Sistemski eritematozni lupus: simptomi i liječenje

Sistemski eritematozni lupus je kronična bolest s mnogim simptomima, koja se temelji na upornim autoimunim upalama. Češće su bolesne mlade djevojke i žene od 15 do 45 godina. Prevalencija lupusa: 50 na 100.000 stanovnika. Iako je bolest vrlo rijetka, poznavanje njezinih simptoma je izuzetno važno. Ovaj članak također govori o liječenju lupusa koji obično propisuju liječnici.

Uzroci sistemskog eritemskog lupusa

Brojne studije pokazuju da lupus nema jedan specifičan razlog. Dakle, bolest se smatra multifaktorijskom, odnosno njezina pojava je posljedica istovremenog ili sekvencijalnog utjecaja iz više razloga.

Klasifikacija sistemskog eritemskog lupusa

Razvojem bolesti:

• Akutni početak. U pozadini punog zdravlja, simptomi lupusa se oštro pojavljuju.
• Podklinički početak. Simptomi se pojavljuju postupno i mogu simulirati drugu reumatsku bolest.

Tijek bolesti:

• Sharp. Obično pacijenti mogu reći s točnošću od nekoliko sati kada su se pojavili prvi simptomi: temperatura je porasla, pojavilo se tipično crvenilo kože lica ("leptir") i bolovi u zglobovima. Bez pravilnog liječenja, nakon 6 mjeseci, zahvaća živčani sustav i bubrege.
• Subakutni. Najčešći tijek lupusa. Bolest počinje nespecifično, zglobovi počinju boljeti, opće stanje se pogoršava i mogu se pojaviti osipi kože. Bolest se odvija ciklički, pri čemu svaki relaps uključuje nove organe u procesu.
• Kronična. Lupus dugo vremena ponavlja samo one simptome i sindrome s kojima je počeo (poliartritis, kožni sindrom, Raynaudov sindrom), bez uključivanja drugih organa i sustava u proces. Kronična bolest ima najpovoljniju prognozu.

Simptomi sistemskog eritematoznog lupusa

Oštećenja zglobova

Artritis je uočen u 90% bolesnika. Ona se manifestira migracijskim bolovima u zglobovima i alternativnom upalom zglobova. Vrlo je rijetko kada se isti zglob stalno boli i upali. Uglavnom utječe na interfalange, metakarpofalangealne i radiokarpalne zglobove, rjeđe na zglobove skočnog zgloba. Veliki zglobovi (npr. Koljeno i lakat) mnogo su rjeđi. Artritis se obično kombinira s teškim bolovima u mišićima i upalom.

Sindrom kože

Najčešći tipični lupus "leptir" - crvenilo kože u jagodicama i stražnjem dijelu nosa.

Postoji nekoliko mogućnosti za lezije kože:

1. Vaskulitis (vaskularni) leptir. Karakterizira ga nestabilna prolivena crvenila kože lica, s plavom u sredini, povećane manifestacije pod djelovanjem hladnoće, vjetra, valova i ultraljubičastog zračenja. Flišće crvenila su ravne i povišene iznad površine kože. Nakon ozdravljenja, ožiljci ne ostaju.
2. Višestruki osip na koži zbog fotoosjetljivosti. Pojavljuju se u otvorenim dijelovima tijela (vrat, lice, vrat, ruke, stopala) pod utjecajem sunčeve svjetlosti. Osip prolazi bez traga.
3. Subakutni lupus eritematozus. Zona crvenila (eritem) pojavljuje se nakon izlaganja suncu. Eritem je povišen iznad kože, može biti u obliku prstena, polumjeseca, gotovo uvijek pahuljast. Umjesto mjesta može ostati dio depigmentirane kože.
4. Diskoidni lupus eritematozus. Prvo, pojavljuju se mali crveni plakovi koji se postupno stapaju u jedno veliko ognjište. Koža na takvim mjestima je tanka, u središtu ognjišta, zabilježena je prekomjerna keratinizacija. Takvi plakovi pojavljuju se na površini lica, vlasišta, ekstenzora udova. Na mjestu žarišta nakon ozdravljenja ostaju ožiljci.

Gubitak kose (do potpune alopecije), promjena noktiju, ulcerativni stomatitis mogu se pridružiti manifestacijama kože.

Poraz seroznih membrana

Takva lezija odnosi se na dijagnostičke kriterije, kao što se javlja u 90% bolesnika. To uključuje:

Poraz kardiovaskularnog sustava

1. Miokarditis lupusa.
2. Perikarditis.
3. Endokarditis Liebman-Sachs.
4. Bolest koronarnih arterija i infarkt miokarda.
5. Vaskulitis.

Raynaudov sindrom

Raynaudov sindrom manifestira se spazmom malih žila, što kod bolesnika s lupusom može dovesti do nekroze vrhova prstiju ruku, teške hipertenzije i oštećenja mrežnice.

Povreda pluća

1. Upala pluća.
2. Akutni lupusni pneumonitis.
3. Poraz vezivnog tkiva pluća s formiranjem višestrukih žarišta nekroze.
4. Plućna hipertenzija.
5. Plućna embolija.
6. Bronhitis i upala pluća.

Oštećenje bubrega

1. Glomerulonefritis.
2. Pijelonefritis.
3. Urinarni sindrom.
4. Nefrotski sindrom.
5. Nefritski sindrom.

Oštećenje središnjeg živčanog sustava

1. Asteno-vegetativni sindrom, koji se manifestira slabošću, umorom, depresijom, razdražljivošću, glavoboljom, poremećajima spavanja.
2. U razdoblju relapsa bolesnici se žale na smanjenje osjetljivosti, paresteziju ("trčanje mrava"). Na pregledu je opaženo smanjenje refleksa tetiva.
3. Teški bolesnici mogu razviti meningoencefalitis.
4. Emocionalna labilnost (slabost).
5. Smanjenje pamćenja, pogoršanje intelektualnih sposobnosti.
6. Psihoze, konvulzije, napadaji.

Dijagnoza sustavnog eritematoznog lupusa

Kako bi se dijagnosticirao sustavni eritematozni lupus, potrebno je potvrditi da pacijent ima najmanje četiri kriterija s popisa.

1. Osip na licu. Ravna ili ravna eritema, lokalizirana na obrazima i jagodicama.
2. Diskoidna erupcija. Eritematozna mjesta, s pilingom i hiperkeratozom u središtu, ostavljajući za sobom ožiljke.
3. Osjetljivost. Osip na koži pojavljuje se kao pretjerana reakcija na djelovanje ultraljubičastog zračenja.
4. Čirevi u ustima.
5. Artritis. Poraz dvaju ili više perifernih malih zglobova, bol i upala u njima.
6. Serositis. Pleuritis, perikarditis, peritonitis ili njihove kombinacije.
7. Oštećenje bubrega. Promjene u analizi urina (pojava tragova proteina, krvi), povišeni krvni tlak.
8. Neurološki poremećaji. Spazmi, psihoze, napadaji, poremećaji emocionalne sfere.
9. Hematološke promjene. Najmanje 2 uzastopna ispitivanja krvi trebala bi biti jedan od indikatora: anemija, leukopenija (smanjenje broja leukocita), limfopenija (smanjenje broja limfocita), trombocitopenija (smanjenje broja trombocita).
10. Imunološki poremećaji. Pozitivan LE test (visoka količina antitijela na DNA), lažno pozitivna reakcija na sifilis, srednja ili visoka razina reumatoidnog faktora.
11. Prisutnost antinuklearnih antitijela (ANA). Identificiran imunoanalizom enzima.

Što vam je potrebno za provođenje diferencijalne dijagnoze

Zbog velikog broja simptoma, sistemski eritematozni lupus ima mnoge zajedničke manifestacije s drugim reumatološkim bolestima. Prije postavljanja dijagnoze lupusa potrebno je isključiti:

1. Ostale difuzne bolesti vezivnog tkiva (skleroderma, dermatomiozitis).
2. Poliartritis.
3. Reumatizam (akutna reumatska groznica).
4. Reumatoidni artritis.
5. Stillov sindrom.
6. Oštećenje bubrega nije priroda lupusa.
7. Autoimune citopenije (smanjenje krvne slike leukocita, limfocita, trombocita).

Liječenje sistemskog eritematoznog lupusa

Glavni cilj liječenja je suzbijanje autoimune reakcije tijela, koja je temelj svih simptoma.

Pacijentima se dodjeljuju različite vrste lijekova.

kortikosteroidi

Hormoni su lijek izbora za lupus. Oni su najbolji za ublažavanje upale i suzbijanje imuniteta. Prije uvođenja glukokortikosteroida u režim liječenja, pacijenti su živjeli najviše 5 godina nakon što je dijagnoza uspostavljena. Sada je očekivano trajanje života mnogo dulje i više ovisi o pravovremenosti i adekvatnosti propisanog liječenja, kao i koliko pažljivo pacijent ispunjava sve recepte.

Glavni pokazatelj učinkovitosti hormonskog liječenja je dugotrajna remisija uz održavanje liječenja malim dozama lijekova, smanjenje aktivnosti procesa, stabilna stabilizacija stanja.

Lijek izbora za pacijente sa sistemskim eritematoznim lupusom - Prednisone. U prosjeku se propisuje u dozi do 50 mg / dan, postupno se smanjuje na 15 mg / dan.

Nažalost, postoje razlozi zbog kojih je hormonsko liječenje neučinkovito: nepravilne pilule, pogrešna doza, kasni početak liječenja, vrlo ozbiljno stanje pacijenta.

Pacijenti, osobito adolescenti i mlade žene, mogu odbiti uzimanje hormona zbog mogućih nuspojava, uglavnom su zabrinuti mogućim dobivanjem na težini. U slučaju sistemskog eritematoznog lupusa, zapravo, nema izbora: prihvatiti ili ne prihvatiti. Kao što je gore spomenuto, očekivano trajanje života je vrlo nisko bez hormonskog liječenja, a kvaliteta ovog života je vrlo slaba. Ne bojte se hormona. Mnogi pacijenti, osobito oni s reumatološkim bolestima, desetljećima uzimaju hormone. I daleko od svakog od njih razviti nuspojave.

Ostale moguće nuspojave hormona:

1. Erozija steroida i ulkusi želuca i dvanaesnika.
2. Povećan rizik od infekcije.
3. Povišen krvni tlak.
4. Povećana razina šećera u krvi.

Sve ove komplikacije su također vrlo rijetke. Glavni uvjet za djelotvorno liječenje hormonima s minimalnim rizikom od nuspojava je ispravna doza, redovne pilule (inače je moguće sindroma apstinencije) i kontrola nad sobom.

citostatika

Ti se lijekovi propisuju u kombinaciji s glukokortikosteroidima, kada samo hormoni nisu dovoljno učinkoviti ili uopće ne rade. Citostatici su također usmjereni na suzbijanje imuniteta. Postoje indikacije za imenovanje ovih lijekova:

1. Visoka aktivnost lupusa uz brzo progresivno kretanje.
2. Uključivanje bubrega u patološki proces (nefrotski i nefritski sindromi).
3. Niska učinkovitost izolirane hormonske terapije.
4. Potreba da se smanji doza prednizolona zbog slabe tolerancije ili dramatičnog razvoja nuspojava.
5. Potreba da se smanji doza održavanja hormona (ako prelazi 15 mg / dan).
6. Formiranje ovisnosti o hormonskoj terapiji.

Azathioprine (Imuran) i Ciklofosfamid se najčešće propisuju za pacijente s lupusom.

Kriteriji učinkovitosti liječenja citostaticima:

• Smanjenje intenziteta simptoma;
• Nestanak ovisnosti o hormonima;
• Smanjena aktivnost bolesti;
• Stabilna remisija.

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Imenovan za ublažavanje simptoma zglobova. Najčešće bolesnici uzimaju diklofenak, tablete indometacina. Liječenje NSAR traje do normalizacije tjelesne temperature i nestanka bolova u zglobovima.

Dodatni tretmani

Plasmapheresis. Tijekom postupka se iz krvi pacijenta uklanjaju metabolički produkti i imunološki kompleksi koji uzrokuju upalu.

Prevencija sustavnog eritematoznog lupusa

Svrha prevencije je spriječiti razvoj recidiva, kako bi se pacijent dugo zadržao u stanju stabilne remisije. Prevencija lupusa temelji se na integriranom pristupu:

1. Redoviti kontrolni pregledi i konzultacije s reumatologom.
2. Prijem lijekova strogo je u propisanoj dozi iu određenim intervalima.
3. Poštivanje režima rada i odmora.
4. Puno spavanje, najmanje 8 sati dnevno.
5. Dijeta sa redukcijom soli i dovoljno proteina.
6. Stvrdnjavanje, hodanje, gimnastika.
7. Primjena masti koje sadrže hormone (na primjer Advantan) za lezije kože.
8. Krema za sunčanje.

Kako živjeti s dijagnozom sistemskog eritematoznog lupusa?

Ako vam je dijagnosticiran lupus, to ne znači da je život gotov.

Pokušajte pobijediti bolest, možda ne u doslovnom smislu. Da, vjerojatno ćete biti ograničeni. Ali milijuni ljudi s ozbiljnijim bolestima žive svijetlo, prepuni dojmova života! Možete i vi.

Što trebate učiniti?

1. Slušajte sebe. Ako ste umorni, lezite i odmorite se. Možda ćete morati ponovno organizirati dnevni raspored. Ali bolje je da odspavate nekoliko puta dnevno nego da radite do iscrpljenosti i povećate rizik od recidiva.
2. Pregledajte sve znakove kada se bolest može pretvoriti u pogoršanje. Obično se radi o snažnom stresu, produljenom izlaganju suncu, hladnoći, pa čak i upotrebi određenih proizvoda. Ako je moguće, izbjegavajte izazovne čimbenike, a život će odmah postati malo zabavniji.
3. Dajte si umjereno vježbanje. Najbolje je raditi pilates ili jogu.
4. Prestanite pušiti i pokušajte izbjeći pasivno pušenje. Pušenje uopće ne doprinosi zdravlju. A ako se sjetite da pušači često obole od prehlade, bronhitisa i upale pluća, preopterećuju bubrege i srce... Ne biste trebali riskirati duge godine života zbog cigarete.
5. Prihvatite dijagnozu, proučite sve o bolesti, pitajte liječnika sve što ne razumijete i dišete lako. Lupus danas nije rečenica.
6. Ako je potrebno, slobodno pitajte rodbinu i prijatelje da vas podrže.

Što možete jesti i što bi trebalo biti?

Zapravo, morate jesti kako biste živjeli, a ne obrnuto. Osim toga, bolje je jesti takvu hranu koja će vam pomoći učinkovito nositi se s lupusom i zaštititi srce, mozak i bubrege.

Što treba ograničiti i što treba odbaciti

1. Masti. Jela, pržena, brza hrana, jela s puno maslaca, povrća ili maslinova ulja. Svi oni dramatično povećavaju rizik od razvoja komplikacija kardiovaskularnog sustava. Svatko zna da masnoća izaziva naslage kolesterola u krvnim žilama. Izbjegavajte štetnu masnu hranu i zaštitite se od srčanog udara.
2. Kofein. Kava, čaj, neka pića sadrže velike količine kofeina, što iritira želučanu sluznicu, uzrokuje brže udaranje srca, sprječava vas da zaspite, preopteretite središnji živčani sustav. Osjećat ćete se puno bolje ako prestanete piti šalice kave. Istodobno se značajno smanjuje rizik od erozija i čireva u želucu i dvanaesniku.
3. Soli. Sol je u svakom slučaju ograničena. Ali to je osobito potrebno kako se ne bi preopteretili bubrezi, vjerojatno već zahvaćeni lupusom, a da ne izazovu porast krvnog tlaka.
4. Alkohol. Alkohol je sam po sebi štetan, au kombinaciji s lijekovima koji se obično propisuju za pacijenta s lupusom, to je općenito eksplozivna smjesa. Odustanite od alkohola i odmah ćete osjetiti razliku.

Što može i treba jesti

1. Voće i povrće. Izvrstan izvor vitamina, minerala i vlakana. Pokušajte se osloniti na sezonsko povrće i voće, posebno su korisni, a također i prilično jeftini.
2. Hrana i dodaci su bogati kalcijem i vitaminom D. Oni će pomoći u prevenciji osteoporoze koja se može razviti tijekom uzimanja glukokortikosteroida. Koristite mliječne proizvode, sireve i mlijeko s niskim udjelom masti ili nemasnog mlijeka. Usput, ako pijete pilule s vodom i mlijekom, one će biti manje iritirajuće za sluznicu želuca.
3. Cijele žitarice i kolači. Ovi proizvodi sadrže mnogo vlakana i vitamina B.
4. Protein. Protein je potreban kako bi se tijelo moglo učinkovito boriti protiv bolesti. Bolje je jesti mršavo, dijetetsko meso i perad: teletinu, puretinu, zeca. Isto vrijedi i za ribe: bakalar, polar, niske masnoće haringe, ružičasti losos, tuna, lignje. Osim toga, morski plodovi sadrže mnogo omega-3 nezasićenih masnih kiselina. Oni su vitalni za normalno funkcioniranje mozga i srca.
5. Voda. Pokušajte piti najmanje 8 čaša čiste ne-gazirane vode dnevno. To će poboljšati cjelokupno stanje, poboljšati rad gastrointestinalnog trakta i pomoći u kontroli gladi.

Dakle, sustavni eritematozni lupus u naše vrijeme - nije rečenica. Nemojte očajavati ako imate tu dijagnozu; umjesto toga, potrebno je "kontrolirati se", poštivati ​​sve preporuke liječnika, voditi zdrav način života, a zatim će se kvaliteta i dugovječnost pacijenta značajno povećati.

Koji liječnik treba kontaktirati

S obzirom na raznolikost kliničkih manifestacija, bolesniku je ponekad vrlo teško otkriti na kojeg se liječnika treba obratiti na početku bolesti. Za sve promjene u blagostanju preporučuje se kontaktirati terapeuta. Nakon testiranja, moći će predložiti dijagnozu i uputiti pacijenta na reumatologa. Osim toga, možda ćete trebati konzultirati dermatologa, nefrologa, pulmologa, neurologa, kardiologa, imunologa. Budući da je sustavni eritematozni lupus često povezan s kroničnim infekcijama, korisno je da ga pregleda specijalist za infektivne bolesti. Pomoć u liječenju pružit će nutricionistu.

O ovoj bolesti pogledajte materijale programa „Živite zdravo“:

Sistemski eritematozni lupus (SLE)

Sistemski eritematozni lupus je kronična sistemska bolest s najizraženijim pojavama na koži; Etiologija lupus eritematozusa nije poznata, ali je njezina patogeneza povezana s poremećenim autoimunim procesima, što rezultira proizvodnjom antitijela na zdrave stanice tijela. Bolest je osjetljivija na žene srednjih godina. Učestalost eritematoznog lupusa nije visoka - 2-3 slučaja na tisuću ljudi. Liječenje i dijagnosticiranje sistemskog eritematoznog lupusa zajednički provode reumatolog i dermatolog. Dijagnoza SLE utvrđuje se na temelju tipičnih kliničkih znakova, rezultata laboratorijskih ispitivanja.

Sistemski eritematozni lupus (SLE)

Sistemski eritematozni lupus je kronična sistemska bolest s najizraženijim pojavama na koži; Etiologija lupus eritematozusa nije poznata, ali je njezina patogeneza povezana s poremećenim autoimunim procesima, što rezultira proizvodnjom antitijela na zdrave stanice tijela. Bolest je osjetljivija na žene srednjih godina. Učestalost eritematoznog lupusa nije visoka - 2-3 slučaja na tisuću ljudi.

Razvoj i sumnja na uzroke sistemskog eritematoznog lupusa

Točna etiologija eritematoznog lupusa nije ustanovljena, ali antitijela na Epstein-Barr virus nalaze se u većine bolesnika, što potvrđuje moguću virusnu prirodu bolesti. Značajke tijela, kao rezultat kojih se proizvode autoantitijela, također su uočene kod gotovo svih pacijenata.

Hormonska priroda eritematoznog lupusa nije potvrđena, ali hormonalni poremećaji pogoršavaju tijek bolesti, iako ne mogu izazvati njezinu pojavu. Oralne kontracepcijske tablete se ne preporučuju ženama s dijagnosticiranim lupus eritematozom. Ljudi koji imaju genetsku predispoziciju i identične blizance imaju veću učestalost eritematoznog lupusa nego u drugim skupinama.

Patogeneza sistemskog eritematoznog lupusa temelji se na oslabljenoj imunoregulaciji, kada proteinske komponente stanice, prvenstveno DNA, djeluju kao autoantigeni, i kao rezultat adhezije, čak i one stanice koje su u početku imune na imunološke komplekse postaju meta.

Klinička slika sustavnog eritematoznog lupusa

Kada eritematozni lupus utječe na vezivno tkivo, kožu i epitel. Važna dijagnostička značajka je simetrična lezija velikih zglobova i, ako postoji deformitet zglobova, zbog zahvaćenosti ligamenata i tetiva, a ne zbog erozivnih lezija. Promatrana mialgija, upala pluća, pneumonitis.

No, najupečatljiviji simptomi lupus eritematozusa zabilježeni su na koži, a upravo je za te manifestacije postavljena dijagnoza.

U početnim stadijima bolesti lupus eritematozus karakterizira kontinuirani tijek s povremenim remisijama, ali gotovo uvijek prelazi u sistemski oblik. Često je eritematozni dermatitis na licu poput eritem leptira na obrazima, jagodicama i uvijek na stražnjem dijelu nosa. Pojavljuje se preosjetljivost na sunčevo zračenje - fotodermatoze su obično zaobljenog oblika, višestruke. U eritematoznom lupusu, značajka fotodermatoze je prisutnost hiperemične korole, mjesto atrofije u središtu i depigmentacija zahvaćenog područja. Ljestvice koje prekrivaju površinu eritema čvrsto su zalemljene na kožu i pokušaji razdvajanja vrlo su bolni. U fazi atrofije zahvaćene kože uočava se formiranje glatke, nježne alabasterno-bijele površine koja postupno zamjenjuje eritematozne mrlje počevši od sredine i krećući se prema periferiji.

Kod nekih bolesnika s eritematoznim lupusom lezije su se proširile na vlasište, uzrokujući potpunu ili djelomičnu alopeciju. Ako lezije utječu na crvenu granicu usana i sluznicu usta, lezije su plavkasto-crvene guste ploče, ponekad s ljuskastim ljuskama na vrhu, njihovi obrisi imaju jasne granice, plakovi su skloni ulceraciji i uzrokuju bol tijekom jela.

Lupus eritematozus ima sezonski tijek, au jesensko-ljetnim razdobljima stanje kože se naglo pogoršava zbog intenzivnijeg izlaganja sunčevom zračenju.

U slučaju subakutnog eritematoznog lupusa, u cijelom tijelu se promatraju žarišta nalik psorijazi, izražene su telangiektazije, na koži donjih ekstremiteta pojavljuje se retikularni livedio (stablo sličan uzorak). Generalizirana ili žarišna alopecija, urtikarija i pruritus uočeni su u svih bolesnika sa sustavnim eritematoznim lupusom.

U svim organima gdje postoji vezivno tkivo, patološke promjene počinju s vremenom. U eritematoznom lupusu zahvaćene su sve membrane srca, bubrežne zdjelice, probavnog trakta i središnjeg živčanog sustava.

Ako osim kožnih manifestacija pacijenti pate od rekurentnih glavobolja, bolova u zglobovima bez obzira na ozljede i vremenske uvjete, promatraju se poremećaji u radu srca i bubrega, a na temelju istraživanja možemo pretpostaviti dublje i sistemske poremećaje i ispitati pacijenta na eritematozni lupus. Oštra promjena raspoloženja iz stanja euforije u stanje agresije također je karakteristična manifestacija eritematoznog lupusa.

Kod starijih bolesnika s eritematoznim lupusom, kožne manifestacije, bubrežni i artralgični sindromi su manje izraženi, ali češće se primjećuje Sjögrenov sindrom - to je autoimuno oštećenje vezivnog tkiva koje se manifestira salivarnim žlijezdama, suhim i oštrim u očima, fotofobija.

Djeca s neonatalnim eritematoznim lupusom, koja su rođena od bolesnih majki, imaju eritematozni osip i anemiju u ranom djetinjstvu, pa je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu s atopijskim dermatitisom.

Dijagnoza sustavnog eritematoznog lupusa

Ako sumnjate na sistemski eritematozni lupus, pacijenta upućuje na konzultaciju reumatologa i dermatologa. Lupus eritematozus dijagnosticira se prisutnošću u svakoj simptomatskoj skupini. Kriteriji za dijagnozu kože: eritem u obliku leptira, fotodermatitis, diskoidni osip; sa strane zglobova: simetrično oštećenje zglobova, artralgija, sindrom biserne narukvice na zglobovima zbog deformiteta ligamenata; na unutarnje organe: različita lokalizacija serozitisa, analiza urina, uporna proteinurija i cilindrurija; na dijelu središnjeg živčanog sustava: konvulzije, koreja, psihoze i promjene raspoloženja; sa strane hematopoeze, lupus eritematozus manifestira se leukopenijom, trombocitopenijom, limfopenijom.

Wassermanova reakcija može biti lažno pozitivna, kao i druge serološke studije, što ponekad dovodi do neodgovarajućeg liječenja. S razvojem upale pluća izvode se x-zrake pluća, a ako se sumnja na upalu pluća, provodi se pleuralna punkcija. Dijagnosticirati stanje srca - EKG i ehokardiografiju.

Liječenje sistemskog eritematoznog lupusa

Po pravilu, početni tretman eritematoznog lupusa je neadekvatan, jer su napravljene pogrešne dijagnoze fotodermatoze, ekcema, seboreje i sifilisa. I samo u nedostatku djelotvornosti propisane terapije provode se dodatni pregledi tijekom kojih se dijagnosticira eritematozni lupus. Nemoguće je postići potpuni oporavak od ove bolesti, ali pravodobna i pravilno odabrana terapija omogućuje postizanje poboljšanja kvalitete života pacijenta i izbjegavanje invaliditeta.

Bolesnici s eritematoznim lupusom trebaju izbjegavati izravnu sunčevu svjetlost, nositi odjeću koja prekriva cijelo tijelo i nanositi kremu s visokim UV zaštitnim filtrom na otvorena područja. Kortikosteroidne masti se primjenjuju na zahvaćena područja kože, budući da uporaba ne-hormonskih lijekova ne djeluje. Liječenje treba provoditi povremeno kako se ne bi razvio hormonski ovisan dermatitis.

U slučajevima nekompliciranog eritematoznog lupusa, nesteroidni protuupalni lijekovi propisuju se kako bi se uklonili bolovi u mišićima i zglobovima, ali aspirin treba uzimati s oprezom, jer usporava proces zgrušavanja krvi. Prijem glukokortikosteroida je obavezan, a istovremeno se odabiru doze lijekova tako da se minimiziraju nuspojave kako bi se zaštitili unutarnji organi od poraza.

Metoda, kada pacijent uzima matične stanice, a zatim se provodi imunosupresivna terapija, nakon čega se matične stanice ponovno uvode kako bi se vratio imunološki sustav, djelotvoran je čak iu teškim i beznadnim oblicima eritematoznog lupusa. Ovom terapijom u većini slučajeva prestaje autoimuna agresija, a poboljšava se i stanje pacijenta s eritematozom lupusa.

Zdrav način života, izbjegavanje alkohola i pušenja, adekvatna tjelovježba, uravnotežena prehrana i psihološka udobnost omogućuju pacijentima s eritematozom lupus da kontroliraju svoje stanje i spriječe invalidnost.

Sistemski eritematozni lupus: bolest s tisuću lica

Sistemski eritematozni lupus je jedna od najsloženijih autoimunih bolesti u kojoj se u tijelu pojavljuju antitijela na vlastitu DNA.

autori

urednici

Sistemski eritematozni lupus (SLE) pogađa nekoliko milijuna ljudi u svijetu. To su ljudi svih dobi, od beba do starijih. Uzroci bolesti su nejasni, ali mnogi su čimbenici koji doprinose njegovom izgledu dobro proučeni. Još nije moguće izliječiti lupus, ali ova dijagnoza više ne zvuči kao smrtna kazna. Pokušajmo saznati je li dr. House bio u pravu kad sumnja na ovu bolest kod mnogih svojih pacijenata, ako postoji genetska predispozicija za SLE i može li određeni način života zaštititi od ove bolesti.

Autoimune bolesti

Nastavljamo ciklus autoimunih bolesti - bolesti u kojima se tijelo počinje boriti sa sobom, proizvodeći autoantitijela i / ili auto-agresivne klonove limfocita. Govorimo o tome kako funkcionira imunitet i zašto ponekad počne „pucati na svoj način“. Izdvojene publikacije bit će posvećene nekim od najčešćih bolesti. Da bismo promatrali objektivnost, pozvali smo da postanemo kustos posebnog projekta doktora bioloških znanosti, Corr. Ruska akademija znanosti, profesor na Odjelu za imunologiju, Moskovsko državno sveučilište, Dmitri Vladimirovič Kuprash. Osim toga, svaki članak ima svoj recenzent, detaljnije razumijevanje svih nijansi.

Olga Anatolievna Georginaova, kandidatica medicinskih znanosti, liječnica opće prakse-reumatolog, asistent Odjela za unutarnje bolesti na Fakultetu za temeljne medicine Moskovskog državnog sveučilišta nazvanog po M.V. Lomonosov.

Partneri na projektu su Mihail Batin i Alexey Marakulin (Otvoreni dugovječnost / United Fin Right Consultants).

Što je, osim doprinosa glazbenoj kulturi, zajedničko, čini se da je pobjednik sedam nagrada Grammyja Tony Braxton, suvremena pjevačica Selena Gomez i prava djevojka koju je svijet naučila od Beatlesa, Lucy In The Sky with Diamonds? Svim trojici dijagnosticiran je sustavni eritematozni lupus (SLE), jedna od najsloženijih autoimunih bolesti u kojoj se u tijelu pojavljuju antitijela na vlastitu DNA. Zbog toga bolest zahvaća gotovo cijelo tijelo: sve stanice i tkiva mogu se oštetiti, a dolazi do sustavne upale [1], [2]. Najčešće su pogođena vezivna tkiva, bubrezi i kardiovaskularni sustav.

Prije jednog stoljeća, čovjek sa SLE bio je osuđen na propast [3]. Sada, zahvaljujući različitim lijekovima, preživljavanje pacijenata se poboljšalo: možete ublažiti simptome bolesti, smanjiti oštećenja organa, poboljšati kvalitetu života. Na početku i sredinom 20. stoljeća ljudi su odjednom umrli od SLE-a, jer nisu dobili gotovo nikakav tretman. Pedesetih godina prošlog stoljeća očekivana stopa preživljavanja bila je oko 50% - drugim riječima, polovica bolesnika umrla je u roku od pet godina. Sada, s pojavom suvremenih terapijskih strategija potpore, stope preživljavanja od 5, 10 i 15 godina su 96, 93 i 76%, respektivno [4]. Smrtnost od SLE značajno varira ovisno o spolu (žene pate mnogo puta češće od muškaraca, vidi sliku 1), etničku skupinu i zemlju prebivališta. Najteža bolest javlja se kod crnaca.

Slika 1. Prevalencija SLE. Među muškarcima. Boja u legendi crteža odražava broj slučajeva na 100.000 stanovnika.

Slika 1. Prevalencija SLE. Među ženama. Boja u legendi crteža odražava broj slučajeva na 100.000 stanovnika.

Značajke percepcije

Pri čitanju i traženju materijala na SLE treba biti oprezan. U literaturi na engleskom jeziku pojam "lupus", iako se najčešće koristi u odnosu na SLE, ali je ipak kolektivan. U literaturi na ruskom jeziku, lupus je gotovo sinonim za SLE, najčešći oblik bolesti. Ova percepcija pojma nije posve točna, jer od pet milijuna ljudi u svijetu koji pate od različitih oblika lupusa u širem smislu te riječi, samo 70% pacijenata pada na SLE. Preostalih 30% pacijenata pati od drugih oblika lupusa: neonatalnog, kožnog i lijeka [6]. Oblik kože utječe samo na kožu, odnosno nema sustavne manifestacije. Ovaj oblik uključuje, na primjer, diskoidni lupus eritematozus i subakutni lupus kože. Oblik doze lupusa, uzrokovan unosom određenih lijekova, sličan je SLE po prirodi tijeka i kliničkim znakovima, ali za razliku od idiopatskog lupusa, ne zahtijeva poseban tretman osim otkazivanja agresorskog lijeka.

Kako se SLE manifestira?

Najprepoznatljivija, iako ne i najčešća manifestacija SLE je osip na obrazima i nosu. Često se naziva "leptir" zbog oblika osipa (Sl. 2). Međutim, simptomi bolesti u bolesnika oblikuju različite kombinacije, pa čak i kod jedne osobe u pozadini liječenja, mogu se manifestirati valovitim uzorkom - ponekad tihim, a zatim ponovno rasplamsati. Mnoge manifestacije bolesti su izrazito nespecifične - zato nije lako dijagnosticirati lupus.

Slika 2. Osip leptira na nosu i obrazima jedan je od najprepoznatljivijih, ali ne i najčešćih simptoma SLE [7].

Slika William Bagg iz Wilsonova atlasa (1855)

Najčešće osoba dolazi kod liječnika, mučena febrilnom groznicom (temperatura iznad 38,5 ° C), i upravo taj simptom služi kao razlog tome da posjeti liječnika. Njegovi zglobovi su otečeni i bolni, tijelo mu boli, limfni čvorovi rastu i uzrokuju nelagodu. Pacijent se žali na umor i sve veću slabost. Ostali simptomi na prijemu uključuju čireve u ustima, alopeciju i gastrointestinalnu disfunkciju [8]. Često pacijent pati od bolnih glavobolja, depresije, teškog umora. Njegovo stanje negativno utječe na rad i društveni život. Neki pacijenti mogu čak imati i afektivne poremećaje, kognitivno oštećenje, psihozu, poremećaje kretanja i mijasteniju gravis [9].

Nije iznenađujuće da je Josef Smolen iz Opće bolnice u Beču (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH) na kongresu 2015. posvećen ovoj bolesti nazvao sistemski lupus eritematozus "najsloženijom bolešću na svijetu".

Kako bi se procijenila aktivnost bolesti i uspješnost liječenja, u kliničkoj praksi se koristi oko 10 različitih indeksa. Uz njihovu pomoć možete pratiti promjene u težini simptoma tijekom određenog vremenskog razdoblja. Svakom prekršaju dodjeljuje se točka, a konačna količina bodova označava ozbiljnost bolesti. Prve takve tehnike pojavile su se osamdesetih godina prošlog stoljeća, a sada je njihova pouzdanost već dugo potvrđena istraživanjima i praksom. Najpoznatiji od njih su SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), njegova modifikacija SELENA SLEDAI, korištena u proučavanju sigurnosti estrogena u nacionalnoj procjeni lupusa (SELENA), BILAG (skala za procjenu lupusa Britanskih otoka), indeks oštećenja SLICC / ACR (Međunarodna suradnička klinika Lupus International / American College of Rehematology Damage Index) i ECLAM (Europsko mjerenje koncentracije lupusa) [10]. Rusija također koristi procjene aktivnosti SLE prema klasifikaciji V.A. Nasonova [11].

Glavne mete bolesti

Neka tkiva više pate od napada autoreaktivnih antitijela nego drugi. Kod SLE-a posebno su često pogođeni bubrezi i kardiovaskularni sustav.

Lupusni nefritis - upala bubrega - javlja se s učestalošću do 55%. Pojavljuje se na različite načine: neki imaju asimptomatsku mikroskopsku hematuriju i proteinuriju, dok drugi imaju brzo progresivno zatajenje bubrega. Srećom, nedavna dugoročna prognoza razvoja lupusnog nefritisa poboljšana je zbog pojave učinkovitijih poticajnih lijekova i poboljšane dijagnostike. Sada većina bolesnika s lupusnim nefritisom postiže potpunu ili djelomičnu remisiju [12].

Autoimuni procesi također narušavaju funkcioniranje krvnih žila i srca. Prema najskromnijim procjenama, svaka deseta smrt od SLE je uzrokovana cirkulacijskim poremećajima koji su rezultat sustavne upale. Rizik od ishemijskog moždanog udara u bolesnika s ovom bolešću je udvostručen, vjerojatnost intracerebralnog krvarenja je tri puta veća, a subarahnoidni rizik je gotovo četiri. Opstanak nakon moždanog udara također je mnogo lošiji nego u općoj populaciji [13].

Skup manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa je ogroman. Kod nekih bolesnika bolest može utjecati samo na kožu i zglobove. U drugim slučajevima, pacijenti su iscrpljeni pretjeranim umorom, povećanjem slabosti u cijelom tijelu, produljenom temperaturom febrila i kognitivnim oštećenjem. Tome se može dodati tromboza i ozbiljno oštećenje organa, kao što je endometrijska bolest bubrega. Zbog tih različitih manifestacija, SLE se naziva bolest s tisuću lica.

Planiranje obitelji

Jedan od najvažnijih rizika koje nameće SLE su brojne komplikacije trudnoće. Ogromna većina pacijenata su mlade žene u reproduktivnoj dobi, tako da su pitanja planiranja obitelji, upravljanja trudnoćom i monitoringom fetusa sada dana velika važnost.

Prije razvoja suvremenih metoda dijagnostike i terapije, majčina bolest često je negativno utjecala na tijek trudnoće: pojavili su se uvjeti koji ugrožavaju život žene, trudnoća je često završavala smrću fetusa, preranim porodima i preeklampsijom. Zbog toga, liječnici dugo nisu preporučili ženama sa SLE da imaju djecu. Šezdesetih godina žene su izgubile plod u 40% slučajeva. Do 2000. broj takvih slučajeva se više nego udvostručio. Danas znanstvenici ovu brojku procjenjuju na 10-25% [12].

Sada liječnici savjetuju da zatrudne samo tijekom remisije bolesti, budući da preživljavanje majke, uspjeh trudnoće i porođaja ovisi o aktivnosti bolesti nekoliko mjeseci prije začeća i u trenutku oplodnje jajeta. Zbog toga liječnici savjetuju pacijenta prije i tijekom trudnoće kao nužan korak [12], [14].

U rijetkim slučajevima, žena uči da ima SLE, koja je već trudna. Zatim, ako bolest nije jako aktivna, trudnoća može napredovati povoljno uz održavanje terapije steroidnim ili aminokinolinskim pripravcima. Ako trudnoća, zajedno sa SLE, počne ugrožavati zdravlje, pa čak i život, liječnici preporučuju abortus ili hitan carski rez.

Otprilike jedna od 20.000 djece razvija neonatalni lupus, pasivno stečenu autoimunu bolest koja je poznata više od 60 godina (incidencija je data za SAD). On je posredovan antinuklearnim majčinim autoantitijelima na Ro / SSA, La / SSB antigene ili na U1-ribonukleoprotein [15]. Prisutnost SLE nije potrebna za majku: SLE u vrijeme porođaja je samo u 4 od 10 žena koje rađaju djecu s neonatalnim lupusom. U svim drugim slučajevima, gore navedena antitijela su jednostavno prisutna u tijelu majke.

Točan mehanizam oštećenja bebinog tkiva još nije poznat, a najvjerojatnije je kompliciraniji od prodiranja majčinih antitijela kroz placentnu barijeru. Prognoze za zdravlje novorođenčadi obično su pozitivne, a većina simptoma brzo prolazi. Međutim, ponekad učinci bolesti mogu biti vrlo teški.

Kod neke djece, lezije kože su vidljive pri rođenju, druge se razvijaju u roku od nekoliko tjedana. Bolest može zahvatiti mnoge sustave tijela: kardiovaskularne, hepatobilijarne, središnje živčane, kao i pluća. U najgorem slučaju, dijete može razviti prirođeni srčani blok koji ugrožava život [12].

Ekonomski i socijalni aspekti bolesti

Osoba koja ima SLE pati ne samo od bioloških i medicinskih manifestacija bolesti. Velik dio tereta bolesti pada na socijalnu komponentu i može stvoriti začarani krug sve većih simptoma.

Dakle, bez obzira na spol i etničku pripadnost, siromaštvo, niska razina obrazovanja, nedostatak zdravstvenog osiguranja, nedovoljna socijalna podrška i liječenje doprinose pogoršanju stanja pacijenta. To, pak, dovodi do invaliditeta, invaliditeta i daljnjeg pada društvenog statusa. Sve to uvelike pogoršava prognozu bolesti.

Također je vrijedno spomenuti da je liječenje SLE izuzetno skupo, a troškovi izravno ovise o težini bolesti. Izravni troškovi uključuju, primjerice, troškove bolničkog liječenja (vrijeme provedeno u bolnicama i rehabilitacijskim centrima i srodne postupke), ambulantno liječenje (liječenje propisanim obveznim i dopunskim lijekovima, posjete liječnicima, laboratorijske pretrage i druga istraživanja, pozivi hitne pomoći ), kirurgija, prijevoz do medicinskih ustanova i dodatne medicinske usluge. Prema procjenama iz 2015. godine, u SAD-u pacijent prosječno troši 33 tisuće dolara godišnje za sve navedene stavke. Ako je razvio lupus nefritis, iznos raste više od dva puta - do 71 tisuća dolara.

Neizravni troškovi mogu biti čak i veći od izravnih, jer uključuju invalidnost i invaliditet zbog bolesti. Istraživači procjenjuju iznos takvih gubitaka na 20 tisuća dolara [5].

Ruska situacija: "da bi ruska reumatologija postojala, razvijala se, potrebna nam je potpora države"

U Rusiji, deseci tisuća ljudi pate od SLE - oko 0,1% odrasle populacije. Tradicionalno, reumatolozi su uključeni u liječenje ove bolesti. Jedna od najvećih ustanova u kojoj se pacijenti mogu obratiti za pomoć je Institut za reumatologiju VA Nasonov RAMS, osnovan 1958. Kako se prisjeća današnji ravnatelj Instituta za znanstvena istraživanja, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, počasni znanstvenik Ruske federacije Jevgenij Lvovič Nasonov, isprva se njegova majka, Valentina Alexandrovna Nasonova, koja je radila u odjelu za reumatologiju, vratila kući gotovo svaki dan u suzama, budući da su četiri od pet pacijenata umrla u njezinim rukama. Srećom, ova tragična tendencija je prevladana.

Međutim, čak je i sada vrlo teško dobiti SLE u Rusiji: dostupnost najnovijih bioloških preparata za stanovništvo ostavlja puno toga da se poželi. Cijena takve terapije je oko 500-700 tisuća rubalja godišnje, a lijekovi su dugi, a ne ograničeni na jednu godinu. U isto vrijeme, takvo liječenje nije uključeno u popis esencijalnih lijekova (VED). Standard o skrbi za bolesnike sa SLE u Rusiji objavljen je na internetskoj stranici Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Sada se biološka terapija koristi u znanstveno-istraživačkom institutu reumatologije. Prvo, pacijent ih prima 2-3 tjedna, dok je u bolnici, - OMS pokriva te troškove. Nakon razrješenja, on mora podnijeti zahtjev u mjestu prebivališta za dodatnu opskrbu lijekovima regionalnom odjelu Ministarstva zdravlja, a konačnu odluku donosi lokalni dužnosnik. Često je njegov odgovor negativan: u nekim regijama pacijenti sa SLE nisu zainteresirani za lokalni zdravstveni odjel.

Prema riječima Jevgenija Nasonova, on je u VED-u u više navrata postavljao pitanje uključivanja bioloških lijekova i uputio zahtjeve Ministarstvu zdravstva, ali bez uspjeha: "za takve pacijente nema dovoljno novca." "Da bi ruska reumatologija postojala, razvijala se, potrebna nam je državna potpora", sažima najveći ruski stručnjak.

Nadezhda Bulgakova, predsjednica Ruske reumatološke udruge „Nadežda“, drži se istog mišljenja: „Veoma je tužno što se ozbiljna bolest izbacuje iz života mladih žena. Ljudi gube posao, gube svoj društveni status. Biti invalid je vrlo teško, osoba još uvijek gubi zdravlje. Sramota je što država ne može osigurati suvremene pripreme za ozbiljno bolesne pacijente i otežava teret osoba s invaliditetom. "

Patogeneza: poremećaji u imunološkom sustavu

Dugo vremena patogeneza sistemskog eritematoznog lupusa ostala je zagonetka, ali je tijekom posljednjeg desetljeća razjašnjeno nekoliko osnovnih mehanizama. Kao što je i trebalo biti pretpostavljeno, ovdje su implicirane imune stanice i molekule imunološkog odgovora (slika 3) [6]. Da bismo bolje razumjeli što piše dalje, preporučujemo da se osvrnemo na prvi članak ovog ciklusa, koji opisuje osnovne mehanizme (auto) imuniteta: “Imunitet: borba protiv drugih i. vlastitim ”[16].

Najmanje 95% pacijenata ima autoantitijela koja prepoznaju fragmente vlastitih tjelesnih stanica kao strano (!) I stoga predstavljaju opasnost. Nije iznenađujuće da je središnja figura u patogenezi SLE B-stanice koje proizvode autoantitijela. Ove stanice su najvažniji dio adaptivnog imuniteta, koje posjeduju sposobnost predstavljanja antigena T-stanicama i izlučivanja signalnih molekula - citokina. Pretpostavlja se da je razvoj bolesti potaknut hiperaktivnošću B-stanica i gubitkom njihove tolerancije na vlastite tjelesne stanice. Kao rezultat, oni stvaraju mnoštvo autoantitijela koja su usmjerena na nuklearne, citoplazmatske i membranske antigene sadržane u krvnoj plazmi. Kao rezultat vezanja autoantitijela i nuklearnog materijala, stvaraju se imuni kompleksi, koji se talože u tkivima i ne uklanjaju učinkovito. Mnoge kliničke manifestacije lupusa rezultat su tog procesa i naknadnog oštećenja organa. Upalna reakcija je otežana činjenicom da B stanice izlučuju proupalne citokine i predstavljaju T-limfocite ne s stranim antigenima, nego s antigenima vlastitog organizma [1].

Patogeneza bolesti također je povezana s dva druga istovremena događaja: s povećanom razinom apoptoze (programirana stanična smrt) limfocita i pogoršanjem u obradi smeća koje se javlja tijekom autofagije. Takvo "bacanje" tijela dovodi do paljenja imunološkog odgovora u odnosu na njegove vlastite stanice.

Autofagija - proces korištenja intracelularnih komponenti i obnavljanje opskrbe hranjivim tvarima u stanici - sada je na svačijim usnama. Godine 2016. Yoshinori Osumi (Yoshinori Ohsumi) osvojio je Nobelovu nagradu za otkrivanje složene genetske regulacije [17] autofagije. Uloga "Samojeda" je održati staničnu homeostazu, obraditi oštećene i stare molekule i organele, kao i održati preživljavanje stanica u stresnim uvjetima. Više informacija o tome može se naći u članku o "biomolekuli" [18].

Nedavne studije pokazuju da je autofagija važna za normalan protok različitih imunoloških odgovora: na primjer, za sazrijevanje i funkcioniranje stanica imunološkog sustava, prepoznavanje patogena, obradu i prezentaciju antigena. Sada je sve više dokaza da su autofagični procesi povezani s pojavom, tijekom i ozbiljnošću SLE.

Pokazalo se da in vitro makrofagi bolesnika sa SLE apsorbiraju manje staničnih ostataka u usporedbi s makrofagima zdravih ljudi iz kontrolne skupine [19]. Tako, uz neuspješno iskorištavanje, apoptotski otpad “privlači pozornost” imunološkog sustava, te nastaje patološka aktivacija imunoloških stanica (sl. 3). Pokazalo se da neke vrste lijekova koji se već koriste za liječenje SLE ili su u fazi predkliničkih studija, djeluju upravo na autofagiju [20].

Osim navedenih obilježja, bolesnike sa SLE karakterizira povećana ekspresija gena za interferon tipa I. Produkti ovih gena su dobro poznata skupina citokina koji igraju antivirusnu i imunomodulirajuću ulogu u tijelu. Možda povećanje broja interferona tipa I utječe na aktivnost imunoloških stanica, što dovodi do kvara imunološkog sustava.

Slika 3. Suvremene ideje o patogenezi SLE. Jedan od glavnih uzroka kliničkih simptoma SLE je taloženje u tkivima imunoloških kompleksa koje tvore antitijela koja vežu fragmente nuklearnog materijala stanica (DNA, RNA, histoni). Ovaj proces izaziva snažan upalni odgovor. Osim toga, kada je apoptoza pojačana, nema bolesti, a učinkovitost autofagije je smanjena, neiskorišteni fragmenti stanica postaju meta stanica imunološkog sustava. Imuni kompleksi preko FcyRIIa receptora ulaze u unutrašnjost plazmacitoidnih dendritičnih stanica (pDC), gdje nukleinske kiseline kompleksa aktiviraju Toll-like receptore (TLR-7/9) [21], [22]. Tako aktivirani pDC prelaze u snažnu proizvodnju interferona tipa I (uključujući IFN-a). Ovi citokini, zauzvrat, stimuliraju sazrijevanje monocita (Mø) u dendritičke stanice koje predstavljaju antigen (DC) i proizvodnju autoreaktivnih antitijela pomoću B stanica, sprječavajući apoptozu aktiviranih T stanica. Monociti, neutrofili i dendritičke stanice pod djelovanjem IFN tipa I pojačavaju sintezu BAFF citokina (stimulator B-stanica koji potiče njihovo sazrijevanje, preživljavanje i proizvodnju antitijela) i APRIL (induktor proliferacije stanica). Sve to dovodi do povećanja broja imunoloških kompleksa i još snažnije aktivacije pDC - krug se zatvara. Anomalni kisikov metabolizam također je uključen u patogenezu SLE, koja povećava upalu, staničnu smrt i dotok autoantigena. To je u velikoj mjeri kriv mitohondrija: poremećaj njihovog rada dovodi do pojačanog stvaranja reaktivnih vrsta kisika (ROS) i dušika (RNI), pogoršanja zaštitnih funkcija neutrofila i netoze (NETosis)

Konačno, oksidativni stres može također doprinijeti razvoju bolesti, zajedno s abnormalnim metabolizmom kisika u stanici i oštećenim mitohondrijama. Zbog pojačanog izlučivanja proupalnih citokina, oštećenja tkiva i drugih procesa koji karakteriziraju tijek SLE, nastaje prekomjerna količina reaktivnih kisikovih vrsta (ROS) [23], što dodatno oštećuje okolna tkiva, pridonosi stalnom dotoku auto-antigena i specifičnog samoubojstva neutrofila - ne-bolesti. ). Ovaj proces završava formiranjem neutrofilnih ekstracelularnih zamki (NETs) dizajniranih za hvatanje patogena. Nažalost, u slučaju SLE, oni igraju protiv domaćina: te retikularne strukture uglavnom se sastoje od glavnih autoantigena lupusa [24]. Interakcija s najnovijim antitijelima otežava pročišćavanje tijela od tih zamki i povećava proizvodnju autoantitijela. Tako se stvara začarani krug: povećanje oštećenja tkiva tijekom progresije bolesti povlači za sobom povećanje količine ROS-a, koja još više uništava tkiva [25], pojačava stvaranje imunih kompleksa, potiče sintezu interferona. Patogenetski mehanizmi SLE detaljnije su prikazani na slikama 3 i 4.

Slika 4. Uloga programirane smrti neutrofila - notoz - u patogenezi SLE. Imunološke stanice obično ne interferiraju s većinom vlastitih antigena u tijelu, budući da se potencijalni autoantigeni nalaze unutar stanica i nisu predstavljeni limfocitima. Nakon autofagne smrti, brzo se koriste ostaci mrtvih stanica. Međutim, u nekim slučajevima, na primjer, s viškom reaktivnih oblika kisika i dušika (ROS i RNI), imunološki sustav ometa autoantigene nos-nos, što izaziva razvoj SLE. Na primjer, pod utjecajem ROS-a, polimorfonuklearni neutrofili (PMN) se podvrgavaju netoksičnosti, a iz mreže ostataka nastaje "mreža" (eng. Net) koja sadrži nukleinske kiseline i proteine. Ova mreža također postaje izvor autoantigena. Kao rezultat toga, aktiviraju se plazma citoidne dendritičke stanice (pDC), oslobađajući IFN-α i izazivajući autoimuni napad. Ostale konvencije: REDOKS (redukcija - oksidacijska reakcija) - poremećaj ravnoteže redoks reakcija; ER - endoplazmatski retikulum; DC - dendritičke stanice; B-B stanice; T-T stanice; Nox2-NADPH oksidaza 2; mtDNA - mitohondrijska DNA; crne strelice gore i dolje - dobitak, odnosno potiskivanje. Da biste vidjeli crtež u punoj veličini, kliknite na njega.

Tko je kriv?

Iako je patogeneza sistemskog eritematoznog lupusa manje ili više jasna, znanstvenicima je teško identificirati ključni uzrok i stoga razmotriti kombinaciju različitih čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja ove bolesti.

U našem stoljeću, znanstvenici okreću svoje oči prvenstveno na nasljednu predispoziciju za bolest. SLE nije izbjegao ovo, što nije iznenađujuće, budući da je incidencija uvelike različita po spolu i etničkoj pripadnosti. Žene pate od ove bolesti oko 6-10 puta češće od muškaraca. Oni imaju vrhunac u incidenciji od 15-40 godina, tj. U reproduktivnoj dobi [8]. Prevalencija, tijek bolesti i smrtnost povezani su s etničkom pripadnošću. Na primjer, osip leptira tipičan je za bijele pacijente. Afroamerikanci i Afrocribes imaju mnogo ozbiljniju bolest od bijelaca, recidivi bolesti i upalni poremećaji bubrega su češći. Diskoidni lupus je također češći kod tamnoputih ljudi [5].

Ove činjenice ukazuju da genetska predispozicija može igrati važnu ulogu u etiologiji SLE.

Da bi to razjasnili, istraživači su koristili metodu za traženje genomske širine, ili GWAS [26], [27], [28], koja omogućuje tisuće genetskih varijanti da se povežu s fenotipovima - u ovom slučaju, manifestacijama bolesti. Zahvaljujući ovoj tehnologiji identificirano je više od 60 lokusa predispozicije za sistemski eritematozni lupus. Mogu se podijeliti u nekoliko skupina. Jedna od tih skupina lokusa povezana je s urođenim imunološkim odgovorom. To su, na primjer, putovi signalizacije NF-kB, degradacija DNA, apoptoza, fagocitoza, korištenje staničnih ostataka. To uključuje opcije koje su odgovorne za funkciju i signalizaciju neutrofila i monocita. Druga skupina uključuje genetske varijante koje su uključene u rad adaptivne veze imunološkog sustava, odnosno povezane s funkcijom i signalnim mrežama B i T stanica. Osim toga, postoje lokusi koji ne spadaju u ove dvije skupine. Zanimljivo je da su mnogi lokusi rizika uobičajeni za SLE i druge autoimune bolesti (Slika 5).

Genetski podaci mogu se koristiti za određivanje rizika od razvoja SLE, njegove dijagnoze ili liječenja. To bi bilo iznimno korisno u praksi, budući da zbog prirode bolesti nije uvijek moguće identificirati ga pacijentovim prvim pritužbama i kliničkim manifestacijama. Izbor liječenja također traje neko vrijeme, jer pacijenti različito reagiraju na terapiju, ovisno o karakteristikama njihovog genoma. Do sada se, međutim, u kliničkoj praksi ne koriste genetski testovi. Idealan model za procjenu osjetljivosti na bolest morao bi uzeti u obzir ne samo određene varijante gena, nego i genetske interakcije, razine citokina, seroloških biljega i mnoge druge podatke. Osim toga, moralo bi u najvećoj mogućoj mjeri uzeti u obzir epigenetske posebnosti - na kraju krajeva, prema istraživanjima, oni daju ogroman doprinos razvoju SLE [29].

Za razliku od genoma, epigenome se relativno lako modificira pod utjecajem vanjskih čimbenika. Neki vjeruju da se bez njih SLE ne može razviti. Najočitiji od njih je ultraljubičasto zračenje, jer nakon izlaganja sunčevoj svjetlosti, pacijenti često pokazuju crvenilo i osip na koži.

Razvoj bolesti, očito, može izazvati virusnu infekciju. Moguće je da u ovom slučaju dolazi do autoimunih reakcija zbog molekularne mimikrije virusa - fenomena sličnosti virusnih antigena s vlastitim molekulama tijela. Ako je ta hipoteza točna, tada Epstein-Barr virus [30] spada u fokus istraživanja. Međutim, u većini slučajeva znanstvenicima je teško imenovati "imena" određenih krivaca. Pretpostavlja se da autoimune reakcije nisu izazvane specifičnim virusima, već zajedničkim mehanizmima za suzbijanje ove vrste patogena. Na primjer, put aktivacije interferona tipa I uobičajen je odgovor na virusnu invaziju i na patogenezu SLE [6].

Istraživani su i čimbenici poput pušenja i uporabe alkohola, ali je njihov učinak nejasan. Vjerojatno je da pušenje može povećati rizik od razvoja bolesti, pogoršati ga i povećati oštećenje organa. Alkohol, prema nekim izvorima, smanjuje rizik od razvoja SLE, ali dokazi su prilično kontradiktorni, te je bolje ne koristiti ovu metodu zaštite od bolesti [5].

Ne postoji uvijek jasan odgovor o utjecaju faktora rizika na rad. Ako kontakt s silicijevim dioksidom, prema brojnim radovima, izazove razvoj SLE, onda nema točnog odgovora o učincima metala, industrijskih kemikalija, otapala, pesticida i boja za kosu. Konačno, kao što je već spomenuto, lupus se može izazvati uporabom lijekova: najčešće su klorpromazin, hidralazin, izoniazid i prokainamid.

Liječenje: prošlost, sadašnjost i budućnost

Kao što je već spomenuto, još uvijek nema lijeka za “najsloženiju bolest na svijetu”. Stvaranje lijeka otežava višestruka patogeneza bolesti koja uključuje različite dijelove imunološkog sustava. Međutim, kompetentni individualni izbor terapije održavanja može postići duboku remisiju [31], a pacijent će moći živjeti s eritematozom lupusom jednostavno kao s kroničnom bolešću.

Liječenje različitih promjena u bolesnikovom stanju može podesiti liječnik, točnije liječnik. Činjenica je da je koordinirani rad multidisciplinarne skupine medicinskih stručnjaka [32] vrlo važan u liječenju lupusa: obiteljskog liječnika na Zapadu, reumatologa, kliničkog imunologa, psihologa, a često i nefrologa, hematologa, dermatologa, neurologa. U Rusiji, pacijent s SLE najprije dolazi do reumatologa, a ovisno o oštećenjima sustava i organa, možda će mu trebati dodatni savjet od kardiologa, nefrologa, dermatologa, neurologa i psihijatra.

Patogeneza bolesti vrlo je komplicirana i zbunjena, stoga su mnogi ciljani lijekovi u razvoju, dok su drugi pokazali svoju nedosljednost u fazi testiranja. Dakle, u kliničkoj praksi, dok se najčešće koriste ne-specifični lijekovi.

Standardni tretman uključuje nekoliko vrsta lijekova. Prvi korak su propisani imunosupresanti - kako bi se suzbila prekomjerna aktivnost imunološkog sustava. Najčešće se koriste citotoksični lijekovi metotreksat, azatioprin, mofetilmikofenolat i ciklofosfamid. U stvari, to su upravo isti lijekovi koji se koriste za kemoterapiju raka i djeluju prvenstveno na aktivno dijeljenje stanica (u slučaju imunološkog sustava, na klonove aktiviranih limfocita). Jasno je da ova terapija ima mnogo opasnih nuspojava.

U akutnoj fazi bolesti, pacijenti rutinski uzimaju kortikosteroidi, nespecifične protuupalne lijekove koji pomažu smirivanju najnasilnijih bujica autoimunih reakcija. Koriste se u liječenju SLE od 1950-ih. Tada su liječenje ovog autoimunog oboljenja prenijeli na kvalitativno novu razinu i još uvijek ostaju osnova terapije zbog nedostatka alternative, iako su mnoge nuspojave povezane s njihovom primjenom. Najčešće liječnici propisuju prednizon i metilprednizolon.

Uz egzacerbaciju SLE od 1976. godine, primijenjena je i pulsna terapija: bolesnik prima pulsirajuće visoke doze metilprednizolona i ciklofosfamida [33]. Naravno, nakon 40 godina korištenja, shema takve terapije se uvelike promijenila, ali se još uvijek smatra zlatnim standardom u liječenju lupusa. Istodobno, to daje mnogo ozbiljnih nuspojava, zbog čega se ne preporučuje za neke skupine bolesnika, na primjer, za osobe s loše kontroliranom arterijskom hipertenzijom i koje pate od sistemskih infekcija. Osobito, pacijent može razviti poremećaje metabolizma i promijeniti ponašanje.

Kada se postigne remisija, obično se propisuju antimalarijski lijekovi, koji se već dugo uspješno primjenjuju u liječenju bolesnika s mišićno-koštanim sustavom i kožom. Na primjer, djelovanje hidroksiklorokina, jedne od najpoznatijih tvari u ovoj skupini, objašnjava se činjenicom da inhibira proizvodnju IFN-a. Njegova uporaba osigurava dugoročno smanjenje aktivnosti bolesti, smanjuje oštećenja organa i tkiva i poboljšava ishod trudnoće. Osim toga, lijek smanjuje rizik od tromboze - a to je izuzetno važno ako uzmete u obzir komplikacije koje se javljaju u kardiovaskularnom sustavu. Stoga se uporaba antimalarijskih lijekova preporuča svim bolesnicima s SLE [6]. Međutim, u bačvi meda ima kapi katrana. U rijetkim slučajevima, retinopatija se razvija kao odgovor na ovu terapiju, a bolesnici s teškom bubrežnom ili jetrenom insuficijencijom su u opasnosti od toksičnog učinka povezanog s hidroksiklorokinom [34].

U liječenju lupusa koriste se noviji ciljani lijekovi (sl. 5). Najnapredniji razvoj ciljaju B stanice: antitijela, rituksimab i belimumab.

Rituksimab je himerno monoklonsko antitijelo koje se koristi za liječenje limfoma B-stanica. On selektivno uništava zrele B-stanice interakcijom s membranskim proteinom CD20. Neke su studije pokazale njegovu učinkovitost u liječenju lupusa, posebno u bolesnika s teškom bolešću, kada su prisutni bubrežni, hematološki i kožni simptomi. Međutim, u dva ključna randomizirana kontrolirana ispitivanja, lijek nije pokazao dobre rezultate, tako da ova terapija nije službeno preporučena za liječenje SLE.

Drugi lijek bio je mnogo uspješniji. Kao rezultat istraživanja utvrđeno je da su serumske razine BAFF / BLyS citokinskih stimulirajućih B-stanica mnogo veće u bolesnika sa SLE nego u zdravih ljudi. Signalna kaskada, koja uključuje BAFF, ključna je za razvoj autoreaktivnih B stanica. BAFF kontrolira sazrijevanje B-stanica, proliferaciju i proizvodnju imunoglobulina, a humanizirano monoklonsko antitijelo belimumab veže BAFF i time neutralizira njegovo djelovanje. Sigurnost i dobra podnošljivost lijeka prikazani su u studiji koja je trajala sedam godina, a najčešće nuspojave bile su infekcije koje nisu opasne po život i koje su blage do umjerene težine. Tako je Belimumab postao prvi lijek za liječenje SLE od 1956. - više od 60 godina [1], [34], [35]!

Slika 5. Biološki lijekovi u liječenju SLE. U ljudskom tijelu, akumuliraju se apoptotski i / ili nekrotični ostaci stanica - na primjer, zbog infekcije virusima i izloženosti ultraljubičastom zračenju. Ovo "smeće" može se uhvatiti dendritičkim stanicama (DC), čija je glavna funkcija predstavljanje antigena T i B stanicama. Potonji stječu sposobnost odgovaranja na autoantigene koje im predstavljaju DC. I tako počinje autoimuna reakcija, započinje sinteza autoantitijela. Mnogi se biološki lijekovi sada proučavaju - lijekovi koji utječu na regulaciju imunoloških komponenti tijela. Anifrolumab (antitijelo na IFN-α receptor), sifalimumab i rontalizumab (antitijela na IFN-α), infliksimab i etanercept (antitijela na faktor tumorske nekroze, TNF-α), sirukumab (anti-IL-6) i tocilizumab (anti-IL-6 receptor). Abatacept (vidi tekst), belatacept, AMG-557 i IDEC-131 blokiraju T-stanične kostimulatorne molekule. Fostamatinib i R333 su inhibitori tirozin kinaze slezene (SYK). Različiti B-stanični transmembranski proteini usmjereni su na rituksimab i ofatumumab (antitijela na CD20), epratuzumab (anti-CD22) i blinatumomab (anti-CD19), koji također blokira receptore staničnih stanica (PC). Belimumab (vidi tekst) blokira topivi oblik BAFF, tabalyumab i bliesibimod - topljivih i membranski vezanih molekula BAFF, te atazicept - BAFF i APRIL. Neki lijekovi djeluju kao tolerogen, tj. Tvari koje obnavljaju toleranciju stanica imunološkog sustava: laquinimod, paquinimod, fingolimod, KRP-203 i lupusor (rigerimod) za T-stanice, abetimus i edratid za B-stanice. Druge konvencije: BCR - receptor B stanica; TCR-T-stanični receptor; MHC je glavni kompleks histokompatibilnosti. Da biste vidjeli crtež u punoj veličini, kliknite na njega.

Drugi potencijalni cilj anti-eritemske terapije su interferoni tipa I, o kojima smo već raspravljali. Nekoliko antitijela na IFN-α već su pokazala obećavajuće rezultate u bolesnika sa SLE. Sada se planira sljedeća, treća, faza njihovih testova.

Također, među lijekovima čija se učinkovitost u SLE sada proučava, treba spomenuti abatacept. On blokira kostimulativne interakcije između T i B stanica, čime se vraća imunološka tolerancija.

Konačno, razvijaju se i testiraju različiti lijekovi protiv citokokina, na primjer antitijela specifična za etanercept i infliksimab na faktor tumorske nekroze, TNF-a [34].

zaključak

Sustavni eritematozni lupus ostaje težak test za pacijenta, težak zadatak za liječnika i slabo istraženo područje za znanstvenika. Međutim, medicinska strana problema nije ograničena. Ova bolest pruža ogromno polje za društvene inovacije, jer pacijent ne treba samo medicinsku skrb, već i različite vrste podrške, uključujući i psihološku. Na taj način, poboljšanjem metoda pružanja informacija, specijaliziranih mobilnih aplikacija, platformama s dobro predstavljenim informacijama značajno se poboljšava kvaliteta života osoba sa SLE [36].

Organizacije pacijenata puno pomažu u ovom pitanju - javna udruženja osoba oboljelih od bolesti i njihovi rođaci. Primjerice, Američka zaklada Lupus je vrlo poznata. Aktivnosti organizacije usmjerene su na poboljšanje kvalitete života osoba kojima je dijagnosticiran SLE putem posebnih programa, istraživanja, obrazovanja, podrške i pomoći. Njezina primarna zadaća je skraćivanje vremena za postavljanje dijagnoze, osiguranje sigurnog i učinkovitog liječenja bolesnika te proširenje pristupa liječenju i njezi. Osim toga, organizacija naglašava važnost obuke medicinskog osoblja, komuniciranja problema vladinim službenicima i podizanja društvene svijesti o sustavnom eritematoznom lupusu.

Detaljnije o strukturi, radu i ulozi sličnih organizacija raspravljat će se u konačnom članku ovog ciklusa.