Što je operacija karotidnih arterija, vrste, moguće komplikacije i rehabilitacija?

Kardiovaskularne bolesti su među najčešće dijagnosticiranim u naše vrijeme. Njihov glavni uzrok je ateroskleroza, taloženje lipida u unutarnjem sloju arterija, koje nastaje kao posljedica poremećaja metabolizma masti. Često su zahvaćene karotidne arterije, što značajno narušava moždanu cirkulaciju. Glavni tretman za obliterirajuću aterosklerozu je operacija, tj. operacije karotidne arterije.

svjedočenje

Indikacije za kirurško liječenje karotidnih arterija su njihove anatomske promjene i klinička slika. Operacija je potrebna ako je pacijent otkrio:

• stenoza - značajno sužavanje lumena posude;
• segmentna blokada unutarnje ili vanjske karotidne arterije;
• aneurizme - promjene nalik na vrećice, izbočine krvožilnih zidova.

Kirurške intervencije za stenozu ili začepljenje karotidnih arterija su potrebne ako:

• stenotsko sužavanje arterijskog lumena prelazi 70%;
• unutarnja površina posude je neravna ili ulcerirana;
• simptomi oštećenja mozga povremeno se javljaju - gubitak vida, koordinacija, osjetljivost, kolokvijalni govor itd.;
• gore navedeni poremećaji javljaju se iznenada;
• patološki simptomi teže progresiji;
• na karotidnoj arteriji koja se nalazi na suprotnoj strani, nađene su slične promjene;
• kombinacija sa stenozom ili obturacijom subklavijalne ili brahiocefalne arterije, promjene u vertebralnoj arteriji.

VAŽNO! Operacije na karotidnim arterijama daju dobre rezultate u bolesnika čiji se neurološki simptomi pojavljuju povremeno i koji su blagi.

kontraindikacije

Kirurške intervencije se ne provode u prisutnosti:

• potpuna opstrukcija dijela karotidne arterije koja se proteže izvan baze lubanje;
• bolesti kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega u fazi dekompenzacije;
• akutni ishemijski poremećaji mozga;
• teške poremećaje svijesti i kome;
• intracerebralno krvarenje.

Vrste operacija

Postoje brojni kirurški zahvati na karotidnim arterijama.

Karotidna endarterektomija

Karotidna endarterektomija je klasični kirurški postupak koji ima za cilj uklanjanje aterosklerotskog plaka. Za plastičnu korekciju posude upotrebom odgovarajućeg biološkog ili sintetičkog materijala. Faze intervencije su sljedeće:

1. Uvođenje antikoagulanta kako bi se spriječila zgrušavanja krvi, preklapanje obje arterije.
2. Provođenje rez na prednjem zidu posude.
3. Uvođenje elastičnih šantova za očuvanje protoka krvi i sprečavanje hipoksije mozga - opskrba krvlju organa ostaje dovoljna, a operativno polje je bezkrvno.
4. Odvajanje plaka od vaskularne stijenke - kružno pilinga aterosklerotskog slojevanja, križa, oslobađanja.
5. Ispiranje posude kako bi se uklonile preostale mrvice kolesterola i spriječilo naknadno stvaranje tromba.
6. Zatvaranje rane s implantatom;
7. Šivanje, uklanjanje šanta, provjera nepropusnosti ugrađene zakrpe.
8. Uklanjanje stezaljki, ugradnja brave u usta unutarnje karotidne arterije za obnavljanje cirkulacije u bazenu karotide.
9. Uspostavljanje drenaže, slojevito šivanje tkiva.

rekonstruktivna

Suvremene medicinske tehnologije omogućuju nam korištenje različitih metoda operativne rekonstrukcije, ali algoritam za tehnologiju pristupa ostaje nepromijenjen:

• napravljen je rez u koži iza ušne školjke ispod ruba donje čeljusti - incizija odgovara projekciji mišića spermusa na granicu srednje i donje trećine vrata;
• seciranje potkožnog masnog tkiva i potkožnog mišića vrata radi otkrivanja bifurkacije - mjesta cijepanja posude;
• na veni lica je vezana;
• izlučuju zajedničku karotidu, hipoglosni živac i unutarnju karotidnu arteriju.

Daljnja taktika kirurga ovisi o svrsi obnove.

Everzija karotidne endarterektomije

Ova vrsta operacije propisana je u prisutnosti stenoze u unutarnjoj karotidnoj arteriji u području usta, pod uvjetom da veličina plaka ne prelazi 2 cm, a stanje struktura vaskularnog tkiva je zadovoljavajuće.

• raspodjela arterijske bifurkacije, provjera pokazatelja kao odgovor na preklapanje protoka krvi;
• ako se potvrdi tolerancija organizma, posuda je odrezana od glomusa, nakon čega slijedi disekcija u području usta;
• ljuštenje unutarnjeg sloja zajedno sa srednjom ljuskom - vanjski sloj se hvata i uklanja u suprotnom smjeru;
• odvajanje aterosklerotskih prekrivača od intaktnog dijela arterije;
• uklonjeni dio posude ispituje se na prisutnost unutarnjih delaminacija, ispire slanom otopinom;
• u odsutnosti unutarnjih vlakana ljuske u vodi za pranje, stijenke arterija se šivaju;
• ako su dostupni, prikazat će se daljnja revizija i plastika.

stentiranje

Pod ovim pojmom podrazumijeva se obnova protoka krvi uz pomoć vaskularne dilatacije - stenta. U ovom slučaju, plak se ne uklanja, nego se pritiska na unutarnji vaskularni zid, što rezultira normalnim protokom krvi.

Stentiranje se izvodi pod lokalnom anestezijom i aktivnom kontrolom rendgenskih zraka.

Operacija uključuje sljedeće korake:

• punkcija brahijalne ili femoralne arterije i uvođenje antikoagulanta;
• stent s napuhujućim balonom se uvodi u posudu;
• postavljena je košara za filtriranje sita za hvatanje slučajnih fragmenata plaka;
• balonski dio stenta postavljen je na razinu aterosklerotskih slojeva;
• napuhati balon koji ispravlja stenotički dio posude;
• Kateter se uklanja, ostavljajući stent koji održava ispravan oblik lumena arterija.

protetika

Indikacije za karotidnu protetiku su oštećenje velike površine unutarnje karotidne arterije u kombinaciji s kalcifikacijom. Operativna intervencija ima sljedeći algoritam:

• resekcija posude u području usta i na zahvaćenom području;
• određivanje endoproteze istog promjera kao i unutarnje karotidne arterije.

Ako se otkrije aneurizma, provedite:

• stezanje posude;
• izrezivanje njegovog dijela s aterosklerotskim slojevima;
• uvođenje šanta s transplantatom;
• formiranje anastomoze;
• uklanjanje šanta;
• uklanjanje zraka iz lumena posude i grafta;
• uklanjanje stezaljki.

Interferencija s krimom

Pod utjecajem patoloških čimbenika na svojim zidovima, unutarnja karotidna arterija može se saviti i promijeniti svoj smjer. Tada formira ekscese ili nabore.

POMOĆ! Svaki treći pacijent koji je imao moždani udar ima uvijenu karotidnu arteriju.

Ovisno o prirodi arterijskih promjena, odabrana je kirurška tehnika:

• petlje - namotavanje;
• savijanje pod oštrim kutom - savijanje;
• povećanje dužine broda.

Oštećeni fragment je odrezan, zatim posuda ispravljena - ispravljanje.

trening

Prije plastike savijene karotidne arterije provodi se temeljit pregled bolesnika:

• mjerenje profila krvnog tlaka - praćenje fluktuacija indikatora tijekom dana;
• određivanje lipidnog spektra i zgrušavanja krvi, kao i razine glukoze u krvi;
• elektrokardiogram i ehokardiografija;
• doplerografija ili magnetska rezonancija krvnih žila na vratu kako bi se odredilo točno mjesto aterosklerotskog plaka.

Postoperativno razdoblje

Pacijent prvi dan nakon operacije provodi u odjelu za anesteziologiju i intenzivnu njegu ili u jedinici intenzivne njege. Sljedeća tri dana potrebno je odmoriti krevet. Četvrtog dana omogućavaju lagani uspon s kreveta, kratke šetnje po ravnom terenu pod nadzorom liječnika.

U roku od dva tjedna isključeni su:

• tjelesna aktivnost;
• padine;
• čučnjeva;
• bilo koje druge nagle pokrete;
• upotreba alkohola i pića koja sadrže alkohol;
• pušenje.

POMOĆ! Budući da se stentiranje provodi uz upotrebu radiopapeksnog preparata, preporuča se povećati količinu tekućine koju pijete kako biste je što prije izvukli iz tijela.

Kada se postoperativno razdoblje završi, pacijent se šalje kući. U roku od godinu dana, najmanje dva puta, mora se pojaviti na savjetovanju i preventivnom pregledu specijaliste.

Prikazano je dnevno mjerenje krvnog tlaka, čiji porast može izazvati opasne i štetne reakcije. Obavezno je uzimati propisane lijekove.

Okreće se također s oprezom u vratnoj kralježnici. Preporučuje se tuširanje, a ne kupanje.

Da bi se spriječilo stvaranje novih aterosklerotskih plakova, treba slijediti racionalnu prehotovinu. Njegove glavne točke su:

• minimalni sadržaj soli;
• 5-6-struki unos gledajte u redovitim razmacima u malim porcijama;
• pečena ili parna posuđa.

Moguće komplikacije

Kirurški zahvati na karotidnim arterijama provode se dobro razvijenim tehnikama koristeći najnoviju visokopreciznu opremu, koja pomaže u izbjegavanju mnogih štetnih učinaka.

Ali ponekad nakon operacije postoji rizik od niza komplikacija koje uključuju:

• infarkt miokarda;
• akutna cerebrovaskularna nesreća - moždani udar;
• respiratorni poremećaji;
• hipertenzivna kriza;
• oštećenje živaca;
• pristup sekundarne infekcije;
• unutarnje krvarenje;
• oštećenje vaskularnog zida, nakon čega slijedi stvaranje krvnog ugruška;
• reakcije preosjetljivosti ako je pacijent alergičan na materijal stenta.

Prognoza nakon operacije karotidne arterije je povoljna. Međutim, bilo koja bolest je lakše spriječiti nego liječiti. U tu svrhu treba se pridržavati aktivnog načina života, pravilne prehrane i dnevnog režima, kao i pravovremenog liječenja postojećih bolesti.

SHEIA.RU

Operacija Sleep Artery: Posljedice, moguće komplikacije i predviđanja

Sve o karotidnoj operaciji

Karotidna arterija odgovorna je za dotok krvi u glavu i vrat, au slučaju poremećaja u normalnom radu arterije, poremećena je normalna opskrba krvi najvažnijim dijelovima mozga. Postoje dvije varijante slijeda događaja: konzervativno liječenje ili kirurška intervencija. O tome kada trebate operaciju na karotidnoj arteriji, kako ona ide i kakve posljedice mogu imati - dalje.

Indikacije za operaciju

Govor na operaciju nastaje u slučaju da postoji blokada segmenta žila, kao i sužavanje velikih krvnih žila. No za potrebe kirurške intervencije potrebna je prisutnost jednog ili više otežavajućih čimbenika.

Ovi faktori ili apsolutni indikatori za karotidnu operaciju:

1. Postoji negativna dinamika tijeka bolesti - situacija se postupno pogoršava.
2. Pacijent počinje mučiti cerebralne krize.
3. Suženje je zatvorilo posudu za 2/3 njezina promjera.
4. Prisutna je aneurizma ili mehaničko oštećenje arterije.
5. Lumen arterijske staze ima vidljive nepravilnosti.
6. Posuda ima patologiju ne od jedne već od obje strane.
7. Simptomi patologije imaju intenzitet od prosjeka do iznad.
8. Postoji blokada ili stenoza plovila koja se nalaze u blizini.

Napominjemo da je rizik od bilo kakvih negativnih posljedica operacije mnogo manji od opasnosti za zdravlje ako se operacija napusti. U svim slučajevima liječenje lijekovima smatra se manje učinkovitim.

Što trebate znati o operaciji

Glavni cilj: prevencija moždanog udara ili prevencija ponovnog moždanog udara. U drugom slučaju, važno je obaviti postupak dok se drugi udar ne pojavi odmah nakon prvog.

Operacija na karotidnoj arteriji traje oko 120 minuta. Prihvatljiva uporaba, i lokalna i opća anestezija.

Ako bolujete od bilo kakve bolesti srca i ako vam se pokaže operacija karotidnih arterija, svakako posjetite iskusnog kardiologa, jer postoji veliki rizik od komplikacija i otežavajućih problema sa srcem.

Rizik od moždanog udara tijekom operacije je prilično visok (do 4%), ali ako se postupak ne provodi, ako ima sve indikacije, rizik će se povećati na 20%.

Ova vrsta operacije za karotidnu arteriju koristi se već šest desetljeća, a stečeno iskustvo omogućuje nam održavanje vrlo povoljne statistike: velika većina pacijenata tolerira intervenciju normalno i odmah se osjeća dobro nakon nje.

Sleepy subclavian shunting i steniurannye - vrste intervencija s minimalnim brojem komplikacija.

Možete vidjeti kako se operacija odvija na videu, a zatim ćemo ukratko opisati proces.

proces

Proces operacije karotidnih arterija ovisi o njegovoj vrsti.

• stentiranje se izvodi ako je potrebno obnoviti lumen žile. U tom slučaju, liječnik ne uklanja plak, već ga jednostavno pritisne stentom do zida i tako vraća normalan protok krvi;
• uklanjanjem plaka iz karotidne arterije obavljanjem klasične otvorene operacije. Znanstveno ime je karotidna endarterektomija;
• protetike. Koristi se ako je zahvaćeno veliko područje. U tom slučaju, zahvaćeno područje se uklanja, a umjesto toga postavlja se endoproteza koja se u promjeru podudara s unutarnjom arterijom;
• ako je plak malen i nalazi se na početku unutarnje karotidne arterije, koristi se everterska endarterektomija. Njegova je tehnika slična uobičajenom prekidu, ali u isto vrijeme liječnik proizvodi tzv. Everziju arterije.

Ako postoji stenoza cervikalnih arterija (zahvaćena subklavija), upotrijebite malo drugačiju vrstu intervencije - pospani subklavijski manevriranje.

Normalna anastomoza između karotidnih i subklavijalnih arterija se obnavlja pomoću šanta.

U kojim slučajevima provoditi otvorenu operaciju, kada je potrebno instalirati stent ili provesti zaobilaznicu karotidne arterije, samo liječnik odlučuje, procjenjujući obilježja bolesti, kao i mnoge druge čimbenike.

kontraindikacije

U nekim slučajevima operacija je zabranjena, mi ih navodimo:

• pokretljivost plaka;
• neizlječive kronične bolesti krvi;
• ozbiljno opće zdravlje;
• netolerancija na anesteziju;
• loše stanje vaskularne mreže;
• deformacije i stanjivanje arterijskih zidova u kompleksu;
• akutno zatajenje bubrega;
• nenormalno složena struktura posude.

Osim toga, kontraindikacija za ugradnju stenta je alergična na tvari iz kojih je napravljena.

oporavak

Nakon operacije, pacijent provodi u bolnici oko četiri dana. Prvog dana potrebno je ostati u jedinici intenzivne njege, a zatim se pacijent prebacuje u opće odjeljenje. Unutar dva tjedna fizička aktivnost je strogo ograničena. Pacijentu je zabranjeno puno pomicati glavu, a osobito - oštro.

Život je potreban: svaki dan pratiti razinu krvnog tlaka, dvaput godišnje kako bi se podvrgnuli istraživanju za pojavu kolesterola ili stenoze.

Također pokazuje odbacivanje loših navika i poštivanje prehrane koja uključuje uporabu hrane s niskom razinom kolesterola.

Ove preporuke su općenite, ako se nije dogodila klasična operacija, ali na primjer, pospano subklavijsko skretanje, liječnik će vam definitivno dati određene preporuke.

Karotidna arterija, operacija na kojoj više puta smanjuje rizik od moždanog udara (primarnog i sekundarnog) u tijelu, obavlja funkcije koje se ne mogu zamijeniti radom drugih tipova arterijskih mreža. Zbog toga kirurški zahvat često postaje jedini način da se produži život osobe dugi niz godina.

Operacije na karotidnim arterijama: indikacije, vrste, ponašanje, rezultat

Karotidne arterije su odgovorne za dotok krvi u tkivo mozga, pa stoga patologije u tim krvnim žilama pripadaju životno opasnim uvjetima.

Hitna operacija je indicirana u sljedećim slučajevima:

• Iskrivljenje s uvijanjem ili uvrtanjem (zakrivljenost karotidne arterije);
• Povreda cjelovitosti plovila (ubodne ili izrezane ozljede);
• Aneurizma karotidne arterije (odvajanje zida s prijetnjom rupture);
• Sužavanje lumena posude, što dovodi do hipoksije mozga;
• Blokiranje embolusa karotidne arterije ili tromba;

Planirane operacije se izvode u dijagnostici ateroskleroze, kada kolesterolni plakovi blokiraju lumen krvne žile, sprječavajući normalan protok krvi.

Progresivna karotidna ateroskleroza je nepovratna bolest i nije dobro shvaćena. Kolesterolski depoziti (plakovi) koji se formiraju u posudi ne rastvaraju se i ne nestaju kao posljedica konzervativnog liječenja, čak i najnaprednijeg.

Privremeno poboljšanje zdravstvenog stanja nakon terapije lijekovima uglavnom je posljedica širenja zidova krvnih žila pod djelovanjem lijekova i djelomične obnove cirkulacije krvi. Nakon zaustavljanja upotrebe farmakoloških sredstava (ili pripravaka pripremljenih prema popularnim recepturama) neminovno se javljaju napadi hipoksije (kisikovog izgladnjivanja mozga) i povećava se rizik od ishemijskog moždanog udara. Operacija karotidne arterije je najnaprednija i najdjelotvornija metoda za liječenje vaskularne patologije.

U većini medicinskih slučajeva, kolesterolni plak u karotidnoj arteriji je pronađen nakon moždanog udara, ili tijekom ultrazvučnog pregleda neuroloških poremećaja (glavobolja, vrtoglavica, smanjena oštrina vida, nesvjestica, poremećena koordinacija kretanja, itd.).

Pravovremena upotreba operacije za vraćanje funkcionalnosti posude pomaže u sprječavanju ishemijskih moždanih udara u 60% slučajeva (prema WHO). Tehniku ​​izvođenja operacije u aterosklerozi odabire vaskularni kirurg nakon dvostranog skeniranja i MSCT-a, dajući detaljnu sliku stanja karotidnih arterija i drugih krvnih žila, te omogućuje objektivnu procjenu vjerojatnog rizika od radikalnog liječenja.

Rekonstruktivna operacija karotidne arterije

U suvremenoj vaskularnoj kirurgiji koriste se različite tehnike rekonstrukcijskih operacija na karotidnim arterijama, ali pristupna tehnika je ista u svim slučajevima:

1. Koža je urezana odmah ispod ruba donje čeljusti iza ušne školjke;
2. Rez se vrši u projekciji sterno-mastoidnog mišića na granicu donje i srednje trećine vrata;
3. Subkutano masno tkivo i mišić (m.platysma) se seciraju sve dok se ne pojavi mjesto karotidne bifurkacije (mjesto bifurkacije);
4. Vena lica presječena kvačicama;
5. Ističe se zajednička karotidna arterija;
6. Postoji hipoglosalni živac;
7. Ističe se unutarnja karotidna arterija.

Prilikom rada s unutarnjom karotidnom arterijom potreban je iznimno pažljiv kontakt sa stijenkama krvnih žila, jer svako nepažljivo kretanje može dovesti do uništenja plaka, a time i do distalne embolije. Daljnji tijek operacije ovisi o stanju krvnih žila (uzima se u obzir stupanj kalcifikacije zida, zavojitost, proširenje zida).

Karotidna endarterektomija

Karotidna endarterektomija je klasična otvorena operacija na karotidnoj arteriji, čija je svrha uklanjanje plaka kolesterola. Široko korištena metoda rekonstrukcije je plastični flaster. Nakon uvođenja izravnog antikoagulanta (najčešće se koristi heparin) i preklapanja karotidnih arterija s stezaljkom, oni se seciraju duž prednjeg zida. Elastični šantovi uvode se u lumen kako bi se spriječila hipoksija u mozgu. Tako je kirurško polje eksangvinirano, dok se održava normalna opskrba krvi tkivom mozga.

karotidna endarterektomija (uklanjanje plaka iz karotidne arterije)

Sljedeća faza je odvajanje sklerotičnog plaka od stijenki krvnih žila. Nakon kružnog otpuštanja nastanka kolesterola, prelazi se konačni dio plaka, zatim se oslobađa. U vanjskoj i unutarnjoj karotidnoj arteriji, plak se ljušti do sloja intime, koji se posebnim koncem zatvara u zid posude.

Treća faza operacije - pranje posude s fiziološkom otopinom, s kojom se uklanjaju fragmenti plakova - ova manipulacija sprječava nastanak migracijskog ugruška krvi u karotidnoj arteriji.

Završna faza je zatvaranje kirurškog otvora u arteriji. Za izradu flastera koriste se umjetni i biološki materijali (PTFE, xenopericard ili autologni graft). Izbor vrste flastera vrši liječnik na temelju stanja stijenki krvnih žila. Poklopac je zašiven s prolienskim nitima, a zatim je uklonjen šant, provjerom nepropusnosti flastera.

Stezaljke se uklanjaju, a na ušću unutarnje karotidne arterije ugrađuje se stezaljka kako bi se protok krvi kroz zajedničku posudu stavio. Nakon ispiranja malih trombotskih formacija u vanjskoj arteriji, stezaljka se uklanja. U rekonstruiranom području se u području donjeg ruba rane uspostavlja drenaža iz elastičnog silikona, nakon čega se vrši slojevito šivanje tkiva.

Everzija karotidne endarterektomije

Ova vrsta operacije je indicirana za stenozu unutarnje karotidne arterije u području usta, ako plak ne prelazi 2 cm u promjeru, i sa zadovoljavajućim stanjem unutarnjih vaskularnih tkiva. Nakon izolacije mjesta vaskularne bifurkacije, provode se testovi na odgovor tijela na štipanje karotidne arterije (procjena se vrši na temelju indikacija krvnog tlaka i brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji). Ako je tolerancija na stezanje posude osjetljiva, prijeđite na glavni dio operacije:

• Unutarnja karotidna arterija je odrezana od glomusa, a zatim disecirana u području usta;
• Presječena arterija je učvršćena tankim kleštima;
• Intima se ljušti srednjom ovojnicom (skalpelom i kirurškom lopaticom);
• Vanjska ljuska posude je zarobljena pincetom i uvrnuta u suprotnom smjeru (baš kao što je čarapa uklonjena);
• Plak se ljušti duž cijele dužine arterije - sve do mjesta normalnog lumena posude.

Invertirana arterija se ispituje na odvajanje intime, zatim se u posudu pumpa fiziološka otopina. Ako se razgranata intima vlakna ne pojave u lumenu nakon ispiranja pod tlakom, tada možete nastaviti u završnu fazu operacije.

Kada se u lumenu detektiraju fragmenti vaskularnog tkiva, daljnja rekonstrukcija se ne može izvesti. U ovom slučaju, protetske karotidne arterije.

Nakon uklanjanja formacija kolesterola i krvnih ugrušaka iz unutarnje arterije, kirurg nastavlja s endarterektomijom iz zajedničke karotidne arterije. Završna faza je zatvaranje stijenki posude koncem 5-0 ili 6-0.

Tok krvi se vraća strogo prema sljedećoj shemi:

1. Uklonio je isječak iz unutarnje karotidne arterije (nekoliko sekundi);
2. Unutarnja arterija je ponovno stegnuta na anastomozi;
3. Fiksator se uklanja iz vanjske karotidne arterije;
4. Stezaljka je uklonjena iz zajedničke arterije;
5. Ponovljeni isječak se uklanja iz unutarnje karotidne arterije

stentiranje

Stentiranje je operacija za obnavljanje lumena posude s cjevastim dilatatorom (stentom). Ova operacijska tehnika ne dopušta uklanjanje plaka iz secirane posude. Unutar arterijska formacija, koja sužava lumen, čvrsto se pritisne na stijenku krvne žile s cjevčicom za stent, nakon čega se vraća protok krvi.

Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom, pod kontrolom rendgenske jedinice. Kroz punkciju se kateter usmjerava u kuk (ili ruku) i usmjerava na mjesto karotidne stenoze. Mreža filtar košara koja zadržava fragmente nasumično kolesterola plaka nalazi se neposredno iznad područja koje se operira na (to je potrebno kako bi se spriječilo emboli ili krvnih ugrušaka od ulaska u mozak).

Kako bi se poboljšala učinkovitost operacije, koriste se balon stentovi, koji se povećavaju u volumenu na mjestu suženja arterije. Napuhani balon čvrsto pritisne ploču na zid. Nakon obnavljanja normalnog lumena, balon se ispuhuje i ukloni kroz kateter zajedno s filtrom za hvatanje.

Karotidna protetika

Arterijska protetika indicirana je za opsežno oštećenje zidova unutarnje karotidne arterije u kombinaciji s teškim kalcifikacijama. Nanesite stenting i otvorenu karotidnu endarterektomiju, u ovom slučaju je nepraktično. Posuda je odsječena na mjestu usta, zahvaćena tkiva se reseciraju i zamjenjuju se endoprotezom koja se u promjeru podudara s unutarnjom arterijom.

Kod aneurizme karotidne arterije koristi se sljedeća procedura: posuda se steže i vrši se ekscizija zahvaćenog područja, nakon čega se u lumen ubacuje šant s transplantatom. Nakon formiranja anstomoze, šant se uklanja, zrak se uklanja iz lumena posude i presatka, uklanjaju se stezaljke.

Kirurgija za vijugavost karotidnih arterija

Kongenitalna deformacija karotidnih arterija (zavojitost) jedan je od čestih uzroka ishemijskog moždanog udara i cerebralne cirkulacije. Prema statistikama, svaki treći pacijent koji je umro od moždanog udara imao je vijugave ili vertebralne arterije.

raznih oblika uvijenih arterija

Tehnika operacije odabire se ovisno o prirodi vaskularne patologije:

• Savijanje pod oštrim kutom (pregib);
• Petlje;
• Povećanje dužine arterije.

Izvađen je upleteni dio posude, a zatim je posuda izravnana.

Komplikacije nakon operacije karotidne arterije

Nakon karotidne endarterektomije moguće su sljedeće komplikacije:

1. Infarkt miokarda ili moždani udar;
2. Ponavljanje bolesti (ponovno formiranje plaka);
3. Teško disanje;
4. Povećan krvni tlak;
5. Oštećenje živaca;
6. Upala rane.

Mnogo rjeđe komplikacije nakon stentinga, ali sa štedljivom operacijom mogu imati negativne posljedice, među kojima je najozbiljnija formacija krvnog ugruška. Drugi neugodni trenutci s kojima se kirurzi moraju suočiti uključuju unutarnje krvarenje, traumu područja umetanja katetera, oštećenje stijenke arterija, alergijsku reakciju, dislokaciju stenta unutar posude. U prvim danima postoji poteškoća u gutanju, promuklost, "kvrga u grlu", ubrzani otkucaji srca. Postupno, neugodni simptomi potpuno nestaju.

Kontraindikacije za rad karotidnih arterija

Za apsolutne kontraindikacije su:

• Netolerancija na anesteziju;
• Pokretni plakovi;
• Kompleksna anatomska struktura posude;
• Akutno zatajenje bubrega;
• Alergija na titan i kobalt (materijali za stent);
• Stanjivanje stijenki arterija uz istovremenu deformaciju;
• Loše stanje svih plovila.

Operacija se ne provodi u općem teškom stanju bolesnika, prisutnosti neizlječivih kroničnih bolesti krvotvornih organa.

rehabilitacija

Nakon operacije, pacijent se smješta u jedinicu intenzivne njege. Za tri dana je prikazan odmor. Nakon četiri dana možete ustati, uzeti kratke šetnje pod nadzorom liječnika. Tijekom dva tjedna zabranjen je fizički napor, čučanj, savijanje i drugi nagli pokreti. Glava i vrat su u statičnom, ali ne napregnutom stanju. Glava se okreće s velikom pažnjom. Potrebno je strogo slijediti preporuke liječnika o prehrani i načinu života (isključujući alkoholna pića, pušenje).

Operacije karotidnih arterija izvode se prema dobro razvijenim kirurškim tehnikama, pod kontrolom visokoprecizne medicinske opreme, što značajno smanjuje rizik od komplikacija. U većini medicinskih slučajeva radikalno kirurško liječenje je učinkovitija tehnika u usporedbi s konzervativnom terapijom. Nakon otpuštanja pacijenti se pregledavaju u klinici na kojoj je operacija obavljena jednom u šest mjeseci.

Uklanjanje plaka kolesterola iz karotidnih arterija

Karotidna arterija je jedna od najvažnijih krvnih žila, koja je odgovorna za dovod krvi u tkiva, organe, mozak. Ako nešto ometa cirkulaciju, postoji rizik da će osoba imati ozbiljne zdravstvene probleme, čak i smrt. Jedan od razloga za kršenje pune cirkulacije je kolesterolni plak u krvnim žilama, odnosno ateroskleroza. Stoga je vrlo važno ukloniti plakove iz karotidne arterije, kao i drugih žila, kako bi se izbjegle opasne posljedice.

Koje metode liječnici koriste u takvim slučajevima? Ako plak nije dostigao veću veličinu, a ne znatno sužava lumen, tada je pacijentu propisana terapija lijekovima. Ali uklanjanje plaka u karotidnim arterijama uz kirurgiju je najpouzdanija metoda.

Kako mogu ukloniti plak u karotidnoj arteriji

Način uklanjanja kolesterola u plakovima ovisi o tome koliko je lumen u arteriji sužen:

• s malom količinom plakova, kada daju krv da potpuno cirkulira kroz žile, primjenjuje se terapija lijekovima, kao i korekcija životnog stila;
• ako se lumen u posudi značajno suzio, a pacijent ima prolazne ishemijske napade, ili je pretrpio moždani udar, tada je u takvim slučajevima jedini izlaz kirurški ukloniti plakove iz posude.

Korekcija načina života sastoji se od prestanka pušenja, alkohola i dijete. Osoba treba obratiti pozornost na fizički napor. Svi ovi faktori doprinose usporavanju napredovanja karotidne ateroskleroze. Ništa manje važna je i kontrola zdravlja. Posebna pozornost posvećuje se krvnom tlaku, razinama šećera u krvi kod dijabetesa. Osoba mora stalno pratiti kolesterol.

Terapija lijekovima je upotreba:

• antispazmotike;
• antiplateletna sredstva;
• antikoagulansi.

Tretman lijekovima provodi se pod nadzorom liječnika.

Operacije koje se ne provode na vratu kako bi se uklonili kolesterolni plakovi iz karotidne arterije:

• karotidna endarterektomija;
• enderterektomija everzije;
• stentiranje (suština metode - stent se instalira na mjestu okluzije, što sprječava sužavanje lumena posude).

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Ateroskleroza karotidnih arterija glavni je pokazatelj endarterektomije. Takva operacija može poboljšati kvalitetu života osobe i spriječiti razvoj opasne bolesti - moždani udar koji može biti fatalan. Kirurško uklanjanje plaka iz krvnih žila smatra se najboljim tretmanom za aterosklerozu. Uostalom, to je zajamčeno pomoći spasiti pacijenta od mogućih posljedica, za razliku od terapije lijekovima.

Glavni pokazatelji za operaciju:

1. Stenoza karotidne arterije je preko 50%, a ako je u proteklih šest mjeseci osoba imala barem jedan prolazni ishemijski napad, tada će to biti 100% indikacija za kiruršku intervenciju.
2. Stenoza karotidne arterije je preko 70%, a postoji i potreba za operacijom koronarne arterije.
3. Progresivni udar.
4. Karotidna stenoza je više od 70%.

Postoje pacijenti koji imaju kolesterolne plakove formirane na zidovima krvnih žila, ne daju se da budu poznati. Takvi se pacijenti nazivaju asimptomatskim. Za njih je operacija uklanjanja plakova indicirana kada je stenoza karotidne arterije veća od 65%, a uočena je i nestabilnost plaka. Drugi uvjet je nizak kirurški rizik.

Postoje brojni čimbenici u kojima se operacija izvodi s oprezom ili općenito kontraindicirana:

• u posljednjih šest mjeseci osoba je pretrpjela infarkt miokarda;
• zatajenje srca;
• bubri;
• opsežan moždani udar;
• nestabilna angina;
• hipertenzija;
• Alzheimerova bolest.

pregled

Prije svega, pacijentu je prikazan ultrazvučni duplex sken s kojim liječnik može vizualizirati kolesterolni plak u karotidnoj arteriji. Ova dijagnostička metoda pomaže da se dobije cjelovita slika zahvaćene žile, kao i da se odredi stupanj stenoze i obilježja plaka. Ako su podaci ultrazvučne dijagnostike pomogli u pronalaženju svih potrebnih informacija, onda je takav pregled dovoljan da pacijenta uputi na operaciju.

U onim slučajevima kada osoba ne primjećuje značajne simptome, ali je pretrpjela moždani udar ili postoji vjerojatnost moždanog udara, tada ćete morati pribjeći takvim dijagnostičkim metodama:

Dodatni pregledi su potrebni za pacijente koji:

• endarterektomija;
• podvrgnuta operaciji na vratu;
• imaju kratak vrat;
• podvrgnuta radioterapiji u vratu.

Prije zahvata uklanjanja plaka iz karotidne arterije, bolesnik je podvrgnut kompletnoj analizi krvnog i urinarnog testa, te je izvršen elektrokardiogram i arteriografija.

operacija

Sve počinje s anestezijom. U pravilu se primjenjuje opća anestezija, ali se ponekad koristi lokalna (smatra se jednom od naprednih metoda). Lokalna anestezija se rijetko koristi, jer može uzrokovati paniku kod pacijenta tijekom zahvata zbog nelagode u vratu i straha. Ali ako u povijesti postoje kontraindikacije za opću anesteziju, onda je jedini način da se pribjegne lokalnoj.

Prednosti opće anestezije:

• smanjenje intenziteta metabolizma moždanog tkiva;
• povećanje protoka mozga tijekom postupka;
• smanjenje anksioznosti kod pacijenta i liječnika.

Karotidna endarterektomija

1. Kirurg napravi rez u vratu kako bi dobio pristup karotidnoj arteriji.
2. Ističe se arterija.
3. Unutarnja karotidna arterija je prignječena, a nakon toga zajednička, zatim vanjska.
4. Arteriotomija se izvodi skalpelom.
5. Uklonjen je plak.
6. Izvedena plastična zakrpa.
7. Liječnik izlučuje ranu i šiva se u slojevima.

Evarna endarterektomija

Priprema za takav postupak ne razlikuje se od pripreme za standardni postupak. To zahtijeva potpuniju mobilizaciju karotidne arterije. Umjesto uzdužne incizije, liječnik pod kutom reže unutarnju karotidnu arteriju u području bifurkacije od zajedničke karotidne arterije. Nakon toga plak se uklanja inverzijom. Postupak nalikuje uklanjanju čarapa od stopala. Plak se povlači dok se potpuno ne odvoji od stijenki arterije.

Kada se plak potpuno ukloni, lumen se ispere slanom otopinom. Tada kirurg umeće unutarnju arteriju u zajedničku.

Postoperativno razdoblje

Kada opća anestezija prestane raditi, pacijent je još uvijek u operacijskoj sali. Liječnici prate mogući neurološki deficit. Nakon toga, pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege, gdje se pozorno prati oko 6-8 sati.

U budućnosti, medicinske sestre slijede:

• neurološki status;
• tlak;
• stanje rane na vratu.

Nakon operacije pacijentu se propisuju antikoagulansi i antiplateletna terapija. U bolnici je nekoliko dana. Sve to vrijeme liječnik kontrolira cerebralnu cirkulaciju.

Rana koja ostaje nakon operacije na vratu je mala. To pacijentu ne uzrokuje mnogo nelagode. Obično se šavovi uklanjaju tjedan dana nakon zahvata. Kada se pacijent otpusti, liječnik detaljno objašnjava što je moguće, a što ne može, propisati lijekove.

komplikacije

Tijekom i nakon operacije mogu se pojaviti takve komplikacije:

1. Hipertenzija. Neravnoteža krvnog tlaka uzrokuje kirurški zahvat na području karotidnog sinusa. Na njega djeluju i halogenirani fluorougljikovi, koji se koriste za opću anesteziju. Kada kirurg štipne karotidnu arteriju, u tijelu pacijenta nastaje cerebralni renin, što pridonosi neravnoteži krvnog tlaka. Postoperativna hipertenzija je oslobođena vazoaktivnim sredstvima.
2. Hipotenzija. Prilikom manipulacija na karotidnoj arteriji tlak se refleksno smanjuje, a razvija se i bradikardija.
3. Hematom. U 1-2% svih operacija vrata formira se hematom, što zahtijeva medicinsku intervenciju. Razvoj hematoma promoviraju lijekovi koji se koriste tijekom operacije (antiplateletna sredstva, heparin). Ponekad se hematom na vratu povećava što je više moguće, što narušava prohodnost dišnih putova (postoji rizik od respiratorne asfiksije).
4. Pristupna infekcija. To se rijetko događa, ali često hematom u vratu nakon uklanjanja plaka postaje uzrok infekcije.
5. Disfunkcija kranijalnog živca. To je jedna od najčešćih komplikacija, koja se događa od 3 do 35% svih slučajeva nakon uklanjanja plakova. razlog:

• trauma vagusnog živca (očituje se u promuklosti, kršenju mehanizma kašlja);
• oštećenje hipoglosnog živca (jezik odstupa u stranu, javljaju se problemi s žvakanjem i gutanjem, oštećenje govora);
• trauma na facijalni živac (progib kutova usne šupljine).

1. Moždani udar. To je jedna od najozbiljnijih komplikacija nakon uklanjanja plaka, koja se javlja u 1-3% svih slučajeva.

Rizik od komplikacija se povećava ako pacijent ima:

• dijabetes;
• plakovi su u teško dostupnim mjestima;
• postoje ozbiljne bolesti kardiovaskularnog sustava, pluća;
• sužavanje lumena ili začepljenje karotidne arterije dogodilo se nakon prethodne endarterektomije.

rehabilitacija

Razdoblje rehabilitacije nakon uklanjanja kolesterola iz karotidne arterije traje oko dva tjedna. Kada se pacijent vrati kući, treba se pridržavati takvih preporuka kako bi osigurao potpuni oporavak za sebe:

1. Držite vrat ravno. Tijekom odmora i spavanja, glavu treba lagano podići (staviti jastuk ispod jastuka). Ako osjećate umor u vratu, onda se morate opustiti.
2. Tijekom rehabilitacije redovito uzimajte lijekove koje propisuje liječnik. Prije svega, to su antikoagulanti koji sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka u krvnim žilama. Ako je potrebno, liječnik propisuje lijekove protiv bolova koji ublažavaju nelagodu u području rane na vratu.
3. Dnevne aktivnosti se nastavljaju samo uz dopuštenje liječnika.
4. Ne možete voziti automobil tri tjedna nakon uklanjanja ploče. Za takve aktivnosti potrebno je dopuštenje liječnika.
5. Izbjegavajte značajne fizičke napore - važan uvjet za razdoblje rehabilitacije. Ovu preporuku treba slijediti mjesec i pol dana nakon postupka.
6. Operite vrat samo nakon dopuštenja liječnika.
7. Pridržavajte se pravilne prehrane, ne samo tijekom rehabilitacije, već iu budućnosti. Dajte prednost namirnicama koje sadrže minimalnu količinu masti, jedite svježe voće i povrće, razne žitarice. Potrebno je napustiti prženu, začinjenu, masnu hranu, sodu.

Simptomi zbog kojih je hitno potrebno konzultirati liječnika nakon otpusta:

• oštar porast temperature, zimica (to mogu biti znakovi prianjanja infekcije koja zahtijeva hitno liječenje);
• čvor se počeo izdvajati iz rane na vratu, koža oko rane je pocrvenela, pojavila se oteklina i bol;
• probavni problemi, mučnina, što može negativno utjecati na uzimanje lijekova;
• teške glavobolje, gubitak pamćenja, vrtoglavica, problemi s vidom;
• oticanje vrata;
• kršenje govora, koordinacija;
• povećano znojenje.

Ako osoba ne zatraži liječničku pomoć za prve sumnjive simptome koji su se pojavili tijekom razdoblja rehabilitacije, to će imati opasne posljedice.

prevencija

Proces stvaranja kolesterolnih plakova traje jako dugo, ne dajući vam do znanja. Ponekad se ateroskleroza dijagnosticira već u kasnim stadijima, kada liječenje lijekovima i tradicionalne metode više ne pomažu, a potrebno je i kirurško uklanjanje plaka. No, kako bi se spriječilo takvo stanje, morate znati o osnovnim mjerama prevencije ove bolesti.

Visoki kolesterol u krvi glavni je uzrok kolesterola. Da bi se smanjila ta razina, kao i da se ne pusti, potrebno je slijediti tri osnovna pravila:

• slijediti dijetu;
• uzeti lijekove;
• kontrolna težina.

Kolesterol se uzima s hranom. Stoga je potrebno ograničiti unos masnog mesa i ribe, te dati prednost sortama s niskim udjelom masti. Mliječne proizvode treba odabrati s niskim postotkom masti. Osnova prehrane je svježe povrće i voće, koje potiču uklanjanje viška masnoće iz tijela.

Ako stroga dijeta ne daje željene rezultate, onda u takvim slučajevima posegnuti za lijekovima koji smanjuju razinu kolesterola u krvi, čime se sprječava stvaranje plakova u krvnim žilama. Najčešće se prepisuju lijekovi iz skupine statina. Njihov prijem zahtijeva kontrolu lipidnog spektra. Oni također štetno utječu na funkcioniranje unutarnjih organa, osobito jetre. Još jedan nedostatak - ukidanje lijeka prijeti obrnutim porastom razine kolesterola.

Da bi se spriječilo stvaranje kolesterola, osoba treba paziti na njegovu težinu. Ne smije prelaziti normalne vrijednosti. Da biste to učinili, možete samostalno izračunati indeks tjelesne mase - težinu / visinu2. Dobiveni broj ne smije biti veći od 30.

Kolesterolski plakovi ne stvaraju se uvijek s povišenim kolesterolom. Važan čimbenik je stanje zidova krvnih žila koje treba ojačati.

Glavni načini za jačanje krvnih žila:

• odustati od loših navika (pušenje, konzumiranje alkohola);
• obratiti pozornost na tjelesnu aktivnost;
• nadzirati krvni tlak (ako je potrebno, liječiti hipertenziju);
• kontrolirajte svoje emocionalno stanje.

Pozdrav, reci mi, molim te, moj tata ima 65 godina (pretrpio je ishemijski moždani udar 6. veljače 2017., 7 cm lezija mozga - tama, čelo, sljepoočnice) podvrgnut operaciji uklanjanja plakova na karotidnoj arteriji na desnoj strani (100% začepljen), 27. lipnja 2017. u jutro u 16.00 tlak ruža (210) hitno poslan na intenzivnu njegu, ponovno operiran jer su rezultati CT pronašli neku posudu u mjestu prethodne operacije, nije pronašao ništa tijekom operacije, rekao je da je došlo do hemoragičnog moždanog udara, sada je otac pod IV. e rt moždani udar nije potvrđena. Dok su liječnici rekli da postoji veliki odljev krvi u mozak, recite mi što da radim? Hvala vam puno unaprijed.

Operacija karotidne arterije za aterosklerozu, indikacije i tehniku

U kojim slučajevima se izvodi karotidna arterija? Karotidne arterije su velike posude odgovorne za dotok krvi u mozak i cervikalno područje. Počinju u aorti i ležeći u debljini mišića, kroz vrat se šalju u glavu. Ateroskleroza karotidnih arterija javlja se u završnim stadijima bolesti kada su drugi dijelovi cirkulatornog sustava već začepljeni. Rizik od razvoja bolesti povećava se u starosti. Kod većine ljudi starijih od 80 godina dijagnosticira se ozbiljno sužavanje velikih krvnih žila. Okluzija arterije je glavni uzrok moždanog udara.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Ateroskleroza karotidnih arterija može dovesti do razvoja tromboflebitisa i preklapanja kapilarnih praznina. Kada se otkrije ova patologija, liječnici preferiraju metode kirurškog liječenja. Kirurgija - jedina učinkovita terapijska metoda, liječenje lijekovima naznačeno je u prisutnosti apsolutnih kontraindikacija za kirurške intervencije. Ova terapija se preporučuje za stenozu ili djelomičnu blokadu krvnih žila, ako:

• stupanj suženja prelazi 30%;
• zidovi imaju neravne površine;
• klinička slika bolesti uključuje parezu, paralizu, zamagljen vid, česte nesvjestice;
• bolest se brzo razvija;
• patološki proces ima bilateralnu prirodu;
• sužavanje ili tromboza subklavijskih krvnih žila.

Apsolutne indikacije za operaciju su oštećenja velikih arterija i aneurizma. Tretman se ne provodi ako:

• patološke promjene su nepovratne;
• znakove kome ili pogoršanja ishemijske bolesti mozga;
• došlo je do potpunog preklapanja šupljine duboke karotidne arterije;
• postoje znakovi hemoragijskog moždanog udara.

Najučinkovitije kirurško liječenje je u prisutnosti prolaznih simptoma cerebralne ishemije i blagih neuroloških poremećaja. Operacija se često provodi u svrhu profilakse, propisuje se kada se pojave prvi znaci patologije, što pomaže u sprječavanju posljedica po život.

Postupak za izvođenje operacija na vratnim žilama

Operacija karotidne arterije uključuje uklanjanje aterosklerotskog plaka iz lumena, nakon čega slijedi obnavljanje protoka krvi. Izbor jedne ili druge metode kirurškog liječenja određen je težinom bolesti. Rješenje ovog pitanja bavi se isključivo liječniku.

Postoje dvije vrste intervencija na velikim arterijama: endarterektomija i balonska angioplastika nakon čega slijedi stentiranje. Prvi tip operacije izvodi se pod regionalnom ili općom anestezijom. Napravljen je rez kroz koji je izveden aterosklerotski plak.

Otkrivanje i odvajanje karotidne arterije, u pravilu, ne uzrokuje nikakve posebne poteškoće. Određeni problemi mogu nastati ako se intervencija provodi u području razgranatog ili karotidnog trokuta. Tijekom operacije pacijent je u sjedećem položaju, ispod glave postavljen je jastuk i lagano okrenut na bok.

Paralelno s donjom čeljusti vrši se rez kroz koji kirurg ulazi u zahvaćenu posudu. Koristeći pincete i stezaljke, arterija je odvojena od vena i završetaka živaca. U nekim slučajevima, koristi se šant, koji je fleksibilna umjetna cijev koja se ugrađuje u šupljinu glavne posude vrata, što pridonosi vraćanju moždane cirkulacije. Taj se postupak naziva karotidnim manevriranjem.

Indikacije za uvođenje šanta su:

• sužavanje više od 80%;
• torzija plovila uzrokovana aneurizmom;
• bilateralna priroda patološkog procesa.

Operacija karotidne arterije, video:

Obnova lumena i stentinga učinkovitiji je i sigurniji način kirurškog liječenja. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom. Kroz punktu u području prepona, u femoralnu posudu se instalira kateter kroz koji se hrane uređaji za ekspanziju i stentiranje. Operacija se izvodi pod stalnom radiološkom kontrolom, balon se uvodi u lumen arterije, koji se zatim širi i pridonosi vraćanju normalnog promjera plovila.

Postoje dodatne metode kirurškog liječenja ateroskleroze krvnih žila na vratu. To su vaskularna protetika i eversna karotidna endarterektomija. Ovaj broj tretmana povezan je sa širokim mogućnostima suvremene minimalno invazivne kirurgije i prisutnosti nekoliko vrsta uređaja za popravak lumena posude. Tehnologija tih operacija se ne razlikuje mnogo. Protetika je indicirana za zajednički patološki proces, visok rizik od rupture arterije.

Ako dođe do začepljenja u početnim dijelovima arterije, može se ukloniti inverzijom. Ovo je operacija povlačenja. Duboka karotidna arterija se uklanja i invertira sve dok se ne otkrije naslaga. Nakon uklanjanja začepljenja, posuda se vraća na svoje izvorno mjesto i učvršćuje se šivanjem. To je brži i lakši način liječenja bolesti, koja se može koristiti samo ako postoje male gomile.

Rizik od komplikacija prisutan je u svim operacijama, s time da endarterektomija ne prelazi 1%, a vjerojatnost smrti procjenjuje se na 0,1%. Posebno je teško izvesti hitne zahvate s oštećenjem krvnih žila na vratu. Glavne posljedice takvih ozljeda su masivni gubitak krvi, akutni prekid dotoka krvi u mozak, koji za nekoliko sati može dovesti do smrti pacijenta. Kirurški zahvat provodi se prema općoj shemi, međutim, poteškoće koje se javljaju u tom procesu smanjuju mogućnost povoljnog ishoda.