Indikacije za testiranje otpornosti na stres
Glavni pokazatelji za testiranje otpornosti na stres mogu biti:
• dijagnosticiranje kroničnih oblika koronarne arterijske bolesti;
• procjenu funkcionalnog statusa bolesnika s IHD, pacijenata s ekstrakardijalnom patologijom i zdravih ljudi, uključujući sportaše;
• procjenu učinkovitosti antiishemijske terapije i intervencija revaskularizacije u bolesnika s koronarnom bolešću.
• stratifikacija rizika u bolesnika s različitim oblicima KBS.
Ovisno o ciljevima studije, razlikuju se ove vrste testova otpornosti na stres:
• submaksimalni ili maksimalni dijagnostički test;
• submaksimalni ili maksimalni test za određivanje tolerancije vježbanja;
• submaksimalni test u svrhu stratifikacije rizika;
• submaksimalni ili maksimalni test u kombinaciji s vizualizacijom srca.
Prije provođenja testova otpornosti na stres, potrebno je provesti sljedeće pripremne mjere:
• Pacijent ne smije jesti ili pušiti 2-3 sata prije pregleda. Ako je potrebno, pijte tekućinu ili lagani doručak. Odjeća i obuća pacijenta trebaju biti prikladni za provođenje testova opterećenja. Ne izvodite teške fizičke napore najmanje 12 sati prije testa otpornosti na stres. Ako pacijent ne zna kako pedalirati, prije izvođenja testa otpornosti na stres morate provesti trening.
The Ako se test za stres provodi u dijagnostičke svrhe, razmotrite potrebu za prekidom liječenja, jer neki lijekovi (posebno blokatori p-adrenoreceptora) utječu na hemodinamske parametre tijekom testa vježbanja i ograničavaju interpretaciju testa. Treba imati na umu mogućnost pojave ukidanja blokatora p-adrenoreceptora, osobito nakon nedavno pretrpljenog akutnog koronarnog sindroma. Stoga se može provesti istraživanje u svrhu procjene razine rizika na pozadini terapije. U ovom slučaju, potrebno je razjasniti koje lijekove pacijent uzima kako bi identificirao i procijenio EKG promjene zbog mogućih poremećaja elektrolita i hemodinamskih učinaka farmakoloških sredstava.
Find Ukratko saznajte anamnestička obilježja bolesti i obavite fizikalni pregled kako bi se isključile kontraindikacije za stres test (tablica 2.1), kao i identificirati važne kliničke znakove, kao što su srčani šum, ritam lova, zviždanje u plućima, vlažne krošnje. U prisutnosti progresivne angine ili dekompenzirane HF, učinak testa otpornosti na stres treba odgoditi dok se stanje ne stabilizira. S obzirom na rizik od hemodinamskih poremećaja u bolesnika sa strukturnim bolestima srca, potrebno je pažljivo praćenje njegovog stanja tijekom stresnog testa, au nekim slučajevima i njegovog ranog prestanka. Posebnu pozornost treba posvetiti bolesnicima s hipertenzijom i stenozom aorte.
The Ako indikacije za provedbu testa otpornosti na stres nisu potpuno jasne, potrebno je obaviti razgovor s pacijentom i pojasniti potrebu za pregledom kod svog liječnika.
To Potrebno je registrirati standardni EKG u 12 vodova u vodoravnom položaju i sjediti na biciklističkom ergometru kako bi se otkrile promjene položaja u EKG-u, osobito depresija BT segmenta. U vertikalnom položaju, električna os srca pomiče se udesno s povećanjem napona P vala i QRS kompleksa u donjim vodovima. To može dovesti do smanjenja ili nestanka zuba 2 u bolesnika s prethodno prenesenim 2-MI-om niže lokalizacije.
Conducting Prije provedbe dijagnostičkog testa opterećenja potrebno je testirati hiperventilacijom (prisilno disanje 30-40 s) kako bi se isključile lažno pozitivne promjene EKG-a (depresija STI segmenta ili inverzija T-vala) na vrhuncu opterećenja.
To Potrebno je izmjeriti razinu krvnog tlaka u stojećem i sjedećem položaju (s HEM) kako bi se utvrdio abnormalni vaskularni tonus.
About Trebate uputiti pacijenta o načinu na koji je uzorak izveden i objasniti rizik i moguće komplikacije studije.
Apsolutne i relativne kontraindikacije za testiranje otpornosti na stres
* Testiranje opterećenja moguće je ako je korist od provođenja testa (tj. Važnosti dobivenih informacija za upravljanje pacijentom) veća od potencijalnog rizika.
Apsolutne i relativne kontraindikacije za stres test određuju se ovisno o određenoj kliničkoj situaciji. U slučajevima gdje postoje relativne kontraindikacije, mora se odabrati submaksimalni stresni test, jer je sigurniji i pruža vrijedne dijagnostičke informacije. Kod izvođenja testa otpornosti na stres, liječnik mora razumjeti stupanj rizika i koristi od provođenja istraživanja. Važan je dobar kontakt između pacijenta i liječnika o važnosti postupka testiranja otpornosti na stres.
Iznimno važan aspekt pripreme za stres test je priprema kože na mjestima primjene elektroda. Brijanje, uklanjanje površinskog sloja spužvom i liječenje alkoholnom otopinom od 70 ° smanjit će otpornost kože na razinu
Stres testovi u pedijatrijskoj kardiologiji
Tjelesna aktivnost ima složen i raznolik učinak na tijelo. Poznata je uloga fizičkog napora u izazivanju najopasnijih, životno ugrožavajućih aritmija i iznenadne smrti. Svake godine, kako u Rusiji, tako iu svijetu postoje slučajevi iznenadne smrti djece tijekom sportskih aktivnosti ili tijekom fizičkih napora. Sve to čini iznimno važnim proučavanje učinka tjelesne aktivnosti na kardiovaskularni sustav, posebice na dinamiku srčanih aritmija, što pomaže u uspostavi točne dijagnoze i prognoze.
U kliničkoj praksi glavni način proučavanja učinka tjelesne aktivnosti na ritam su EKG uzorci s doziranom tjelesnom aktivnošću.
Utjecaj tjelesne aktivnosti na stanje kardiovaskularnog sustava određen je povećanjem simpatičkog tona, koji se očituje povećanjem srčanog ritma, povećanjem krvnog tlaka, povećanjem koronarnog protoka krvi i poremećajem srčanog ritma. Ovi fiziološki učinci određuju područje primjene stres testova u medicini.
Područja primjene testiranja otpornosti na stres u medicini
- Dijagnoza bolesti koronarnih arterija i njezinih različitih oblika.
- Identifikacija i identifikacija srčanih aritmija.
- Identifikacija osoba s hipertenzivnom reakcijom na opterećenje.
- Procjena učinkovitosti terapijskih mjera.
- Procjena fizičke izvedbe (ispitivanje radne sposobnosti, profesionalna selekcija).
Za razliku od kardiologije odraslih, gdje je KBS najčešća indikacija za stres test, u pedijatrijskoj praksi važnije je koristiti ga za različite poremećaje srčanog ritma kako bi se poboljšala prognoza, odabrala taktika terapije i pratila njegova učinkovitost.
Indikacije za provedbu testiranja otpornosti na stres kod djece
- Poremećaji srčanog ritma.
- Arterijska hipo-i hipertenzija.
- Nespecifične ST-T promjene na EKG-u u mirovanju.
- Sinkopalna stanja nejasne geneze.
Prema stranim izvorima, indikacije za provođenje stres testova kod djece podijeljene su u tri razreda, uz smanjenje informativne vrijednosti studije od I. do III. Razreda.
- Procjena fizičke sposobnosti djece s KBS nakon kirurške korekcije, u slučaju stečenih bolesti valvularnog ili miokardnog sustava.
- Procjena stanja djece s pritužbama na bol u grudima vaskularne geneze.
- Promatranje rada pejsmejkera tijekom vježbanja.
- Procjena simptoma povezanih sa stresom kod mladih sportaša.
- Procjena učinkovitosti terapijskih, kirurških ili RFA-učinaka u djece s tahiaritmijama utvrđenim u prethodnim uzorcima s opterećenjem.
- Kao dodatna metoda procjene težine kongenitalnih ili stečenih valvularnih lezija srca, osobito s aortnom stenozom.
- Procjena stanja srčanog ritma u slučaju sumnje na aritmiju s opterećenjem ili u slučaju aritmija otkrivenih tijekom stresnog testa.
- Pregled djece i adolescenata s rođacima koji su iznenada umrli u mladoj dobi tijekom vježbanja.
- Praćenje djece s bolestima srca s mogućim uplitanjem koronarnih arterija, kao što je Kawasakijeva bolest ili sustavni eritematozni lupus.
- Procjena učestalosti ventrikularne kontrakcije na opterećenje i identifikacija ventrikularnih aritmija u djece s kongenitalnim atrioventrikularnim blokom.
- Procjena povećanja broja otkucaja srca na opterećenju kod djece koja primaju beta-blokatore, kako bi se ispitala adekvatnost adrenergičkih učinaka na srce.
- Procjena adaptacije (skraćivanja ili produljenja) Q-Tc intervala na opterećenje kao dodatnog sredstva za dijagnosticiranje prirođenog sindroma produženog Q-T intervala.
- Procjena odgovora krvnog tlaka nakon operacije kako bi se ispravila koarktacija aorte.
- Procjena stupnja desaturacije na opterećenju u bolesnika s relativno kompenziranom cijanotičnom KBS.
- Pregled prije smjera zdrave djece i adolescenata u sportskoj sekciji.
- Standardni pregled u prisustvu boli u prsima nepoznatog porijekla.
- Procjena atrijalnih i ventrikularnih otkucaja kod djece koja nemaju druge bolesti.
Kontraindikacije za testiranje otpornosti na stres
Kontraindikacije se dijele na apsolutne i relativne.
Treba napomenuti da je raspon relativnih kontraindikacija određen rangom zdravstvene ustanove, stupnjem njezine specijalizacije i organizacijom jedinice intenzivne njege.
Apsolutne kontraindikacije za test:
Zatajenje srca IIB i III stupanj.
2. Opstrukcija izlaznog trakta lijeve klijetke (hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza).
3. Aktivni upalni procesi u srcu (karditis, miokarditis, endokarditis, perikarditis).
4. Teška respiratorna insuficijencija.
Relativne kontraindikacije za ispitivanje:
2. Hipertenzija s vrijednostima krvnog tlaka veća od sljedećih vrijednosti:
- više od 180/100 mm Hg (za djecu stariju od 11 godina);
- više od 160/80 mm Hg (za djecu do 11 godina).
3. Oporavak nakon akutnog i pogoršanja kroničnih zaraznih bolesti (1 mjesec).
4. Teški poremećaji srčanog ritma i provođenja
- fibrilacija atrija ili lepršanje;
- napadi paroksizmalne ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije u povijesti s ili bez sinkopa;
- kompletan AV blok s otkucajem srca manjim od 40 otkucaja / min.
6. Broj defekata srca (određen stupnjem zatajenja srca).
Ormar za opremu za provođenje testova s fizičkom aktivnošću
1. Sustavi za provođenje testova otpornosti na stres koji se koriste u kardiološkoj praksi uključuju ljestvicu u dva koraka za Master step test, bicikl ergometar i traku za trčanje (treadmill).
Step-test majstora predložen je 1929. godine od strane Mastera i Oppenheimera za dijagnozu IHD-a. Ispitivanje se sastoji od uspinjanja u dvostupanjsko stubište visine koraka od 10 do 40 cm tijekom 1,5-3,0 minute. Brzinu uspona određuje metronom. Za obavljanje opterećenja željenog intenziteta, uzimajući u obzir tjelesnu težinu, podešavaju se brzina uspona i spuštanja po minuti i visina stepenica.
Biciklistička ergometrija se sastoji u rotaciji pedala stacionarnog biciklističkog ergometra s konstantnom brzinom od oko 60 o / min pri određenom (konstantnom ili promjenjivom) opterećenju, određenom promjenom stupnja otpora pedala biciklističkog ergometra.
Ispitanik hoda uz pomičnu stazu, brzina hodanja određena je brzinom staze. Povećanje opterećenja postiže se promjenom brzine kretanja pokretne trake i kuta elevacije kolosijeka iznad poda. Prednost metode je njezina fiziologija. Opterećenje tijekom ispitivanja je čisto dinamično, dok kod biciklističke ergometrije ima više statičkih elemenata opterećenja. Subjekt izvodi uobičajenu za njega akciju - hodanje, što ne zahtijeva posebne vještine, kao što je pedaliranje biciklističkom ergometrijom. Treadmill vam omogućuje da pregledate čak i djecu predškolske dobi (od 3,5-4,0 godina), jer ima manje ograničenja zbog visine djeteta.
2. Višekanalni (3-, 6- ili 12-kanalni) elektrokardiograf s tekućim kristalnim zaslonom i nisko-inercijskim zapisom, otpornim na buku ili dijagnostički kompjuterizirani sustav testiranja otpornosti na stres.
3. Oprema i set lijekova za hitnu skrb i reanimaciju.
- Prijenosni respirator za mehaničku ventilaciju (Ambu torba).
- Lijekovi (0,1% otopina atropina, ATP, adrenalina, prednizolona, mezatona, lidokaina, novocainamida, izoptina, otopine panangina ili 2% i 4% otopine kalijevog klorida, izotonične otopine natrijevog klorida, nitroglicerina, amonijaka).
Metoda uzorkovanja
Test se provodi u prvoj polovici dana u dobro prozračenoj prostoriji prije obroka ili 1,5-2,0 sata nakon obroka.
U provođenju bilo kojeg testa otpornosti na stres postoje sljedeći glavni koraci: predopterećenje, maksimalno opterećenje, razdoblje oporavka. Trajanje oporavka je 5-10 minuta.
U pravilu se u kliničkoj praksi koristi Bruceov protokol - kontinuirano povećanje testa opterećenja. Trajanje svakog koraka je 3 minute. Snaga opterećenja u biciklističkoj ergometriji dana je u vatima, pri provođenju testa na traci - u kilometrima na sat (km / h) i nagibu kolosijeka, kao iu metaboličkim jedinicama. U praksi, snaga opterećenja na pokretnoj traci može se pretvoriti u watt ekvivalente. U biciklističkoj ergometriji, snaga prvog stupnja je 25 W s dodatkom 25 W u svakoj sljedećoj fazi.
Pri vođenju biciklističke ergometrije potrebno je osigurati da subjekt okreće papučice pri konstantnoj brzini od 60 o / min. Ergometri su tarirani na takav način da je navedena snaga opterećenja osigurana samo pri toj brzini rotacije pedala. U slučaju odstupanja od te brzine, izvedeno opterećenje ne odgovara traženom.
Prije svakog istraživanja potrebno je djetetu objasniti njegov zadatak i upozoriti na hitnu obavijest liječniku o eventualnim pritužbama (umor, slabost, glavobolja itd.). Uzorak "do iscrpljenosti" može se provesti samo kod zdrave djece.
Tijekom ispitivanja provodi se stalni EKG nadzor i periodično praćenje BP. EKG snimanje na vrpci je obvezno u fazi predopterećenja, na vrhuncu opterećenja i tijekom perioda oporavka, kao i dodatno prema odluci liječnika.
Kod jednokanalnog elektrokardiografa optimalno upravljanje promjenama EKG-a osigurano je u olovu V5 (89% svih promjena EKG-a odražavaju se na tom olovu); u prisutnosti tri kanala - u vodovima II, aVF, V5; s višekanalnim snimanjem - u vodovima II, AVF, V2, V4, V5. Najbolje za provođenje studije su sustavi za testiranje otpornosti na stres ili kompjuterizirani 6-, 12-kanalni elektrokardiograf sa zvukom otpornim na tekuće kristale ili računalni monitor koji se koristi za stalno vizualno praćenje EKG-a.
Da bi se poboljšala kvaliteta snimanja EKG-om, elektrode iz udova (crvena, žuta, zelena, crna) stavljaju se na leđa. U tim slučajevima, karakteristike biopotencijala srca najbliže su klasičnom EKG-u. Crvena i žuta se nalaze u području ramena - crnom i zelenom - na donjem dijelu leđa.
Prekid stresnog testa moguć je nakon postizanja maksimalnih vrijednosti brzine otkucaja srca. Kada se provodi uzorak prema metodi PWC170 [fizička radna sposobnost - tolerancija vježbanja (TFN)], ispitivanje se završava nakon postizanja brzine otkucaja srca od 170 bpm. Ovaj pristup, koji je predložio T. Sjostrand (1947), temelji se na definiciji, prema kojoj kod zdravih ljudi sa srčanom frekvencijom od 170 otkucaja / min postiže se maksimalna potrošnja kisika (MPC), tj. maksimalne fizičke performanse. Postoji niz drugih pragova za ljudske resurse. Prema tome, prema preporukama SZO, maksimalna predviđena brzina otkucaja srca određena je formulom: 220 je dob. Medicinska organizacija American Heart Association određuje maksimalnu projiciranu brzinu otkucaja srca na sljedeći način:
- za dob manje od 25 godina: 160 otkucaja / min;
- za dob iznad 75 godina: 115 otkucaja u minuti;
- u dobi od 25 do 75 godina: broj otkucaja srca = 160 - (25 godina starosti) × 45/50.
Ovisno o zadacima, opterećenje se može obaviti do brzine otkucaja srca, što je 75-90% od predviđenog maksimuma.
Ostali kriteriji za zaustavljanje testa otpornosti na stres podijeljeni su na kliničke, hemodinamske i elektrokardiografske.
1. Klinički kriteriji:
- pojava boli u srcu;
- umor, glavobolja, vrtoglavica, bljedilo, cijanoza, slabost, hladan znoj;
- odbijanje pacijenta od daljnjih istraživanja.
2. Hemodinamski kriteriji:
- porast sistoličkog krvnog tlaka više od 160 (mlađi od 11 godina) - 180 (11 godina i stariji) mm Hg;
- porast dijastoličkog krvnog tlaka više od 90-100 mm Hg;
- pad dijastoličkog krvnog tlaka više od 10 mm Hg. ispod izvornika.
3. Kriteriji EKG-a:
- pojavu ili pogoršanje potencijalno opasnih poremećaja ritma i provođenja (parni ventrikularni ekstrasistoli, VT, napad paroksizmalne tahikardije, atrijska fibrilacija, ventrikularna fibrilacija);
- depresija ili povišenje ST segmenta u odnosu na početnu vrijednost više od 2 mm.
Procjena tjelesnih performansi
Uzorak s doziranim fizičkim opterećenjem je najjednostavnija i najšire dostupna metoda za određivanje fizičke učinkovitosti. Procjena fizičkih performansi uključuje analizu određenog broja hemodinamskih parametara. Tako je Cooper (1975) predložio brojanje kronotropnih i inotropnih rezervi srca, a Robinson (1967.) uveo je „indeks dvostrukog proizvoda“.
Formula za izračunavanje kronotropne rezerve (HR) je: HR = HR zadnje faze - izvorni broj otkucaja srca. Normalni XP je 75-90 otkucaja / min.
Formula za izračunavanje inotropne rezerve (IR): IR = sistolički BP posljednjeg stadija - sistolički BP je izvorni. Normalna IR je 70-75 mm Hg.
Pod kliničkim uvjetima smatra se da je dvostruki rad ekvivalentan apsorpciji kisika u miokardiju. Formula za izračunavanje dvostrukog proizvoda (DP) ili Robinsonova indeksa: DP = (sistolički BP posljednjeg stupnja × HR posljednje faze) / 100. Rezultat se odražava u proizvoljnim jedinicama. Kod zdravih muškaraca ovaj indeks je 290-310 jedinica.
Dokazano je da vrijednost dvostrukog proizvoda korelira s maksimalnom potrošnjom kisika (MOC): što je veći dvostruki proizvod, to je veća BMD pacijenta u ml / min / kg ili MET ekvivalentima, a time i veća fizička učinkovitost.
Postoji izravna korelacija između količine potrošnje kisika i količine obavljenog rada, što dokazuju brojne studije sportske medicine i kardiologije. Oba ova pokazatelja kod zdravih osoba izravno koreliraju s postignutom brzinom otkucaja srca. Za metodu izravnog mjerenja količine kisika potrošenog tijekom vježbanja - spiro ergometrije potrebna je posebna oprema (plinski analizatori otvorenog tipa s automatskim mjerenjem apsorpcije kisika i emisije ugljičnog dioksida). Tehnika je teška za pacijenta i osoblje te u praktičnoj medicini nije primljena. Predložene su indirektne metode za procjenu potrošnje kisika pomoću nomograma, tablica i formula.
Formula za izračun PWC170, koju je predložio V.L. Karpman (1974). Postupak ispitivanja je sljedeći: provode se najmanje dva koraka opterećenja kako bi se postigla razlika u HR u 1. i 2. koraku od najmanje 40 otkucaja / min. Nakon toga, PWC170 se izračunava koristeći formulu: H1 + (H2-H1) x (170-HR1) / (HR2-HR1),
gdje su H1 i H2 prvi i drugi stupanj opterećenja; HR1 - HR opterećenje prvog stupnja; HR2 - HR 2. stupanj opterećenja.
Fizičke performanse mogu se izračunati u jedinicama snage (W, kgm / min) ili količini obavljenog posla (kgm, kJ). Osim toga, razina fizičke izvedbe može se procijeniti prema trajanju standardnog testa. IPC u MET-u može se izračunati pomoću sljedeće formule: [90 + (3.44 × W)] / P,
gdje je W snaga posljednjeg stupnja (W); P - masa (kg). Ako se koristi sustav testiranja opterećenja koji izračunava opterećenje u MET-u, moguće je obratno pretvaranje u vat; prema formuli (MET × P - 90) / 3,44.
U kliničkoj praksi smatra se da je normalna fizička sposobnost zdrave djece 2-3 W / kg. Uz vrijednosti manje od 2 W / kg, one ukazuju na smanjenu toleranciju na tjelesnu aktivnost, više od 3 W / kg - oko povećane. Možete koristiti različite vrijednosti tolerancije vježbanja (TFN) ovisno o dobi: u djece od 6-7 godina - 1,0-1,5 W / kg; 8 godina - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 godina - 2-3 W / kg; 15-17 godina - 2,5-3,5 W / kg.
Procjena hemodinamskog odgovora na tjelesnu aktivnost
Razlikuju se sljedeći tipovi hemodinamskog odgovora na stres.
- Normotonic (sistolički krvni tlak se povećava proporcionalno opterećenju, ali ne viši od 160-180 mm Hg, dijastolički krvni tlak se ne mijenja, povećava ili smanjuje za više od 20 mm Hg).
- Hypotonic (smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka više od 30 mm Hg od izvornika).
a) sistolički (porast sistoličkog krvnog tlaka više od 160-180 mm Hg. art.),
b) sistolodiastolni (+ porast dijastoličkog krvnog tlaka više od 80-100 mm Hg).
- Dijastolički (izolirani porast dijastoličkog krvnog tlaka više od 20 mm Hg).
- Dystonic (nenormalan porast sistoličkog krvnog tlaka i abnormalno smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka).
Promjene u EKG parametrima tijekom utovara su normalne
Uobičajeno se uočavaju sljedeće promjene u EKG parametrima.
- Skraćivanje intervala P-Q, Q-T, odnosno, otkucaja srca.
- Povećanje amplitude P vala.
- Amplituda R vala u vodovima V5-V6 može se povećati na "umetnutom" stupnju, kasnije se normalizira ili smanjuje.
- T-val je najviše labilan, njegove izolirane promjene nisu specifične.
- Barb U raste.
- Povišenje S-T segmenta u ventrikularnom ranom repolarizacijskom sindromu smanjuje se do izolina.
EKG Holter nadzor
Vodeća metoda neinvazivne elektrokardiološke dijagnostike u ispitivanju bolesnika sa srčanom aritmijom danas je, naravno, Holter EKG monitoring (CM). Suština metode sastoji se u zapisivanju pacijentovog EKG-a u uvjetima slobodne aktivnosti na posebnim snimačima (s EKG snimanjem na kazetu trake, snimačem tvrdog diska, karticom za flash) s naknadnim EKG dešifriranjem na posebnoj analitičkoj stanici za dešifriranje.
Povijesno gledano, korišteno je nekoliko naziva metoda - ambulantno praćenje, dinamička elektrokardiografija, 24-satni EKG nadzor, holter monitoring. Izraz “ambulantno praćenje” često kombinira klasični holter monitoring sa snimanjem dnevnog EKG-a na prijenosne medije s naknadnim dekodiranjem, tzv. Snimači događaja, bilježeći samo u vrijeme aktivacije od strane pacijenata, i transtelefonsko praćenje s registracijom EKG-a u vrijeme simptoma kroz poseban transfire modul, Klasičan naziv metode je holter monitoring, koji se u pravilu koristi za metodu kontinuiranog snimanja srčanog ritma na rekorderu, nakon čega slijedi dekodiranje u offline načinu rada. CM je najčešća klinička tehnika ambulantnog EKG praćenja.
Moderni snimači imaju minimalne dimenzije pri snimanju u tri vodila (V1, V3 i V5), što njihovu uporabu čini korisnijom i djelotvornijom u male djece. Dijagnostička i prognostička vrijednost CM u otkrivanju srčanih aritmija daleko nadmašuje druge studije.
Indikacije za Holter praćenje
Određivanje indikacija za CM je predmet detaljnog istraživanja od početka primjene metode. Osim glavnih medicinskih aspekata, ovo je pitanje iznimno relevantno za ekonomsku opravdanost optimalnih volumena pregleda kod bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava.
Načela za konstruiranje kliničkih indikacija za Holter i druge vrste ambulantnog praćenja podijeljena su u tri razreda.
Razred I uključuje uvjete u kojima je očigledno da je upotreba tehnike potrebna za ispravnu dijagnozu, propisivanje terapije i procjenu njegove učinkovitosti.
Pod indikacijama klase II podrazumijevaju se stanja u kojima primjena tehnike može uzrokovati divergenciju mišljenja stručnjaka u opravdanju i djelotvornosti njegove primjene. Ova klasa je podijeljena u dva podrazreda: IIa podrazumijeva veću sklonost upotrebi tehnike, IIb - manje očiglednu potrebu za njezinom primjenom.
Klasa III uključuje indikacije kada, prema općem mišljenju stručnjaka, primjena tehnike može dodati malo informacija koje utječu na dijagnozu, prognozu i taktiku liječenja pacijenta.
Zapravo, indikacije za provođenje CME obuhvaćaju gotovo sve kategorije bolesnika s bolestima kardiovaskularnog sustava. Istovremeno postoji tendencija širenja indikacija za kemijski inzulin posljednjih godina. To je ponajprije zbog kvalitativne ekspanzije mogućnosti metode, uvođenja dodatnih opcija za analizu dnevnog ritma srca. Samo sveobuhvatna analiza dviju komponenti dnevnog ritma - elektrokardiograma i varijabilnosti srčanog ritma - dovodi CM na vodeće mjesto među neinvazivnim metodama u elektrokardiologiji, dijagnostici, prognozi i procjeni učinkovitosti antiaritmičke terapije.
Trenutno se za različita patološka stanja formuliraju odvojene diferencirane indikacije za CM (odvojena analiza varijabilnosti otkucaja srca, ocjena funkcije implantiranih antiaritmičkih naprava). Standardi vrednovanja i preporuke o metodološkim aspektima studije u djece detaljno su opisani u Vodiču HM objavljenom 2003. godine.
Normalne performanse u XM EKG-u
Općenito, glavni pokazatelji normalnog dnevnog EKG-a u djece s CM su:
- ritam kratke stanke od 1000 ms kod novorođenčadi do 1500 ms kod adolescenata;
- porast S-T segmenta na 2 mm kod djece preko 10 godina noću;
- promjenu amplitude T vala u pozitivnom rasponu;
- maksimalno apsolutno trajanje Q-T intervala od 400 ms kod novorođenčadi do 480 ms kod adolescenata bez obzira na razinu otkucaja srca i korigirani Q-T interval (Q-Tc) ne više od 440 ms;
- prisutnost kratkih razdoblja promjene amplitude P vala, klizeći iz supraventrikularnih i nodalnih ritmova.
Postoji niz specifičnih samo za XM kriterije za procjenu ritma srca, koji nose nove smislene kliničke informacije. Prilikom procjene HR profila na temelju rezultata XM, cirkadijalni indeks (CI) se pokazao kao najinformativniji - pokazatelj izračunat kao omjer prosječne dnevne i prosječne noćne frekvencije srca. Definicija QI je naširoko korištena u ocjenjivanju rezultata HM pri korištenju bilo kojih komercijalnih sustava HM, a klinička interpretacija promjena u QI u različitim skupinama je određena. Kod zdrave djece i odraslih, kao i kod bolesnika s kompenziranom srčanom patologijom, vrijednosti QI su u rasponu od 1,24 do 1,44; u prosjeku 1.32-0.08. Čvrstoća cirkadijanskog ritma srca i, sukladno tome, smanjenje CI manje od 1,2 opaženo je u bolestima čija patogeneza uključuje progresivno oštećenje intrakardijalnog živčanog sustava srca, smanjenje vagosimpatičke regulacije (autonomna denervacija srca) uz produljenu upotrebu antiaritmičkih lijekova sa simpatolitičkim učinkom. Klinički, to je povezano s visokim rizikom razvoja životno ugrožavajućih aritmija i iznenadne smrti (QT sindrom, kardiomiopatija, ishemijska bolest srca).
Fenomen nasuprot krutosti cirkadijanskog ritma - pojačanje cirkadijalnog profila srčanog ritma - nastaje kada QI poraste iznad 1,5. To je tipično za formiranje cirkadijalnog ritma treniranih sportaša, bolesti u kojima se razvija blokada aferentnih parasimpatičkih impulsa, ali ostaje visoko osjetljiva na eferentnu simpatičku stimulaciju u bolesnika s ekstrasistolom, koja se naglo povećava tijekom vježbanja. Povećanje CI iznad 1,5 (pojačani profil cirkadijanskog ritma) karakteristično je za bolesnike s početnom visokom vagotonijom i klinički je povezano s povećanom osjetljivošću srčanog ritma na simpatičke utjecaje. HM je omogućio široko uvođenje kliničke procjene strukture noćnog sna u praksu ispitivanja djece s aritmijama. Razvijeni su kriteriji paroksizmalne spremnosti srčanog ritma koji omogućuju procjenu učinkovitosti terapije za djecu s paroksizmalnim tahiaritmijama tijekom interiktalnog razdoblja.
Test nagiba
U novije vrijeme u praksi je uspostavljena nova tehnika - pasivni klinoprostatički test (test nagiba). Koristi se prvenstveno za provokaciju vazovagalnih sinkopalnih stanja. Suština tehnike je postupno prebacivanje pacijenta iz horizontalnog u vertikalni položaj (60-80-) i držanje fiksiranog pacijenta u tom položaju na posebnom gramofonu 30-45 minuta ili dok se ne pojave tipični simptomi. Reakcija na promjene položaja i redistribucija krvi aktivira lanac refleksnih interakcija (Bezold-Yarish refleks), što može dovesti do razvoja neurotransmiterskog (vazovagalnog) sinkopalnog stanja. Zabilježen je pozitivan tilt test, prema različitim autorima u djece s sinkopalnim statusom nepoznate etiologije u 25-35 do 90% slučajeva. Do 12% djece s pozitivnim testom nagiba pokazuje različite vrste bradiaritmija s depresijom funkcije sinusa ili atrioventrikularnog čvora.
Kontraindikacije za test nagiba su izraženi poremećaji srčanog ritma (tahikardije visoke gradacije, AV blok II-III stupnjevi), poremećaji krvotoka, teška respiratorna insuficijencija, pogoršanje drugih somatskih bolesti.
Utvrđivanje uzroka sinkopalnih stanja često predstavlja značajne poteškoće u klinici. Uzroci razvoja nesvjestica su izuzetno raznovrsni, mogu biti bolesti kardiovaskularnog, živčanog i endokrinog sustava. Istodobno se u pedijatrijskoj praksi najčešće pojavljuju sinkopalna stanja u nedostatku bilo kakvih patoloških manifestacija u tim sustavima, u tim slučajevima zbog patoloških refleksnih učinaka autonomnog živčanog sustava na regulaciju žilnog tonusa i srčanog ritma. Za dijagnosticiranje mehanizma razvoja sinkopalnog statusa u djece, trenutno se preporučuje provokativni ortostatski test - tilt test.
Po prvi put ovaj test je 1986. godine predložio R. Kenny i sur. kako bi se identificirale patološke reakcije autonomnog živčanog sustava u bolesnika s sinkopom nejasne geneze. Pasivni ortostatski test vam omogućuje da istražite kvantitativne i kvalitativne dinamičke karakteristike reakcija kardiovaskularnog sustava, te, za razliku od aktivnog uzorka, eliminira učinak mišićne aktivnosti, što povećava njegovu osjetljivost. Trenutno je ovaj test zlatni standard u dijagnostici sinkopalnog stanja neurokardiogeneze. Protokol testa nagiba prilagođen je nama uzimajući u obzir preporuke Westminsterskog protokola (1991).
Kontraindikacije za tilt test su: poremećaji srčanog ritma visokog stupnja, poremećaji moždane cirkulacije, teška respiratorna insuficijencija, tromboflebitis, akutne zarazne bolesti i negativan stav pacijenta prema studiji.
Test se provodi u djece nakon isključenja kardiogene, aritmogene, neurogene i metaboličke geneze. Potrebno je dobiti informirani pristanak roditelja i djeteta za provođenje testa naginjanja. Test se provodi ujutro na prazan želudac u mirnoj tamnoj prostoriji. Period prilagodbe u ležećem položaju traje 10-15 minuta. Zatim, uz pomoć posebne tablice, dijete se pasivno prebacuje u vertikalni položaj do kuta od 60-70º. Autori smatraju da podizanje stola ne bi smjelo biti više od 70, budući da se, uz višak kuta nagiba, povećava agresivnost uzorka, tj. Specifičnost studije je smanjena i manja od 60, budući da se s nedovoljnim kutom nagiba smanjuje osjetljivost studije. Ovisno o vrsti kardiovaskularne reakcije, postoji nekoliko mogućnosti za razvoj sinkopa.
Vazovagalny, u kojem su određene tri vrste reakcija: kardioinhibitorne, vazodepresorske i mješovite. Kardio-inhibitorna (VASIS 2) varijanta manifestira se bradikardijom
POGLAVLJE 5 DIJAGNOSTIČKA ISPITIVANJA
U kardiologiji najčešći funkcionalni testovi su vježbe s vježbom (biciklistički ergometar, traka za trčanje). Oni se izvode kod pacijenata, obično u svrhu dijagnoze, predviđanja i funkcionalne procjene. Kontinuirano opterećenje povećava se sve dok se ne pojave simptomi, što ukazuje na njegovu slabu toleranciju ili dok ispitanici ne postignu određenu brzinu otkucaja srca (submaksimalno, maksimalno). Izvedena količina opterećenja obično se izražava u vatima (W). Maksimalna potrošnja kisika u jedinicama MET (metabolički ekvivalent) - u ml upotrijebljenog kisika po kg tjelesne težine u minuti može također biti indicirana. Tijekom opterećenja bilježe se EKG, krvni tlak i ponekad ventilacijski indeksi. Postoje fiziološke i patološke reakcije na opterećenje. Patološka reakcija koja ima najveću kliničku i dijagnostičku vrijednost u KBS je pojava angine pektoris i promjene EKG-a u obliku smanjenja ST segmenta vodoravnog ili kosog prikaza za 1 mm ili više. Patološke promjene krvnog tlaka uključuju njezino nedovoljno povećanje ili smanjenje tijekom vježbanja, što ukazuje na razvoj teške disfunkcije lijeve klijetke ili prekomjerno povećanje krvnog tlaka (u arterijskoj hipertenziji).
Ključne riječi: dijagnoza, koronarna bolest srca, vježbe s odmjerenom vježbom, veloergometrija, dobutamin test, dipiridamolni test.
Funkcionalni ili stresni testovi u kardiologiji koriste se za određivanje odgovora kardiovaskularnog sustava s povećanim zahtjevima na njega (fizički, psiho-emocionalni stres) ili u umjetnim uvjetima (promjene položaja tijela u prostoru, nakon uvođenja lijekova) radi dijagnosticiranja, određivanja prognoze i funkcionalne procjene (Tablica 1.) 5.1.).
Vježbe s tjelesnom aktivnošću kao najviše fiziološke i informativne vježbe koriste se češće od drugih.
Psiho-emocionalni test sastoji se u izvođenju logičkog, matematičkog ili mehaničkog zadatka pod nepovoljnim uvjetima okoline (ograničeno vrijeme, buka, temperatura, svjetlo, itd.).
Farmakološki testovi se obično provode s lijekovima koji uzrokuju hemodinamske reakcije, kao što je dobutamin, koji ima brz i izražen inotropni učinak, ili dipiridamol, koji uzrokuje koronarnu dilataciju i koronarni sindrom "ukradene".
Prvi put su EKG promjene u slučaju boli tijekom fizičkog napora u bolesnika s anginom pektoris opisali N. Feil i M. Seagal 1928. godine u SAD-u.
Godinu dana kasnije, A. Master i F. Oppenheimer razvili su standardizirani protokol vježbanja.
Godine 1993. D. Sheriff i S. Goldhammer u Njemačkoj predložili su metodologiju provođenja testa otpornosti na stres s istovremenim EKG snimanjem.
Godine 1950. A. Master u Sjedinjenim Američkim Državama uveo je dvostupanjski test s opterećenjem.
Vrste stres testova
Uz fizičku aktivnost:
• dinamički (biciklistički ergometar, traka za trčanje)
• izometrijska (presa za zglob) Psiho-emocionalna
Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)
S promjenama položaja tijela u prostoru i tijekom ubrzanja
Uzorci s promjenom položaja tijela u prostoru i ubrzanjem koriste se u zrakoplovnoj medicini kako bi se odabrala i kontrolirala obuka pilota i kosmonauta.
Transezofagealni pejsing se koristi za procjenu funkcije sinusnog čvora ili izazivanje ishemije miokarda uzrokovane povećanjem brzine otkucaja srca.
Tijekom opterećenja mogu se mjeriti hemodinamski parametri (otkucaji srca, krvni tlak) i ventilacija (potrošnja kisika, oslobađanje ugljičnog dioksida, brzina disanja, minutna ventilacija pluća). U posebnim slučajevima, stresni testovi se često kombiniraju s drugim studijama: s ehokardiografijom - s ciljem, na primjer, identificiranja zona asynergije miokarda ili scintigrafije miokarda s talijem-201 za procjenu njegove perfuzije. Instrumentalno upravljanje može se provesti u automatskom načinu rada (EKG, BP). Za procjenu EKG-a koristi se računalo koje analizira položaj ST segmenta, strminu elevacije ST ili depresiju, te druge parametre koristeći prosječni EKG kompleks. Istovremeno se može odrediti potrošnja kisika i emisija ugljičnog dioksida, što omogućuje izračun potrošnje energije i aerobnog kapaciteta (količina apsorbiranog kisika u 1 minuti na 1 kg tjelesne težine).
FIZIOLOŠKI I PATOLOŠKI ODGOVORI NA UTJECAJ
Kod opterećenja, brzina otkucaja srca brzo se povećava, što ovisi o intenzitetu opterećenja i uključenoj mišićnoj masi. Kao rezultat toga, kao i Frank-Starlingov mehanizam, povećavaju se srčani učinak i unos kisika. Maksimalna potrošnja kisika ili maksimalni aerobni kapacitet određuje se arteriovenskom razlikom u kisiku i srčanom volumenu. S porastom dobi ta se sposobnost smanjuje. Kod kardiovaskularnih bolesti ili obnavljanja, aerobni kapacitet je također smanjen zbog ograničenja srčanog volumena.
Maksimalni aerobni kapacitet s prihvatljivom točnošću može se utvrditi empirijskim formulama koje uzimaju u obzir spol, dob, težinu i visinu. S dovoljnom snagom opterećenja,
Imajući 50-60% maksimalnog aerobnog kapaciteta, mišići prelaze u anaerobni metabolizam. Razina laktata u krvi počinje rasti. Zbog interakcije laktata s bikarbonatom pufera u krvi, povećava se emisija ugljičnog dioksida, što postaje nesrazmjerno veliko u odnosu na potrošnju kisika. Odnos dišnog sustava odražava omjer volumena emitiranog ugljičnog dioksida i količine apsorbiranog kisika, a obično u mirovanju varira od 0,7-0,85 ovisno o supstratu koji se koristi za oksidaciju (1,0 - s prevladavajućom uporabom ugljikohidrata i 0,7 - s prevladavajućom upotrebom masnih kiselina). Ako tijekom vježbanja subjekt dosegne anaerobni prag, tada koeficijent respiracije prelazi 1,1.
Izraz "metabolički ekvivalent" (MET) opisuje potrošnju kisika u mirovanju kod 40-godišnjeg muškarca i težine 70 kg. Jedna jedinica MET jednaka je potrošnji od 3,5 ml kisika na 1 kg tjelesne težine u minuti. Stoga se intenzitet rada može izraziti u jedinicama MET.
Kod maksimalnog broja otkucaja srca tijelo koristi 100% aerobnog kapaciteta, tj. sposobnost hvatanja i korištenja kisika.
Maksimalni broj otkucaja srca izračunava se pomoću formule:
Otkucaji srcamaksimum = 220 - dob.
Procijenjene vrijednosti HR-amaksimum sljedeće: 20 godina - 200; 30 godina - 190; 40 godina - 180 godina; 50 godina - 170; 60 godina - 160. Osim toga, postoji koncept submaksimalnog pulsa, koji se događa pri submaksimalnom opterećenju, kada se ne postigne 100% aerobni kapacitet, ali manji, unaprijed određen, na primjer 70 ili 80% aerobnog kapaciteta. Ovo eksperimentalno određeno ciljno opterećenje odgovara empirijski određenim vrijednostima otkucaja srca, a opterećenje se nastavlja sve dok subjekt ne dostigne submaksimalne vrijednosti otkucaja srca. To će biti submaksimalno opterećenje.
Submaksimalni broj otkucaja srca određen je jednadžbom:
Otkucaji srcasubmaks = 220 - (0,65 godina).
Kod nekih osoba, odgovor na opterećenje srčanog ritma neznatno se povećava, što ukazuje na disfunkciju sinusnog čvora (sindrom bolesnog sinusa, hipotiroidizam) ili učinak lijekova (β-blokatori, ivabradin). Pretjerano ubrzanje otkucaja srca može se dogoditi s detrainingom, neuobičajenom agitacijom, disfunkcijom LV, anemijom i hipertireozom.
S povećanjem opterećenja sistolički krvni tlak se povećava i dostiže 200 mmHg. i više. Značajnije povećanje krvnog tlaka karakteristično je za bolesnike s hipertenzijom. Dijastolni krvni tlak kod zdravih ljudi ne mijenja se značajno (s fluktuacijama od ± 10 mm Hg), već se povećava kod hipertenzivnih bolesnika.
Ako se SBP ne poveća ili smanji s opterećenjem, to može biti zbog nedovoljnog srčanog volumena (disfunkcije miokarda) ili prekomjerne sistemske vazodilatacije. Nedovoljno povišenje krvnog tlaka tijekom vježbanja, pa čak i smanjenja, javlja se ne samo kod kardiovaskularnih bolesti, kod kojih se tijekom vježbanja javlja disfunkcija miokarda (s razvojem angine, bolesti miokarda, hipotenzivnih lijekova, aritmija), nego i kod osoba s izraženim vazovagalnim reakcijama. Smanjenje krvnog tlaka tijekom pojave angine tijekom napora tipično je za tešku stenoznu koronarnu leziju i asinergiju u ishemijskim područjima miokarda LV.
Uz konstantnu podmaksimalnu razinu opterećenja, stabilno stanje se uspostavlja nakon 2-3 minute, pri čemu otkucaji srca, krvni tlak, srčani volumen i plućna ventilacija ostaju na relativno stabilnoj razini.
Kod osoba s oštećenom kardiorespiratornom funkcijom, postojano stanje možda nije prisutno, a dug kisika raste kako se stres povećava. Nakon prestanka opterećenja, apsorpcija kisika u njima premašuje normalnu potrošnju u mirovanju za količinu kisikovog duga.
Produkt otkucaja srca na sistolički krvni tlak (dvostruki proizvod) povećava se s povećanjem opterećenja i korelira s potrošnjom miokardnog kisika. Koristi se izračun ovog rada.
kao indirektni indeks potrošnje miokardnog kisika.
S iscrpljivanjem i sa starenjem, maksimalna potrošnja kisika tijekom vježbanja smanjuje se zbog smanjenja maksimalne brzine otkucaja srca i sistoličkog izbacivanja.
Hvatanje kisika iz koronarnog protoka krvi miokardom je čak i u mirovanju maksimalno, a njegovo povećanje pod opterećenjem postiže se zbog koronarne dilatacije. Kod CHD, ovo širenje nije moguće na mjestima stenoze. Osim toga, u bolesnika s Prinzmetal varijantom angine, koja je rijetka, može doći do grča koronarnih žila pod opterećenjem. Stoga, u bolesnika s naporom angine tijekom vježbanja dolazi razdoblje kada zbog stenoze koronarnih krvnih žila povećava dostavu kisika u miokard i ne može biti iznad određene razine (unutarnji prag angine).
Stoga je maksimalna potrošnja miokardijalnog kisika tijekom razvoja angine pektoris, koja se može izraziti dvostrukim produktom, čija je vrijednost i za vrijeme početka bola maksimalna za određenog pacijenta i karakterizira njegov unutarnji prag angine pektoris.
Subendokardijalna područja miokarda sklonija su ishemiji zbog veće sistoličke napetosti. S razvojem ishemije počinje takozvana ishemijska kaskada (tablica 5.2).
Povećana proizvodnja laktata
• kršenje dijastoličkog punjenja;
• povećanje dijastoličkog tlaka Sistolička disfunkcija:
• kršenje kontraktilnosti ishemijskih područja srca;
• smanjenje ejekcijske frakcije (EF) i promjene EKG sistoličkog izbacivanja
Dvostruki proizvod (broj otkucaja srca na sistoličkom krvnom tlaku) je indeks potrošnje miokardijalnog kisika, a tijekom perioda razvoja angine pektoris je maksimalna vrijednost za ovog pacijenta.
EKG PROMJENE KOJI SE UKLJUČUJU
Pod opterećenjem, s povećanjem brzine otkucaja srca, P-Q, QRS i QT intervali se skraćuju, napon P se povećava, točka J i ST segment se smanjuju, ST segment dobiva ko-naviše (funkcionalno smanjenje) (Slika 5.1).
Od vrha do dna: normalan EKG, J-spojna točka ("spoj", engleski) S-segmenta i ST-segmenta; naglo rastuća depresija ST-segmenta, varijanta norme; duboka horizontalna depresija ST, što ukazuje na subendokardijalnu ishemiju miokarda.
Desno od vrha prema dnu: depresija spolno prenosivih bolesti, karakteristična za subendokardijalnu ishemiju miokarda; ST elevacija ukazuje na transmuralnu ishemiju miokarda; Povišenje ST segmenta u području ožiljaka nakon Q-infarkta, povezano s asynergijom miokarda lijeve klijetke.
U bolesnika s anginom u naporu pojavnost subendokardijalne ishemije miokarda rezultira smanjenjem ST segmenta usporenog, horizontalnog ili kosog tipa (Slika 5.1-5.4). Dubina depresije se povećava s ishemijom.
S povećanjem ishemije, polagano uzlazna depresija može se pretvoriti u horizontalnu, a zatim u kosu. Nakon prestanka opterećenja, te promjene nestaju unutar nekoliko minuta i EKG postaje normalna, ali odmah nakon prestanka opterećenja, horizontalna depresija ST segmenta može se pretvoriti u kosu. Ako su promjene položaja ST segmenta već u mirovanju, to bi trebalo uzeti u obzir u naknadnoj procjeni. S velikim smanjenjem u ovom segmentu mirovanja, vrijednost testa opterećenja za procjenu promjene položaja ST segmenta je značajno smanjena.
Za mjerenje depresije ST segmenta, PQ segment se koristi kao izolin. Preporučljivo je imati tri uzastopna
Sl. 5.1. ST segment se mijenja pod opterećenjem. Objašnjenja u tekstu
Sl. 5.2. EKG u prsima vodi u mirovanju (lijevo) i s opterećenjem praga (desno) u bolesnika s KBS. Pod opterećenjem, polagano uzlazna depresija ST segmenta (za 2 mm u točki ST60 u olovu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda
Sl. 5.3. EKG u prsima vodi u mirovanju (lijevo) i s opterećenjem praga (desno) u bolesnika s KBS. Desna horizontalna depresija ST (1,8 mm kod olova V5) ukazuje na ishemiju miokarda
Sl. 5.4. EKG u prsima vodi u mirovanju (lijevo) i s opterećenjem praga (desno) u bolesnika s KBS. Desno je depresija ST segmenta kosog tipa (1,6 mm u olovu V5), što ukazuje na ishemiju miokarda
EKG kompleks s dobrim izolinom. Depresija ST segmenta horizontalnog ili kosog tipa za više od 1 mm na udaljenosti od 80 milisekundi od točke J (ST 80) smatra se nefiziološkom i može se pojaviti tijekom miokardne ishemije. Za brzine otkucaja srca veće od 130 u minuti, točka ST 60 se ponekad koristi za određivanje depresije ST segmenta (u nekim EKG uređajima se uvijek koristi ST 60 točka).
Točke ST 60 i ST 80 ponekad su označene slovom "i" (ishemija), a njezino odstupanje od izolina slovom "h" (visina, vertikalna dimenzija).
Smatra se da normalna reakcija može biti naglo rastuća depresija ST (manje od 1,5 mm na točki ST 80) pri maksimalnom opterećenju. Polako rastuća depresija od 1,5 mm ili više na ST 80 smatra se nenormalnom reakcijom i javlja se u bolesnika sa stenozirajućim aterosklerotskim lezijama koronarnih žila i kod ljudi s visokom vjerojatnošću predispitivanja CHD. Kod ljudi s malom vjerojatnošću pretka za KBS definitivna procjena takvih promjena je teška.
Ponekad se u vodovima s patološkim Q valom (nakon infarkta miokarda) ili bez takvog Q, primijeti elevacija Q. U prvom slučaju to se tumači kao pokazatelj miokardijalne disfunkcije (akinezija, diskinezija) u području nekadašnjeg infarkta miokarda, obično u bolesnika sa smanjenim EF i slabom prognozom. Povišenje ST u vodovima bez patološkog Q smatra se pokazateljem izražene transmuralne ishemije miokarda (Slika 5.5).
Promjene u ST segmentu pod opterećenjem u bolesnika s CHD ne mogu se koristiti za lokalizaciju ishemije i koronarnih lezija.
Osim koronarnih, postoje i koronarni uzroci smanjenja ST:
• hipertrofija LV (aortna stenoza, arterijska hipertenzija);
• liječenje srčanim glikozidima;
• prolaps mitralnih zalistaka;
• kršenje intraventrikularne provodljivosti;
• ozbiljno preopterećenje volumena (aortna, mitralna insuficijencija);
Sl. 5.5. EKG u prsima vodi V1-5 u mirovanju (lijevo) i uz prag opterećenja (desno) u bolesnika s ranom postinfarktnom anginom. Ispitivanje opterećenja provedeno je 3 tjedna nakon razvoja infarkta miokarda bez Q-vala, a kod malog opterećenja (25 W) razvijena je angina pektoris stupnja 3, s porastom segmenta ST od 2,5-3,0 mm u prsima, što ukazuje na tešku transmuralnu ishemiju miokarda.
Promjene zuba T kod opterećenja nisu specifične. Njegov oblik, čak iu mirovanju i kod zdravih ljudi, vrlo je promjenjiv i ovisi o mnogim čimbenicima (položaj tijela, disanje). Kod hiperventilacije često se uočava izravnavanje T zuba ili pojava negativnih. Ako su Z zubi negativni prije opterećenja, onda tijekom opterećenja često postaju pozitivni, a to se ne smatra znakom bolesti.
Ventrikularni prerano otkucaji, uključujući grupne ili ventrikularne "trke", javljaju se pod opterećenjem kod zdravih ljudi. S druge strane, kod zdravih ljudi, kao i kod bolesnika s koronarnom bolešću srca, ventrikularni prerano otkucaji mogu nestati tijekom vježbanja. Stoga nema značajnu dijagnostičku vrijednost. U bolesnika s infarktom miokarda, skupine ventrikularnih ekstrasistola ili razdoblja ventrikularne paroksizmalne tahikardije tijekom vježbanja češće su u bolesnika s visokim rizikom od iznenadne smrti.
Supraventrikularni prerano otkucaji s opterećenjem u zdravih ljudi i bolesnika sa srčanim bolestima. Za dijagnozu KBS-a njezin izgled tijekom testa nije važan.
Pod opterećenjem, iako rijetko, može doći do blokade lijevog ili desnog GIS snopa, koji nema neovisnu dijagnostičku ili prognostičku vrijednost.
Kod ishemije miokarda na EKG-u dolazi do depresije ST segmenta (duboko, uspravno, horizontalno, koso) ili nadmorske visine (rijetko) ST segmenta (u vodovima bez Q-vala nakon infarkta).
IZVOĐENJE UZORKA S FIZIČKIM OPTEREĆENJEM DOZIRANJA
U istraživanju kardioloških bolesnika najfiziološki i informativni su uzorci s vježbanjem na biciklističkom ergometru ili na pokretnoj traci (traci za trčanje), ali se može koristiti i 6-minutni test hoda. Ime "ergometar" dolazi od engleskog glagola "to dead" - hodati, spuštati nogu i imenicu "mlin" - mlin. U srednjem vijeku zatvorenici su bili prisiljeni pokrenuti mehanizam mlina, napredujući po koracima velikih kotača.
Nedostaci biciklističke ergometrije uključuju poteškoće u obuci starijih žena, kao i veliko povećanje krvnog tlaka u usporedbi s hodanjem na traci za trčanje. Ali ergometar zauzima manje prostora, proizvodi manje buke i jeftiniji je. Uređaj poput biciklističkog ergometra može se prilagoditi i za rad s rukama.
Prije opterećenja, EKG je zabilježen u 12 vodova u ležećem i sjedećem položaju, izmjeren je krvni tlak. Većina ispitivanja opterećenja provodi se u obliku kontinuiranog povećanja opterećenja. Trajanje svake razine opterećenja je 1-5 min. Poželjno je da ukupno vrijeme ispitivanja ne prelazi 15 minuta, inače većina pacijenata neće moći nastaviti raditi zbog općeg umora i slabosti u nogama.
Ispitivanje započinje zagrijavanjem od 1-2 minute, nakon čega slijedi period punjenja, tijekom kojeg se opterećenje postupno ili povremeno (na stupanjski način) povećava.
Na kraju svakog stupnja opterećenja bilježi se EKG i mjeri se krvni tlak.
Opterećenje je dozirano ili u vatima (W) ili u kilopondovim metrima u minuti, 1W = 6 kilopond metara / min.
Dajemo nekoliko protokola biciklističke ergometrije (slika 5.6), koji se mogu razlikovati od onih u drugim zemljama i centrima:
Sl. 5.6. Protokoli testiranja otpornosti na stres
1. Opterećenje počinje na 10 vata u trajanju od 1 minute i povećava se za 10 vata svake minute.
2. Opterećenje počinje na 20 W 2 minute i povećava se za 20 W svaka 2 minute.
3. Opterećenje počinje na 30 W 3 minute i povećava se za 30 W svaka 3 minute.
4. Opterećenje počinje na 25 ili 50 vata tijekom 5 minuta i raste za 25-50 vati svakih 5 minuta ("skandinavski" protokol).
Prag snage opterećenja izračunava se po formuli:
Snaga = A + [(B - A) / T] g,
gdje je A snaga posljednjeg potpuno izvršenog koraka opterećenja; B je snaga stupnja opterećenja na kojem je uzorak prekinut; T je trajanje svakog koraka opterećenja (min) prema protokolu; t - trajanje opterećenja (min) u zadnjoj fazi.
Ako je subjekt u potpunosti ispunio sljedeću fazu opterećenja, ali nije napredovao dalje, to će biti njegov prag snage. Na primjer, ako subjekt u potpunosti završi faze opterećenja od 50 i 100 watta tijekom 5 minuta u svakom koraku i ispitivanje se završi, tada njegova granična snaga iznosi 100 vati.
Ako je nakon izvođenja 100-vatnog opterećenja, subjekt izvršio sljedeće 150-vatno opterećenje u trajanju od 1 minute, njegov prag snage je 110 W, 2 minute - 120 W, 3 minute - 130 W, 4 minute - 140 W i 5 W min - 150 W, itd.
Ili s drugim protokolom. Na primjer, subjekt je izvršio sukcesivne faze opterećenja od 3 minute s kapacitetom od 60 i 90 vata, tj. njegov prag snage je 90 vata, ako je došlo do sljedećeg stupnja opterećenja kapaciteta 120 vata i to ga je izvodilo 1 min, tada je njegova granična snaga 100 vati, 2 minute - 110 vati, 3 minute - 120 vati, itd.
Opterećenje na biciklističkom ergometru izvodi se sve dok ne dođe do subjektivnih ili objektivnih znakova nenamjernosti ili nemogućnosti njegovog nastavka, koji se nazivaju kriterijima za zaustavljanje opterećenja (Tablica 5.3).
Nakon završetka testa snimite / ili pogledajte na EKG monitoru 5 min ili do njegove pune normalizacije.
Ocjena rezultata testa pozitivna
Ovaj zaključak temelji se samo na ishemijskim promjenama ST segmenta, koje uključuju:
• horizontalna ili kosa depresija ST segmenta (ST 80) za 1 mm ili više;
• Spori porast depresije ST-segmenta (ST 80) za 1,5 mm ili više;
• Povišenje ST segmenta (ST 60) za 1 mm ili više u vodovima bez Q-vala nakon infarkta.
Kriteriji za prestanak učitavanja *
Subjektivna angina, ocjena 3 na ljestvici od pet točaka:
1 - vrlo lagano
3 - prilično jaka
5 - Umor od netolerancije
Jaka nedostatak daha (relativna indikacija) Bol u nogama, zglobovima Vrtoglavica
Blijeda ili cijanoza
Nespremnost subjekta da nastavi s opterećenjem Objective EKG se mijenja
- Depresija ST segmenta za 2 mm ili više od početne nakon 80 milisekundi od točke J (ST 80) vodoravnog ili padajućeg tipa (relativna indikacija)
- Povišenje ST segmenta više od 2 mm u vodovima s Q valom ili više od 1 mm u vodovima bez patološkog Q vala (ST 60)
- Pojava paroksizmalnih aritmija
- Sve veća učestalost ventrikularnih ekstrasistola, osobito polimorfnih, skupina (relativna indikacija)
- Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)
- Pojava novih poremećaja provođenja, bradiaritmije (relativna indikacija)
- Submaksimalni broj otkucaja srca (otprilike 85% maksimuma, približno jednak 200 godina):
• 60 godina i stariji - 140-130 Promjene krvnog tlaka
- Porast sistoličkog krvnog tlaka veći je od 220 mmHg. ili dijastolički više od 115 mm Hg. (relativna indikacija)
- Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm Hg, unatoč povećanju opterećenja ili odsutnosti njegovog povećanja u dva ili više stupnjeva opterećenja (relativna indikacija)
Napomena: * može varirati u različitim zemljama i centrima.
Takav zaključak moguć je kada pacijent dosegne submaksimalni broj otkucaja srca bez ishemičnih promjena na EKG-u. U brojnim klinikama razlikuje se negativan test sa svojstvima - kada se tijekom istraživanja pojave poremećaji ritma i provođenja ili kada se krvni tlak podigne iznad normalnih vrijednosti za odgovarajuću razinu vježbanja, itd.
Ovaj zaključak je opravdan kada je depresija ST 80 na EKG-u manja od 1 mm i (ili) bol u prsima.
Ako je test prekinut iz drugih razloga - to se odražava u zaključku. Primjerice, test je prekinut zbog sistoličkog krvnog tlaka od 230 mm Hg. ili opći umor itd.
Drugi dio zaključka opisuje toleranciju vježbanja. Da biste to učinili, potrebno je izračunati snagu opterećenja praga (vidi gore).
Pri izvođenju tredmilometrije koriste se posebne tablice u kojima se snaga određuje razinom opterećenja, aerobnim kapacitetom (u MET jedinicama), ili se ti parametri automatski dostavljaju računalu, kao što je zaključak ispitivanja.
Normalno opterećenje praga za netrenirane muškarce 40-50 godina - 2 W / kg tjelesne težine, za žene - 1,5 W / kg tjelesne težine.
Vjeruje se da je kod muškaraca s anginom funkcionalnom klasom 1 prag opterećenja oko 1,5 W / kg, s klasom 2 1-1,5 W / kg, s klasom 3 0,5-1 W / kg i klasom 4 0,5 W / kg tjelesne težine. To su prosječne vrijednosti.
Koriste se višestupanjski protokoli (Noton, Bruce, itd.), Trajanje svakog stupnja opterećenja je 1-3 minute. Za povećanje snage opterećenja povećajte brzinu staze i kut njezina porasta. Dok hodate šetnjom, subjekti se mogu držati na rukohvatima.
Oblik statičkog opterećenja koji uzrokuje veće povećanje krvnog tlaka i manji porast otkucaja srca u usporedbi s opterećenjem
veloergometar ili traka za trčanje. Povećanje brzine otkucaja srca često je nedovoljno za izazivanje ishemije miokarda. Prvo, maksimalna tlačna sila se bilježi na ručnom dinamometru, zatim subjekt stisne dinamometar 1 / 4-1 / 3 maksimalne sile i drži klupu 3-5 minuta.
Indikacije i kontraindikacije za stres testove
Najvažniji stres testovi su u dijagnostici, funkcionalnoj i prognostičkoj procjeni u bolesnika s KBS (tablica 5.4).
Indikacije za stres testove
• Uspostava funkcionalne klase stenokardije, procjena učinkovitosti različitih intervencija (lijekovi, operacije itd.)
• Procjena prognoze kod srčanih bolesnika
• Izbor treninga za fizičku rehabilitaciju
• Odredite odgovor kardiovaskularnog sustava na opterećenje
Budući da se stres testovi mogu razviti u komplikacijama, potrebno je pratiti bolesnikovo stanje tijekom vježbanja (vizualno, EKG, BP) i ne testirati bolesnike s visokim rizikom komplikacija (Tablica 5.5).
Liječnik koji preporuča testiranje otpornosti na stres treba objasniti svrhu istraživanja i mogući odgovor na stres. Preporučljivo je dobiti informirani pristanak pacijenta za test. Ispitivanje provodi liječnik s kardioreanimacijom. Prostor za testiranje naprezanja opremljen je defibrilatorom i drugim alatima za oživljavanje.
Prije dijagnostičkog testa antianginozni lijekovi se poništavaju (nitrati u 24 sata, antagonisti kalcija i β-blokatori 48 sati prije istraživanja). Na promjene u ST segmentu u mirovanju i pod stresom mogu utjecati srčani glukozidi (poželjno otkazani 7 dana prije testa), saluretici, triciklički antidepresivi i litijeve soli. Ako je moguće, posljednji lijekovi se poništavaju 3-4 dana prije testa. Antianginalni lijekovi ne otkazuju se prilikom određivanja njihovog učinka na toleranciju vježbanja u bolesnika s anginom.
Kontraindikacije za vježbanje s vježbom *
• Akutni MI (tijekom prvih dana)
• Dekompenzirano zatajenje srca
• Visok stupanj shino-aurikularnog ili atrioventrikularnog bloka
• akutni miokarditis, perikarditis
• Teška aortna ili subaortična stenoza
• Akutna sustavna bolest
• Akutni cerebrovaskularni incident Napomena: * može varirati u različitim zemljama i centrima.
VAŽNOST TESTA FIZIČKOG OPTEREĆENJA
Korištenje testova s fizičkom aktivnošću za dijagnozu KBS
Pri objašnjavanju rezultata testova otpornosti na stres treba uzeti u obzir moguća ograničenja koja su inherentna ovim metodama i naučiti niz novih koncepata koji su relevantni za bilo koju metodu istraživanja (Tablica 5.6).
Meta-analiza rezultata veloergometrije u usporedbi s koronarnom angiografijom u 24.074 bolesnika u Europi 1998. godine pokazala je da je osjetljivost u srednjoj dobi 68% (23-100%), a specifičnost 77% (17-100%).
Osjetljivost testa raste s povećanjem broja zahvaćenih krvnih žila: s 25-71% s porazom jedne posude na 81-86% (40-100%) s višestrukom bolesti. Promjene u ST segmentu tijekom vježbanja češće se otkrivaju aterosklerotskim promjenama u prednjem dijelu lijeve koronarne arterije.
Pozitivni stres testovi mogu se pojaviti kod ljudi s angiografski normalnim koronarnim krvnim žilama, na primjer
mjere zbog kršenja mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X-sindrom), s hipertrofijom LV, kardiomiopatijom. Osim toga, pojavom "ishemičnih" promjena ST segmenta tijekom fizičkog napora moguće je liječiti srčane glikozide, s hipokalemijom, anemijom, prolapsom mitralnih zalistaka.
Osnovna terminologija u ocjenjivanju rezultata ispitivanja fizičkog