Sindrom kompresije celijakije: znakovi, dijagnoza, liječenje

Ekstravazalna kompresija debelog crijeva može jednako uzrokovati prolaps mitralnih zalistaka, oštećenje limfnih čvorova trbušne šupljine, bolesti jednjaka, prošireni organ, prirođene osobine anatomske strukture i još mnogo toga što može stisnuti krvne žile i formirati stenozu kompresije debla. Kod kronične ekstravazalne kompresije debelog crijeva abdominalne aorte dolazi do ishemije probavnih organa. Bolesnici doživljavaju dispeptičke simptome, bol u trbuhu i neke neuro-vegetativne poremećaje, međutim, nije uvijek moguće pravovremeno utvrditi uzrok tih pojava, jer su svi ovi simptomi karakteristični za mnoge bolesti probavnog trakta. Nažalost, ekstravazalna kompresija debelog crijeva (ECPS) nema nikakvih specifičnih znakova, pa se pacijenti mogu liječiti od raznih bolesti godinama, a da ne znaju da je razlog u cijelosti drugi.

Ovisno o području oštećenja, osoba razvija određene bolesti: ako želudac i dvanaesnik pate, nastaju gastritis, duodenitis, peptički ulkus; s crijevnim lezijama - enteritis ili ishemijski kolitis; ishemija gušterače uzrokuje manifestacije pankreatitisa; s oštećenjem jetre razvija hepatitis. Često se sve te bolesti manifestiraju istovremeno, pogoršavaju tijek bolesti, pogoršavaju stanje pacijenta i otežavaju ispravnu dijagnozu.

Znakovi bolesti

U pravilu, bol u trbuhu je glavni simptom ekstravazalne kompresije debelog celiakusa. Njegova lokalizacija može biti različita: u epigastričnom, u ilijačnom području, u hipohondriju, u donjem dijelu trbuha; bol se može proširiti po trbuhu. Njegova priroda također može varirati: od konstantne tupa, bolna do akutne paroksizmalne boli. Vrlo često bol se pogoršava nakon jela, sportova ili pod stresom.
Nakon jela, bol se može pojaviti nakon 20-25 minuta, njegov izgled izravno ovisi o količini i kvaliteti hrane koju jedu: pacijenti često počinju napad nakon što jedu začinjenu, slatku, prehladnu hranu ili njezine velike količine. Strah od osjećaja nelagode uzrokuje da ograniče količinu i pažljivo prate kvalitetu svojih obroka.

Ne manje često uzrokuju napade boli i fizičkog napora, osobito s dugotrajnim neudobnim položajem, kao i pri dugotrajnim sportskim opterećenjima. Zajedno, ova dva čimbenika povećavaju rizik od razvoja bolnog sindroma, osobito u prisutnosti psiho-emocionalnog stresa.

Često se pacijenti žale na dispeptičke poremećaje: žgaravica, podrigivanje, gorak okus u ustima; crijevna disfunkcija - proljev ili konstipacija. Često pacijenti gube na težini, a taj trend traje dugo vremena. Pacijenti se često žale na neurovegetativne poremećaje: s boli, otežanim disanjem, otežanim disanjem, povećanim znojenjem, palpitacijama, slabom prilagodljivošću na klimatske uvjete, osjećajem pulsiranja u trbušnoj šupljini i umoru.

slika: pojava kompresijskog sindroma

Dijagnoza hitne stenoze

S obzirom na to da simptomi ovog sindroma nemaju izražene znakove, a postojeće tegobe su karakteristične za mnoge druge bolesti probavnog trakta, postoji veliki problem s ispravnom dijagnozom. Često pacijenti godinama "odlaze liječnicima", gdje im se daju različite, ponekad nasuprotne, dijagnoze. Oni poduzimaju sve vrste tretmana koji ne donose nikakvo olakšanje, nije neuobičajeno da se takvi pacijenti upućuju na psihoneurologe na liječenje, pripisujući im hipohondriju.

Često, s kompresijskom stenozom debelog crijeva abdominalne aorte, pacijenti imaju blijed, astenistički izgled. Najčešće se ova dijagnoza postavlja ženama ili muškarcima u mladoj dobi. Važan simptom ove bolesti je sistolički šum pri slušanju trbušne šupljine. Ovaj simptom može biti implicitan, postoji izravna ovisnost o njemu o različitim slučajnim faktorima.

• Ako sumnjate na ECPS, liječnik bi trebao uputiti pacijenta na proceduru abdominalne vaskularne angiografije: u ovom slučaju, u arteriju se ubrizgava kontrastno sredstvo, a uzimaju se rendgenske zrake koje mogu procijeniti postojeće sužavanje debelog crijeva i njegov stupanj.
• U CT angiografiji, kontrast se ne ubrizgava u arteriju, već u venu, inače je pregled također vrlo informativan, kao i prva metoda. Ova dijagnostička metoda je pristupačnija, stoga se češće koristi u praksi.
• Procijeniti tijek procesa u dinamici omogućuje ultrazvučni pregled abdominalne aorte i njezinih grana. Ovom metodom ispitivanja moguće je procijeniti kvalitetu krvne žile, brzinu protoka krvi u njoj. Kao samostalna vrsta studija ne primjenjuje se samo u kombinaciji s angiografijom.

Koristeći sve ove suvremene metode dijagnostike u cjelini, liječnici povećavaju mogućnost pravodobne dijagnoze, a kao rezultat toga i pravilnog i učinkovitog liječenja.

Kompresijski sindrom celijakije (KSCHS) na slici

Tretman za kompresiju debelog crijeva

Ako je pacijentu dijagnosticirana ova složena dijagnoza, trebat će mu operacija, jer ne postoji drugi način da se uspostavi normalna opskrba krvi abdominalnim organima. Ovisno o složenosti i intenzitetu kompresije celijakije, liječnici biraju taktiku operacije. Iz istog će ovisiti o razdoblju oporavka nakon njegove primjene i daljnjoj prognozi za oporavak pacijenta.

Što je prije postavljena ispravna dijagnoza i uspješno izvedena operacija za dekompresiju debelog crijevnog trbuha abdominalne aorte, to je veća vjerojatnost da se pacijentu vraćaju normalne funkcije svih organa trbušne žlijezde koji pate od ishemije, a više mu se čini prilika za normalan život bez kroničnih bolesti.

Uzroci kontrakcije debelog crijeva i dijagnoze ultrazvučnim dupleksom

Znanstveni interes u definiranju informativnosti neinvazivnih metoda istraživanja je u potrazi za pristupačnim metodama dijagnosticiranja i predviđanja organskih i funkcionalnih bolesti unutarnjih organa. Porazom visceralnih grana abdominalne aorte pojavljuju se klinički znakovi karakteristični za bolesti gastroduodenalnog područja, žučnog mjehura, gušterače i crijeva. Pacijentima s bolestima ovog područja dijagnosticiraju se organske i funkcionalne promjene u organima, a liječe se, unatoč čemu se ponavljaju simptomi pogoršanja bolesti. Proučavanje protoka krvi u nespojivim visceralnim granama abdominalne aorte (crijevna debla, gornja i donja mezenterijska arterija) često omogućuje utvrđivanje uzroka poremećaja organa i pronalaženje adekvatnih učinkovitih metoda liječenja. Ultrazvučne studije provedene na suvremenoj opremi primjenom Doppler tehnike su nova metodologija za vizualizaciju abdominalnih žila, koja omogućuje proučavanje anatomskih značajki i protoka krvi kroz arteriovensku podlogu i proširenje mogućnosti dijagnosticiranja bolesti gastroduodenalnog područja.

Ultrazvučnim duplex skeniranjem vizualiziraju se abdominalna aorta, početni odsječci debelog crijeva i njegove grane (zajedničke hepatične i slezinske arterije), kao i gornje i donje mezenterijske arterije. Studija omogućuje procjenu veličine krvnih žila, širenje ili kontrakciju lumena, promjenu debljine zida i omjera intime i medija, aneurizmatskih izbočina, prisutnost aterosklerotskih plakova, te proučavanje brzine i prirode protoka krvi.

Glavne značajke uzrokovane cirkulacijskim poremećajima u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte uključuju sljedeće:

• potpuni nedostatak protoka krvi u slučaju okluzije posude,
• smanjenje brzine protoka krvi distalno od mjesta stenoze,
• povećana brzina protoka krvi izravno na mjestu stenoze i turbulencije na ušću posude,
• otkrivanje kolateralnog protoka krvi s suprotnim protokom krvi tijekom okluzije glavne posude,
• smanjenje promjera zahvaćene posude,
• post-stenotička ekspanzija.

Koristeći različite položaje senzora, abdominalna aorta i njezine nesparene visceralne grane vizualiziraju se u uzdužnim i poprečnim ravninama iz antero-abdominalnog pristupa. Da bi se dobila uzdužna slika abdominalne aorte, senzor se nalazi lijevo od središnje linije tijela uzduž okomite osi tijela, usmjeravajući ravninu skeniranja okomito na prednju trbušnu stijenku smjerom prema kralježnici kada je pacijent na leđima. Skeniranje se provodi ispod procesa sifloida 1-2 cm, pomicanjem senzora u kaudalnom smjeru. Da bi se dobio presjek abdominalne aorte, senzor bi trebao biti orijentiran okomito na paramedijalnu liniju lijevo.

Ultrazvučni pregled abdominalne aorte izgleda kao cjevasta pulsirajuća struktura s glatkim, glatkim zidovima i ujednačenim anehoičnim lumenom. Promjer aorte ispod dijafragme je 25-28 mm, na razini visceralnih arterija - 20-24 mm. U dopler studiji, protok krvi u aorti odgovara tipu trupa s prisutnošću akutnog sistolnog antegradskog vrha s visokom maksimalnom sistoličkom brzinom i obrnutim protokom krvi tijekom rane dijastole.

Prilikom poprečnih presjeka epigastričnog područja vizualizira se deblo celiakije. Senzor se pomiče iz xiphoidnog procesa kaudalno (za 2-3 cm) dok se ne pojavi karakterističan znak "krila galeba", što je uzrokovano podjelom debelog celiakalnog stabla na uobičajene jetrene i slezinske arterije. Debelo celiakalno tijelo je lokalno oblikovano kao posuda duljine 2-4 cm, koja se proteže pod kutom od prednje površine aorte. Kod transverzalnog skeniranja, celijakalna stabla se vizualiziraju kroz cijelo područje, a zajedničke hepatične i slezinske arterije se vizualiziraju u području otvora i u proksimalnom dijelu. Celiakalna debla i njezine visceralne grane pripadaju arterijama s visokim perifernim otporom.

Da bi se dobila slika gornje mezenterijske arterije u uzdužnom presjeku, senzor se zakrene za 90 °. 1-2 cm ispod debelog crijeva određuje gornju mezenterijsku arteriju koja se proteže od prednje površine aorte. U presjecima se nalazi između vena slezene i aorte. Gornja mezenterična arterija vizualizirana je iznad aorte za 7 cm od mjesta izlučivanja. Za dobivanje spektra protoka krvi, kontrolni volumen stavlja se u lumen posude 1-1,5 cm od mjesta izlučivanja iz aorte. Registrira se spektar protoka krvi u gornjoj mezenterijskoj arteriji na ustima. Gornja mezenterična arterija odnosi se na arterije s visokim perifernim otporom.

Donja mezenterijska arterija potječe izravno ispod bubrežne arterije s lijeve anterolateralne površine abdominalne aorte. Vizualizacija donje mezenterijske arterije je otežana zbog malog promjera (3 mm ili manje). U nekim slučajevima, njezina se slika može dobiti skeniranjem abdominalne aorte u transverzalnoj ili uzdužnoj ravnini, ispod usta lijeve bubrežne arterije. Spektar protoka krvi donje mezenterijske arterije karakterizira visok periferni otpor.

Kriteriji za arterijsku vazokonstrikciju ili okluziju uključuju kvalitativne i kvantitativne pokazatelje spektralnih karakteristika Dopplerovog signala. Izračunajte kvantitativne pokazatelje koji odražavaju hemodinamiku arterijskog sloja:

• maksimalni, prosječni i minimalni protok krvi,
• indeks pulsiranja (PI),
• indeks otpornosti (RI),
• sistolodiastolni omjer (S / D).

Procijeniti karakteristike kvalitete frekvencijskog spektra Dopplerovih krivulja. Važan znak sužavanja arterije je registracija turbulentnog toka s širenjem spektra u sistoli i dijastoli. U nedostatku vidljivog povećanja maksimalne amplitude brzine protoka krvi tijekom turbulencije protoka krvi, zabilježena je široka frekvencijska raspodjela i smanjenje površine lociranog „prozora“ karakterističnog za normalno laminarno kretanje krvi u arterijskoj posudi.

Najpouzdaniji i najznačajniji znak suženja glavne arterije je povećanje maksimalne sistoličke amplitude dopplerograma (Slika 1).

Maksimalna brzina protoka krvi ili vršna sistolička brzina protoka krvi (PSS) mjeri se u visceralnim arterijama na razini otvora i vizualiziranih segmenata debelog crijeva i gornje mezenterijske arterije. Osim maksimalne sistoličke brzine protoka krvi, procjenjuju se indikatori protoka krvi niske brzine koji odražavaju promjene (smanjenje) srčanog izlaza ili ukazuju na značajno suženje krvne žile.

Preduvjet za precizno mjerenje vršne brzine sistoličkog protoka krvi u debelom celiakiji je korekcija Dopplerovog kuta skoka protoka krvi od 60 °.

Mjerenje parametara protoka krvi provodi se u fazi dubokog udisanja i izdisanja. Normalno, na vrhuncu izdisaja, povećava se maksimalna brzina sistolnog protoka krvi u celiakijskom trupu u prosjeku za 35,6 ± 5,9% u usporedbi s fazom dubokog udisanja. Prosječna vrijednost vršne sistoličke brzine protoka krvi u celiakijskom deblu je 98-115 m / s, u gornjoj mezenterijskoj arteriji 98-142 m / s, u donjoj mezenterijskoj arteriji 93-189 cm / s. Prema G. I. Kuntsevichu i sur., Maksimalne vrijednosti brzine protoka krvi u celijakijskom trupu odgovaraju 128 ± 12 cm / s, u gornjoj mezenterijskoj arteriji - 136 ± 16 cm / s. Varijabilnost pokazatelja brzine protoka krvi jedan je od razloga za odstupanja u rezultatima.

U dijagnostici stenoze nesparenih visceralnih grana abdominalne aorte kriteriji koje je predložio G. L. Moneta i sur. Autori su pokazali da je maksimalna brzina protoka krvi u celiakijskom deblu 200 cm / s i više, u gornjoj mezenterijskoj arteriji - 245 cm / s i više, što ukazuje na hemodinamski značajnu stenozu (> 70%). Osjetljivost, specifičnost i prediktivna vrijednost testa za deblo celiakije iznosila je 75%, 89% odnosno 85%.

Uz promjene u vršnoj brzini sistoličkog protoka krvi, utvrđena je i vrijednost konačne dijastoličke brzine protoka krvi kod hemodinamski značajne stenoze gornje mezenterijske arterije. Kako se dijastolička komponenta povećava, dobiva se priroda promijenjenog tipa debla, kada je stenoza veća od 75%, vrsta dopplerograma gornje mezenterijske arterije se mijenja. Usporedna analiza rezultata doplerografije i arteriografije pokazala je informativnost konačne dijastoličke brzine protoka krvi u dijagnostici stenoze celijakije i gornje mezenterijske arterije. Kao rezultat istraživanja ustanovljeno je da je za nesparene visceralne grane abdominalne aorte, arterijska stenoza više od 50% hemodinamski značajna.

Postoje različiti etiološki čimbenici koji uzrokuju anatomske promjene i hemodinamske poremećaje u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte. Često se nazivaju dvije glavne skupine uzroka koji dovode do promjena u lumenu posude: intravazalni i ekstravazalni. Intravazalne promjene su posljedica urođene ili stečene arterijske bolesti. Kongenitalne anomalije vaskularnog razvoja uključuju hipo-, aplaziju, fibromuskularnu displaziju, arteriovenske malformacije; do stečene - ateroskleroza, nespecifični aortoarteritis, obliterans tromboangiitisa, postembolička okluzija. Razlikuju se sljedeći oblici arterijskih lezija: okluzija, patološka zakrivljenost, aneurizma, a postoje i kombinirani i kombinirani oblici. Stupanj suženja broda smatra se stenozom do 50%, hemodinamski značajnom stenozom -> 50%, 75-90%,> 90%.

Ekstravazalna kompresija nesparenih visceralnih grana trbušne aorte prvenstveno je povezana sa strukturnim značajkama i razvojem otvora aorte dijafragme formirane na prednjoj i bočnim stranama rubova tetive desne i lijeve stijenke dijafragme, koje su povezane medijanskim lučnim ligamentom dijafragme i iza pršljenova. Došlo je do kompresije krvnih žila srednjeg lučnoga ligamenta dijafragme, njegovih unutarnjih nogu, s učinkom na celiakijsku trupu češće nego na gornjim i donjim mezenteričnim arterijama. Uzroci česte kompresije debelog crijeva su topografske značajke arterije. Budući da se medijan lučnog ligamenta dijafragme nalazi na razini usta celiakalne stabljike ili niže za 2/3 kralježnice, tijekom respiratornih pokreta pomiče se i dolazi u kontakt s debelom celijakijom. Kao posljedica interakcije debelog crijeva i lučnog ligamenta, na izdisaju se stisnu usta i trup (slika 2).

Ponekad se kompresija debelog crijeva javlja kada se posuda povuče iz aorte, ili se dijafragma pričvrsti na niskoj razini s normalnim arterijskim iscjedkom. Osim toga, poremećaji protoka krvi javljaju se u fleksiji celiakalne arterije, koja se može pojaviti kao posljedica niskog iscjedka iz aorte.

Još jedan čest uzrok kompresije nesparenih visceralnih grana trbušne aorte je ekstravaskularna kompresija živčanih ganglija solarnog pleksusa, neurofibroznog tkiva celijakijskoga pleksusa i tumora.

Prema nalazima obdukcije, promjene u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte zabilježene su u 19,2-70% slučajeva, prema rezultatima angiografije - 4,4-53,5%. U kontingentima bolesnika proučenih heterogenom dobnom i spolnom sastavom, učestalost kompresije nesparenih visceralnih grana abdominalne aorte i uzroci njenog razvoja značajno variraju.

I. A. Komissarov i sur. zabilježeno je 538 djece u dobi od 5-18 godina s bolovima u trbuhu. Prema rezultatima sveobuhvatne studije ultrazvučnog duplex skeniranja, kompresija debelog crijeva pronađena je kod 109 djece (20,2%), uključujući 65 (59,7%) djevojčica i 44 (40,3%) dječaka. Među uzrocima kompresije debelog crijeva kod djece otkriveni su ekstravazalni učinci lučnog ligamenta dijafragme, njegovih unutarnjih nogu i kompresija celijakularnog pleksusa tkivom neurofibroze.

L.A. Zvenigorodskaya et al. Prema istraživanju 236 pacijenata (srednja dob 53,5 ± 2,7 godina) s kroničnom ishemičnom bolešću organa cirkulacije pokazalo se da u većini slučajeva (76,8%) intravaskularna lezija nesparenih visceralnih grana abdominalne aorte uzrokovana aterosklerotskim procesom u arterijama, U drugim slučajevima, ekstravazalna kompresija debelog crijeva povezana je s izlaganjem srpastom ligamentu dijafragme.

AV Pokrovsky je istaknuo da je prema rezultatima Doppler ultrazvuka, rendgenskih i patološko-anatomskih studija u bolesnika s aterosklerozom koronarnih arterija u 73,5% slučajeva otkrivena aterosklerotska lezija nesparenih visceralnih grana abdominalne aorte.

Prema A. I. Kanayev i sur., Koji je proučavao 325 bolesnika u dobi od 17 do 72 godine (srednja dob 35,5 ± 0,8 godina) s kompresijom debelog celiakusa, poremećeni protok krvi u celijakijskom deblu je posljedica hemodinamskih faktora koji su rezultat izoliranog stenoza debelog celiakusa ili u kombinaciji s smanjenim protokom krvi u gornjoj mezenterijskoj arteriji. Ostali patogenetski čimbenici hemodinamskih poremećaja u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte uključivali su mehaničku stimulaciju srednjeg lučnoga ligamenta dijafragme i pulsni val celiakije. Većina bolesnika s hemodinamskim poremećajima u celijakijskom deblu otkrila je bolesti želuca, dvanaesnika i gušterače.

Prema mnogim istraživačima, pored kompresije nesparenih visceralnih grana abdominalne aorte, stanje kolateralnih protoka krvi igra značajnu ulogu u razvoju hemodinamskih poremećaja. Kolateralni protok krvi između celijakije i gornje mezenterijske arterije omogućuje arkadu pankreatoduodenala. U slučaju stenoze celijakije, koja je glavna arterijska žila koja opskrbljuje područje, neuspjeh cirkulacije se kompenzira preraspodjelom krvi u zonama: od zone gornje mezenterijske arterije do zone celijakije. Neuspjeh kolateralnih protoka krvi u redistribuciji krvi dovodi do ishemije u obje zone (sindrom krade).

Jedna studija sugerira zajedničku uzročnu vezu između hemodinamičkih poremećaja u debelom celiakijskom tijelu s pretjeranim razvojem kvrćica mitralnog zaliska i kliničkim znakovima prolapsa mitralnih zalistaka. L. Arcari, koji je ispitivao ultrazvučnu metodu 1560 pacijenata, otkrio je u 3,7% slučajeva (57 osoba - 23 muškarca i 34 žene) oslabilo protok krvi u debelom celiakiji. Prolaps mitralnih zalistaka dijagnosticiran je u 47 (82,4%) bolesnika s oštećenim protokom krvi u debelom celiakiji i 118 (7,9%). < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Prolaps mitralnih zalistaka i druge varijante malih srčanih abnormalnosti često se određuju kod osoba sa znakovima nasljedne displazije vezivnog tkiva, koje karakteriziraju sistemske promjene. Među sistemskim poremećajima uočavaju se osobine razvoja, funkcionalne i organske bolesti želuca, dvanaesnika, crijeva. Budući da, u nasljednoj displaziji vezivnog tkiva, osim arhitektonske arhitekture srca, struktura i funkcionalno stanje promjene vaskularnog dna, poremećeni protok krvi u debelom celiakiji može biti posljedica specifičnosti strukture i metabolizma vezivnog tkiva.

T. Scholbach je pregledala deblo trbušne šupljine ultrazvučnom metodom u 3449 bolesnika u dobi od 0-18 godina s tegobama abdominalije. U 1,7% (59 bolesnika u dobi od 22 mjeseca - 19 godina, uključujući 81% ženskog spola) otkriveni su znakovi sindroma celijakije. Sonografski rezultati potvrđeni su u 21 bolesnika pomoću magnetske rezonancije. Osim bolova u trbuhu, kompresija debelog crijeva popraćena je simptomima boli u prsima (22%), mučnine (29%), žgaravice (17%), povraćanja (15%), gubitka težine (15%), znakova nakon obroka (15%). ), proljev (14%), respiratorna nelagodnost (14%), sinkopa (12%), sistolički šum na arteriji (15%).

Dakle, nije utvrđena stvarna prevalencija smanjenog protoka krvi u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte, literaturni podaci upućuju na varijabilnost rezultata zbog heterogenosti u dobi, spolu i kliničkim manifestacijama ispitivanih bolesnika. Ultrazvučna dijagnostika, uključujući duplex mapiranje boja, pristupačna je metoda, usporediva s angiografskim studijama, koja se preporučuje za pregled bolesnika s cirkulacijskim poremećajima u visceralnim krvnim žilama. U sveobuhvatnoj studiji bolesnika s poremećajima cirkulacije u nesparenim visceralnim granama abdominalne aorte javljaju se poteškoće u identificiranju jedinog uzroka ekstravazalne kompresije debelog crijeva, često prevladavajući u poremećajima cirkulacije u nesparenim visceralnim granama trbušne aorte, jer se hemodinamski poremećaji javljaju pod utjecajem mnogih faktora.

Trisvetova E. L., Varanitskaya N. M.
Beloruski državni medicinski sveučilište, 432. Glavni vojni klinički medicinski centar Oružanih snaga Republike Bjelorusije.
Časopis "Medicinska panorama" broj 9, listopad 2009.

Kako prepoznati i liječiti stenozu celijakije

Kada se arterija (celijakalna stabla) pritisne daleko od aorte blizu otvora dijafragme, javlja se stalna bol u trbuhu, poremećena probava, pacijenti odbijaju jesti zbog teške nelagode, mršavljenja i povećanja slabosti. Ovaj sindrom se naziva stenoza kompresije ili Dunbar-ova bolest. Smatra se glavnim uzrokom ishemijske bolesti trbušne šupljine. Liječenje je samo kirurško.

Pročitajte u ovom članku.

Uzroci bolesti

Arterija, nazvana debelom celiakijom, je grana aorte koja hrani organe gornje trbušne šupljine krvlju. Njegova duljina je samo 2 cm, ali rad od prekretnica glavnih probavnih organa: želuca, jednjaka, žučnog mjehura, jetre, gušterače, dijela crijeva i slezene ovisi o tome.

Pod normalnom anatomskom strukturom, celijakalna stabla se nalaze ispod otvora dijafragme, ali ako postoji kongenitalna anomalija, lučni ligament se nalazi ispod usta arterije i stisne lumen.

Stečena stenoza debelog crijeva uzrokuje sljedeće čimbenike:

• uvećani limfni čvorovi;
• pankreatitis, hiperplazija gušterače;
• bubri;
• zbijanje ili skleroza vaskularnog tkiva;
• veliki aterosklerotski plakovi;
• zarastao živčani pleksus.

Loša prehrana probavnih organa krvlju dovodi do distrofnih promjena u tkivima i pojave kroničnog sindroma abdominalne boli.

Preporučujemo čitanje članka o stenozi debelog crijeva s nogama dijafragme. Iz nje ćete upoznati patologiju i uzroke njezina razvoja, simptome, dijagnozu i liječenje.

I ovdje više o stečenim defektima srca.

Znakovi i simptomi stenoze celijakije

Dunbarova bolest može imati dugačak tijek, intenzitet boli varira od suptilnog do stalnog i intenzivnog. Njegove glavne karakteristike su:

• razvoj nakon 10-15 minuta nakon jela;
• počinje u epigastričnom području i pokriva cijeli abdomen;
• bolna ili paroksizmalna;
• povećava se nakon stresa, tjeskobe, zatvora, vježbanja ili prijenosa težine.

Zbog boli, jedenje postaje bolno, što vas odbija jesti ili uvelike smanjiti dio. Kako je poremećena sekrecija probavnih enzima, pojavljuju se simptomi dispepsije:

• nadutosti;
• trbušna distanca i težina;
• mučnina, napadi povraćanja;
• gorčina u ustima, žgaravica;
• nestabilna stolica.

Teška slabost, blago povećanje tjelesne temperature, mršavljenje, znojenje, otežano disanje, slaba tolerancija na toplinu i hladnoću dovode do značajnog smanjenja radne sposobnosti, a povezani su s hormonalnom neravnotežom u tijelu.

Pogledajte videozapis o debelom celiakiji i njegovoj stenozi:

Dijagnoza stanja aorte

Poteškoća u identificiranju stenoze debelog crijeva je da su kliničke manifestacije u potpunosti u skladu s takvim bolestima kao što su gastritis, peptički ulkus, duodenitis, hepatitis, enterokolitis ili pankreatitis. Moguće je posumnjati na Dunbarov sindrom samo ako nema dugoročnog rezultata tradicionalnih metoda liječenja. Često se takvim pacijentima pogrešno dijagnosticira hipohondrija.

Prilikom pregleda, pozornost se posvećuje gubitku težine, blijedoj koži, osjetljivosti na palpaciju cijelog trbušnog područja i buci tijekom sistole preko abdominalne aorte. Za potvrdu dijagnoze propisani su takvi pregledi:

• tradicionalna angiografija ili kompjutorska tomografija - celijakalna stabla vidljiva su, pričvršćena za aortu, sužena u području usta i proširena ispod kompresije.
• Rendgenski pregled abdominalnih organa;
• Ultrazvuk abdominalne aorte s Dopplerom.

Uz njihovu pomoć, možete procijeniti protok krvi u debelom celiakiji i prepreke normalnom prolasku krvi, stupanj suženja arterije.

Kirurgija za stenozu kompresije kao jedina mogućnost liječenja

Indikacije za kirurško liječenje su:

• postojana bol nakon jela,
• oslobađanje od odbijanja jesti
• gubitak težine
• angiografski znakovi stenoze,
• odsutnost ozbiljnih komorbiditeta i mentalnih poremećaja.

Kirurški zahvat usmjeren je na oslobađanje celijakije od stresa. Za tu endoskopsku ili abdominalnu kirurgiju može se koristiti za izrezivanje srednjeg zglobnog ligamenta dijafragme.

Ako se tijekom pregleda otkriju indikacije za istodobno uklanjanje žučnog mjehura ili izlučivanje kamenja, to se također može učiniti zajedno s dekompresijom. U slučaju teške ili produljene stenoze, može biti potrebna dilatacija arterija i instalacija vaskularne proteze ili stenta.

Rehabilitacija poslije

Ako se izvodi laparoskopska kirurgija, pacijenti se promatraju u odjelu do 3 dana, a zatim se otpuštaju radi daljnjeg liječenja u mjestu prebivališta. Abdominalne intervencije obično zahtijevaju dulji boravak u bolnici, korištenje antibiotske terapije, lijekove protiv bolova.

Provedeno oslobađanje debelog crijeva od kompresije dovodi do prilično brzog preokreta glavnih simptoma Dunbar-ove bolesti. Stoga nisu potrebna posebna ograničenja za pacijente, osim zabrane intenzivnog fizičkog napora i dizanja utega tijekom mjeseca.

U razdoblju oporavka preporučuje se nadomjesna enzimska terapija (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), kao i rezidualna bol, može se pokazati postavljanje antispazmodika (No-spa, Riabal).

S povećanjem kolesterola u krvi potrebno ga je smanjiti uz pomoć prehrane i lijekova. Praćenje stanja protoka krvi u abdominalnoj aorti provodi se mjesec dana nakon kirurškog zahvata, a zatim morate posjetiti liječnika najmanje jednom u šest mjeseci.

Prehrana bolesti

Prije operacije iu ranom razdoblju oporavka, izbor unosa hrane određuje se stupnjem kršenja procesa probave. Osnovna pravila kuhanja i odabira jela:

• hrana djelomična, u malim obrocima 5-6 puta dnevno;
• u slučaju jakog bolnog sindroma preporučuje se čišćenje, topla hrana;
• metode kuhanja - kuhanje u vodi ili na pari, kuhanje ili pečenje;
• mora biti na jelovniku mora biti nemasno meso, riblja jela;
• mliječni proizvodi se preporučuju srednje masnoće, a ne kiseli;
• u razdoblju pogoršanja povrće i voće se jedu kuhano;
• kako se bol smanjuje, širenje prehrane je postupno.

Nakon operacije možete dodati svježe sokove (prvo razrijeđene vodom) iz voća i bobičastog voća, osim za kisele vrste. Prije spavanja, možete piti biljni čaj od kamilice i mente, šipak sa suhim keksima ili krekerima.

Takva prehrana propisana je za razdoblje od 6 mjeseci do godinu dana. Točno trajanje liječnik može preporučiti nakon pregleda.

Preporučujemo da pročitate članak o zlu Fallota. Iz nje ćete naučiti o uzrocima razvoja bolesti, simptomima manifestacije, dijagnozi i liječenju, kao io prognozi za pacijente.

Ovdje je više riječ o obostranom skeniranju glave i vrata.

Ceniološka stenoza debla je prirođena ili stečena bolest koja uzrokuje kompresiju arterije trbušne aorte diafragmatskim ligamentom ili perivaskularnim tkivom. To se zove Dunbar sindrom ili ishemijska bolest trbušne šupljine.

Glavna manifestacija je trajna ili paroksizmalna bol u trbuhu nakon jela ili fizičkog napora. Kliničke manifestacije prikrivaju bolesti probavnog sustava. Možete posumnjati na trajnu bolest i nedostatak rezultata liječenja. Preporučuje se operacija koja radikalno ublažava stanje.

Pojavljuje se stenoza debelog celiakusa, čak i kod savršeno zdravih ljudi. Kompenzacijska aortna stenoza s nogama dijafragme zahtijeva liječenje, uključujući operaciju. Koji su njegovi uzroci?

Duplex skeniranje aorte i njezinih grana provodi se kako bi se odredilo grananje luka, brzina protoka krvi, prisutnost plaka i drugih stvari. Takva dijagnoza abdominalnog dijela pomaže da se identificiraju patologije kako bi se započelo liječenje ili operacija brže.

U nekim situacijama protetske arterije mogu spasiti živote, a njihova plastika može spriječiti ozbiljne komplikacije mnogih bolesti. Može se izvoditi karotidna protetika femoralne arterije.

Ateroskleroza crijeva može nastati zbog začepljenja krvnih žila. Simptomi - bol, mučnina, gubitak svijesti i drugi. Liječenje je dosta dugo i teško.

Kod osoba u starijoj dobi i kod djece postoji vertebrobazilarna insuficijencija. Simptomi prisutnosti sindroma - djelomični gubitak vida, vrtoglavica, povraćanje i drugi. Može se razviti u kronični oblik i bez liječenja dovesti do moždanog udara.

Takav pregled, kao duplex skeniranje glave i vrata, provodi se prema indikacijama i za profilaksu. Moguće je izvršiti transkranijalno skeniranje vena i žila vrata, arterija glave, mozga, brahiocefalnih žila. Kako ide?

Može biti kongenitalne i stečene stenoze renalne arterije. Može biti desni, lijevi bubreg ili bilateralni, ali je uvijek opasan po život. Ako postoji i arterijska hipertenzija, onda samo lijekovi nisu dovoljni.

Izvodi se rekonstrukcija krvnih žila nakon njihovog pucanja, ozljede, formiranja krvnih ugrušaka i sl. Operacije na plovilima su vrlo složene i opasne, zahtijevaju visokokvalificiranog kirurga.

Palpacija i udaranje srca obavlja se na početnom pregledu kod kardiologa. Također se izvodi auskultacija područja miokarda. Liječnik određuje granice srca, otkriva apsolutnu tupost rubova, uspoređujući rezultat s normom za dob i spol.

KRONIČNI POREMEĆAJI KRUŽENJA KRVNIH KRVNIH KRVI

Bolest je karakterizirana ishemijskim cirkulacijskim poremećajima organa.

trbušne šupljine. Naziva se klinička slika u razvoju

grlobolja u trbuhu (angina abdominalis).

Etiologija i patogeneza: najčešći uzroci mezenteričkih lezija

posude su ateroskleroza i nespecifični aortoarteritis, rjeđe

fibromuskularna displazija, hipoplazija, nenormalan razvoj visceralnih arterija

Povreda njihove prohodnosti nastaje kada se ekstravazalna kompresija

češće je izložena celijakalna stabljika koja može uzrokovati srpastu formu

ligament i medijska stijenka dijafragme, uglavnom u slučajevima visokih

odvajanje arterije od aorte ili nisko pričvršćivanje dijafragme na niskoj razini

izbacivanje celijakije u deblo je moguće kompresijom njegovog zbijenog pankreasa

Obično se osigurava adekvatna opskrba krvlju trbušnih organa

razvijena mreža višestrukih kolateralnih anastomoza sustava od tri

visceralne arterije. Porazom jednog od njih, smjera protoka krvi

izmjenjuju se kolaterali, primjerice kada se zatvara gornja mezenterična arterija

dovod krvi u relevantne dijelove crijeva provodi se prema

pankreatoduodenalna anastomoza celiakalne arterije i duž luka Ryolana

sustav donje mezenterijske arterije. Kada se desi okluzija debelog crijeva, resetira se

krv iz bazena gornje mezenterične arterije. S izbrisanjem donjeg mezenterija

Arteriju odgovarajuće zone opskrbljuje luk Riolana

i marginalne arterije. Najozbiljniji hemodinamski poremećaji javljaju se kada

istovremena lezija nekoliko visceralnih arterija.

hemodinamski poremećaji postaju osobito izraženi na nadmorskoj visini

probavu kad postojeći protok krvi ne uspije osigurati odgovarajuće

prokrvljenost pojedinih dijelova gastrointestinalnog trakta, u kojoj

Ishemija se razvija do hipoksije, sluznica i submukoza su najosjetljivije

tako da je žljezdani aparat podvrgnut distrofiji, što dovodi do smanjenja

proizvodnja probavnih enzima i narušena apsorpcija

poremećene jetre i gušterače. Jedan od učinaka sindroma

kronična abdominalna ishemija je akutna povreda visceralnog

krvotok, koji nastaje zbog tromboze zahvaćene arterije.

Klinika i dijagnoza: aterosklerotska lezija mezenteričnih arterija

češći u sredovječnih i starijih osoba, nespecifični

aortoarteritis ove lokalizacije se obično javlja u mladoj dobi

Ekstravaskularna kompresija krvnih žila uočava se podjednako često

Glavni prigovor bolesnika s kroničnom abdominalnom ishemijom u abdominalnoj boli

obično se javljaju 20 - 40 minuta nakon obroka i nastavljaju se 1 sat

1 / 2- 1/2 1/2 tijekom razdoblja maksimalnog funkcioniranja

aktivnost gastrointestinalnog trakta. Bol nastaje zbog zagušenja u

ishemijska tkiva oksidiranih produkata koji utječu

intraorganne živčane završetke.

područja, rjeđe u mezogastralnim i lijevim ilijačnim područjima. Rijetko

popraćeno povraćanjem. Bolesnici su zabilježili smanjenje boli dok su ograničavali prijem.

Disfunkcija crijeva izražava se u nadutosti, nestabilnoj stolici, konstipaciji.

U fekalnim masama često se nalaze ostaci nesvarene hrane, sluz

Progresivni gubitak težine objašnjen je, s jedne strane, kršenjem sekretornog i

sposobnost apsorpcije crijeva, as druge - činjenica da su pacijenti ograničeni

u hrani zbog straha od bolnog napada. Ovaj simptom je obično

javlja se s lezijama debelog celiakusa i gornje mezenterijske arterije.

Izolirano oštećenje visceralnih arterija je rijetko, češće

u kombinaciji s lezijama drugih vaskularnih bazena, stoga, od velike važnosti u

dijagnostika dobiva ispravnu interpretaciju pritužbi pacijenata. u

abdominalna auskultacija u epigastričnom području često se čuje karakteristikom

sistolički šum koji je uzrokovan stenozom debelog celiakusa ili vrhunskog mezenterika

arterija. Rendgensko ispitivanje privlači pozornost

spori prolaz barija kroz crijeva, nadutost, segmentalni grčevi

Metode laboratorijskog istraživanja crijeva ukazuju na smanjenje apsorpcije

i intestinalna sekretorna funkcija. Coprogram pokazuje veliki broj

sluz, neutralna masnoća i neprobavljena mišićna vlakna. rezultati

studije radioizotopa obično ukazuju na smanjenje apsorpcije 131

I-triolena i apsorpcija 131I-maslačne kiseline. S progresijom bolesti

nastaje disproteinemija, karakterizirana smanjenjem albumina i povećanjem

globulini, povećava aktivnost ALT i LDH, povećava pokazatelje timola

Aortografija proizvedena u anteroposteriornoj i lateralnoj projekciji to dopušta

procijeniti stanje usta celiakije i gornjih mezenteričnih arterija. Na angiogramu

kod kronične abdominalne ishemije otkrivene kao izravni znakovi lezije

visceralne arterije (defekti punjenja, poststenotička ekspanzija,

sužavanje, okluzija krvnih žila) i neizravno (retrogradno punjenje pogođenog

arterije, kolaterali).

Liječenje: u blagim slučajevima, pacijenti su podvrgnuti konzervativnoj terapiji, uključujući

dijeta, antispazmodični i anti-sklerotični lijekovi, lijekovi koji se poboljšavaju

metabolizam tkiva i reološka svojstva krvi. Porazom dva od trojice

visceralne arterije zahtijevaju operaciju. Porazom jednog visceralnog

arterija treba uzeti u obzir ozbiljnost ishemijskih poremećaja i stupanj razvoja

Da bi se eliminirala vanjska kompresija debelog celiakog debla

cicatricial medial noge diafragme, polumjesec ligament ili vlakna

solarni pleksus. Kod stenoza i okluzija u ustima visceralne

arterije su učinkovita endarterektomija, au slučajevima uobičajenih lezija

operacija izbora je ili resekcija zahvaćenog područja, a zatim i njezina

Kako se manifestira stenoza debelog crijeva?

Stenoza debelog crijeva je suženje aorte, glavne posude odgovorne za opskrbu krvi u trbušne organe. Razvoj ove patologije dovodi do ozbiljnih poremećaja u gastrointestinalnom traktu.

Mehanizam razvoja bolesti

Celiakalna debla je velika grana abdominalne aorte, koja je nastavak torakalne aorte. Zajedno čine važan čvor velikog kruga cirkulacije krvi, dizajniran za isporuku hranjivih tvari i kisika u trbušne organe.

Celiakalna trupnica udaljava se od aorte na razini dvanaestog prsnog kralješka, na mjestu otvora aorte dijafragme. Grane u tri arterije: jetrena, slezinska i lijeva pankreasa, koje opskrbljuju krv sljedećim organima:

• žučni mjehur;
• gušterače;
• želuca;
• jetre;
• slezena.

Unatoč relativno maloj veličini (oko 2 cm), celijakalna arterija je važan organ ljudskog tijela odgovoran za funkcioniranje probavnog sustava. Patološko sužavanje lumena krvnih žila dovodi do razvoja stenoze celijakije. Kao rezultat toga dolazi do kvara gastrointestinalnog trakta, što može dovesti do razvoja abdominalnog ishemijskog sindroma.

Uzroci stenoze abdominalne aorte

Najčešći uzrok stenoze debelog crijeva abdominalne aorte je kongenitalni defekt u strukturi aortnog otvora. Normalno, lučni ligament dijafragme nalazi se iznad usta celiakije. Položaj ligamenta ispod usta je nenormalan i dovodi do suženja arterije.

U isto vrijeme, bolest se može steći i razviti tijekom dugog vremenskog razdoblja. Njegovom izgledu mogu prethoditi takve patološke promjene:

• prolaps mitralnih zalistaka;
• bolesti limfnog sustava;
• patološko povećanje probavnog trakta;
• aterosklerotske promjene u aorti;
• ozljede trbušnih organa.

Znakovi bolesti

Ekstravazalna kompresija debelog crijeva (Dunbar-ov sindrom) može se dugo razvijati asimptomatski. U početnim stadijima, jedini znak razvoja bolesti je nerazumna bol u trbuhu. Često se bol može pojaviti neko vrijeme nakon jela i traje nekoliko sati.

Uglavnom se bol nalazi u epigastričnom dijelu trbuha, ponekad se proteže do cijelog trbuha. To je paroksizmalna, stalna ili bolna.

Takvi čimbenici mogu izazvati iritaciju receptora za bol:

• unos hrane;
• stresne situacije;
• nepravilne stolice;
• sportska opterećenja (trčanje, skakanje);
• dizanje utega;
• dugotrajno sjedenje u sjedećem položaju;
• nošenje uske odjeće.

Pojava boli nakon jela uzrokuje da ljudi ili potpuno odbijaju jesti ili ograničavaju volumen. Napadaji su često pogoršani jedenjem slatke, začinjene ili hladne hrane. U isto vrijeme, pacijenti nastoje smanjiti tjelesnu aktivnost. Čak i obavljanje uobičajenih dnevnih poslova (pranje, čišćenje ili pranje poda) izaziva nelagodu.

Simptomi stenoze celijakije

Kompresija abdominalne aorte očituje se sljedećim simptomima:

• ozbiljnost;
• osjećaj punog želuca;
• bubri;
• nadutosti;
• konstipacija;
• proljev;
• mučnina;

• žgaravica;
• belching;
• gubitak težine;
• povišena tjelesna temperatura;
• povećano znojenje;
• lupanje srca;
• slabost.

Kompresijska stenoza debelog celiakusa može izazvati pojavu bolesti poput gastritisa, kolitisa, duodenitisa, pankreatitisa, hepatitisa ili čira. Standardne metode liječenja u ovom slučaju će biti neučinkovite, jer je uzrok pojave patoloških promjena Dunbarov sindrom. Pravovremena dijagnoza i pravilno liječenje mogu spriječiti razvoj abdominalne ishemijske bolesti i drugih patoloških promjena koje ugrožavaju život.

Dijagnoza Dunbar sindroma

Ishod liječenja ovisi o pravovremenoj i ispravnoj dijagnozi bolesti. Simptomatologija stenoze debelog crijeva nije se mnogo razlikovala od kliničkih manifestacija drugih bolesti trbušne šupljine, što uvelike otežava dijagnozu.

Bolest se često maskira kao i druge patološke promjene. Zbog toga je pacijent prisiljen ići od jednog liječnika do drugog bez rezultata i liječiti nepostojeće bolesti. Zatim, kao uzrok oboljenja leži u Dunbar sindromu.

Prilikom pregleda pacijenta, liječnik treba obratiti pažnju na takve karakteristične simptome bolesti kao blijedilo na koži, gubitak težine, bolne osjećaje pri sondiranju trbuha i buku u debelom celiakiji.
Prilikom obavljanja dijagnostike morate izvršiti:

• X-zrake želuca, dvanaesnika i jednjaka;
• Ultrazvuk peritonealnih organa i male zdjelice;
• ispitivanje želuca i rektuma pomoću endoskopa.

Ove manipulacije pomažu isključiti prisutnost drugih patoloških stanja.
Kompjutorizirana tomografija pomoći će u otkrivanju mogućih poremećaja cirkulacije i otkriti uzroke bolesti abdominalnih organa i retroperitonealnog prostora. Postupak uključuje intravenozno davanje kontrastnog sredstva, što omogućuje procjenu funkcionalnosti i propusnosti krvnih žila abdominalne aorte i njezinih grana.

Ispitajte stanje debelog celiakije, odredite stupanj vazokonstrikcije pomoću Doppler ultrazvuka. Ako je potrebno, moguće je provesti izravnu angiografiju krvnih žila. Pregled se provodi umetanjem katetera kroz femoralnu arteriju u aortu, nakon čega slijedi ugradnja u debelom celiakijumu.

U kompleks dijagnostičkih mjera treba uključiti i konzultacije gastroenterologa i žena, ginekologa.

Kako se riješiti stenoze celijakije?

Jedini način liječenja kompresijske stenoze celijakije je operacija. U osnovi, operacija se izvodi dekompresijskom laparoskopijom, otpuštanjem krvnih žila i smanjenjem pritiska na cirkulacijski sustav.

Postupak uključuje uvođenje kirurških instrumenata kroz male rezove, što može značajno smanjiti postoperativni period. Rezovi se zacjeljuju brzo i bezbolno. Primjena laparoskopske metode pomaže pacijentima da izbjegnu takve postoperativne komplikacije kao što su kila, upala i adhezije na mjestu postoperativnih ožiljaka.

Ako pacijent ima povijest, osim Dunbar-ovog sindroma, bolesti žučnog mjehura ili kile dijafragme, postoji mogućnost kombiniranja tih operacija.

Uspješno izvedena operacija ne zahtijeva postoperativno liječenje. Povremeno može biti potrebno koristiti antibakterijska sredstva.
Nakon kirurškog liječenja, pacijentu treba posvetiti pažnju, što znači provođenje opsežne studije svakih šest mjeseci.

Potrebno je pratiti opće stanje tijela i savjetovati se s liječnikom kod prvih znakova bolesti. U slučaju otkrivanja, pri ponovnoj dijagnozi, kompresiji krvnih žila celijakije može se odrediti druga operacija. U tom slučaju, ponovno će se izvršiti seciranje ligamenata dijafragme.

Preventivne mjere

Kompleks preventivnih mjera usmjeren je na sprječavanje razvoja bolesti, što uključuje redovite posjete specijaliziranim stručnjacima, za pravovremenu dijagnozu. Razlog sveobuhvatne dijagnoze je prisutnost boli u trbušnoj šupljini, u kojoj terapijski tretman ne daje željeni učinak. Nemoguće je upozoriti samo na abnormalnu strukturu organa i prirođenu vazokonstrikciju.

U slučaju stenoze debelog crijeva abdominalne aorte apsolutno je kontraindicirano za samozapašavanje kako bi se izbjegle nepovratne posljedice. Ne zaboravite da uspjeh liječenja ovisi o pravodobnoj medicinskoj skrbi.

6.10. Sindrom kronične abdominalne ishemije

Kronični poremećaj visceralne cirkulacije je bolest koju karakteriziraju ishemični poremećaji cirkulacije trbušnih organa zbog različitih povreda visceralnih arterija. U literaturi je ova nozološka forma bolje poznata pod pojmom angina abdominalis, koju je najprije predložio Vaselli (1903).

Mehanizam porijekla boli identičan je angini pektoris i povezan je s nedostatkom protoka krvi u aktivne organe trbušne šupljine zbog smanjenog protoka krvi kroz izmijenjene visceralne arterije.

Povijest proučavanja patologije visceralnih grana abdominalne aorte započela je 1843. godine, kada je njemački patolog Tiedemann kod obdukcije otkrio asimptomatsku okluziju gornje mezenterijske arterije. Godine 1869., na nekropsiju, Chiene je otkrio okluziju sve tri visceralne arterije kod pacijenta koji je umro od rupture aneurizme abdominalne aorte.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) i drugi ukazali su na razvoj abdominalne boli kao posljedica nedovoljne opskrbe krvlju u crijevu.Perutz (1908) je tvrdio da pojava bolova u trbuhu kod difuzne ateroskleroze ukazuje na okluzivne lezije mezenteričnih arterija i treba smatrati angina abdominalis. Goyet (1912) je tvrdio da je bol u trbuhu uzrokovana crijevnom ishemijom uzrokovanom vaskularnim ateromama. Schnitzler (1901) je po prvi put sistematizirao simptome uočene u bolesnika s kroničnom abdominalnom ishemijom i identificirao triju simptoma: bol u trbuhu, disfunkcija crijeva, progresivni gubitak težine.

VaseSh (1903) potvrdio je tu mogućnost

razvoj abdominalnih bolova u aterosklerotičkim okluzijskim lezijama visceralnih grana aorte. U isto vrijeme, autor je sugerirao mogućnost njihove jedinstvene geneze s boli u angini pektoris, kao rezultat ishemije miokarda. S obzirom da su klinički ovi patološki procesi popraćeni bolom, autor je predložio da se simptomi, koji se manifestiraju u nedostatku visceralne cirkulacije, nazivaju po analogiji izrazom angina abdominalni.

Prekretnica u proučavanju kroničnih okluzivnih lezija visceralnih grana abdominalne aorte bila je razvoj i uvođenje u praksu metoda kontrasta X-zraka za proučavanje krvnih žila. Godine 1959. Mikkelsen i Zaro uz pomoć angiografije otkrili su stenozu gornje mezenterijske arterije, a nešto ranije, 1958., Shaw i Maynard izvijestili su o uspješnoj transaortnoj endarterektomiji iz gornje mezenterične arterije. U Rusiji je prvu uspješnu operaciju na visceralnim arterijama (protetski debelog celiakusa) izveo A.V. Pokrovsky (1962).

Pitanje terminologije u literaturi još uvijek nije u potpunosti riješeno. Poznato je više od 20 pojmova koji definiraju naznačeni simptomski kompleks. Najpoznatiji od njih su "grlo u trbuhu", "crijevna upala grla", "neuspjeh mezenterijskog crijeva", "kronična crijevna ishemija", "abdominalni ishemijski sindrom", "kronična ishemija probavnih organa", itd. Pojam "sindrom kronične abdominalne ishemije" "predložio A.V. Pokrovsky i P.O. Kazanchyan (1979), najtočnije odražava patogenezu bolesti.

Učestalost bolesti nije točno poznata. Prema autopsijama, učestalost lezija visceralnih arterija varira od 18,7 do 76% od ukupnog broja patoloških promatranja [Kurbangaliev SM. i sur., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], dok je u angiografskoj studiji stopa otkrivanja lezija visceralnih arterija 10–77% [Pokrovsky AV, 1979; Hansen et al, 1983; Ernst etal, 1993].

Naravno, učestalost identificiranih lezija ovisi o kontingentu ispitivanih pacijenata, pa mnogi autori primjećuju da je ukupna učestalost kliničkih manifestacija lezija visceralnih arterija mnogo manja i kreće se od 2 do 36,5% [Pokrovsky AV i sur., 1989; Olbbert i sur., 1990]. Operacije na ovoj patologiji u prosjeku iznose 2% svih operacija na abdominalnoj aorti i njezinim granama.

Patofiziologija cirkulacije krvi. Fiziologiju visceralne cirkulacije karakterizira činjenica da

Sl. 6.38. Celiacno-mezenterična anastomoza (riolanov manji luk) s okluzijom celijakije. Put kolateralnih protoka krvi iz gornje mezenterijske arterije označen je strelicama.

u stvari, sve tri visceralne arterije u razdoblju prenatalnog razvoja čine jednu posudu. Tri neparene grane (celijakalna debla, gornje mezenterijske i donje mezenterijske arterije) međusobno su povezane, formirajući potencijalno postojeći pojedinačni put krvnog protoka kroz koji se krv može kretati u bilo kojem smjeru (kaudalni i lubanjski), poštujući zakone hidrodinamike (od veće do manje arterijske) tlak). To jedinstvo vaskularnog sustava trbušnih organa posljedica je prisutnosti kongenitalnih kolateralnih anastomoza (intrasistemskih anastomoza).

Celijakija, mezenteričnih anastomoze (mala luka Riolana) pribavljanje kolateralna veze bazen celijakiju arterije i mezenterijskoj arterija i vodi kompenzaciju deficita protok krvi u ovim arterijama, redom, u lubanje i kaudalnc smjerovima, koje nastaju zbog grane pankreasa-duodenalni kompleks: gornji pankreatoduode-Önal arterija što je grana debelog celiakije, savijajući se oko glave gušterače duž perimetra, anastomoze s donjom pankreato-duodenalnom arterijom, drugi vjetar pogled na gornju mezenterijsku arteriju (Slika 6.38). Put protoka krvi je sljedeći: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superior (iz debelog celiakije) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superior (do bazena gornje mezenterijske arterije).

Mezenterična anastomoza, koja provodi kolateralne veze gornje i donje mezenterijske arterije, formirana je anastomozom gornje mezenterijske arterije s donjom mezenterijskom arterijom (sl. 6.39). Izravna mezenterična anastomoza poznata je u literaturi kao riolanski luk. Potonje je dobro razvijeno u Hrvatskoj

85% slučajeva. Važna veza između nadređene i donje mezenterijske arterije je rubna marginalna arterija u Drymondu. U području kuta ljenčića debelog crijeva, grana lijeve debelog crijeva središnje arterije kolona anastomozira s kolonom lijevog kolona iz sustava donje mezenterijske arterije: a.mesenterica superior - a.colica media (iz sustava gornje mezenterijske arterije) - a.colica sinistra - a.mesenterica inferiorna (u sustavu donje mezenterijske arterije). To je tzv. Griffithova točka - kritični segment u području slezenog kuta debelog crijeva. U 15% osoba anatomske inter-arterijske anastomoze nisu kongenitalne, a bazeni protoka krvi u gornjim i donjim mezenterijskim arterijama su otvoreni, što stvara stvarne preduvjete za ishemiju ugaona slezene debelog crijeva u bilo kojem sustavu mezenteričnih arterija.

Dakle, zbog celiakalne, mezenterijske i mezenterijske anastomoze, cirkulacija krvi u sve tri visceralne arterije je usko povezana i predstavlja, kao što jest, jedan vaskularni bazen.

Normalno, abdominalni organi sadrže 25-35% krvi u cijelom tijelu, dok je u jetri i portalnom sustavu 65% te količine i još 10% u slezeni. Samo 25% je u žilama želuca, crijeva i gušterače. Općenito, visceralni protok krvi je oko 1,3-1,5 l / min (celijakalna debla - 700-750 ml / min, gornja mezenterijska arterija - 450-500 ml / min, donja mezenterijska arterija - 150-200 ml / min). U procesu probave, smjer protoka krvi varira. Prvo, glavnina krvi se šalje u sliv debelog crijeva, zatim naizmjence u bazen gornje i donje mezenterijske arterije.

Sl. 6.39. Mežnovsečna anastomoza (arc Riolana) s okluzijom donje mezenterijske arterije. Put kolateralnih protoka krvi iz gornje mezenterijske arterije označen je strelicama.

Tijekom ishemije primarno su zahvaćeni mukozni i submukozni slojevi gastrointestinalnog trakta, razvija se distrofija glandularnog aparata, što dovodi do smanjenja proizvodnje aktivnih probavnih enzima.

Međutim, stupanj ozbiljnosti ishemije ovisi o promjenama volumetrijske brzine protoka krvi u visceralnim arterijama i stupnju njegove kompenzacije. Kada stenoza ili okluzija jedne ili više visceralnih arterija mijenja smjer protoka krvi u kolaterale. Dakle, s okluzijom gornje mezenterijske arterije, smjer protoka krvi kroz pankreato-duodenalnu anastomozu najprije se mijenja, a krv iz celijačne arterije ulazi u sustav gornje mezenterijske arterije

Sl. 6.40. Stenoza debelog crijeva i okluzija gornje mezenterijske arterije (lijeva bočna projekcija). Punjenje bazena gornje mezenterijske arterije izvodi se iz debelog crijeva zbog celijakno-mezenterijske anastomoze.

(sl. 6.40). Kada je debelog crijeva začepljen, protok krvi se kompenzira iz sustava gornje mezenterijske arterije kroz iste pankreato-duodenalne anastomoze, kroz koje se protok krvi izvodi već u smjeru kranija. U ovom slučaju, kompenzacija protoka krvi u sustavu celiakalne arterije varira ovisno o tome koji je dio probavnog trakta probava. Dakle, pri probavi hrane u želucu, kompenzacijski protok krvi iz sustava gornje mezenterijske arterije je velik po volumenu. Zatim, kada hrana ulazi u tanko crijevo (bazen za opskrbu krvlju gornje mezenterične arterije), sva krv je usmjerena na njega. U to vrijeme, gornja mezenterična arterija više ne može darovati dio krvi bazenu stenotične celijačne arterije;

Deblo trupa, unatoč prisutnosti kolateralnih laterala, dovodi do nedostatka protoka krvi zbog nedovoljnog iscjedka krvi iz sustava gornje mezenterične arterije. U slučaju stenoze ili okluzije donje mezenterijske arterije, kolateralni protok krvi je posljedica gornje mezenterijske arterije uzduž riolanskog luka.

Uz istovremenu okluziju gornje i donje mezenterijske arterije, sva kompenzacija provodi celijakalna arterija i kaudalni smjer protoka krvi kroz kolaterale. U slučaju istovremene okluzije celijakije i gornjih mezenterijskih arterija, oštećeni visceralni protok krvi kompenzira se iz donje mezenterijske arterije u smjeru kranija kroz luk Riolan, a zatim pankreatoduodenalne anastomoze (sl. 6.41).

Postoji još jedna mogućnost za visceralnu cirkulaciju u okluziji abdominalne aorte. U tim slučajevima, donja mezenterijska arterija, zahvaljujući svojim anastomozama s unutarnjim ilijačnim arterijama, osigurava dotok krvi u organe zdjelice i donjih ekstremiteta. Postoji specifičan sindrom krađe (sindrom pljačke) visceralne cirkulacije (Sl. 6.42). Ako proksimalne visceralne arterije (celijakalna debla, gornja mezenterijska arterija) nisu zahvaćene, onda je ovaj deficit krvi općenito dobro kompenziran.

Međutim, s okluzijom donje mezenterijske arterije dolazi do dvostrukog "ukradenog" proksimalnog visceralnog pojasa. U vrijeme fizičkog napora na donjim ekstremitetima, visceralni protok krvi je drastično smanjen (zbog sindroma aorto-ilijačne krađe i intra-visceralne pljačke).

Uz ekstravazalnu kompresiju celijakije, cirkulacija u sustavu je poremećena ne samo smanjenjem volumetrijske brzine protoka krvi, već i refleksom

Sl. 6.41. Serijski angiogrami bolesnika s nespecifičnim aortoarterijim volumenom s okluzijom debelog celiakusa i gornje mezenterijske arterije (izravna projekcija). Dotok krvi u crijevo provodi se iz retrogradne donje mezenterijske arterije u smjeru kranija. U početku, bazen gornje mezenterične arterije je ispunjen (kroz riolanski luk), zatim debelog celiakusa (celijak-mezenterična anastomoza).

torički spazam distalnog krvožilnog sloja.

U prisustvu aterosklerotskog plaka u ustima visceralne arterije, ne može se isključiti još jedan mehanizam poremećaja cirkulacije u njegovom bazenu, mikroembolizam komadima krvnog ugruška ili plaka.

Etiologija. Sindrom kronične abdominalne ishemije uzrokovan je funkcionalnim, organskim i kombiniranim uzrocima vaskularnih lezija.

Funkcionalne promjene uključuju arteriopazam, hipotenziju središnjeg podrijetla, hipoglikemiju, medicinske bolesti, policitemiju.

Organske promjene mogu biti uzrokovane velikom skupinom kongenitalnih i stečenih uzroka lezije (prema AV Pokrovsky, 1979), od kojih svaka uključuje ekstravazalne i intravazalne čimbenike.

Kongenitalni ekstravazalni uzroci, u pravilu, uzrokuju patologiju celiakalne arterije. To uključuje neuobičajeno odvajanje debelog celiakije od njegovog uobičajenog

anatomska varijanta, sindrom "bubrega" (odstupanje donjih dijafragmatskih arterija), kompresija

Sl. 6.42. Angiogram bolesnika s visokom okluzijom abdominalne aorte (ateroskleroza). Intravisceralna pljačka bazena celijakije i gornjih mezenteričnih arterija javlja se zbog dotoka krvi u zdjelične organe i arterije donjih ekstremiteta.

elementi celijačne arterije dijafragme (medijalni lugament i ligament polumjeseca) i neki drugi.

Dobiveni ekstravazalni uzroci mogu biti uzrokovani kompresijom arterija s tumorom pankreatoduodenalne zone, ožiljcima (periarterijalna fibroza), abdominalnom i torakoabdominalnom aneurizmom aorte.

Kongenitalni intravazalni uzroci poremećaja cirkulacije u visceralnim arterijama su rijetki (aplazija, hipoplazija visceralnih arterija, fibromuskularna displazija).

Glavna uloga u nastanku kronične abdominalne ishemije pripisuje se stečenim intravaskularnim uzrocima, koji prvenstveno uključuju aterosklerozu.

Drugo mjesto među etiološkim čimbenicima pripada nespecifičnom aortoarteritisu.

Među ostalim bolestima koje uzrokuju intravazalno stečene lezije visceralnih arterija, treba navesti obliteran tromboangiitisa, nodularni periarteritis, sistemski eritematozni lupus itd..

S obzirom na značajno povećanje učestalosti traumatskih ozljeda (uboda i pucanj), osobito u posljednjih nekoliko godina, značajno se povećava važnost traumatske arteriovenske fistule visceralnih arterija u patogenezi razvoja kronične abdominalne ishemije.

Pr.K. Saveliev i sur. (1999) posebno razlikuju ishemijsku disfunkciju probavnog sustava, promatranu s potpunom netaknutošću glavnih visceralnih arterija, ali se javljaju na pozadini izoliranih poremećaja mikrocirkulacije u dislipoproteinemiji, koji se, prema mišljenju autora, može smatrati zasebnim oblikom ishemijske bolesti probavnog sustava. svoje

dijagnostika i klinički tijek.

Tijek bolesti. Okluzivne lezije visceralnih grana aorte uzrokuju različite stupnjeve poremećaja cirkulacije u probavnim organima. A to je sasvim prirodno, budući da se razlikuju u svojoj genezi, mjestu i opsegu lezije, razvijaju se kod pojedinaca s nejednakim kompenzacijskim mogućnostima kolateralne cirkulacije. Ti čimbenici određuju prisutnost određenih stadija tijekom lezija visceralnih grana i poremećaja cirkulacije koji su se razvili u probavnim organima.

Tijekom kroničnih poremećaja visceralne cirkulacije postoje tri faze: 1) kompenzirana ili pretklinička; 2) stupanj subkompenzacije; 3) stupanj dekompenzacije.

Kompenzirani stupanj pokazuje funkcionalno beznačajan stupanj stenoze arterija ili prisutnost dobre kolateralne cirkulacije, osiguravajući protok dovoljne količine krvi u bazen pogođene linije. U ovoj fazi ishemija sama po sebi nije prisutna u probavnim organima. Očuvana je adekvatnost opskrbe krvlju organa svih triju arterijskih bazena. Lezije visceralnih grana u ovoj fazi se otkrivaju slučajno, pri pregledu bolesnika o patologiji aorte i njezinih drugih grana.

Kako se proces okluzije odvija i kompenzacijski kapacitet kolateralne cirkulacije se smanjuje, postojeća ravnoteža je poremećena. Pojavljuju se početni znakovi ishemije probavnih organa. U početku se nalaze na vrhuncu njihove funkcionalne aktivnosti - pri probavi hrane, kada su trbušni organi u stanju aktivne funkcionalne aktivnosti.

U normalnim uvjetima, zbog preraspodjele protoka krvi između različitih arterijskih bazena i smjera protoka krvi u organima u funkcionalno aktivnom stanju, povećava se dotok krvi u trbušne organe u visini probavnog sustava (u prosjeku za 32%). Cijeli se proces upravlja složenim neuro-refleksnim i humoralnim mehanizmima.

U prisutnosti okluzije jedne ili dvije visceralne grane, nedostatak protoka krvi kompenzira se povećanjem funkcionalne aktivnosti kolateralne visceralne cirkulacije krvi.

Pojava abdominalnog simptomokompleksa ukazuje na slom kompenzacijskih mogućnosti kolateralne cirkulacije i početak sljedeće faze tijekom bolesti - stadij subkompenzacije visceralne cirkulacije.

Početni klinički simptomi koji se javljaju samo s funkcionalnim opterećenjem probavnih organa postupno se povećavaju i pojavljuju se kasnije čak i uz minimalno fiziološko opterećenje probavnog trakta, a ponekad i izvan djelovanja probave - u stanju funkcionalnog ostatka trbušne šupljine, što ukazuje na postojanost nedostatak opskrbe krvi probavnim organima i početak dekompenzacijske faze. U ovoj fazi obično se pojavljuju svi simptomi kronične abdominalne ishemije: bol u trbuhu nakon jela, smanjena apsorpcija i motoričke funkcije crijeva i progresivni gubitak težine.

Poraz visceralnih arterija u aterosklerozi karakterizira činjenica da se aterosklerotski plak najčešće nalazi u proksimalnom segmentu arterije,

obično unutar najviše 1,5-2 cm od usta i obično prolazi iz zida aorte. U ovoj bolesti, donja mezenterična arterija češće je uključena u proces nego celiakalna debla i gornja mezenterijska arterija. Nasuprot tome, nespecifična aortoarteri-ita karakterističnija je za istovremena oštećenja debelog celiakularnog trupa i gornje mezenterijske arterije. Priroda takvog uključivanja identična je aterosklerotici - zahvaćeni su proksimalni segmenti tih arterija.

U aterosklerozi i nespecifičnoj aortoarteritisu lezija samo visceralnih arterija je vrlo rijetka. U pravilu se kombiniraju s istovremenim uključivanjem u patološki proces i abdominalnu aortu.

Sljedeća pravilnost je od praktične važnosti: uzrok izolirane lezije celijakne arterije je najčešće ekstravaskalna kompresija; gornja mezenterijska arterija je nešto češće pogođena nespecifičnim aortoarteritisom nego aterosklerozom. Inferiorna mezenterijska arterija uglavnom pati od ateroskleroze.

Ekstravazalna kompresija i nespecifična aortoarteritis su češće u žena: ateroskleroza, kao što je poznato, bolest je muškaraca.

Tijek kroničnog sindroma abdominalne ishemije stalno je progresivan. Zbog činjenice da stečene bolesti ne mogu ostati stabilne tijekom cijelog života pacijenta i napretka, postojeći stupanj stenoze se s vremenom postupno povećava. Kod ekstravazalne kompresije, trajna ozljeda arterije dovodi do njezine cicatricial stenoze.

Akutna povreda visceralne cirkulacije je jedna od redovitih posljedica kronične abdominalne ishemije.

Klinička slika. Koncept "sindroma kronične abdominalne ishemije" kombinira kliničke simptome ishemije u tri različita bazena: celijakijskom trupu, gornjoj i donjoj mezenterijskoj arteriji. S hipotetički potpunom izolacijom tih bazena, čini se da bi klinička slika ishemije svakog od njih bila bolje iscrtana i živopisna. Međutim, prisutnost jedinstvenog sustava visceralne cirkulacije u velikoj mjeri miješa kliniku ishemije ovih bazena, što otežava provođenje diferencijalne dijagnoze zbog sindroma pljačke.

Ipak, moguće je razlikovati četiri oblika bolesti prema preferencijalnim kliničkim manifestacijama:

proksimalna mezenterično - proksimalna enteropatija (disfunkcija tankog crijeva);

distalnu mezenterično - terminalnu kolopatiju (disfunkcija pretežno lijeve polovice debelog crijeva);

MR Kuznetsov i sur. (1999) smatraju da je korisno izdvojiti šest kliničkih varijanti tijeka kronične abdominalne ishemije: erozivno-ulceroznu, pseudo-pankreasnu, diskinetičku, kolecistično, gastralgičku i pseudotominalnu.

Glavna pritužba bolesnika s kroničnom abdominalnom ishemijom je bol koja je posljedica ishemije probavnog sustava, što dovodi do hipoksije i metaboličkih poremećaja. Potonji prenose iritaciju sunčevog ili gornjeg mezenteričnog živčanog pleksusa. S porazom celijakije, bolni sindrom je također povezan s hipoksijom jetre. Bol se obično javlja 20-25 minuta nakon jela i traje 2-2,5 sata, tj. tijekom cijelog razdoblja prolaza

juha kroz crijeva. Obično se bol sama povlači i ponovno se pojavljuje kada jede.

U većini slučajeva bol se nalazi u epigastričnom području i zrači u desnu hipohondriju (zona ishemije celijakije). Osim toga, može se lokalizirati iu mezogastriji (bazenu gornje mezenterijske arterije) iu lijevom ilijačnom (nedostatak protoka krvi u donjoj mezenterijskoj arteriji).

Bolni sindrom se smanjuje s oštrim ograničenjem unosa hrane - sindromom male hrane. Neki pacijenti bilježe osjećaj konstantne težine u želucu, osobito u epigastričnom području. Povraćanje se rijetko primjećuje.

Drugi glavni simptom kronične abdominalne ishemije je crijevna disfunkcija, koja se očituje smanjenim motoričkim, sekretornim i apsorpcijskim funkcijama. Razlikuju se dva oblika intestinalne disfunkcije tijekom kronične ishemije - proksimalna i terminalna enteropatija. Porazom gornje mezenterijske arterije uglavnom se pate od sekretornih i apsorpcijskih funkcija crijeva, dok okluzija donje mezenterijske arterije narušava evakuacijsku funkciju debelog crijeva. Ove se promjene najprije manifestiraju u obliku nestabilne, neobrađene, fetidne stolice, bolne proljeva loše probavljene hrane, poriva na stolici uskoro nakon jela, osjećaja prejedanja, nelagode u crijevima, nadutosti. Iscrpljujući proljev zamjenjuje bolan i ustrajan zatvor. U budućnosti će se pojaviti nadutost.

Proksimalna enteropatija ima tri faze:

• ishemijska funkcionalna enteropatija u kojoj je povećana pokretljivost, narušena apsorpcija i nadutost na pozadini pojačane peristaltike;

ishemijski enteritis s raznim bolovima u trbuhu, paralitičkom opstrukcijom, povraćanjem, melenom, povišenim ESR-om, leukocitozom, neutrofilijom (ulceracija sluznice, edem submukoznog sloja, krvarenje);

prolazna ishemija tankog crijeva - stvaranje strikture ili infarkta tankog crijeva.

Terminalna kolopatija također ima tri stupnja razvoja:

funkcionalna ishemijska kolopatija (trbušna distanca, uporni zatvor, stolica ovaca);

ishemijski kolitis (ulceracija sluznice crijeva, edem ispod sluznice, krvarenje);

prolazna ishemija debelog crijeva, formiranje ishemijskih striktura, te u terminalnom stadiju - razvoj gangrene debelog crijeva.

Dubina zidne lezije odgovara trima kliničkim stadijima crijevne lezije. Ishemija sluznice samo dovodi do reverzibilnih promjena - enteritisa i kolitisa; ishemija sluznice i mišićnog sloja - do fibroze, cicatricialnih promjena i striktura; transmuralna ishemija - do ireverzibilne promjene u crijevnoj stijenci s gangrenom i perforacijom.

I motorna funkcija pati, a češće ne dolazi do jačanja, već do ugnjetavanja.

Kod stenoze ili okluzije debelog celiakusa u kliničkoj slici dominira bol. Rastezanje trbuha i nestabilna stolica najčešće su karakteristične za leziju gornje mezenterijske arterije, a zatvor je najčešća lezija donje mezenterijske arterije.

Treći glavni simptom kronične abdominalne ishemije je progresivni gubitak težine. To je zbog nekoliko čimbenika: prvo, simptom boli uzrokuje smanjenje volumena, a zatim smanjuje učestalost obroka; drugo, oštra kršenja sekretornih i apsorpcijskih funkcija

crijeva također dovode do gubitka tjelesne težine. U tom smislu, gubitak težine je zapravo zbog tri faktora: prehrambene (odbijanje jesti, fobija prije jela i posljedice kršenja sekretorne apsorpcije i motoričke funkcije crijeva); dehidracija zbog proljeva, umjetno izazvano povraćanje, uzimanje laksativa; zbog faktora boli.

Neki pacijenti žale se na povećanu pulsaciju u trbuhu, drugi - bol u lijevoj ilijačnoj regiji koja se javlja tijekom intenzivnog hodanja, što je povezano s krađom protoka krvi kroz donju mezenterijsku arteriju.

Težina kliničke slike abdominalne ishemije ovisi o mjestu i etiologiji lezije, kao io popratnoj hipertenziji. Ekstra-vazalnu kompresiju i aterosklerozu gotovo uvijek prate kliničke manifestacije. Kod nespecifičnog aortoarteritisa, klinički znakovi su obično odsutni.

Što je veći stupanj stenoze i opseg oštećenja visceralnih arterija, to je klinička slika izraženija; što je stariji pacijent, to je češća dekompenzacija. Klinika i stadij dekompenzacije, bez obzira na etiologiju, češće su opaženi kod normo-bolesnika nego kod hipertenzivnih bolesnika.

Dijagnoza. Navedene ne uvijek karakteristične pritužbe pacijenata, anamnestički podaci, uvjerljivi znakovi poremećaja cirkulacije u drugim arterijskim bazenima, ponovljeni i neuspješni pregledi bolesnika u različitim medicinskim ustanovama, kao i neučinkovitost često dugotrajnog liječenja sugeriraju dijagnozu kronične abdominalne ishemije. Fizikalne metode istraživanja mogu pružiti neke dijagnostičke točke potpore, ali, u pravilu, one

informativni kod ovih pacijenata. Ispitivanje bolesnika s kroničnom abdominalnom ishemijom ne otkriva nikakve specifične znakove bolesti, osim gubitka težine. Samo u 50% bolesnika, tijekom auskultacije, čuje se sistolički šum, koji je lokaliziran 2-4 cm ispod xiphoidnog procesa tijekom stenoze debelog celiakusa i na granici srednje i donje trećine crte koja povezuje pupak i xiphoidni proces. Buka ukazuje na moguću štetu na arteriji (stenoza od 70 do 90%), ali njezino odsustvo nije razlog da se isključi poraz visceralnih grana.

Preporučuje se auskultacija pacijenata u stojećem položaju ili čak i čučanj, kao i kod ekstravazacije kompresije u tim položajima, buka se može pojaviti u projekciji debelog crijeva. Uz auskultaciju pacijenta s leđa, s lijeve strane kralježnice, povećanje intenziteta sistoličkog šuma ukazuje na to da buka najvjerojatnije potječe od aorte, a ne iz zahvaćenih visceralnih arterija. Slabljenje sistoličkog šuma iza, očito, ukazuje na to da je posljedica poraza visceralnih arterija.

Alimentarni provokativni testovi temelje se na bliskoj vezi boli ili disfunkcije crijeva s unosom hrane:

Mikkelsenov test - u roku od 1 h pacijent mora popiti 1 l mlijeka. Pojava abdominalne boli ukazuje na ishemijsku genezu bolesti. Uzorak se koristi kao diferencijalno dijagnostički test kronične abdominalne ishemije i čira na želucu i duodenalnog ulkusa;

uzorak "hranjenja silom" temelji se na dnevnom unosu visokokalorične hrane (5000 kcal), izazivajući tipičnu kliniku ishemije;

• uzorak običnih obroka s normalnim udjelom kalorija, osim začinskih jela (četiri obroka).

LV Potashev i sur. (1985) predlažu provođenje fizičkih testova - dizanje utega, dugotrajni fizički rad u nagnutom položaju, brzo hodanje, trčanje, biciklistički test - kako bi se utvrdila ekstravazalna kompresija debelog celiakije. Postoje i medicinski uzorci koji provociraju sindrom (vazospastična sredstva) i uklanjaju ga (vazodilatatori).

Od laboratorijskih istraživačkih metoda, prije svega, potrebno je koristiti one koje bi se mogle koristiti za procjenu apsorpcijskih i sekretornih funkcija crijeva, kao i informacije o funkciji jetre i gušterače.

Standardne biokemijske metode za proučavanje funkcionalnog stanja jetre otkrivaju kršenje omjera proteinskih frakcija, smanjenje količine albumina i povećanje koncentracije globulina. Povećava se i gustoća de-fenilaminske reakcije (DFA), povećavaju se pokazatelji AlAT, LDH i 5-hidroksiindol octene kiseline u urinu.

Analiza a-ksiloze određuje stanje apsorpcije u proksimalnom tankom crijevu. U distalnim dijelovima jejunuma stanje apsorpcije određuje se metodom uklanjanja vitamina B₁₂, označen sa 58 Tako. Test a-ksiloze pozitivan je u približno O $ bolesnika, s vitaminom B₁₂ - 40% bolesnika.

Proučavanje želučane sekrecije metodom intragastričnog pH-metra u mirovanju i uz pozadinu maksimalne stimulacije histaminom otkriva inhibiciju funkcije piloričnih žlijezda u bolesnika s lezijama debelog celiakusa i gornje mezenterijske arterije.

U radioizotopnoj hepatografiji disfunkcija poligonalnih stanica otkrivena je u više od 50% bolesnika.

Rendgensko ispitivanje gastrointestinalnog trakta može otkriti neke nespecifične promjene, osobito sporo prolaz barija kroz želudac i crijeva, povećano nadutost, popunjavanje defekata crijevnog zida. U debelom crijevu, haustre nestaju, pražnjenje se usporava.

Česti pratilac lezija visceralnih grana su ulkusi želuca i dvanaesnika.

Irrigoskopija otkriva nejednaku raspodjelu i fragmentaciju suspenzije barijevog sulfata, njegovu dugu retenciju u crijevu, nestanak haustacija u stenotičnim dijelovima crijeva. Razlikuju se rendgenski znakovi ishemije debelog crijeva kao što su defekti punjenja uzrokovani podbuhavanjem sluznice i krvarenja u sloju ispod sluznice i slični "otisci prstiju" ili cijevi od dima. Između intestinalne stijenke i suspenzije barija mogu se pratiti procijepljena područja prosvjetljenja, zbog segmentalnih grčeva i ukočenosti crijeva u stanju ishemije. Moguće su segmentne stenoze, koje se otkrivaju uglavnom u kutu slezene (Griffithova točka).

Gastroskopija obično dijagnosticira atrofični gastritis ili želučani čir.

Kolonoskopijom se otkriva difuzni ili segmentni kolitis s prekomjernom proizvodnjom sluzi, atrofijom sluznice i često polipima. Manje se često susreću erozija na mjestu prijelaza silaznog kolona u sigmoidnu, segmentnu stenozu crijeva s nestankom ilustracija. Perifokalne promjene tijekom erozije nisu prisutne.

Histološkim ispitivanjem uzoraka biopsije utvrđen je edem lamine proprije sluznice.

jastučići, smanjenje broja kripti, razvoj područja fibroze, dilatacije i ektazije krvnih žila ispod sloja sluznice. Dokazi difuznog kroničnog kolitisa su fokalni infiltrati limfnih stanica u površinskim slojevima sluznice i submukoznog sloja.

Koprološko ispitivanje ukazuje na prisutnost u izmetu pacijenata s velikom količinom sluzi, neutralne masti, nesvarenih mišićnih vlakana, vezivnog tkiva.

U istraživanju visceralnih arterija pomoću duplex skeniranja, možete raditi u sustavu sive ljestvice i dobiti sliku lumena i vaskularne stijenke u stvarnom vremenu, a zatim prebaciti na mod kolor doplera na temelju analize protoka krvi ili energije reflektiranog Doppler signala ovisno o kliničkoj situaciji i također za snimanje u pulsnom modu spektrograma protoka krvi ispitivanih žila.

U klinici, na čelu s A.V. Pokrovsky, po prvi put provela je dubinsko istraživanje mogućnosti ultrazvučne dijagnostike lezija visceralnih grana trbušne aorte (1982.). Dugotrajna istraživanja pokazuju da je osjetljivost dupleks skeniranja u određivanju lezija celijakije i gornjih mezenterijskih arterija u usporedbi s angiografijom 71%, a specifičnost metode je 96%.

Istraživanje se provodi u sagitalnom, uzdužnom i poprečnom smjeru. Kvalitativna analiza spektralnih uzoraka celijakije ukazuje na visoku razinu konačne dijastolne brzine, kontinuirani uzorak protoka krvi i zvučni signal, što ukazuje na nizak periferni otpor u slivu ove arterije (sl. 6.43).

Sl. 6.43. Spektrogram protoka krvi u debelom celiakiji je normalan.

Uzdužno skeniranje u epi-gastralnoj regiji omogućuje dobivanje slike gornje mezenterijske arterije koja se nalazi

Sl. 6.44. Ultrazvučni ehogram (uzdužni B-sken) abdominalne aorte u aterosklerozi. Deblo gornje mezenterijske arterije je jasno uočljivo.

ispod debelog crijeva, poslanog kaudalno i vizualizirano za 5-7 cm od usta (Sl. 6.44), međutim, zbog činjenice da usta celiakije i gornje mezenterijske arterije nisu smještena u jednoj projekciji, nije ih uvijek moguće vizualizirati na jednom sagitalnom skeniranju., U ovom slučaju, nakon dobivanja dobre slike usta celijakije, senzor treba rotirati u smjeru suprotnom od kazaljke na satu za dobro mjesto usta gornje mezenterične arterije.

Registracija spektrograma protoka krvi gornje mezenterijske arterije treba provesti u ustima, gdje kut između anatomskog tijeka posude i ultrazvučnog snopa ne prelazi 60 °.

Kvalitativne karakteristike spektra protoka krvi u gornjoj mezenterijskoj arteriji karakterizira smanjenje razine terminalne dijastolne brzine, intermitentni zvučni signal, što ukazuje na visok periferni otpor u slivu ove arterije (sl. 6.45). Bez obzira na uzrok koji dovodi do sužavanja arterijskog lumena za više od 60%, pacijenti imaju povećanje BFV s lokalnim promjenama u protoku krvi, koje postaju turbulentne prirode, što je potvrđeno u analizi spektrograma i boje.

Sl. 6.45. Spektrogram protoka krvi u gornjoj mezenterijskoj arteriji je normalan.

ići Doppler mapiranje (sl. 6.46).

U slučaju okluzije istraživanih arterija, metoda pulsirajuće dopplerografije onemogućuje registriranje spektra protoka krvi, a kolor dopler mapiranje ne oboji tok u posudi. Kod geodinamički beznačajnog suženja posude značajno se smanjuje informativnost pulsirajuće dopler sonografije, a procjena stupnja stenoze provodi se pomoću TsDK moda, s izračunom postotka stenoze po poprečnom presjeku ili promjeru.

Bitne prednosti ultrazvuka u usporedbi s angiografijom su, naravno, neinvazivnost metode i mogućnost provođenja istraživanja u dinamici, međutim, ultrazvuk ne daje informacije o stanju donje mezenterijske arterije zbog malog promjera i

slobodni protok krvi (duž grana koje tvore celiakno-mezenterijsku i mezenterijsku anastomozu), te stoga ne postoji mogućnost procjene kompenzacijskih procesa između tri nesparene grane abdominalne aorte.

Konačna i najinformativnija dijagnostička metoda je angiografija visceralnih arterija.

Provođenje aortografije obavezno je u dvije projekcije - anteroposteriorno i lijevo bočno. Podaci dobiveni u lateralnoj projekciji posebno su važni jer nam omogućuju da vidimo i procijenimo stanje usta celiakije i gornjih mezenteričnih arterija. Slike u samo jednoj prednjoj i stražnjoj projekciji ne mogu se smatrati dovoljno objektivnima.

Poželjno je koristiti Seldinger-ovu tehniku, međutim, ako pacijenti imaju leziju abdominalne aorte i ilijačne arterije, onda je visoka

Sl. 6.46. Spektrogram protoka krvi zabilježen na mjestu stenoze gornje mezenterijske arterije (turbulentni protok krvi).

transulumbalna punkcija aorte na razini ThXII.

Selektivna mezenterikografija je informativna kada se zahvati distalni dio gornje mezenterijske arterije, ako postoji drugi blok, da bi se procijenili tokovi u sustav debelog celiakusa i donje mezenterijske arterije (celiak mezenterijske i mezentergealne anastomoze).

Razlikuju se izravni i neizravni angiografski znakovi oštećenja visceralnih arterija, koji fiksiraju restrukturiranje visceralne cirkulacije, razvoj kolateralnih putova protoka krvi. Izravni znakovi uključuju samo one koji su otkriveni u lateralnoj projekciji i nepobitno ukazuju na uključenost visceralnih arterija u proces:

Sa ekstravazalnom kompresijom debelog crijeva, aorta i njezine grane obično su netaknute. U bočnoj projekciji trup je zakrivljen i čini kut otvoren i naprijed. Duž gornje konture debelog celiakije "fiksna" stenoza u obliku usjeka. Donja kontura arterije je obično jednaka. Distalna stenoza često je otkrivena poststenotička ekspanzija i moguće savijanje trupa. Prtljažnik u obliku celijakije ima oblik pješčanog sata. Ovaj angiografski uzorak je karakterističan za kompresiju debelog crijeva srednjim ligamentom dijafragme (Slika 6.47–6.51).

Kada se posuda sužava, može se pretpostaviti da je stisnuta medijalnom stijenkom dijafragme ili ganglijima solarnog pleksusa. Dio debelog crijeva, smješten

Sl. 6.47. Nespecifična aortoarteritis (lijeva bočna projekcija). Stenoza usta gornje mezenterijske arterije.

Sl. 6.48. Ekstravazalna kompresija celijakije. prtljažnik (lijeva strana).

Sl. 6.49. Nespecifična aortoarteri-it (izravna projekcija). Određena je stenoza inter- i infrarenalnih segmenata aorte, obje renalne arterije, stenoza debelog celiakusa i okluzija gornje mezenterijske arterije. Donja mezenterijska arterija, koja djeluje u smjeru kranija, oštro je proširena i uvrnuta.

Sl. 6.50. Nespecifična aortoarteri-it (izravna projekcija). Okluzija debelog crijeva i gornje mezenterijske arterije. Vidljiva je oštro proširena donja mezenterijska arterija koja sudjeluje u formiranju inter-mezenteričke anastomoze.

proksimalna kontrakcija, kao da je pritisnuta uz aortu, nestaje svoj inherentni raspored paralelno s gornjom mezenterijskom arterijom.

Znakovi aterosklerotske stenoze, kao i lezije uzrokovane nespecifičnim aortoarteritisom, ne razlikuju se od onih u drugim bazenima. Kod nespecifičnog aortoarteritisa, otkriveno je oštro širenje i produljenje riolanskog luka.

Sljedeći angiografski znakovi indirektno ukazuju na oštećenje glavnih visceralnih arterija (u anteroposteriornoj projekciji):

širenje grana celiakalne, mezenterične i mezenterijske anastomoze;

retrogradno punjenje grana i debla okludirane linije;

višak promjera jetrene arterije u odnosu na slezenu, x-

Sl. 6.51. Kompresija elemenata debelog crijeva u debelom sloju.

suicidalno za stenozu debelog crijeva;

intenzivnije kontrastiranje zahvaćene autoceste i njezinih grana;

nedostatak obrnutog izbacivanja kontrastnog sredstva u aortu.

Posljednja dva neizravna angiografska obilježja karakteristična su samo za selektivnu celijakiju i mezenterikografiju.

Treba naglasiti da samo na temelju objektivnih i laboratorijskih istraživačkih metoda, ultrazvučnih i angiografskih studija nije uvijek moguće formirati konačnu ideju o prirodi okluzivnog procesa, težini poremećaja cirkulacije, a ponekad i naravi bolesti. Odgovori na ova pitanja mogu se dobiti nakon intraoperativne revizije visceralnih grana trbušne aorte, što uključuje reviziju grana aorte; intraoperativni Doppler ultrazvuk s definicijom funkcionalnog stanja lukova i protoka Riolana; određivanje gradijenta krvnog tlaka između aorte i visceralnih grana; revizija trbušnih organa.

Dijagnoza kronične abdominalne ishemije utvrđena je na temelju prisutnosti karakterističnih kliničkih simptoma (abdominalna bol, intestinalna disfunkcija, progresivni gubitak težine), objektivnih simptoma i poremećaja visceralnih arterija uslijed složenog ultrazvuka i angiografije. Ako bolesnik nije napravio potpuno razvijen ultrazvuk i angiografiju, dijagnoza se ne može niti odbaciti.

Sljedeće dvije značajke koje su karakteristične za bolesnike s kroničnom abdominalnom ishemijom mogu pružiti veliku pomoć u ispravnoj dijagnozi. Prvo je

dugotrajna, ponovljena i, što je najvažnije, neuspješna ispitivanja bolesnika u različitim medicinskim ustanovama profila i neučinkovitost liječenja. Drugo, istodobno oštećenje drugih arterijskih bazena (brahiocefalične arterije, arterije donjih ekstremiteta, bubrežnih arterija, itd.) S visceralnim granama, obično se opaža kod ateroskleroze i nespecifičnog aortoarteritisa [Kazanchyan PO, 1979].

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike na prvom mjestu trebali biste razmisliti o mogućnosti upalnih bolesti ili malignih neoplazmi pankreatoduodenalnih organa. Da bi ih se isključilo, potreban je ultrazvučni pregled trbušne šupljine i prostora trbuha, rendgenskih i endoskopskih pregleda gastrointestinalnog trakta, radioizotopnih pregleda jetre i gušterače, kao i kompjutorske tomografije, MR, itd..

Ako pacijent ima povezane lezije aorte i njezinih grana, tada se povećava vjerojatnost interesa visceralnih arterija.

Slični klinički simptomi mogu se uočiti kod mnogih bolesti (peptički ulkus, gastritis, kolecistitis, pankreatitis, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, tumori, itd.), Ali niti jedan od njih nema sličnu ultrazvučnu i angiografsku sliku lezije visceralnih arterija.

Liječenje. Prognoze i indikacije za kirurško liječenje određuju se na temelju postepenog napretka organskog oštećenja visceralnih arterija, a postojeća ishemija probavnih organa najprije će dovesti do funkcionalnih, a zatim strukturnih promjena u organima.

Konzervativno liječenje kronične abdominalne ishemije je simptomatsko i sastoji se od dijetalne terapije, liječenja antispazmodika, u kombinaciji s upotrebom širokog raspona lijekova koji se koriste u gastroenterologiji. Pacijentima se savjetuje da slijede dijetu, jedu često i malim porcijama. Uporaba antikoagulansa nije prikladna. Pravilno odabrana terapija usmjerena na poboljšanje reoloških svojstava krvi je vrlo važna.

Kod provedbe terapije antiagglomeratima (acetilsalicilna kiselina, trental, chiran-tyl, tiklid, itd.) Potrebno je odlučiti o trajanju liječenja sa svakim lijekom iz serije antiagregantnih lijekova i s onim što treba kombinirati s tim lijekom kako bi se povećao klinički učinak. Smatra se da bi, s djelotvornošću antitrombocitne terapije, trebala biti duga, često doživotna i kontinuirana. Trajanje tretmana sa svakim lijekom određeno je očuvanjem njegove učinkovitosti tijekom dulje uporabe u nedostatku nuspojava.

Osim toga, postoji veliki broj lijekova čija je uporaba opravdana multivalencijom patogeneze sindroma kronične abdominalne ishemije: normalizacija metabolizma lipida (statina), antioksidativna zaštita (antioksidansi), metabolizam i drugi poremećaji.

Bolesnici s nespecifičnim aortoarteritisom i obliteranima tromboangiitisa nužno moraju proći sveobuhvatno protuupalno liječenje (terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima, izmjena plazme, hemosorpcija, pulsna terapija s dozama citostatika i kortikosteroida). Terapija dugotrajnim steroidima u malim dozama (30–60 mg) kontraindicirana je.

Pravilnost i sezonalnost složenog protuupalnog liječenja (jesen i proljeće) od temeljne su važnosti.

Kirurško liječenje. Mogućnosti konzervativne terapije se stvarno procjenjuju. Ovaj tretman može smanjiti simptome, ali ne i eliminirati sužavanje žila, pa je radikalno liječenje kronične abdominalne ishemije moguće samo operacijom. Kirurški zahvat usmjeren je na prevenciju akutnog i pogoršanja kroničnih poremećaja mezenterijske cirkulacije.

Pokazatelj za operaciju je prisutnost u bolesnika različite kliničke slike kronične abdominalne ishemije, tj. faze subkompenzacije i dekompenzacije. Kada se asimptomatske lezije visceralnih grana abdominalne aorte (u fazi kompenzacije) pridržavaju taktike čekanja. Kirurško liječenje mora se primijeniti u dva slučaja asimptomatskog protoka, kada se tijekom operacije za patologiju aorte, visceralne grane nalaze u kirurškoj zoni i kada se postavlja pitanje rekonstrukcije bubrežnih arterija u slučaju vaskularne hipertenzije, budući da postoperativna normalizacija može pogoršati visceralnu cirkulaciju i uzrokovati njenu dekompenzaciju [Kazanchyan P.O., 1979].

Neki autori [Spiridonov AA, Klioner LI, 1989; Kieny i sur., 1976] razmatraju prisutnost okluzivnih lezija visceralnih arterija kao izravnu indikaciju za operaciju i zagovaraju potrebu za preventivnim intervencijama. Prema V.P. Potasheva i sur. (1985), dekompresija debelog crijeva trebala bi se smatrati prevencijom ishemijskog gastritisa, duodenitisa, kroničnog pankreatitisa i hepatitisa. S tim u vezi, danas se dekompresija debelog crijeva smatra patogenom

Nemedicinsko liječenje posebne populacije želučanog ulkusa ishemijskog porijekla, koje treba smatrati pojavom novog smjera u kirurgiji kroničnih okluzivnih lezija visceralnih arterija.

Ovaj je pristup opravdan i sasvim logičan. Moderna gastroenterološka praksa pokazuje da se određeni postotak bolesnika s čira na želucu i čir na dvanaesniku ne može konzervativno liječiti dugo vremena. Ako ova skupina pacijenata s ultrazvukom i angiografskim pregledom otkrije leziju visceralnih arterija, onda je uzaludnost konzervativnog liječenja jasna. AA Spiridonov i L.I. Kleoner (1989) s pravom vjeruje da je prvotno poželjno eliminirati ishemijski faktor, a zatim u pozadini obnovljene cirkulacije, pokušati provesti konzervativno ili kirurško liječenje peptičkog ulkusa.

Kontraindikacije za operacije na visceralnim granama abdominalne aorte jednake su kao i kod drugih vaskularnih operacija: akutni infarkt miokarda, akutni moždani udar (do 3 mjeseca), teška kardiopulmonalna i hepatično-bubrežna insuficijencija, te druge ozbiljne popratne bolesti, distalna obliteracija vaskularni sloj.

Postoje tri glavne skupine operacija na visceralnim arterijama:

stvaranje obilaznih zaobilaznih staza zaobilaženja (operacija "prebacivanje").

"Komutacijske" operacije usmjerene na stvaranje anastomoza bajpasa (aorto-slezena, renalno-slezena, ileal-superior-non-sheast anastomoze, itd.) Gotovo su univerzalno lijevo zbog njihove hemodinamske male

Učinkovitost i rijetko se izvode, u slučajevima teške alokacije zahvaćenih arterija i susjednog segmenta aorte s kalcifikacijom ili s ponovljenim kirurškim zahvatima.

Uvjetovno-rekonstrukcijske (dekompresijske) intervencije se provode uglavnom s ekstravaskularnom kompresijom debelog crijeva kako bi se oslobodili faktora stiskanja. Kompleksne kirurške intervencije uključuju:

seciranje ligamenta polumjeseca dijafragme;

presjek medijske stijenke dijafragme (crutomy);

uklanjanje ganglija i sjecište živčanih vlakana solarnog pleksusa (splanchnoglglionectomy);

oslobađanje arterije iz vlaknastog tkiva koja ga okružuje i uklanjanje različitih stečenih čimbenika kompresije (uklanjanje tumora, aneurizma, vlaknaste žice, resekcija gušterače).

Za dekompresiju debelog crijeva korištena su dva operativna pristupa: gornja srednja laparotomija i lijevo-desna torakofrenolomotomija. Pokrovsky i sur. (1962, 1999) smatraju da je pristup laparotomiji nepraktičan, jer je pristup celiakalnom deblu iz laparotomije otežan, što ne dopušta izvođenje glavnog stanja intervencije - raspodjele celiakalne arterije duž cijelog opsega od usta do triferiranja. Pristup prema izboru za visceralne grane, prema A.V. Pokrovsky i sur., To je lijevo-sided thoracophrenolumbotoemia, dopuštajući ne samo da stvori dobro izlaganje za rekonstrukciju debelog crijeva, ali i mobilizirati torakoabdominalni segment aorte, njegove druge grane (gornje mezenterijske i bubrežne arterije), i ako je potrebno, proširiti

iznos planirane operacije.

Tehnika dekompresije debelog crijeva od laparotomije je sljedeća: želudac se uzima ulijevo. U avaskularnoj zoni, uzdužno se reže hepato-ventrikularni ligament i otvara se šupljina omentuma. Kada retrogradna sekrecija debelog celiakije pronađe jednu od svojih grana - jetrenu ili lijevu želučanu arteriju, koja služi kao vodič. Celiakalna debla se izlučuju u usta duž cijelog njezina opsega, a stabljika se oslobađa čimbenika stiskanja (periarterijalna fibroza, gangliji hipertrofiranog solarnog pleksusa). Disekcija polumjesečastog ligamenta je glavni stadij dekompresije celijakije. Snop se uvlači iz stabljike, učvršćuje i secira na stezaljkama. Prilikom stiskanja medijalne stijenke dijafragme posljednje se sijeku.

Važno je ne samo da se celijakijska debla potpuno degradiraju nakon dekompresije, već i da je krvni tok kroz arteriju dobio glavni lik. U tu svrhu mjeri se gradijent arterijskog tlaka u aorti i debelom celiakijumu, provode se intraoperativna fluorometrija i dopler sonografija. Ako se detektira gradijent arterijskog tlaka i kolateralni protok krvi duž debelog crijeva, postavlja se pitanje dilatacije transortne arterije ili protetike celijačne arterije. Pri izvođenju artritične dilatacije arterije potrebno je osigurati da se arterija u potpunosti proširi, da se ukloni gradijent arterijskog tlaka u aorti i debelom crijevu i krvotok, prema intraoperativnom ultrazvuku, postoji glavni lik u celijačnoj arteriji.

Ipak, prednost se daje lijevom bočnom torakofrenolumbo-tomskom pristupu, koji omogućuje ne samo mobiliziranje torus-koabdominalnog segmenta aorte, već i t

i ako je potrebno, proširiti opseg kirurške intervencije, kao i stvoriti dobru izloženost plastičnosti celijakije. Na devetom interkostalnom prostoru od zadnje aksilarne do adrektalne linije na razini pupka izvodi se incizija kože. Izrežite dijafragmu do prstena aorte. Peritonealna vreća, lijevi bubreg s perirenalnim vlaknima uvlače se sprijeda i udesno. Isiječe i resecira lijevu medijalnu stijenku dijafragme. Debelo crijevno tkivo izolirano je do trifurkacije. Zatim nalikuju ligamentu polumjeseca dijafragme.

Rekonstrukcijske intervencije usmjerene su na vraćanje normalnog protoka krvi duž zahvaćene linije. Među kirurškim intervencijama emitira se endarterektomija, resekcija s protetikom, presađivanje.

Rekonstrukciju visceralnih grana metodom endarterektomije treba provesti uz lokalizaciju okluzivnog procesa u proksimalnom segmentu (ne distalno do 1,5-2 cm). Disobliteracija se može provesti i kod ateroskleroze i u sklerotičnom stadiju nespecifičnog aortoarteritisa.

Poznate su dvije metode endarterektomije: transarterijska i transaortna. Po našem mišljenju, provedba transarterial endarterektomija s propusnim lezija visceralnih arterija je neprimjereno jer ne uvijek dati dovoljno vizualnu kontrolu potpunost endarterektomija distalnog dijela rekonstruirane arterije i susjednog segmenta aorte, što stvara rizik od tromboze ili embolije, distalne vaskularne fragmenata aterotrombot-sklerotične plakova. Osim toga, pri izvođenju transarterijalne endarterektomije potrebno je staviti ubod na usku arteriju ili flaster. Stoga, desobliteracija visceralnih grana

udarci izvedeni metodom trans-aortne endarterektomije.

Porazom celijakije i gornje mezenterijske arterije, operacija se izvodi s lijeve strane torakofrenolumbotomskog pristupa.

Dodijelite i mobilizirajte aortu i zahvaćenu arteriju - celijačnu trup ili gornju mezenterijsku arteriju. Aorta je stisnuta na zid i njen lumen se otvara lučnim rezom koji graniči s ustima arterije. Pažljivo presjeći intimu i oljuštiti je po cijelom opsegu. Zatim, pod vizualnom kontrolom, djelomično invaginirajući arteriju u lumen aorte, izvodi se endarterektomija iz zahvaćene arterije. Prati se adekvatnost endarterektomije, nakon čega se šava aortotomični otvor.

Primjena ove tehnike preporučljiva je u prisutnosti izolirane lezije celijakne ili gornje mezenterijske arterije.

S obzirom da je ateroskleroza i nespecifična aortoarterija - u pravilu uočena jedna faza lezije nekoliko visceralnih arterija, često s zahvaćanjem bubrežnih arterija,

Promjena tehnike transaortne endarterektomije, koja zahtijeva ponovljeno otpuštanje aorte, otvarajući njen lumen na nekoliko mjesta, nije praktično.

AV Pokrovsky i sur. (1971) razvijena je i uspješno primijenjena nova metoda operacije - istovremena transaortna endarterektomija iz abdominalne aorte, visceralne i bubrežne arterije, čija se suština sastoji u otvaranju lumena aorte uzdužnim rezom na lijevoj posterolateralnoj površini i uklanjanjem zahvaćenih intima i plakova iz aorte u jedan blok, visceralne i bubrežne arterije (sl. 6.52).

Kada se proces okluzije proteže više od 2 cm od usta, rekonstrukcija arterija se izvodi resekcijom protetikom, korištenjem proteza promjera 8 mm, kao i implantacijom arterije u protezu ili u novo uho (sl. 6.53).

Skupina kombiniranih rekonstrukcijskih zahvata uključuje intervencije s ciljem istovremene obnove protoka krvi u nekoliko visceralnih grana i aorte.

Sl. 6.52. U jednom koraku transaortna endarterektomija iz abdominalne aorte, visceralne, bubrežne arterije i bifurkacijske aorto-femoralne protetike s presađivanjem donje mezenterijske arterije u mjesto aorte.

Sl. 6.53. Protetika debelog celiakusa.

Takva potreba se obično javlja u sljedećim situacijama:

ako je potrebno, istodobna rekonstrukcija nekoliko visceralnih i bubrežnih arterija;

kod izvođenja operacije obilaznice za aortu;

u rekonstrukciji thoraco-abdominalnog segmenta aorte u kombinaciji s revaskularizacijom visceralnih i bubrežnih arterija.

Kod kombiniranih lezija debelog celiakusa i gornje mezenterijske arterije treba provesti istodobnu revaskularizaciju oba bazena. Metoda izbora je obično transaortna endarterektomija.

U uvjetima izolirane rekonstrukcije bubrežnih arterija i rezultirajućeg zagušenja visceralne cirkulacije u cjelini, čitava cirkulacija može biti u hipotetskim uvjetima, što bi značilo mogući slom kompenzacijskih mehanizama kolateralne cirkulacije i vrlo stvarni razvoj akutnog poremećaja mezenterijske cirkulacije.

Stoga je neprimjereno pridržavati se taktike maksimalnog radikalizma s takvim kombiniranim lezijama i vršiti istodobnu revaskularizaciju oba bazena. Metoda izbora je obično operacija transaortne endarterektomije.

Druga alternativa koja se pojavila tek posljednjih godina je balonska dilatacija celiakije ili gornje mezenterijske arterije s naknadnim stentiranjem. Nažalost, unatoč velikom potencijalu i djelotvornosti takvih intervencija, oni još nisu pronašli široku distribuciju u klinikama i izvode se samo u nekoliko središta svijeta.

Pojava velikog broja radova posvećenih razvoju akutnih poremećaja visceralne cirkulacije nakon aorto-femoralnih rekonstrukcija u literaturi povezana je s razvojem fenomena cirkulacije visceralne cirkulacije nakon početka velikog protoka krvi u donjim ekstremitetima (sindrom aorto-ilijačne krađe).

S ovim se pitanjem isprepliće i drugo pitanje - o revaskularizaciji donje mezenterijske arterije tijekom rekonstrukcije terminalne aorte, koja je, kao što je dobro poznato, često vezana. U međuvremenu, anastomoze između arterija srednje i lijeve kolike koje tvore luk Riolana, kao što je već navedeno, anatomski su dobro razvijene samo u 85% bolesnika. Kod preostalih 15% bolesnika takva mezenterična anastomoza, koja je karika u cirkulaciji dvije mezenterijske arterije, jednostavno ne postoji. U vezi s

Sl. 6.54. Transaortna endarterektomija donje mezenterijske arterije tijekom manevriranja aorte i butne kosti.

ovaj sindrom aorto-ilijačne krađe, i podvezivanje donje mezenterijske arterije kod izvođenja aortalnog-ekstremnog manevriranja može dovesti, prije svega, do pojave sindroma pljačke duž gornje mezenterijske arterije i razvoja deficita protoka krvi u bazenu spomenute arterije, kao i debelog celiakusa i drugo, ishemija (eventualno akutna) lijevog kolona. S obzirom na te okolnosti, opravdano je pridržavati se taktike maksimalnog radikalizma u odnosu na donju mezenterijsku arteriju tijekom loše rekonstrukcije aorte i izvršiti revaskularizaciju njezina bazena, gdje je to moguće.

U većini slučajeva, tehnika transaortne endarterektomije iz donjeg mezenterijskog

arterije (Sl. 6.54; 6.55), i ako se ne može provesti, arterija se ponovno presađuje u protezu na mjestu aorte (jastučić aorte).

Kako proces okluzije u aorti napreduje u smjeru kranija, inferiorna mezenterijska arterija se postupno uključuje u glavni proces, a protok krvi kroz njega postupno se smanjuje. Nedostatak protoka krvi u bazenu nadoknađuje se gornjom mezenterijskom arterijom kroz djelovanje mezenterične anastomoze u kaudalnom smjeru. Pod tim uvjetima, u intaktnoj gornjoj mezenterijskoj arteriji, podvezivanje donje mezenterijske arterije tijekom aorte i ranžiranje je prihvatljivo i sigurno. U prisustvu kombinirane lezije debelog celiakusa

Sl. 6.55. Replantacija donje mezenterijske arterije na mjestu aorte za protetiku aorte i prsa.

i gornju mezenterijsku arteriju ili s nedovoljnim razvojem mezenterične anastomoze, može postojati opasnost od ishemijskih poremećaja u lijevoj polovici debelog crijeva. Ova opasnost se može minimizirati izvođenjem rekonstrukcije donje mezenterijske arterije.

S srednjom i visokom okluzijom abdominalne aorte ligacija arterije je moguća u odsutnosti kombiniranih lezija proksimalnih visceralnih grana, što omogućuje adekvatnu opskrbu krvlju lijeve polovice debelog crijeva bez oštećenja organa koji opskrbljuju gornju mezenterijsku arteriju. Međutim, s popratnim lezijama debelog crijeva i gornje mezenterijske arterije, izolirana rekonstrukcija aorte i redistribucija krvi u donjim ekstremitetima mogu stvoriti prijetnju ishemijskih poremećaja crijeva. Stoga, uz visoku i srednju aortnu okluziju, korekcija visceralnog protoka krvi neophodna je obnavljanjem protoka kroz donju mezenterijsku arteriju.

Rekonstrukcije torakoabdominalnog segmenta aorte (aneurizme torakalne abdominalne aorte, njezine različite stenotske lezije) povezane s potrebom istodobne rekonstrukcije nekoliko visceralnih i bubrežnih arterija u kombinaciji s obnavljanjem protoka krvi kroz aortu, eliminiranje mogućnosti korištenja jedne tehnike i zahtijevaju određenu improvizaciju za odabir najoptimalnije vrste rekonstrukcije aorte i njezinih grana.

Ipak, danas se preferiraju sljedeće kombinirane metode rekonstrukcije:

tijekom rekonstrukcije torakoabdominalne aorte izvodi se istovremena transaortna endarterektomija iz aorte pogođene visceralnim i bubrežnim arterijama (Sl. 6.56);

rekonstrukcija aorte popraćena je presađivanjem visceralnih i bubrežnih arterija na jednom mjestu aorte;

rekonstrukcija visceralnih i

Sl. 6.56. Jednofazna transaortna endarterektomija iz torakoabdominalne aorte, visceralne i bubrežne arterije, nakon čega slijedi resekcija i aloplastija aorte.

renalne arterije provode se nakon presađivanja nakon prethodne endarteraktomije.

Rezultati kirurškog liječenja kronične abdominalne ishemije mogu se smatrati dobrim. Obično, odmah nakon operacije, pacijenti uočavaju nestanak glavnog simptoma bolesti - bol. Pacijenti počinju normalno jesti, brzo se oporavljaju, disfunkcija crijeva nestaje. AV Pokrovsky i sur. (1994) u 90,3% bolesnika uočili su nestanak ili značajnu regresiju simptoma abdominalne ishemije. Međutim, nije bilo razlike u dugoročnim rezultatima ovisno o metodi rekonstrukcije visceralnih arterija. Dobri rezultati dobiveni su razvijenim A.V. Pokrovsky i sur. (1979) metoda istovremene transaortne endarterektomije iz visceralnih grana.

Prema konsolidiranim podacima iz literature, oko 90% bolesnika operiranih zbog kronične abdominalne ishemije, nakon operacije, riješilo se simptoma bolesti i nisu se žalili [Stoney, 1979; Heberer i sur., 1994]. Dugoročni rezultati u 50-93% slučajeva ukazuju na potpuno uklanjanje kliničkih manifestacija abdominalne ishemije, au 6-22% slučajeva došlo je do značajnog smanjenja pritužbi [Spiridonov A.A. i sur., 1979].

Neučinkovitost operacije ili djelomična eliminacija sindroma kronične abdominalne ishemije objašnjavaju se sljedećim čimbenicima:

odsustvo patogenetske povezanosti lezije grana torakopramalne aorte s klinikom bolesti;

nepovratne organske promjene u probavnim organima na pozadini dugotrajne abdominalne ishemije;

neadekvatnost operacije;

restenoza ili tromboza rekonstruiranih arterija dugoročno.

U zaključku treba napomenuti da je, unatoč poteškoćama u dijagnosticiranju kroničnih ishemijskih poremećaja visceralne cirkulacije, poznavanje kliničke slike bolesti ključ za uspješnu dijagnozu. U prvoj fazi, uzimajući u obzir sindrom boli i disfunkciju crijeva, važno je posumnjati na ovu patologiju. Slušanje sistoličkog žubora u epigastriju ili iznad drugih žila povećava vjerojatnost vaskularne geneze bolesti. Konačna dijagnoza može se napraviti ultrazvukom i, ako je potrebno, angiografijom. Predložene metode kirurškog liječenja dopuštaju velikoj većini pacijenata dobivanje dosljedno dobrih rezultata.

Kuznetsov M.R. Kronična ishemijska bolest probavnih organa: kliničke mogućnosti i taktika liječenja // Grudn. srčani sud, operacija. - 1999. - № 4. - 35-39.

Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nespecifični aortoarteritis (Takayasu bolest). - M.: Iris, 2002.

Rabkin I.Kh. Vodič za angiografiju. - M.: Medicina, 1977.

Saveliev C.C., Petrosyan Yu.S., ZingermanL.S. Angiografska dijagnoza bolesti aorte i njezinih grana. - M.: Medicina, 1975.

Savelijev i sur. Značajke visceralne cirkulacije krvi u kroničnim ishemijskim bolestima probavnog sustava i dislipoproteinemiji // Grudn. i srčani sud, operacija. - 1999. - № 4. - 40-45.

Spiridonov A.A., Klioner L.I. Kronična ishemija probavnog sustava / Ed. VI Burakovsky, L.A. Bokeria / / Posuda za srce, hir. - M.: Medicina, 1989.

Ultrazvučna dopler dijagnostika vaskularnih bolesti / ur. YM Nikitin, A.I. Trukhanova. - M.: VIDAR, 1998.