sekundarne mjere prevencije u skladu s programom individualne sekundarne prevencije razvijen u kontekstu centra za moždani udar.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja
U bolesnika s ishemijskim moždanim udarom kriteriji za učinkovitost su:
- Potpuna stabilizacija vitalnih funkcija (disanje, središnja hemodinamika, oksigenacija, ravnoteža vode i elektrolita, metabolizam ugljikohidrata).
- Izostanak neuroloških komplikacija (oticanje mozga, konvulzivni sindrom, akutna okluzivna hidrocefalus, krvarenje u područje infarkta, dislokacija), potvrđeni su neuro-snimateljskim podacima (CT, MRI).
- Izostanak somatskih komplikacija (upala pluća, plućna embolija, duboka venska tromboembolija donjih ekstremiteta, preležanina, peptički ulkus, infekcije mokraćnog sustava, itd.)
- Normalizacija laboratorijskih parametara (kompletna krvna slika, urin, koagulogram).
- Normalizacija biokemijskih parametara: LDL kolesterol, glukoza u krvi s postizanjem ciljnih vrijednosti.
- Normalizacija krvnog tlaka s postizanjem ciljnih vrijednosti do 5-7 dana odgodio je moždani udar.
- Smanjivanje neurološkog deficita
- Obnova dnevne neovisnosti i sposobnost za rad.
- Obnavljanje protoka krvi u stenotičnoj (okluzijskoj) posudi, potvrđeno je rezultatima angiografskih studija (cerebralna angiografija, MSCTA, MRA) i ultrazvučne metode (USDG ekstrakranijalnih krvnih žila, TCD).