Uzroci i liječenje stenoze renalne arterije

Stenoza bubrežne arterije je nefropatska bolest koju uzrokuje suženje (stenoza) ili potpuna okluzija (okluzija) bubrežnih arterija. Renalna stenoza može biti unilateralna ili bilateralna, kada su zahvaćene žile oba bubrega. U isto vrijeme, simptomi renovaskularne hipertenzije, poremećene opskrbe krvi bubrezima sve do ishemije su u porastu. Stenoza bubrežne arterije je nekoliko vrsta:

1. Aterosklerotski - čini 70% svih bubrežnih stenoza, često oštećujući bubrege starijih muškaraca. Ovaj tip stenoze je lokaliziran u ustima bubrežnih arterija.
2. Fibromuskularna displazija je rjeđa vrsta stenoze, koja je češća kod djevojčica i žena u bilo kojoj dobi. Lokalizirani patološki fokus u središnjem ili distalnom dijelu arterija.

Etiologija i patogeneza

Uzroci razvoja ove bolesti su:

1. Arterioskleroza - 70% svih bubrežnih stenoza pojavljuje se iz tog razloga, a ima i dvostruko više muškaraca koji boluju od ove bolesti kao žene.
2. Fibromuskularna displazija - 25% svih bubrežnih stenoza nastaje zbog arterijske displazije, koja može biti kongenitalna ili idiopatska, češće pate žene u dobi od 30 do 45 godina.
3. Nefrološke patologije kao što su hipoplazija, aneurizma, vanjska kompresija ili okluzija bubrežnih arterija uzrokuju bubrežnu stenozu u 5% svih slučajeva.

Čimbenici koji doprinose razvoju bubrežne stenoze:

• prekomjerne tjelesne težine;
• povišena razina glukoze u krvi;
• velike količine kolesterola u krvi;
• hipertenzija;
• pušenje;
• napredna dob;
• kronične bolesti bubrega;
• genetska predispozicija.

Renalna stenoza je karakterizirana aktivacijom složenog mehanizma renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.

Govoreći jednostavno, kao rezultat ove bolesti, funkcija bubrega je normalna, u tijelu se zadržava velika količina tekućine, u krvi ima mnogo natrija, što utječe na zidove krvnih žila, čineći ih osjetljivijim na djelovanje hormona i povećavajući njihov tonus. Iz tog razloga postoji renovaskularno povišenje krvnog tlaka, koje dostiže 250 mmHg.

Shematski prikaz steniranja renalne arterije

Klinička slika bolesti

Klinički se stenoza renalne arterije očituje u svakom pacijentu na svoj način, ali postoji niz simptoma koji ukazuju na razvoj ove bolesti:

• visoki krvni tlak;
• glavobolja;
• vrtoglavica;
• pred njegovim očima svjetlucaju muhe;
• tinitus;
• bol u očima;
• poremećaj spavanja;
• emocionalna nestabilnost;
• oštećenje pamćenja;
• kratak dah;
• bol u prsima, koji zrači u područje srca i lijevu ruku;
• lupanje srca;
• slabost mišića;
• bol u donjem dijelu leđa;
• mala količina proteina prisutna je u urinu;
• kod mjerenja krvnog tlaka otkriva se njegova asimetrija u različitim udovima;
• sistolički i dijastolički šum, čuju se u području bubrežnih arterija.

dijagnostika

S obzirom na to da je renalna hipertenzija vrlo slična esencijalnoj hipertenziji, potreban je niz dodatnih studija za točnu dijagnozu i propisivanje tijeka liječenja:

• opći i biokemijski test krvi;
• mokrenje,
• Ultrazvuk bubrega;
• MRI bubrega;
• istraživanje radioizotopa;
• obostrano skeniranje bubrežnih arterija;
• Angiografija.

liječenje

Do nedavno, liječenje stenoze renalne arterije bilo je ograničeno na uklanjanje oštećenog organa. No, srećom, medicina se neprestano razvija, pojavljuju se nove metode dijagnostike i liječenja. Danas se stenoza bubrega liječi na nekoliko načina:

• konzervativna metoda;
• kirurško liječenje;
• tradicionalna medicina.

Glavni simptom bubrežne stenoze je arterijska hipertenzija, koja se liječi lijekovima. Izbor lijekova ovisi o težini hipertenzije:

1. Prva faza - normotenzija ili umjerena hipertenzija - karakterizirana je normalnom funkcijom bubrega i dobrobiti pacijenta, čiji krvni tlak ne prelazi normalan, ili povremeno neznatno premaši gornju granicu normale. U ovoj fazi, pacijentu se mogu dati diuretici ili antihipertenzivni lijekovi koji pomažu u brzom zaustavljanju napada.
2. Druga faza - naknada - znak ove faze je uporni hipertenzija, smanjena funkcija bubrega, neznatno smanjenje njegove veličine. Pacijentu je potrebno stalno liječenje i promatranje liječnika.
3. Treća faza - dekompenzacija - karakterizirana je teškom hipertenzijom, koja je otporna na antihipertenzivne lijekove, veličina bubrega je značajno smanjena, a njihova funkcija je narušena. Liječenje se provodi samo u bolnici, pod strogim nadzorom medicinskih stručnjaka.

Također, liječnici poznaju koncept “maligne hipertenzije”, kada pritisak raste brzinom svjetlosti na kritičnu razinu, veličina bubrega se smanjuje na 4 cm, a učinkovitost oštećenog organa je značajno narušena. Stenoza bubrežne arterije često ima takvu komplikaciju.

Kako bi se normalizirao krvni tlak, propisati tijek složenog liječenja, uključujući:

• antihipertenzivni lijekovi;
• ACE blokatori;
• diuretici.

Kirurško liječenje

Stenoza bubrega, potvrđena laboratorijskim testovima, indikacija je za operaciju. Vrsta operacije određuje liječnik, uzimajući u obzir opće stanje pacijenta, težinu i vrstu stenoze. Najčešće se stenoza bubrega liječi sljedećim operacijama:

1. Skretanje - stvaranje uz pomoć sustava šantova, dodatni put za protok krvi, zaobilazeći zahvaćeno područje arterija.
2. Endovaskularna balonska dilatacija (angioplastika) je kirurška intervencija u kojoj se lumen sužene posude proširuje s napuhujućim balonom umetnutim u unutrašnjost posude.
3. Stentiranje bubrežne arterije je produžetak stenotske posude uz pomoć specijalnih elastičnih ili mrežastih stentova, koji se ugrađuju u posudu, proširuju je i obnavljaju protok krvi.
4. Resekcija stenotičnog područja arterije - uklanjanje oštećenog područja posude.
5. Proteza bubrežne arterije je rekonstruktivna vrsta operacije koja se izvodi nakon resekcije arterija. Glavni zadatak je vratiti protok krvi pomoću implantata renalne arterije.
6. Nefrektomija je radikalna metoda liječenja renalne stenoze, koja uključuje potpuno uklanjanje ozlijeđenog organa.

Tradicionalna medicina u liječenju bubrežne stenoze

Kao što je gore spomenuto, stenoza bubrega se najčešće liječi kirurški. Ali u nekim slučajevima, kada se funkcija bubrega i njihova veličina ne mijenjaju, krvni tlak se može smanjiti pomoću tradicionalnih medicinskih metoda.

Za čišćenje i elastičnost posuda pomoći će nam infuzija šipka i gloga. Za njegovu pripremu uzimamo kukove i glog u omjeru 1: 2. Na primjer, 4 žlice divlje ruže i 8 žlica gloga. Plodove peremo i stavljamo u termos bocu, koju punimo kipućom vodom 8 sati u volumenu od 2 litre. Nakon toga, naša infuzija je spremna, uzmite 1 čašu 3 puta dnevno prije jela.

Dobro pomaže kod stenoze izvarak kore kore planine. 100 g kore ulijte 300 ml vode i prokuhajte oko 2 sata. Nakon hlađenja filtrirati i pohraniti u hladnjak. Prihvatite takav izvarak od 3 žlice. l. prije obroka.

Ljekovita biljka Melissa pomaže ukloniti zujanje u ušima, vrtoglavicu i glavobolje. U tu svrhu možete ga dodati u čaj ili napraviti posebnu infuziju. Recepti tradicionalne medicine neće ublažiti stenozu, ali će značajno poboljšati ukupnu dobrobit pacijenta.

Uklanjanje viška tekućine iz tijela i time smanjenje pritiska pomoći će u prikupljanju bubrega. To se može pripremiti samostalno, ali je bolje kupiti gotov čaj za bubrege u ljekarni.

Stenoza bubrega: prognoza

Ako kasna detekcija i liječenje bolesti, bubrežna stenoza može imati sljedeće komplikacije:

Nakon provedene operacije za obnovu pacijenta zdravlje traje 4-6 mjeseci. Nakon identifikacije i liječenja ove bolesti, pacijent je na računu "D" kod nefrologa i kardiologa.

prevencija

Stenoza bubrega, kao i svaka bolest, lakše se liječi pravodobnom ranom dijagnozom. Da biste spriječili razvoj ove bolesti, morate se pridržavati nekih pravila:

• stalno prati krvni tlak;
• riješite se dodatnih kilograma;
• prestati pušiti, ograničiti uporabu alkoholnih pića;
• voditi zdrav i aktivan način života;
• kada se pojave prvi poremećaji, odmah potražite liječničku pomoć.

Pravovremenim liječenjem liječnika i provedbom svih njegovih preporuka svatko ima šansu za oporavak. Nemojte ga izgubiti, samoizlječenje.

Stenoza bubrežne arterije (PA): uzroci, znakovi, dijagnoza, liječenje, operacija

Stenoza bubrežne arterije (SPA) je ozbiljna bolest koju prati sužavanje lumena posude koja hrani bubreg. Patologija leži u nadležnosti ne samo nefrologa, već i kardiologa, budući da je glavna manifestacija obično teška hipertenzija, koju je teško ispraviti.

Bolesnici s stenozom renalne arterije su uglavnom stariji ljudi (nakon 50 godina starosti), ali kod mladih ljudi može se dijagnosticirati i stenoza. Kod starijih osoba s aterosklerozom krvnih žila muškarci su dvostruko veći od žena, a za prirođenu vaskularnu patologiju dominiraju ženke kod kojih se bolest javlja nakon 30-40 godina.

Svaka deseta osoba koja pati od visokog krvnog tlaka ima stenozu glavnih bubrežnih žila kao glavni uzrok ovog stanja. Danas je već poznato i opisano više od 20 različitih promjena, što dovodi do sužavanja bubrežnih arterija (PA), povećanja tlaka i sekundarnih sklerotičnih procesa u parenhimu organa.

Prevalencija patologije zahtijeva korištenje ne samo suvremenih i točnih metoda dijagnostike, već i pravodobnog i učinkovitog liječenja. Prepoznato je da se najbolji rezultati mogu postići tijekom kirurškog liječenja stenoze, dok konzervativna terapija ima sporednu ulogu.

Uzroci PA stenoze

Najčešći uzroci suženja bubrežne arterije su ateroskleroza i fibromuskularna displazija arterijske stijenke. Do 70% slučajeva čini ateroskleroza, a oko trećina slučajeva je fibromuskularna displazija.

Ateroskleroza bubrežnih arterija sa sužavanjem lumena obično se nalazi kod starijih muškaraca, često s postojećim koronarnim bolestima srca, dijabetesom i pretilosti. Lipidni plakovi se češće nalaze u početnim segmentima bubrežnih žila, u blizini aorte, koja također može biti pod utjecajem ateroskleroze, srednji dio žila i grananje zone u organskom parenhimu su mnogo rjeđi.

Fibromuskularna displazija je kongenitalna patologija u kojoj se zgusne arterijski zid, što dovodi do smanjenja lumena. Ta je lezija obično lokalizirana u srednjem dijelu PA, 5 puta češće dijagnosticirana kod žena i može biti bilateralna.

ateroskleroza (desno) i fibromuskularna displazija (lijevo) - glavni uzroci stenoze PA

Oko 5% SPA je uzrokovano drugim razlozima, uključujući upalu vaskularnih zidova, aneurizmatsko širenje, trombozu i emboliju arterija bubrega, kompresiju tumora, izvan nje, Takayasuovu bolest, prolaps bubrega. Kod djece se javlja intrauterini razvojni poremećaj vaskularnog sustava s PA stenozom, koji će se manifestirati kao hipertenzija u djetinjstvu.

Moguća je i jednostrana i bilateralna stenoza bubrežnih arterija. Poraz oba žila uočen je u kongenitalnim displazijama, aterosklerozi, dijabetesu i nastavlja se više maligno, jer su dva bubrega odjednom u stanju ishemije.

U slučaju narušavanja protoka krvi kroz bubrežne žile, aktivira se sustav koji regulira razinu krvnog tlaka. Hormonski renin i angiotenzin-konvertirajući enzim doprinose stvaranju tvari koje uzrokuju spazam malih arteriola i povećanje periferne vaskularne rezistencije. Rezultat je hipertenzija. Istovremeno, nadbubrežne žlijezde proizvode višak aldosterona, pod utjecajem kojeg se zadržava tekućina i natrij, što također doprinosi povećanju tlaka.

Porazom čak jedne arterije, lijevo ili desno, pokreću se gore opisani mehanizmi hipertenzije. Vremenom se zdravi bubreg „ponovno izgrađuje“ na novu razinu pritiska, koja se nastavlja održavati čak i ako se bolesni bubreg potpuno ukloni ili se krvotok ponovno uspostavi angioplastikom.

Uz aktiviranje sustava za održavanje tlaka, bolest je praćena ishemijskim promjenama u samom bubregu. Na pozadini nedostatka arterijske krvi javlja se tubularna distrofija, vezivno tkivo raste u stromi i glomerulima tijela, što neizbježno dovodi do atrofije i nefroskleroze tijekom vremena. Bubreg se zbija, smanjuje i ne može obavljati funkcije koje su mu dodijeljene.

Manifestacije SPA

Dugo vremena, spa može postojati asimptomatski ili u obliku benigne hipertenzije. Svijetli klinički znakovi bolesti pojavljuju se kada sužavanje broda dosegne 70%. Simptomi uključuju najčešću sekundarnu renalnu arterijsku hipertenziju i znakove oštećenja parenhima (smanjena filtracija urina, intoksikacija metaboličkih produkata).

Stalno povećanje tlaka, obično bez hipertenzivnih kriza, kod mladih pacijenata potiče liječnika da razmisli o mogućoj fibromuskularnoj displaziji, a ako je pacijent prešao 50-godišnju ocjenu, najvjerojatnije je aterosklerotično oštećenje bubrežnih žila.

Bubrežna hipertenzija karakterizira povećanje ne samo sistoličkog, već i dijastoličkog tlaka, koji može doseći 140 mm Hg. Čl. i više. Ovo stanje je izuzetno teško liječiti standardnim antihipertenzivnim lijekovima i stvara visoki rizik od kardiovaskularnih nesreća, uključujući moždani udar i infarkt miokarda.

Među pritužbama pacijenata s bubrežnom hipertenzijom primijećeni su:

• Teške glavobolje, zujanje u ušima, treperenje "letjeti" pred očima;
• Smanjena memorija i mentalna učinkovitost;
• slabost;
• vrtoglavica;
• Nesanica ili dnevna pospanost;
• Razdražljivost, emocionalna nestabilnost.

Stalno visoki stres na srcu stvara uvjete za njegovu hipertrofiju, pacijenti se žale na bol u prsima, palpitacije, osjećaj kvara organa, pojavljuje se kratkoća daha, au teškim slučajevima razvija se plućni edem koji zahtijeva hitnu skrb.

Osim hipertenzije, u lumbalnoj regiji mogu biti ozbiljnosti i bolovi, pojava krvi u mokraći, slabost. U slučaju prekomjernog izlučivanja aldosterona nadbubrežnim žlijezdama, pacijent pije puno, oslobađa velike količine ne koncentriranog urina ne samo tijekom dana, već i noću, moguće su konvulzije.

U početnom stadiju bolesti očuvan je rad bubrega, ali se pojavljuje hipertenzija, koja se, međutim, može liječiti lijekovima. Subkompenzaciju karakterizira postupno smanjenje rada bubrega, au stadiju dekompenzacije vidljivi su znakovi zatajenja bubrega. Hipertenzija u terminalnom stadiju postaje maligna, pritisak dostiže maksimalni broj i nije "izgubljen" od lijekova.

SPA je opasan ne samo po svojim manifestacijama, nego i zbog komplikacija u obliku krvarenja u mozgu, infarkta miokarda, plućnog edema na pozadini hipertenzije. Kod većine bolesnika zahvaćena je mrežnica očiju, moguće je njezino odvajanje i sljepoća.

Kronično zatajenje bubrega, kao završni stadij patologije, popraćeno je intoksikacijom metaboličkim proizvodima, slabošću, mučninom, glavoboljom, malom količinom mokraće, koju sami bubrezi mogu filtrirati, s povećanjem edema. Bolesnici su osjetljivi na upalu pluća, perikarditis, upalu peritoneuma, oštećenje sluznice gornjih dišnih putova i probavnog trakta.

Kako identificirati stenozu renalne arterije?

Ispitivanje bolesnika sa sumnjom na stenozu lijeve ili desne renalne arterije započinje detaljnim razjašnjavanjem pritužbi, vremenom njihovog pojavljivanja, odgovorom na konzervativno liječenje hipertenzije, ako je već propisano. Zatim će liječnik poslušati srce i velike žile, propisati testove krvi i urina i dodatna instrumentalna ispitivanja.

angiografsku stenozu obje renalne arterije

Na početnom pregledu već je moguće otkriti širenje srca zbog hipertrofije lijevog dijela, jačanje drugog tona preko aorte. U gornjem dijelu trbuha čuje se šum koji ukazuje na sužavanje bubrežnih arterija.

Glavni biokemijski parametri SPA će biti razina kreatinina i ureje, koji se povećavaju zbog nedovoljne sposobnosti filtriranja bubrega. Eritrociti, leukociti i proteinski cilindri mogu se naći u urinu.

Od dodatnih dijagnostičkih metoda koristi se ultrazvuk (bubrezi su smanjeni), a Dopplerometrija omogućuje fiksiranje suženja arterije i promjenu brzine krvi kroz nju. Informacije o veličini, lokaciji, funkcionalnim sposobnostima mogu se dobiti istraživanjem radioizotopa.

Arteriografija je prepoznata kao najinformativnija dijagnostička metoda, kada se lokalizacija, stupanj PA stenoze i poremećena hemodinamika određuju kontrastnom rendgenskom difrakcijom. Također je moguće izvršiti CT i MRI.

Liječenje stenoze renalne arterije

Prije nego počnete liječenje, liječnik će preporučiti pacijentu da odustane od loših navika, započne dijetu sa smanjenim unosom soli, ograniči količinu tekućine, masti i lako dostupnih ugljikohidrata. Kod ateroskleroze pretilosti potrebno je smanjiti težinu jer pretilost može stvoriti dodatne poteškoće u planiranju kirurške intervencije.

Konzervativna terapija za stenozu renalne arterije je pomoćna, ne eliminira glavni uzrok bolesti. Istodobno, bolesnici trebaju korekciju krvnog tlaka i mokrenja. Dugotrajna terapija je indicirana za starije osobe i osobe s raširenim aterosklerotskim vaskularnim lezijama, uključujući i koronarne.

Budući da simptomatska hipertenzija postaje glavna manifestacija stenoze renalne arterije, liječenje je prvenstveno usmjereno na snižavanje krvnog tlaka. U tu svrhu propisuju se diuretici i antihipertenzivi. Treba imati na umu da uz snažno sužavanje lumena bubrežne arterije, smanjivanje tlaka na normalne brojeve pridonosi pogoršanju ishemije, jer će u ovom slučaju biti još manje krvi u parenhimu organa. Ishemija će uzrokovati progresiju sklerotičnih i distrofičnih procesa u tubulima i glomerulima.

Lijekovi izbora za hipertenziju u pozadini stenoze PA su ACE inhibitori (capropryl), ali s aterosklerotskom vazokonstrikcijom, oni su kontraindicirani, uključujući one s kongestivnim zatajenjem srca i dijabetesom, stoga se oni zamjenjuju:

1. Kardioselektivni beta blokatori (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Spori blokatori kalcijevih kanala (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenergički blokatori (prazosin);
4. Petuljasti diuretici (furosemid);
5. Agonisti imidazolin receptora (moksonidin).

Doze lijekova odabiru se pojedinačno, dok je poželjno ne dopustiti oštar pad tlaka, a pri odabiru ispravne doze lijeka kontrolira se razina kreatinina i kalija u krvi.

Bolesnicima s aterosklerotičnom stenozom potreban je recept za statin za korekciju poremećaja metabolizma masti, au slučaju dijabetesa indicirani su lijekovi za snižavanje lipida ili inzulin. Kako bi se spriječile trombotičke komplikacije, koriste se aspirin i klopidogrel. U svim slučajevima, doziranje lijekova se bira na temelju sposobnosti filtriranja bubrega.

Kod teškog zatajenja bubrega na pozadini aterosklerotične nefroskleroze bolesnici se ambulantno liječe hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom.

Konzervativno liječenje često ne daje željeni učinak, jer se stenoza s lijekovima ne može eliminirati, pa je glavna i najučinkovitija mjera samo kirurška operacija, za koju se uzimaju u obzir indikacije:

• Teška stenoza koja uzrokuje poremećenu hemodinamiku u bubregu;
• Sužavanje arterije u prisustvu jednog bubrega;
• Maligna hipertenzija;
• Kronično zatajenje organa u porazu jedne od arterija;
• Komplikacije (plućni edem, nestabilna angina).

Vrste intervencija koje se koriste u toplicama:

1. Stenting i balonska angioplastika;
2. premosnice;
3. Resekcija i protetika bubrežne arterije;
4. Uklanjanje bubrega;

angioplastika i stentiranje PA

Stenting uključuje umetanje posebne cijevi od sintetičkih materijala u lumen bubrežne arterije, koja je ojačana na mjestu stenoze i omogućuje uspostavljanje protoka krvi. U balonskoj angioplastici kroz kateter se uvede poseban balon kroz femoralnu arteriju, koji bubri u području stenoze i time ga širi.

Video: Angioplastika i stenting - minimalno invazivna metoda liječenja SPA

U renalnoj vaskularnoj aterosklerozi, manevriranje će dati najbolji učinak kada se bubrežna arterija dovede do aorte, isključujući mjesto stenoze iz krvotoka. Moguće je ukloniti dio posude, a zatim protetiku sa pacijentovim vlastitim posudama ili sintetičkim materijalima.

A) Protetika bubrežne arterije i B) Bilateralni PA premos sintetičkom protezom

Ako je nemoguće izvesti rekonstruktivne intervencije i razvoj atrofije i skleroze bubrega, pokazuje se uklanjanje organa (nefrektomija), koji se izvodi u 15-20% slučajeva patologije. Ako je stenoza uzrokovana kongenitalnim uzrocima, tada se razmatra pitanje potrebe za transplantacijom bubrega, dok se s aterosklerozom krvnih žila takav tretman ne provodi.

U postoperativnom razdoblju moguće komplikacije u obliku krvarenja i tromboze u području anastomoza ili stenta. Obnova dopuštene razine krvnog tlaka može zahtijevati i do šest mjeseci, tijekom kojih se nastavlja konzervativna antihipertenzivna terapija.

Prognoza bolesti određena je stupnjem stenoze, prirodom sekundarnih promjena u bubrezima, djelotvornošću i mogućnošću kirurške korekcije patologije. Kod ateroskleroze, nešto više od polovine bolesnika se nakon operacije vraća u normalan tlak, au slučaju vaskularne displazije kirurško liječenje omogućuje da se obnovi u 80% bolesnika.

Stenoza bubrežne arterije

Stenoza bubrežne arterije je sužavanje promjera jedne ili obje bubrežne arterije ili njihovih grana, praćeno smanjenjem perfuzije bubrega. Stenoza bubrežne arterije očituje se razvojem renovaskularne arterijske hipertenzije (do 200 / 140-170 mm Hg) i ishemijske nefropatije. Dijagnoza stenoze renalne arterije temelji se na laboratorijskim testovima, USDG renalnih žila, izlučnoj urografiji, renalnoj angiografiji, scintigrafiji. U liječenju stenoze renalnih arterija koriste se terapija lijekovima, angioplastika i stenting bubrežne arterije, operacija bajpasa i endarterektomija.

Stenoza bubrežne arterije

Stenoza bubrežne arterije je jedan od najznačajnijih problema u nefrologiji, urologiji i kardiologiji. Stenoza bubrežne arterije se razvija zbog urođenih i stečenih promjena u arterijskim žilama, što dovodi do smanjenja bubrežnog protoka krvi i razvoja nefrogene hipertenzije.

Za razliku od parenhimske hipertenzije, uzrokovane primarnim bolestima bubrega (glomerulonefritis, pijelonefritis, nefrolitijaza, hidronefroza, policistični, tumori, cista, bubrežna tuberkuloza, itd.), Sa stenozom bubrežnih arterija, sekundarno simptomatsko zaustavljanje bubrega, itd., Razvija sekundarno simptomatsko zatvaranje bubrega, itd. Hipertenzija uzrokovana okluzivnim i stenotskim lezijama bubrežnih arterija zabilježena je u 10-15% bolesnika s esencijalnom i 30% nefrogenom hipertenzijom. Stenoza bubrežne arterije može biti popraćena komplikacijama koje ugrožavaju život - kardiovaskularnim zatajenjem, moždanim udarom, infarktom miokarda, kroničnim zatajenjem bubrega.

Uzroci stenoze renalne arterije

Najčešći uzroci stenoze renalne arterije su ateroskleroza (65-70%) i fibromuskularna displazija (25-30%). Aterosklerotična stenoza bubrežnih arterija javlja se kod muškaraca starijih od 50 godina 2 puta češće nego kod žena. U isto vrijeme, ateromatozni plakovi mogu biti lokalizirani u proksimalnim segmentima bubrežnih arterija u blizini aorte (74%), srednjim segmentima bubrežnih arterija (16%), u bifurkacijskoj zoni arterija (5%) ili u distalnim granama bubrežnih arterija (5% slučajeva)., Aterosklerotska lezija bubrežnih arterija posebno se često razvija na pozadini šećerne bolesti, prethodne arterijske hipertenzije, IHD-a.

Stenoza bubrežne arterije uslijed kongenitalne segmentne fibromuskularne displazije (vlaknasto ili mišićno zadebljanje arterija) je 5 puta češća u žena starijih od 30-40 godina. U većini slučajeva, stenotička lezija je lokalizirana u srednjem segmentu bubrežne arterije. U skladu s osobitostima morfoloških i arteriografskih obilježja razlikuju se intimalna, medijska i perimedijalna fibromuskularna displazija. Stenoza bubrežne arterije s fibromuskularnom hiperplazijom često ima bilateralnu lokalizaciju.

U oko 5% slučajeva stenoza bubrežne arterije je uzrokovana drugim uzrocima, uključujući arterijsku aneurizmu, arteriovenske šantove, vaskulitis, Takayasuovu bolest, bubrežnu arterijsku trombozu ili emboliju, kompresiju bubrežnih žila sa stranim tijelom ili tumorima, nefroptozu, koarktaciju aorte i nefroptozu. Bubrežna arterija aktivira složeni mehanizam renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, koji je praćen stalnom bubrežnom hipertenzijom.

Simptomi stenoze renalne arterije

Stenozu renalne arterije karakteriziraju dva tipična sindroma: arterijska hipertenzija i ishemijska nefropatija. Nagli razvoj perzistentne hipertenzije u dobi do 50 godina, u pravilu, navodi na razmišljanje o fibromuskularnoj displaziji, u bolesnika starijih od 50 godina - o aterosklerotskoj stenozi bubrežnih arterija. Arterijska hipertenzija sa stenozom renalne arterije otporna je na antihipertenzivnu terapiju i karakterizira je visoki dijastolički krvni tlak, dostižući 140-170 mm Hg. Čl. Hipertenzivne krize s vazorenalnom hipertenzijom su rijetke.

Razvoj hipertenzije često je praćen cerebralnim simptomima - glavobolja, crvenila, težina u glavi, bol u očima, zujanje u ušima, titranje "muha" pred očima, gubitak pamćenja, poremećaj spavanja, razdražljivost. Preopterećenje lijevog dijela srca doprinosi razvoju zatajenja srca, što se manifestira palpitacijama, bolovima u srcu, osjećajem stezanja iza prsne kosti, kratkim dahom. U teškim stenozama bubrežnih arterija može doći do ponovnog plućnog edema.

Vazorenalna hipertenzija sa stenozom bubrežne arterije razvija se u fazama. U fazi kompenzacije uočena je normotenzija ili umjereni stupanj arterijske hipertenzije, korigirana lijekovima; bubrežna funkcija nije narušena. Stupanj relativne kompenzacije karakterizira stabilna arterijska hipertenzija; umjereno smanjenje bubrežne funkcije i blago smanjenje njihove veličine. U stadiju dekompenzacije arterijska hipertenzija postaje teška, otporna na antihipertenzivnu terapiju; bubrežna funkcija je značajno smanjena, veličina bubrega smanjena na 4 cm. Arterijska hipertenzija u stenozi renalne arterije može biti maligna (brzi početak i fulminantna progresija), sa značajnom inhibicijom bubrežnih funkcija i smanjenjem veličine bubrega za 5 ili više.

Nefropatija u stenozi renalne arterije očituje se simptomima ishemije bubrega - osjećajem težine ili tupim bolovima u leđima; s infarktom bubrega - hematurija. Često se razvija sekundarni hiperaldosteronizam, kojeg karakterizira slabost mišića, poliurija, polidipsija, nokturija, parestezija, tetanski napadi.

Kombinacija stenoze renalne arterije s oštećenjem drugih vaskularnih bazena (s aterosklerozom, nespecifičnim aortoarteritisom) može biti popraćena simptomima ishemije donjih ili gornjih ekstremiteta, gastrointestinalnog trakta. Progresivni tijek stenoze renalne arterije dovodi do opasnih vaskularnih i bubrežnih komplikacija - angiopatije mrežnice, akutne cerebrovaskularne nesreće, infarkta miokarda, zatajenja bubrega.

Dijagnoza stenoze renalne arterije

Karakterističan dijagnostički znak stenoze renalne arterije je buka u gornjim kvadrantima trbuha. S perkusijom se određuje ekspanzija granica srca lijevo, uz auskultaciju - jačanje apikalnog srčanog impulsa, naglasak II tona. U procesu oftalmoskopije otkriveni su znakovi hipertenzivne retinopatije.

Biokemijsko ispitivanje krvi u stenozi renalne arterije karakterizira povišena razina uree i kreatinina; urina - proteinurija, eritrociturija. Ultrazvuk bubrega otkriva ujednačeno smanjenje ishemijske veličine bubrega, tipično za stenozu renalne arterije. Kako bi se procijenio stupanj stenoze i brzina bubrežnog protoka krvi, koriste se USDG i duplex skeniranje bubrežnih arterija.

Ove izlučne urografije u stenozi renalne arterije karakteriziraju smanjenje intenziteta i odgađanje pojave kontrastnog sredstva u zahvaćenom bubregu, smanjenje veličine odgovarajućeg organa. Radioizotopna renografija daje informacije o obliku, veličini, položaju i funkciji bubrega, kao io učinkovitosti bubrežnog protoka krvi.

Referentna metoda za dijagnozu stenoze renalne arterije je selektivna renalna arteriografija. Prema dobivenim angiogramima utvrđena je lokalizacija i opseg stenoze, utvrđeni su njeni uzroci i hemodinamski značaj. Diferencijalna dijagnoza stenoze renalne arterije izvodi se primarnim aldosteronizmom, feokromocitomom, Cushingovim sindromom, bolestima bubrežnog parenhima.

Liječenje stenoze renalne arterije

Terapija lijekovima za stenozu renalne arterije je pomoćna, jer ne uklanja uzroke hipertenzije i ishemije bubrega. Simptomatski antihipertenzivni lijekovi i ACE blokatori (kaptopril) propisuju se u slučaju starije dobi ili sistemskog oštećenja arterijskog sloja.

Angiografski potvrđena stenoza renalne arterije služi kao indikacija za različite vrste kirurškog liječenja. Endovaskularna dilatacija balona i stentiranje bubrežnih arterija je najčešći tip intervencije za stenozu renalne arterije uzrokovanu fibromiškularnom displazijom.

U aterosklerotičnoj stenozi bubrežnih arterija, metode izbora su skretanje (celiak, renalni, mezenterični, bubrežni i aortni) bypass i endarterektomija iz renalne arterije. U nekim slučajevima, indicirana je resekcija stenotičnog dijela bubrežne arterije s reimplantacijom u aortu, nametanje anastomoze od kraja do kraja, ili protetska popravka bubrežne arterije s vaskularnim autotransplantatom ili sintetičkom protezom.

Stenoza bubrežne arterije zbog nefroptoze zahtijeva nefropeksiju. Ako je nemoguće izvesti rekonstrukcijske operacije, pribjegavaju nefrektomiji.

Prognoza stenoze renalne arterije

Kirurško liječenje stenoze renalne arterije omogućuje normalizaciju krvnog tlaka kod 70-80% bolesnika s fibromuskularnom displazijom i 50-60% s aterosklerozom.

Period postoperativne normalizacije krvnog tlaka može potrajati do 6 mjeseci. Kako bi se uklonila ostatna arterijska hipertenzija, propisuju se antihipertenzivni lijekovi. Pacijentima se preporučuje nefrolog i kardiolog dispanzerskog promatranja.

Obilaznice obilaznice

Operacije premošćivanja obilazaka sada se široko koriste u klinikama u inozemstvu (Morris i sur., 1966; Kaufman i sur., 1969; Maxwell, 1970, i sur.). Kao šant češće se koriste vaskularne proteze izrađene od dakrona, teflona promjera 7–8 mm, auto vene i autoarterije (Owen, 1964; Kaufman i Lupu, 1971).

Prednosti manevarskih operacija leže u relativnoj jednostavnosti tehnike, kratkom vremenu isključivanja protoka krvi u bubrežnoj arteriji, mogućnosti prikladnog položaja šanta bez opasnosti njegovog savijanja.

Posljednjih godina indikacije za premošćivanje obilazaka pomoću sintetičkih proteza postale su ograničenije.

Kod fibromuskularne stenoze s lezijom distalnog dijela bubrežne arterije, nametanje učinkovite anastomoze proteze bubrežnom arterijom malog promjera (2-3 mm) predstavlja poznate tehničke poteškoće ili je nepraktično. U području anastomoze s bubrežnom arterijom nastaje značajna razlika u promjeru proteze i arterije, što pridonosi narušavanju laminarne prirode protoka krvi i stvaranja tromba. U tom smislu, neposredni i dugoročni rezultati liječenja često su nezadovoljavajući (Kaufman i sur., 1968). U slučaju fibromuskularne stenoze, djelotvornija je zamjena ili zaobilaženje zahvaćenog segmenta arterije vlastitom venom ili arterijom.

Tehnika operacija aorto-bubrežnog skretanja je sljedeća. Nakon izolacije i revizije aorte i bubrežne arterije, najprikladniji dio potonje odabran je za nametanje anastomoze distalno na mjesto suženja. Anastomoza šanta s bubrežnom arterijom izvodi se od kraja do kraja, a ako je promjer arterije malen ili oštećen, on dostiže točku podjele na grani prvog reda - na stranu.

Uz zadovoljavajuće stanje zida bez izraženog razrjeđivanja, može se koristiti za nametanje anastomoze na post-stenotičnoj ekspanziji arterije. Za šav se preporučuje uporaba tankih niti (6-0). Nakon primjene anastomoze s bubrežnom arterijom, prikliještite šant u blizini anastomoze, uključite protok krvi kroz bubrežnu arteriju i nastavite s postavljanjem anastomoze s aortom. U tu svrhu na aortu se primjenjuje vaskularna stezaljka za lateralno cijeđenje ispod bubrežnih arterija.

Kod bilateralne lezije bubrežnih arterija operacija se može izvesti u jednoj fazi pomoću bifurkacijske proteze (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgija aorte i velikih krvnih žila", A. A. Shalimov

Pri tumačenju aortoartiograma pažnja se posvećuje širini lumena arterija (prisutnost stenoze), razlika u intenzitetu kontrasta aorte i bubrežnih arterija (odgoda i smanjenje gustoće kontrasta bubrega u fazi nefrograma), smanjenje veličine bubrežnog stupa. razvoj kolateralnih žila. Aterosklerotske lezije bubrežne arterije karakterizirane su stenozom, pretežno usnom šupljinom i njezinim proksimalnim...

Imamo iskustvo u kirurškom liječenju 31 bolesnika s vaskularnom hipertenzijom. Vaskularna kirurgija za revaskularizaciju bubrega provedena je kod 26 bolesnika, u 3 nefrektomije, u 2 bolesnika (arterioliza, lumbalna simpatektomija i epinefrektomija) u 2 bolesnika. Transresortalna endarterektomija za aterosklerotske lezije bubrežnih arterija provedena je u 15 bolesnika. Kod fibromuskularne hiperplazije primijenjena je autovenoplastika renalne arterije u području od 4...

Hipertenzija zahvaća mnoge ljude, a značajan dio njihovog visokog krvnog tlaka jedan je od simptoma bolesti različitih organa i sustava koji se razlikuju u prirodi od hipertenzije. Svrha diferencijalne dijagnoze u hipertenziji je odabrati između bolesnika koji boluju od simptomatske hipertenzije, odrediti njegov oblik i identificirati one koji su indicirani kirurškim zahvatom. Osobe sa sumnjom...

U slučaju atipičnih kliničkih varijanti bolesti, potreban je svrsishodan pregled pacijenta posebnim metodama. Vrijedni dijagnostički podaci su: pozitivan posturalni uzorak (krvni tlak u okomitom položaju niži je nego u horizontalnom); hiperkalemija tijekom napada, patološka krivulja za opterećenje šećera; povećanje glavne razine razmjene (s +20 na +50 i više); povišene razine kateholamina u krvi i mokraći,

Osnova patogeneze ove bolesti je hiperfunkcija kortikalnog sloja nadbubrežne žlijezde s prekomjernim izlučivanjem hidrokortizona (hiperkorticizam). Mikroskopski otkrivene promjene u nadbubrežnoj žlijezdi i hipofizi: hiperplazija i rjeđe benigni ili maligni tumori kortikalnog sloja nadbubrežne žlijezde, kao i više od polovice bolesnika pokazuju adenom i druge patološke promjene u hipofizi. U dijagnostici sindroma Itsenko - Cushing...

Rekonstrukcija bubrežne arterije

Perkutana balonska angioplastika učinkovito je liječenje fibromuskularne displazije. U aterosklerotičkoj opstrukciji bubrežne arterije, metoda izbora je aortorenalna premosnica. Ako prethodne operacije ili izražena ateroskleroza čine aortu nedostupnom za zaobilaženje bubrežne arterije, koriste se alternativne intervencije: autotransplantacija bubrega, splenorenalna, ileorealna ili hepatorenalna ranžiranja, au nekim slučajevima i aortna protetika. Kada su zahvaćene grane bubrežne arterije, ponekad je moguća in situ korekcija, ali može biti potrebna ekstrakorporalna mikrokirurška rekonstrukcija s kasnijom autotransplantacijom bubrega. U slučaju teške atrofije bubrega (dužine bubrega manje od 8 cm) ili ukupnog infarkta, provodi se nefrektomija.

Preoperativni pregled kod mladih bolesnika s fibromuskularnom displazijom može biti minimalan. Kod starijih bolesnika, ateroskleroza utječe ne samo na bubrežne arterije, nego često i na koronarne i karotidne arterije, tako da treba provesti test opterećenja s talijem i obostranim skeniranjem karotidnih arterija. Prije operacije na bubrežnim arterijama, preporučljivo je zaobići koronarne arterije i rekonstruirati karotidne arterije. Za dijagnozu lezija bubrežne arterije obavljaju angiografiju, uključujući i lateralnu projekciju.
Prije operacije potrebna je korekcija hipokalemije, tijekom kirurškog zahvata, CVP, BP i, u nekim slučajevima, praćenja klinastog pritiska u plućnim kapilarama.

Unutar 12 sati prije operacije, intravenozno se injicira značajan volumen tekućine, a na početku operacije i tijekom kompresije renalne arterije - 12,5 g manitola. Ako je potrebno, također se dodaju furosemid i manitol.

Alati. Osnovni skup; skup finih instrumenata za operacije na mokraćnim organima, DeBakeyjeve stezaljke, Metzenbaum i Strulli škare; venske retraktore, uključujući i za donju šuplju venu; špatula za endarterektomiju; 1 ravna i 2 zakrivljena stezaljka aorte, pinceta za tonzilektomiju; Potts škare; pladanj za vaskularne operacije mokraćnih organa, ohlađena otopina za perfuziju, mjerač protoka, senzori tlaka, pribor za hlađenje bubrega i otopina heparina.

Položaj pacijenta. Pacijent se stavlja na leđa u "žablji položaj", a ispod lumbalne kralježnice postavlja se jastuk. Ako se planira uzeti dio velike vene safene, koža bedra se tretira antiseptičnom otopinom i izolira sterilnim donjim rubljem. Noge ne smiju biti pokrivene kirurškim platnom, ali se na njima mogu staviti plastične vrećice kako bi se pratila periferna cirkulacija tijekom operacije.

Cut. U bolesnika s reduciranom prehranom može se napraviti središnji rez, ali u većini slučajeva poželjna je poprečna incizija u gornjem abdomenu, od lateralnog ruba rektum abdominis mišića (na suprotnoj strani od operiranog) do jedanaestog interkostalnog prostora (na zahvaćenoj strani). Incizija prelazi središnju liniju tijela 2,5-4 cm iznad pupka. Za širi pristup, postojeći rez može se pretvoriti u torakoabdominal ili ševron. Izrežite mišiće rektuma trbuha s obje strane, unutarnje i vanjske kosine trbuha i peritoneuma. Okrugli ligament jetre prelazi se između stezaljki.

Provesti reviziju trbušnih organa, izrezati adhezije, petlje tankog crijeva staviti u plastičnu vrećicu i staviti na stranu.

PRISTUP STANOZU LENIJSKOG RENALNOG ARTERIJA

Kirurg postaje na lijevoj strani pacijenta, izrezan uz bijelu liniju Toldta, mobilizira kut slezene debelog crijeva i silazni debelo crijevo prema dolje i medijalno. Seciraju gastrocolni ligament i luče ligament slezene-kolona kako se ne bi oštetila slezena tijekom daljnjih manipulacija. Ako je namijenjen slezinski-bubrežni ranžir (str. 19-23), u ovoj fazi operacije izolirana je arterija slezene. Na gornjem rubu reza, identificira se rep gušterače i iza nje se izdvoji peritoneum. Uđite u sloj između gušterače i fascije Gerota, medijalno odnesite slezenu i gušteraču. Ugradite uvlakač.

Otvorite fasciju Gerote preko vrata bubrega. Zalijepite pokrijte gazom kako biste je zaštitili od oštećenja (splenektomija dovodi do hiperkoagulacije). Ne biste smjeli odvajati bubreg od tkiva bubrega, jer će se time pogoršati kolateralna cirkulacija. Renalna vena na znatnoj udaljenosti izolirana je od okolnih tkiva. Iza bubrežne vene obično se nalazi lumbalna vena, koja je izolirana i vezana. Prekrižite se isječcima i povežite sa svilenim ligaturama 3-0 lijeve nadbubrežne i testikularne vene. Ispod bubrežne vene, spustite je i povucite.

PRISTUP Stenozi desne renalne arterije

A i B. Kirurg stoji desno od pacijenta. Izreži uzduž bijele linije Toldt. Jetrena fleksija debelog crijeva i uzlazno debelo crijevo se preusmjeravaju prema dolje i medijalnim putem, a jetra i žučnjak prema gore. Kocherova mobilizirajte duodenum i otkrijte donju šupljinu vene i aortu.

Trebala bi biti svjesna opasnosti od oštećenja jetrenog ligamenta, koji su veliki sudovi i zajednički žučni kanal. Ugradite uvlakač.

Dodijelite prednju površinu donje šuplje vene iz ušća desne renalne vene prema gore. Posebno treba paziti da se ne oštete lumbalne vene koje teku u donju venu. Neke od ovih vena moraju se dvaput povezati i preći - kako bi se osigurala dovoljna pokretljivost donje šuplje vene.

Uklanjaju lateralnu donju venu cava, a lijevu bubrežnu venu prema gore. Dodijelite anterolateralnu površinu aorte mjestu izlučivanja bubrežne arterije, male grane koje se protežu od aorte, šavite i vežite. Limfne žile su izrezane.

AORTORENALNO ROTIRAJUĆE PRAVO

Za manevriranje se pribjegava u slučaju produžene lezije bubrežne arterije (fibromuskularna displazija, prošireni aterosklerotski plak). Tehnika operacije na desnom i lijevom bubregu je ista.

Kirurg postaje desno od pacijenta. Aorta i donja šuplja vena su široko izložene, kao što je gore opisano. Aorta je izolirana od razine bubrežnih arterija sve do donje mezenterijske arterije. Lumbalne arterije, koje sprječavaju mobilizaciju aorte, nježno se križaju između stezaljki i ligiraju.

Desna bubrežna vena je izolirana, a arterijski iscjedak treba odgoditi zbog mogućnosti njegovog spazma i posljedične ishemije bubrega. Autograft se priprema iz unutarnje ilijačne arterije na strani zahvaćenog bubrega. Ako je arterija prekratka ili sklerozirana (prema preoperativnoj difrakciji X-zraka), tada se uzima dio vene safene za ranžiranje (priprema presatka iz velike vene safene opisana je u paragrafu 43).

Prije stezanja aorte injektira se heparin. Na anterolateralnoj površini aorte, primjenjuje se DeBakey spojnica za lateralno stiskanje kako bi se održao protok krvi u distalnom smjeru i ne stisnu mezenterične i kontralateralne bubrežne arterije.

Iz zida aorte izrezano je ovalno područje, čiji je promjer veći od autotransplantata. Ako se u autotransplantatu iz unutarnje ilijačne arterije nađu aterosklerotski plakovi, provodi se endarterektomija (odlomak 30-38).

Kraj autotransplantata je ukošen ili se secira zajedno. Ako je autotransplantat dovoljno dugačak, njegov kraj je obrubljen "petom" do kaudalnog ruba otvora u stijenci aorte, jer to daje više fiziološkog kuta odvajanja od aorte i manje turbulencije protoka krvi. Ako je autotransplantat kratak, "peta" se postavlja kranijalno. Aorta je okrenuta naprijed, a stražnji zid autotransplantata je zašiven kontinuiranim šavom sa nitima 6-0 od vrha do dna. Ako se aorta ne može rotirati, stražnji zid autotransplantata se suturira sa strane lumena. Možete nametnuti prekinute šavove. Važno je da autotransplantat polazi od anterolateralne stijenke aorte, ali ne s bočne ili prednje strane.

Vratite aortu u početni položaj. Pregledajte stražnju stijenku anastomoze iznutra (šavovi trebaju zahvatiti intimu). Drugi kontinuirani šav ili prekidani šavovi sa 6-0 koncem oblikuju prednji zid anastomoze i provjeravaju je li stegnut. Zbog toga se na autotransplantat primjenjuje vaskularna stezaljka i na trenutak se otpušta stezaljka aorte. Ako je potrebno, uvesti dodatne navoje šavova 6-0. Privremeno uklanjajući stezaljku iz autotransplantata, isperite krvne ugruške iz nje i ponovno ih stegnite. Isprati distalni kraj autotransplantata otopinom heparina.

Desna bubrežna arterija izolirana je od aorte do segmentnih grana. Na proksimalnom dijelu arterije postavite stezaljku, prijeđite je, panj je dva puta vezan. Izvađen je zahvaćeni dio arterije. Vaskularni autotransplantat (ali ne i sintetička vaskularna proteza) izvodi se preko donje šuplje vene (odlomak 18). Odrežite višak autotransplantata.

Prije određivanja potrebne duljine autotransplantata, aorta se vraća u normalni položaj slabljenjem retraktora. Sonde proširuju autograft i bubrežnu arteriju, pere se heparinom. Na bubrežnoj arteriji u distalnom dijelu, blizu iscjedka njegovih grana, nametnite vaskularnu stezaljku.

A i B. Uz veliki promjer šivenih posuda (više od 1 cm) mogu se primijeniti i čvorni i kontinuirani šav. U potonjem slučaju, 5-0 konac s 2 iglice počinje šivati ​​stražnju stijenku anastomoze sa strane lumena. Prvo, jedna igla šiva desni polukrug anastomoze prema prednjem zidu.

A i B. Druga lijeva igla je ušivena na lijevoj polukružnoj anastomozi, a niti na prednjem zidu.

A. Nit od 6-0 s 2 igle počinje šivati ​​stražnju stijenku anastomoze sa strane lumena.
B. Jedna igla s kontinuiranim šavom oblikuje polukrug desne anastomoze.
B. Druga igla oblikuje polukrug lijeve anastomoze. Prije vezivanja niti na prednjem zidu anastomoze, uklonite vaskularnu stezaljku i operite spete posude. Uklonite distalni vaskularni spoj i ojačajte propuštena područja anastomoze dodatnim šavovima ili nanesite resorbirajuću hemostatsku spužvu. Uklanja se proksimalna stezaljka, a krvotok u bubregu procjenjuje se kroz otvor u Gerota fasciji. Ako se lezija proteže na područje bifurkacije bubrežne arterije, tada prije primjene anastomoze s vaskularnim autotransplantatom, krajevi arterija se spajaju zajedno, tvoreći zajednički kanal. Moguće su i alternativne metode: dodatno punjenje pripremljenog dijela velike safenske vene autovenskog transplantata, od jedne do druge strane ili odvajanje unutarnje ilijačne arterije s njezinim granama (do 5).

ALTERNATIVE ZA AORTHORENALNO RATOVANJE

Splenorenal bypass

Pristup s prednje strane

Izvršite selektivnu celiaografiju kako biste isključili vaskularnu stenozu u ovom području. Slike debelog crijeva u lateralnoj projekciji potrebne su kako bi se isključila stenoza usta.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Kirurg postaje lijevo od pacijenta. U mjehur se umetne Foley kateter. Ako namjeravate koristiti područje velike vene safene, koža bedra se tretira antiseptičnom otopinom i izolira sterilnim donjim rubljem.

Cut. Izraditi gornju transverzalnu laparotomiju (izrezati "ševron").

B. Sektira se peritoneum u lateralnom kanalu uzduž bijele linije Toldta i lijevo polovicu debelog crijeva i duodenum odvrati medijalnim putem. Oni ulaze u sloj koji se nalazi u prednjem dijelu heroina i potpuno razdvajaju gušteraču i slezenu prema gore. Izrežite kroz fasciju Gerote preko bubrežnih žila. Dodijelite lijevu bubrežnu venu. Prekrižite stezaljke i podvezite testikularne i nadbubrežne žile. U predjelu Gerota formira se rupa preko donjeg segmenta bubrega kako bi se dalje kontrolirala opskrba krvlju parenhima bubrega.

Posvuda rasporedite glavni trup bubrežne arterije, stavite ručke ispod njega. Međutim, bolje je to učiniti nakon što se izlučuje arterija slezene kako bi se izbjegla ishemija bubrega zbog mogućeg spazma arterije.

Gušterača se podiže i palpatorno procjenjuje stanje slezinske arterije, smještene iznad i iza slezinske vene, kako bi se isključila njegova aterosklerotska lezija. Upotrebom dopler ultrazvuka za određivanje protoka krvi. Skretanje je dopušteno s protokom krvi od najmanje 125 ml / min. Ugradite uvlakač. Odabrana je površina slezinske arterije koja je najbliža bubrežnoj arteriji (najmanje su vjerojatne aterosklerotske promjene u ovom dijelu slezinske arterije), ispod koje je zalijepljeno i izlučeno u debelom celiakiju. Granice malih arterija koje se protežu do gušterače, kao i lijeva gastro-epiploična arterija na mjestu izlučivanja, su izrezane.

Stavite vaskularnu stezaljku na proksimalnu slezenu arteriju. Distalno, arterija je povezana s 2 ligature svile 3-0 i presjeca se proksimalno s ligaturama. Slezena se ne uklanja, jer se njezin dotok krvi kompenzira kolateralima iz gastro-sadonskih i kratkih želučanih arterija. Koronarna buga lagano proširuje proksimalni kraj slezinske arterije ili je nagnuta i kriška duž duljine od 1 cm tako da odgovara promjeru renalnoj arteriji.

Na distalnu bubrežnu arteriju postavlja se vaskularna stezaljka. Proksimalni dio je dvaput vezan svilenom ligaturom od 2-0 i presječen. Izrežite komad oštećenog zida i pošaljite na histološki pregled. Ako se bubrežna arterija spasi, ona se proširuje u distalnom smjeru uz pomoć koronarnih ispupčenja. Kateter se umetne u arteriju i bubreg se perfundira s 250 ml ohlađene otopine.

A. slezinska i bubrežna arterija anastomozno završavaju do kraja. Alternativnom metodom anastomoza se primjenjuje s jedne strane na drugu, što je posebno opravdano kod ponovljenih operacija. Arterije se mogu anastomozirati kroz autovenski umetak iz velike vene safene. Posude se šivaju prekidanim šavovima ili kontinuiranim 5-0 šavom s 2 igle, počevši od stražnjeg zida anastomoze, u suprotnim smjerovima.

B. Šavna prednja stijenka anastomoze. Prije vezanja niti, najprije uklonite stezaljku iz bubrega, a zatim iz slezinske arterije. Procijenite opskrbu bubrega krvlju kroz rupu u fasciji Gerota. Bubreg je fiksiran. Pregledajte gušteraču i pazeći na to da nema nikakvih zavoja u krvnim žilama koje su opskrbljene njezinim arterijama, položite u početni položaj.

Thoracoabdominalni pristup lijevom bubregu

A. Položaj pacijenta. Pacijent je položen u poluoblici, lijeva strana je podignuta za 75 °. Ugradite bubanj bubnja ispod skalnog luka. Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta.
Cut. U devetom interkostalnom prostoru napravljen je torakoabdominalni rez, koji se nastavlja unatrag do kuta rebra.
B. Izrežite dijafragmu duž mišićnih vlakana.

Prekrižite ligament lijenalnog ligamenta. Slijepljiva fleksija debelog crijeva pomiče se sprijeda, a želudac - sprijeda i prema gore.

Stražnji peritoneum se otvori u sredini i donji rub repa gušterače se podigne.

Izrežite fasciju Gerote i oslobodite bubrežnu arteriju i venu. Izrežite nadbubrežnu venu na mjestu njezina dotoka u bubrežnu venu. Bubrežna arterija se uzima na vaskularnu slavinu. Nastavite dodjeljivati ​​arteriju prema periferiji, uključujući grane prvog reda, i nosite ih na ručke. Palpirajte distalnu bubrežnu arteriju; kada se u njemu otkriju aterosklerotske promjene, nije ga moguće koristiti za rekonstrukciju
preporučeno.

Dodijelite lijenalnu arteriju duž gornje granice gušterače; križajte i vežite grane ove arterije na gušteraču, kao i na lijevu gastro-epiploičnu arteriju. Nastavite alocirati slezinsku arteriju sve do mjesta ispuštanja iz debelog celiakije i stisnite ga u distalni i proksimalni dio vaskularnim stezaljkama. Pređite arteriju blizu distalne stezaljke. Tada se operacija nastavlja, kao u slučaju operacije spleorenalne premosnice s prednje strane (paragraf 22-23).

Ako je aortorenalno skretanje desne renalne arterije neizvedivo, možete pribjeći hepatorenalnom skretanju, koje je u tehnologiji u mnogim aspektima slično splenorenalnoj. Ovisno o anatomskim značajkama, zajednička hepatična arterija je anastomizirana s bubrežnom arterijom, bilo izravno u kombinaciji s kolecistektomijom, ili putem autovenskog umetka iz velike vene safene noge. Ako se zajednička jetrena arterija podijeli odmah nakon iscjedka, tada se desna hepatična arterija koristi za manevriranje, dok se opskrba krvlju žučnog mjehura održava.

Hepatorenalno skretanje

Korištenje drugih manevarskih plovila

endarterektomija

Endarterektomija bez plastičnog flastera (operacija Wylie [Wylie])

Cut. Izraditi srednju laparotomiju. Lateralni pristup je obično nedovoljan, jer je potrebno izolirati obje renalne arterije. Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta. Prekrižite vlakna koja prolaze kroz aortu od nogu dijafragme do tijela kralješaka.

Prekrižite i vežite male arterije koje odlaze od aorte do obje nadbubrežne žlijezde. Glupo raslojavanje tkiva s kažiprstom, iza aorte, na razini nogu dijafragme, napravljena je rupa koja stavlja sponu na aortu između gornje mezenterijske arterije i debelog crijeva.

Ispod aorte odozdo prema gore, drži se duga ravna spojnica i dva para lumbalnih arterija koja se protežu od nje stegnuta su zajedno s okolnim vezivnim tkivom.

Nadređena mezenterijska arterija i bubrežne arterije štipaju izvan područja zahvaćenih aterosklerotskim plakovima. Palpacija određuje najmanje zahvaćeno područje u zidu aorte, iznad i ispod ovog područja (mjesto predložene aortotomije) na aortu nametnuti stezaljke. Izrežite aortu po dužini za 8-10 cm između bubrežnih arterija; incizija treba završiti samo lijevo od usta gornje mezenterične arterije. Sa vaskularnom lopaticom, područje intime aorte se ljušti kružno i distalno, na mjestu minimalnog zadebljanja, odsječeno od stijenke aorte. Endarterektomija se nastavlja u kranijalnom smjeru, zaobilazeći usta bubrežnih arterija (posljednja endarterektomija iz usta renalnih arterija). U proksimalnom dijelu izdvojena površina intime se reže distalno od usta gornje mezenterične arterije.

Plastični flaster za endarterektomiju

U aterosklerotskim lezijama lijeve bubrežne arterije možete pribjeći plastičnom flasteru. Porazom desne renalne arterije poželjno je izvršiti manevriranje. Kao šant upotrijebite područje velike vene safene noge (str. 43), koje se nakon izolacije stavlja u fiziološku otopinu.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Cut. Izraditi gornju transverzalnu laparotomiju (izrezati "ševron"). Kirurg se nalazi s lijeve strane pacijenta.
B. Dodijelite lijevu bubrežnu arteriju i prijeđite nadbubrežnu venu kako je opisano u paragrafu 2-3. Izrezan je klinast dio presjeka dijafragme iza početnog dijela bubrežne arterije kako bi se uklonio mogući pritisak na rekonstrukcijsku zonu odostraga.

Dodijelite lijevi bočni zid aorte za lateralno stiskanje DeBakey stezaljkom. Stezaljka se nanosi tako da se njen kraj nalazi na dovoljnoj udaljenosti od gornje mezenterijske arterije i ostaje aortalna pulsacija distalno od stezaljke. Palpirajte bubrežnu arteriju i secirajte je preko aterosklerotskog plaka. Rez se nastavlja iza plaka na aorti - 1 cm, arterija se ispere s 10 ml otopine heparina i na distalnom dijelu se postavi vaskularna stezaljka.

Lopatica za endarterektomiju ljušti plak iz medija. Pottsove škare odrezale su plak iz intime aorte. Ako je moguće, uklonite cijeli plak; ako se razgrađuje, fragmenti se uklanjaju pincetom za tonzilektomiju. Potrebno je pažljivo odrezati distalni kraj plaka iz medija, tako da nema preostalih slobodnih intima. Ako se takve mrlje ne mogu odrezati, one se spajaju s nekoliko 6-0 šavova kroz sve zidne slojeve tako da se čvorovi nalaze na vanjskom zidu arterije.

A. Iz označenog područja velike vene safene, noge izrezuju flaster željene veličine i oblika. Flaster se ušije na rubove reza bubrežne arterije s kontinuiranim šavom sa 6-0 koncem. Polazeći od kuta rezova aorte, gornji rub flastera se šiva prema renalnom kutu, kao i djelomično njegovom donjem rubu. Šavovi se nameću tako što se igla naleže iznutra prema van kako bi se uhvatila intima, posebno u distalnoj arteriji.

B. Donji rub flastera je ušiven s drugom niti, pri čemu su oba navoja vezana. Privremeno se otpušta distalna vaskularna stezaljka, a propuštajuća područja pojačavaju se 6-0 dodatnim šavovima. Uklanjaju DeBakey-jevu stezaljku i procjenjuju opskrbu bubrega krvlju, promatrajući obnavljanje njezine boje, kao i palpaciju (učinkovita pulsacija arterije i odsutnost tremora). Rana se zašiva bez drenaže.

Reimplantacija desne renalne arterije

Za reimplantaciju desne renalne arterije dolazi do ne-dilatiranih vlaknastih promjena u proksimalnom dijelu bubrežne arterije.

O. Položaj pacijenta je na leđima. Kirurg postaje desno od pacijenta.
Cut. Stvara gornju transverzalnu laparotomiju.
B. Izložite aortu i donju šuplju venu kako je gore opisano. Dodijelite desnu bubrežnu arteriju i medijalnu stijenku aorte, ligirajte i prijeđite, ako je potrebno, arterijske i venske grane koje se susreću u ovom slučaju.

Stavite sponu na Debekey na bočnu stijenku aorte ispod renalne arterije i prednju aortu okrenite. Izrezani ovalni dio zida aorte. Ako se susreću aterosklerotski plakovi, oni se uklanjaju bez proširenja aorte. Dodijelite desnu bubrežnu arteriju od aorte do bifurkacije u vratima bubrega. Stezaljka je postavljena na arteriju koja je upravo distalno od mjesta okluzije, arterija je ukrštena, panj je dva puta vezan svilenom ligaturom 2-0. Na distalnu arteriju postavlja se vaskularna stezaljka. Kraj arterije se reže koso i secira duž gornjeg zida.

A. Pripremljeni kraj bubrežne arterije je ušiven s "petom" do gornjeg ruba aortnog ovalnog defekta sa 5-0 koncem. Kontinuirani šav od vrha do dna formira stražnji zid aortorealne anastomoze na lumenskoj strani kako bi se osiguralo hvatanje intime bubrežne arterije u šavu. Također možete šivati ​​prekidane šavove.
B. Druga igla postavlja kontinuirani šav na prednjem zidu anastomoze prema 1, niti su vezane. Kod djece, prednji zid anastomoze tvori prekinute šavove.

PRIPREMA TRANSPLANTATA IZ VELIKOG SUBDETSKOG VELIČANOG LEGA

A. Velika vena safene teče u femoralnu venu odmah ispod ingvinalnog ligamenta. Pritok velike vene safene - površna donja epigastrična vena, površinska vanjska genitalna vena i (često) dodatna vena safene.

B. Kirurg postaje desno od pacijenta. Izraditi uzdužni rez duljine 12 cm na anteromedijskoj površini bedra. Incizija počinje 4 cm ispod i 4 cm bočno od stidne gomile. Ugradite 2 zupčasta posipača s kremom.

B. Izložite venu tijekom cijelog reza. Kako se izoliraju, odrezuju se sve pritoke vene, pažljivo ih šivaju i zavijaju na panj tako da ligature ne klize pod pritiskom arterijske krvi. Adventija se uklanja s označenog područja vene. Na velikoj safenskoj veni na mjestu njezina ušća s femoralnom venom postavlja se spojnica ispod razine ušća velikih grana, vena se prelazi, panj se veže svilenim koncem 2-0. Uzmite parcelu vene 1,5 puta dulje od namjeravane. Distalni dio vena je vezan svilenim koncem 2-0 i presječen, kraj izoliranog autotransplantata označen je tankim nosačem šavova, tako da je pri anastomoziranju s aortom orijentiran pomoću ventila kroz protok krvi. Olovka za crtanje povlači crtu duž prednje površine autotransplantata kako bi se spriječilo uvijanje.

D. Na proksimalni kraj autotransplantata nalazi se spojnica, a šprica s iglom kroz distalni kraj ispunjena je hepariniziranom slanom otopinom kako bi se uklonio grč venskog zida, provjerila njegova nepropusnost i otkrila moguća suženja s adventnim transparentima. Autovenski graft je pohranjen u hladnoj Ringerovoj hepariniziranoj otopini.

Embolektomija iz desne renalne arterije

Djelomična perfuzija bubrega se zadržava čak iu slučajevima kada se embolus nalazi u velikim granama bubrežne arterije. Kako bi se pojasnila lokalizacija i opseg blokade, izvodi se renalna angiografija uvođenjem vazodilatatora u renalnu arteriju. Proizvodimo embolektomiju.

ANEURYSMS OF RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTACIJA BUBREGA

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Nespecifične komplikacije uključuju atelektazu pluća i upalu pluća, mehaničku i dinamičku opstrukciju crijeva, infekciju rana, plućnu emboliju, infarkt miokarda, ishemijski moždani udar.
Krvarenje može biti posljedica prekomjerne napetosti anastomoze, teških oštećenja arterijske stijenke, prevelike udaljenosti između šavova ili inverzije intime. Izvor krvarenja mogu biti kolateralne žile vrata bubrega, nadbubrežni parenhim, lumbalne arterije.

Kod primjene autotransplantata iz velike vene safene u nozi, potrebno je osigurati da su svi priljevi vene čvrsto povezani i vezani. Krvarenje također može biti posljedica koagulopatije ili epizode hipertenzije. Ako je krvarenje beznačajno i nije praćeno oslabljenom hemodinamikom, taktika čekanja primjenjuje se čak iu prisutnosti hematoma, koji može dodatno stisnuti arteriju; ako je krvarenje masivno i nije podložno konzervativnom liječenju, potrebno je zašiti defekt vaskularnog zida.

Odgođeno masovno krvarenje zahtijeva hitne mjere. Može biti uzrokovana infekcijom linije šavova, pucanjem lažne aneurizme krvnih žila i duodenalnom arrozom pomoću sintetske vaskularne proteze. Potonja komplikacija može se izbjeći polaganjem proteze ispod donje šuplje vene i omotanjem omentuma ili peritoneuma.

Tromboza bubrežne arterije javlja se ubrzo nakon operacije. To je olakšano hipotenzijom, hipovolemijom i hiperkoagulacijom, kao i smanjenim protokom krvi u kombinaciji s izraženom sklerozom intra-renalnih arterija. Glavni uzroci tromboze su pogreške u operativnoj tehnici, na primjer, nametanje anastomoze s zahvaćenim zidom krvnih žila; oštećenje intime; prolaps intime u lumen posude zbog prevelike udaljenosti između šavova; nedovoljna endarterektomija; značajno odstupanje između promjera anastomiziranih posuda; kink ili torzijski šant. Moguća embolizacija posude s ateromatoznim masama ili kompresija arterije izvana s hematomom ili serom. U kasnijim razdobljima nakon operacije, tromboza je obično uzrokovana progresivnom aterosklerozom aorte.

Prvi znakovi ove komplikacije su nagli porast krvnog tlaka i razina serumskog kreatinina. 24 sata nakon operacije obično se provodi izotopska studija s 99mTc. Ako scintigrami otkriju patološke promjene, izvršite arteriografiju. Prilikom potvrđivanja dijagnoze možete pribjeći intraarterijskoj injekciji streptokinaze ili perkutanom uklanjanju krvnog ugruška. Ponekad je moguće zamijeniti šant, ali češće je indicirano uklanjanje neosjetljivog bubrega.

Akutno zatajenje bubrega obično je uzrokovano produljenom ishemijom bubrega. Trajanje ishemije dulje od 30 minuta dopušteno je samo ako postoji dobar kolateralni protok krvi u bubregu. Da bi se spriječila ishemija, potrebna je primjena dovoljnog volumena tekućine, manitola, održavanja normalnog krvnog tlaka i smanjenja trajanja operacije.

Faze operacije trebaju biti osmišljene na način da se smanji vrijeme stezanja renalne arterije - treba biti strogo ograničeno na trajanje rekonstrukcije. Prvi znakovi akutnog zatajenja bubrega su smanjenje diureze i povećanje razine kreatinina u krvnom serumu; učinkovitost korekcije ravnoteže vode i elektrolita procjenjuje se prema rezultatima mjerenja CVP ili, poželjno, tlaka ometanja u plućnim kapilarama.

Stenoza bubrežne arterije javlja se na kasniji datum nakon operacije, pa je potrebno redovito praćenje. Uzroci ove komplikacije su isti kao i tromboza bubrežne arterije. Najučinkovitije liječenje je perkutana balonska angioplastika. Aneurizma bubrežne arterije može se razviti kao rezultat lokalne infekcije, a aneurizma venskog autotransplantata je također moguća kao posljedica relativne slabosti zida. Fragmenti aterosklerotskih plakova aorte, odvojeni tijekom stezanja, uzrokuju emboliju arterija ekstremiteta. Za pravodobno otkrivanje ove komplikacije potrebno je često praćenje pulsa u perifernim arterijama. Kod malih embolija djelotvorna je sustavna terapija heparinom i papaverinom, a ponekad može biti potrebna i fasciotomija. Međutim, ako se sumnja na emboliju glavnih arterija ekstremiteta, treba provesti hitnu aortografiju nakon čega slijedi tromboembolektomija.

Arterijska hipertenzija se često javlja u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju i zahtijeva korekciju kako bi se izbjegla insuficijencija vaskularne anastomoze. Natrijev nitroprusid se primjenjuje intravenozno uz pažljivo praćenje vitalnih funkcija. Nakon 1-2 dana natrijev nitroprusid zamjenjuje se drugim antihipertenzivnim lijekom. Ako se unutar nekoliko tjedana krvni tlak ne normalizira, potrebno je isključiti stenozu u području anastomoze.

Tijekom kirurškog zahvata moguća je ruptura uvlakača u slezeni. Jaz se u pravilu može otkriti i zatvoriti tijekom intervencije. Ako je vena slezene oštećena tijekom izlučivanja slezinske arterije, defekt se ušiva tankim koncem. Oštećenje unutarnjih organa obično se događa tijekom ponovljenih operacija s mobilizacijom crijeva, odvajanjem gušterače, slezene i dvanaesnika od površine bubrega.

Komentar S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurška korekcija renalnih vaskularnih lezija, uključujući renovaskularnu hipertenziju, s normalnom ili oštećenom bubrežnom funkcijom koristi se sve rjeđe. Uglavnom je zamijenjen perkutanom balonskom angioplastikom. U našoj sveučilišnoj klinici u Salgrenskoj u Göteborgu kirurška korekcija renalnih vaskularnih lezija izvodi se u samo 2% bolesnika, au drugim slučajevima provodi se perkutana balonska angioplastika. Uloga kirurga u ovoj intervenciji je samo u liječenju mogućih komplikacija koje se vrlo rijetko javljaju. Uvođenje perkutane balonske angioplastike proširilo je indikacije za liječenje lezija bubrežnih arterija; broj pacijenata koji ga proizvode dvostruko je veći od broja pacijenata koji su bili podvrgnuti tradicionalnoj operaciji kada su bili jedini tretman za takve lezije.

Međutim, takvo istiskivanje tradicionalnih, minimalno invazivnih operacija ne smanjuje vrijednost materijala opisanog u ovom poglavlju. Naprotiv, u uvjetima kada se rijetko izvode tradicionalni zahvati, kirurzi moraju često pregledavati priručnike kako bi osvježili pojedinosti opreme. U ovom poglavlju opisani su kirurški pristupi žilama bubrega i tehnika njihove rekonstrukcije.