mijeloma

Mijelom je maligna proliferacija zrelih diferenciranih plazma stanica, praćena pojačanom produkcijom monoklonskih imunoglobulina, infiltracijom koštane srži, osteolizom i imunodeficijencijom. Mijelom se javlja s boli u kostima, spontanim prijelomima, razvojem amiloidoze, polineuropatije, nefropatije i kroničnog zatajenja bubrega, hemoragijske dijateze. Dijagnoza mijeloma potvrđena je rendgenskim podacima skeleta, opsežnom laboratorijskom studijom, biopsijom koštane srži i trepanobiopsijom. U mijelomu se provode mono- ili polikemoterapija, radijacijska terapija, autotransplantacija koštane srži, uklanjanje plazmatskog citoma, simptomatsko i palijativno liječenje.

mijeloma

Bolest mijeloma (bolest Rustitsky-Kalera, plazmacitom, multipli mijelom) je bolest iz skupine kroničnih mieloblastičnih leukemija s limfoplazmacytic lezije hemopoiesis, što dovodi do nakupljanja abnormalnih imunoglobulina istog tipa, narušen humoralni imunitet i uništenje koštanog tkiva. Mijelom je karakteriziran nizak proliferativni potencijal tumorskih stanica, koje pogađa prvenstveno koštanu srž i kosti, rjeđe limfne čvorove i limfoidno tkivo crijeva, slezene, bubrega i drugih organa.

Mijelom čini 10% slučajeva hemoblastoze. Učestalost multiplog mijeloma iznosi u prosjeku 2-4 slučaja na 100 tisuća ljudi i povećava se s dobi. U pravilu, bolesnici stariji od 40 godina su bolesni, djeca - u iznimno rijetkim slučajevima. Mijelom je podložniji predstavnicima negroidne rase i muškog.

Klasifikacija mijeloma

Prema tipu i prevalenciji tumorskog infiltrata izolirani su lokalni nodularni oblik (solitarni plazmacitom) i generalizirani (multipli mijelom). Plazmocitom često ima kost, rjeđe - izvanosnu (ekstramedularnu) lokalizaciju. Kosti plazmacitom se manifestira jednim fokusom osteolize bez infiltracije plazma stanica u koštanoj srži; meko tkivo - tumorska lezija limfoidnog tkiva.

Višestruki mijelom je češći, utječe na crvenu koštanu srž ravnih kostiju, kralježnicu i proksimalno duge cjevaste kosti. Podijeljena je na pluralnodularne, difuzno-nodularne i difuzne oblike. Uzimajući u obzir obilježja mijelomskih stanica, plazma plazma, plazma-blast, i slabo diferencirani (polimorfni-stanični i sitnozeleni) mijelom su izolirani. Stanice mijeloma izlučuju imunoglobuline iste klase, njihove lake i teške lance (paraproteine). U tom pogledu razlikuju se imunokemijske varijante mijeloma: G-, A-, M-, D-, E- mijelom, Bens-Jones mijelom, ne-izlučujući mijelom.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim znakovima određena su 3 stadija mijeloma: I - s malom tumorskom masom, II - s prosječnom masom tumora, III - s velikom masom tumora.

Uzroci i patogeneza multiplog mijeloma

Uzroci multiplog mijeloma nisu jasni. Vrlo često se određuju heterogene kromosomske aberacije. Postoji genetska predispozicija za razvoj multiplog mijeloma. Porast učestalosti povezan je s učincima izloženosti zračenju, kemijskim i fizičkim karcinogenima. Mijelom se često otkriva kod ljudi koji su u kontaktu s naftnim proizvodima, kao i kod štavitelja, stolara, poljoprivrednika.

Degeneracija limfoidnih stanica u mijelom počinje u procesu diferencijacije zrelih B-limfocita na razini protoplazmocita i popraćena je stimulacijom njihovog posebnog klona. Faktor rasta stanica mijeloma je interleukin-6. U mijelomu, plazma stanice različitih stupnjeva zrelosti nađene su s obilježjima atipizma koji se razlikuju od normalnih u velikoj veličini (> 40 μm), blijedoj boji, višejezgrenoj (često 3-5 jezgara) i prisutnosti nukleola, nekontrolirane podjele i dugog života.

Proliferacija mijelomskog tkiva u koštanoj srži dovodi do uništenja hematopoetskog tkiva, inhibicije normalnih izdanaka limfe i mijelopoeze. U krvi se smanjuje broj crvenih krvnih stanica, leukocita i trombocita. Mijelomske stanice nisu u stanju u potpunosti izvesti funkciju imuniteta zbog naglog pada u sintezi i brzom uništenju normalnih antitijela. Tumorski faktori deaktiviraju neutrofile, smanjuju razinu lizozima, narušavaju funkciju komplementa.

Lokalno razaranje kostiju povezano je s zamjenom normalnog koštanog tkiva proliferacijom mijelomskih stanica i stimulacijom osteoklasta s citokinima. Oko tumora nastaju ostaci razgradnje koštanog tkiva (osteoliza) bez osteogeneznih zona. Kosti se omekšaju, postaju krhke, značajna količina kalcija odlazi u krv. Paraproteini, koji ulaze u krvotok, djelomično se talože u različitim organima (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, dermis, oko zglobova) u obliku amiloida.

Simptomi multiplog mijeloma

Mijelom u predkliničkom razdoblju odvija se bez pritužbi na loše zdravlje i može se otkriti samo laboratorijskim ispitivanjem krvi. Simptomi mijeloma su uzrokovani plazmacitozom kostiju, osteoporozom i osteolizom, imunopatijom, oštećenjem funkcije bubrega, promjenama u kvalitativnim i reološkim svojstvima krvi.

Obično, multipli mijelom počinje manifestirati bolove u rebrima, prsnoj kosti, kralježnici, kosti, ramenu, zdjelici i kuku, spontano nastale tijekom pokreta i palpacije. Mogući su spontani prijelomi, kompresijski prijelomi prsne i lumbalne kralježnice, što dovodi do skraćivanja rasta, kompresije kičmene moždine, što je praćeno radikularnom boli, oslabljenom osjetljivošću i pokretljivošću crijeva, mjehura, paraplegije.

Mielomska amiloidoza očituje oštećenje različitih organa (srca, bubrega, jezika, gastrointestinalnog trakta), rožnice, zglobova, dermisa, a prati ih tahikardija, otkazivanje srca i bubrega, makroglosija, dispepsija, distrofija rožnice, deformacija zglobova, infiltracija kože, polineuropatija. Hiperkalcemija se razvija u teškom ili terminalnom stadiju multiplog mijeloma i prati ga poliurija, mučnina i povraćanje, dehidracija, slabost mišića, letargija, pospanost, psihotični poremećaji, a ponekad i koma.

Česta manifestacija bolesti je mijelomska nefropatija sa otpornom proteinurijom, cilindrurija. Zatajenje bubrega može biti povezano s razvojem nefrokalcinoze, kao i AL-amiloidozom, hiperurikemijom, učestalim infekcijama mokraćnog sustava, hiperprodukcijom Bens-Jones proteina, što dovodi do oštećenja bubrežnih tubula. Kada mijelom može razviti Fanconi sindrom - renalna acidoza s oslabljenom koncentracijom i zakiseljavanjem urina, gubitkom glukoze i aminokiselinama.

Mijelom je praćen anemijom, smanjenom proizvodnjom eritropoetina. Zbog teške paraproteinemije dolazi do značajnog povećanja ESR-a (do 60-80 mm / h), povećanja viskoznosti krvi, smanjene mikrocirkulacije. U mijelomu se razvija imunodeficijentno stanje i povećava se osjetljivost na bakterijske infekcije. Već u početnom razdoblju to dovodi do razvoja upale pluća, pielonefritisa, koji u 75% slučajeva ima ozbiljan tijek. Infektivne komplikacije su među vodećim izravnim uzrocima smrtnosti kod multiplog mijeloma.

Hipokogulacijski sindrom kod multiplog mijeloma karakterizira hemoragijska dijateza u obliku kapilarnih krvarenja (purpura) i modrica, krvarenja iz sluznice, nosa, probavnog trakta i maternice. Samotni plazmacitom se javlja u ranijoj dobi, sporo se razvija, rijetko prati oštećenje koštane srži, kostura, bubrega, paraproteinemije, anemije i hiperkalcemije.

Dijagnoza multiplog mijeloma

Ako se sumnja na mijelom, provodi se temeljit fizikalni pregled, palpacija bolnih područja kostiju i mekih tkiva, rendgensko snimanje prsa i skeleta, laboratorijski testovi, aspiracijska biopsija koštane srži s mijelogramom, trepanobiopsijom. Osim toga, utvrđene su razine kreatinina u krvi, elektrolita, C-reaktivnog proteina, b2-mikroglobulina, LDH, IL-6, indeksa proliferacije stanične plazme. Provodi se citogenetska studija plazma stanica, imunofenotipizacija mononuklearnih krvnih stanica.

U slučaju multiplog mijeloma, hiperkalcemije, povećanja kreatinina, uočava se smanjenje Hb od 1%.Kada je plazmacitoza> 30% u odsutnosti simptoma i destrukcije kostiju (ili ograničene prirode), oni govore o tromu obliku bolesti.

Glavni dijagnostički kriteriji za mijelom su atipična plazmatizacija koštane srži> 10–30%; histološki znakovi plazmacitoma u trepanatu; prisutnost plazma stanica u krvi, paraproteina u urinu i serumu; znakovi osteolize ili generalizirane osteoporoze. Radiografija prsnog koša, lubanje i zdjelice potvrđuje prisutnost lokalnog mjesta gubitka kostiju u ravnim kostima.

Važan korak je diferencijacija mijeloma s benignom monoklonskom gamapatijom neodređene geneze, Waldenstromovom makroglobulinemijom, kroničnom limfocitnom leukemijom, ne-Hodgkinovim limfomom, primarnom amiloidozom, koštanim metastazama raka debelog crijeva, rakom pluća, osteodistrofijom itd.

Liječenje i prognoza multiplog mijeloma

Liječenje mijeloma počinje odmah nakon provjere dijagnoze, što omogućuje produženje života pacijenta i poboljšanje njegove kvalitete. Uz tromu formu, taktiku očekivanja s dinamičkim promatranjem sve dok se ne mogu povećati kliničke manifestacije. Specifično liječenje multiplog mijeloma provodi se s osjećajem ciljnih organa (tzv. CRAB - hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija, razaranje kostiju).

Glavna metoda liječenja multiplog mijeloma je dugotrajna mono ili polikemoterapija uz imenovanje alkilirajućih lijekova u kombinaciji s glukokortikoidima. Polikemoterapija je često indicirana za II., III. Fazu bolesti, I stupanj Bens-Jones proteinemije i progresiju kliničkih simptoma.

Nakon liječenja mijeloma, recidivi se javljaju u roku od godinu dana, a svaka naknadna remisija je manje ostvariva i kraća od prethodne. Kako bi se produžila remisija, obično se propisuju potporni tijekovi preparata a-interferona. Potpuna se remisija postiže u najviše 10% slučajeva.

U mladih bolesnika, u prvoj godini otkrivanja bolesti mijeloma, nakon tijeka kemoterapije visoke doze, provodi se autotransplantacija koštane srži ili matičnih stanica krvi. Kada se koristi solitarna plazmacitoma terapija zračenjem, pružajući dugotrajnu remisiju, s neučinkovitom propisanom kemoterapijom, kirurškim uklanjanjem tumora.

Simptomatsko liječenje mijeloma svodi se na korekciju elektrolitskih poremećaja, kvalitativnih i reoloških parametara krvi, provođenje hemostatskog i ortopedskog liječenja. Palijativno liječenje može uključivati ​​analgetike, glukokortikoidnu pulsnu terapiju, radijacijsku terapiju, prevenciju infektivnih komplikacija.

Prognoza multiplog mijeloma određena je stadijem bolesti, dobi bolesnika, laboratorijskim parametrima, stupnjem zatajenja bubrega i koštanim lezijama, te vremenom početka liječenja. Solitarni plazmacitom često se ponavlja s transformacijom u multipli mijelom. Najnepovoljnija prognoza za III. Stupanj mijeloma je očekivano trajanje života od 15 mjeseci. U stupnju III A to je 30 mjeseci, u II i I fazi, A i B stupnjevima 4,5 do 5 godina. Kod primarne rezistencije na kemoterapiju stopa preživljavanja je manja od 1 godine.

mijeloma

Ako se krvna bolest mijeloma razvija, u koštanoj srži dolazi do razaranja plazma stanica koje mutiraju i dobivaju malignu prirodu. Bolest pripada paraproteinemijskoj leukemiji, ima drugo ime "Rak krvi". Po prirodi karakterizira tumorska neoplazma, čije se dimenzije povećavaju u svakoj fazi bolesti. Dijagnoza je teško liječiti, može rezultirati neočekivanom smrću.

Što je multipli mijelom

Ovo abnormalno stanje nazvano "bolest Rustitsky-Kalera" skraćuje očekivano trajanje života. U patološkom procesu stanice raka ulaze u sistemsku cirkulaciju, doprinose intenzivnoj proizvodnji patoloških imunoglobulina - paraproteina. Ovi specifični proteini, pretvoreni u amiloide, talože se u tkivima i ometaju rad važnih organa i struktura kao što su bubrezi, zglobovi i srce. Opće stanje pacijenta ovisi o stupnju bolesti, broju malignih stanica. Za dijagnozu je potrebna diferencijalna dijagnoza.

Samotni plazmacitom

Rak plazma stanica ovog tipa odlikuje se jednim fokusom na patologiju, koji je lokaliziran u koštanoj srži i limfnom čvoru. Da bi se postavila ispravna dijagnoza multiplog mijeloma, potrebno je provesti niz laboratorijskih testova kako bi se isključilo širenje više žarišta. Kada su simptomi mielomskih koštanih lezija slični, liječenje ovisi o stupnju patološkog procesa.

Multipli mijelom

S tom patologijom, nekoliko struktura koštane srži odjednom postaju žarišta patologije, koja brzo napreduju. Simptomi multiplog mijeloma ovise o stadiju lezije, a za jasnoću možete vidjeti donje tematske fotografije. Krvni mijelom zahvaća tkiva kralješaka, lopatice, rebra, krila ilija, kosti lubanje koštane srži. Kod takvih malignih tumora, klinički ishod za pacijenta nije optimističan.

faza

Progresivni Bens-Jones mijelom u svim fazama bolesti predstavlja značajnu prijetnju pacijentovom životu, pa je pravodobna dijagnoza 50% uspješnog liječenja. Liječnici razlikuju 3 faze patologije mijeloma, u kojima se izraženi simptomi bolesti samo povećavaju i povećavaju:

1. Prva faza. U krvi prevladava višak kalcija, neznatna koncentracija paraproteina i proteina u urinu, indeks hemoglobina doseže 100 g / l, postoje znakovi osteoporoze. Središte patologije jedan, ali napreduje.
2. Druga faza Lezije postaju višestruke, koncentracija paraproteina i hemoglobina se smanjuje, masa tkiva raka doseže 800 g. Prevladavaju pojedinačne metastaze.
3. Treća faza. Osteoporoza napreduje u kostima, ima 3 ili više žarišta u koštanim strukturama, koncentracija proteina u urinu i kalcij u krvi je maksimalno povećana. Hemoglobin se patološki smanjuje na 85 g / l.

razlozi

Mijelom kosti napreduje spontano, a liječnici nisu uspjeli odrediti etiologiju patološkog procesa do kraja. Jedno je poznato - ljudi nakon izlaganja zračenju nalaze se u rizičnoj skupini. Statistike pokazuju da se broj pacijenata nakon izlaganja takvom patogenom faktoru značajno povećao. Prema rezultatima dugotrajne terapije, nije uvijek moguće stabilizirati cjelokupno stanje kliničkog pacijenta.

Simptomi multiplog mijeloma

Kod koštanih lezija, pacijent najprije razvija anemiju neobjašnjive etologije, koja se ne može ispraviti ni nakon terapijske prehrane. Karakteristični simptomi su izražena bol u kostima, moguća je pojava patološkog prijeloma. Ostale promjene općeg stanja tijekom progresije mijeloma prikazane su u nastavku:

• česta krvarenja;
• oslabljena zgrušavanja krvi, tromboza;
• smanjeni imunitet;
• bol u miokarda;
• povećan protein u urinu;
• nestabilnost temperature;
• sindrom zatajenja bubrega;
• povećan umor;
• teški simptomi osteoporoze;
• frakture kralježnice u kompliciranim kliničkim slikama.

dijagnostika

Budući da je bolest isprva asimptomatska i nije pravodobno dijagnosticirana, liječnici su već identificirali komplikacije mijeloma, sumnju na zatajenje bubrega. Dijagnoza uključuje ne samo vizualni pregled pacijenta i palpaciju mekih, koštanih struktura, već su potrebni i dodatni klinički pregledi. Ovo je:

• radiografija prsnog koša i kostura za određivanje broja tumora u kosti;
• aspiracijska biopsija koštane srži za provjeru prisutnosti stanica raka kod mijeloma;
• biopsija trefina - studija kompaktne i spužvaste tvari uzete iz koštane srži;
• mijelogram je neophodan za diferencijalnu dijagnozu, kao informativnu invazivnu metodu;
• citogenetička studija plazma stanica.

Liječenje multiplog mijeloma

Kada se koriste jednostavne kliničke slike kirurških metoda: transplantacija donorskih ili vlastitih matičnih stanica, kemoterapija s visokim dozama citostatika, radioterapija. Hemosorpcija i plazmaforeza su prikladni za hiperviskozni sindrom, veliko oštećenje bubrega, zatajenje bubrega. Terapija lijekovima za nekoliko mjeseci za patologiju mijeloma uključuje:

• sredstva protiv bolova za uklanjanje boli u području kostiju;
• penicilinski antibiotici za ponavljajuće intravenske i intravenske infektivne procese;
• hemostatika za suzbijanje intenzivnog krvarenja: Vikasol, Etamzilat;
• citostatike za smanjenje masa tumora: melfalan, ciklofosfamid, klorbutin;
• glukokortikoidi u kombinaciji s teškim pijenjem kako bi se smanjila koncentracija kalcija u krvi: Alkeran, Prednizolon, Deksametazon.
• imunostimulansi koji sadrže interferon, ako je bolest bila popraćena smanjenjem imuniteta.

Ako, kako raste maligni tumor, postoji povećan pritisak na susjedne organe i njihovu kasniju disfunkciju, liječnici se žurno odlučuju za takvim patogenim tumorima kirurškim metodama. Klinički ishod i potencijalne komplikacije nakon operacije mogu biti najnepredvidljivije.

Prehrana za mijelom

Kako bi se smanjila recidiv bolesti, liječenje mora biti pravovremeno i dijeta mora biti uključena u složenu shemu. Pridržavanje takve prehrane potrebno je tijekom cijelog života, osobito tijekom sljedećeg pogoršanja. Ovdje su vrijedne preporuke stručnjaka za dijetetsku plazmacitozu:

• smanjiti unos bjelančevina na minimum - nije dopušteno više od 60 g proteina dnevno;
• isključiti iz dnevnog obroka takvu hranu kao grah, leću, grašak, meso, ribu, orašaste plodove, jaja;
• ne jesti hranu, koju pacijent može razviti akutne alergijske reakcije;
• redovito uzimaju prirodne vitamine, pridržavaju se intenzivne vitaminske terapije.

pogled

Ako se bolesnik ne liječi, on može umrijeti od mijeloma u naredne 2 godine, dok se dnevna kvaliteta života redovito smanjuje. Ako se, međutim, sustavno podvrgavaju tečajevima kemoterapije uz sudjelovanje citostatika, očekivano trajanje života kliničkog pacijenta povećava se na 5 godina, u rijetkim slučajevima, na 10 godina. Predstavnici ove farmakološke skupine u 5% kliničkih slika izazivaju akutnu leukemiju kod pacijenta. Liječnici ne isključuju iznenadnu smrt, ako napreduje:

• moždani udar ili infarkt miokarda;
• maligni tumor;
• trovanje krvi;
• zatajenje bubrega.

mijeloma

Mijelom je bolest limfoproliferativne prirode, čiji je morfološki supstrat plazma stanice koje proizvode monoklonalni imunoglobulin. Mijelom ili višestruka bolest smatra se malignom bolešću limfnog sustava niskog stupnja. Prvi put u našoj zemlji bolest je 1949. opisao G. A. Alekseev.

Meelom je oko 1% među svim zloćudnim rakom, a kod hemoblastoze - 10%. Štoviše, ljudi crne rase su bolesni mnogo češće od drugih, iako se bolest javlja među svim rasama. Mijelom uglavnom pogađa ljude nakon četrdeset godina.

Danas se ova bolest često naziva plazmocitom ili multiplim mijelomom. Ovaj koncept uključuje proces diseminiranog tumora B-limfocitnog sustava, koji se sastoji od regeneriranih plazma stanica. Mijelom se temelji na razvoju najvažnijih znakova, kao što su laboratorijski i klinički, kao i komplikacija, koje uključuju infiltraciju mijelomskih stanica u koštanoj srži i stvaranje značajne količine paraproteina od stanica raka, koje su defektni imunoglobulini. Osim toga, dolazi do smanjenja sinteze konvencionalnih imunoglobulina.

Uzrok bolesti mijeloma

Trenutačno etiologija multiplog mijeloma još nije jasna. Međutim, dokazano je da se bolest mijeloma razvija kao rezultat ionizirajućeg zračenja, što se smatra pretpostavljenim čimbenikom u etiološkoj uključenosti u pojavu ove bolesti. Ig pripadaju većini globulina, koje proizvode antigene stanice nakon antigene stimulacije. Svaka takva stanica može sintetizirati jedan epitop s kapom lambda ili lakim lancem.

Nekontrolirana sinteza monoklonskih M-proteina dovodi do tumorskih transformacija pojedinačnih progenitornih stanica. Smatra se da mijelom stvara te stanice, koje mogu biti polipotentne matične stanice. Ovu bolest karakteriziraju višestruki kromosomski poremećaji, kao što je monosomija trinaestog kromosoma, trisomija trećeg, petog, sedmog, devetog, jedanaestog, petnaestog i devetnaestog kromosoma. Vrlo često postoje povrede u strukturi prvog kromosoma, koje nemaju određeni defekt.

Od promjena tumora progenitorskih stanica do kliničkih simptoma, karakterističan stadij traje dvadeset, a ponekad i trideset godina. Plazma stanica koja je podvrgnuta malignitetu može prodrijeti u bubrege, koštano tkivo i formirati simptome mijeloma u obliku čestog multifokalnog tumorskog procesa. U nekim slučajevima maligne stanice se dijele i množe lokalno, što dovodi do razvoja samotnih plazmacitoma. Ovi tumori nastaju kao rezultat izlučivanja M-proteina, koji kasnije postaje uzrok u pojavljivanju jasne kliničke slike mijeloma.

Etiološki čimbenik u nastanku mijeloma povezan je s proliferacijom patološke prirode plazma stanica. Taj se proces odvija uglavnom u koštanoj srži, a ponekad iu žarištima ekstramedularnih lezija. Studije na životinjama potvrđuju da su okolišni i genetski čimbenici uključeni u razvoj tumorskih plazma stanica. No, uloga tih čimbenika u ljudima još nije dokazana. Tu su i informacije o slučajevima porodičnog mijeloma, ali nema ni preciznih dokaza o njegovoj osjetljivosti na genetskoj razini kod ljudi.

Tako se u etiologiji multiplog mijeloma pretpostavlja uloga dvaju čimbenika. U pravilu, to je ionizirajuće zračenje i mutacije u stanicama prekursora.

Simptomi bolesti mijeloma

Za kliničare, multipli mijelom predstavlja mnoge izazove s brojnim manifestacijama. Simptomatologija bolesti uvjetno je podijeljena na manifestacije, koje su, u pravilu, povezane s lokalizacijom tumora, kao is djelovanjem produkata malignih stanica. To su metaboliti i imunoglobulini monoklonskih svojstava.

U 70%, prvi simptom mijeloma je bol u kostima, koju karakterizira lokalni i akutni početak uzrokovan malom ozljedom, ali bez prijeloma. U pravilu, bol migrira kroz tijelo, može ponekad ometati pacijenta noću i dogoditi se nakon promjene položaja tijela. Vrlo često se može pojaviti bol u predjelu prsnog koša, međutim, lezije mogu utjecati na zdjelične i cjevaste duge kosti.

Formiranje boli u zglobovima govori o amiloidozi. Za određeni stadij bolesti karakterizira se obvezna pojava anemije, zbog čega dolazi do karakteristične slabosti i umora koja se javlja brzo.

Mijelom se vrlo rijetko karakteriziraju simptomi poput gubitka težine i vrućice. Međutim, ti se simptomi javljaju s uznapredovalom težinom, kao i nakon dodatka infekcije. 7% pacijenata doživljava krvarenje kao komplikaciju multiplog mijeloma. U prvoj fazi bolesti otkriva se hiperkalcemija, koja je uzrokovana povraćanjem, zatvorom, žeđom, poliurijom, uz dodatak zbunjenosti i ponekad čak i kome. Mijelom može početi s otkazivanjem bubrega, koji vrlo brzo prelazi u oliguriju i treba hitnu hemodijalizu.

Fizičke promjene mogu biti minimalne na početku bolesti. Pacijenti imaju bljedilo kože i nedovoljnu funkciju srca, što je posljedica male količine koštane srži. U područjima ostiolize, palpacija se određuje neravnom i bolnom površinom kosti. Nakon stiskanja kralježnične moždine ili završetaka živaca zbog prijeloma ili uništenja kralježnice, kao i raznih naslaga izvan kostiju, išijasa, paraplegije, kvare se motilitet i gubi kontrola sfinktera. Vrlo rijetko, hepatosplenomegalija se javlja s umjerenim povećanjem jetre kod 26%.

Vrlo često se otkrivaju koštane lezije u vrijeme razvoja kliničke slike. Na temelju radiografije, 80% mijeloma utječe na koštano tkivo. Deformacija kostiju dovodi do osteoporoze opće naravi, osteolize s pojedinačnim ili višestrukim žarištima, osobitih fraktura, kao i oštećenja koja također mogu utjecati na obližnja meka tkiva. Većina manjih ozljeda uzrokuje razne prijelome. Isto tako, često su zahvaćene kosti zdjelice i lubanje, kralješci i rebra. Porazom mijeloma donje čeljusti dolazi do frakture u procesu jedenja.

Jedna od opasnih komplikacija bolesti je povreda bubrega. Ta je disfunkcija otkrivena kod polovice bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze multiplog mijeloma i osnovni je uzrok smrtnog ishoda bolesnika. Funkcija bubrega je jedan od najvažnijih pojedinačnih čimbenika koji određuje prognozu multiplog mijeloma. U središtu tih poremećaja bubrega mogu biti različiti mehanizmi koji dovode do razvoja akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega, nefrotskog sindroma ili uzrokuju Fanconijev sindrom. Osim toga, simptomi se javljaju u obliku hiperurikemije, hiperkalcemije i povećanog stvaranja viskoznosti krvi. Razina kalcija u serumu raste, a poliurija i povraćanje dovode do gubitka vode.

Mijelom je karakterizirano oštećenje živčanog sustava kao posljedica prodora patološkog procesa u živčane procese ili kičmenu moždinu, a također i kao posljedica hiperkalcemije ili viskoznosti krvi. Ponekad možete vidjeti simptome polineuropatije kao posljedicu amiloidoze. Praktično u 30% je zabilježeno kompresijsko stanje kičmene moždine i oštećenje repa konja. Radikulopatija se razvija nakon širenja patološkog procesa od kralješaka do ekstraduralnih prostora. Vrlo često postoje karakteristične bolove u leđima koji prethode paraplegiji. Kao rezultat kompresije, pojavljuje se slabost u mišićima, gubi se osjetljivost, poremećeno je mokrenje, što dovodi do pareze.

Najčešće se mijelom lokalizira u prsima, što se može odrediti rendgenskim i tomografskim pregledom.

Periferna neuropatija je vrlo rijetka. Ako mu se pridruži amiloidoza, razvija se sindrom karpalnog tunela. Također možete pronaći neuropatija perifernih senzimotornih svojstava u obliku čarapa, rukavica. Može se pojaviti u odsutnosti amiloidnih naslaga; pojavljuju se na pozadini pojedinačnih lezija ili višestrukih žarišta multiplog mijeloma. Postoji jasna povezanost između neuropatije i osteosklerotičnih promjena, kao i policitemije, pigmentacije kože i zadebljanja prstiju prstiju. U tim trenucima, protein u cerebrospinalnoj tekućini raste. Zbog poraza mijeloma, kosti lubanje razvijaju paralizu živaca kranijalnih podjela, a kada su orbitalne kosti oštećene, funkcije okulomotornih i optičkih živaca su poremećene, nakon čega slijedi oftalmoplegija.

U 10% bolesnika s mijelomom opažen je makroglobulinemijski sindrom. To je sindrom povećane viskoznosti koji uzrokuje krvarenje iz nosa i desni. Također, pacijenti često gube vid, a najčešći simptom bolesti je retinopatija. Karakteriziraju ga krvarenja plamteće prirode, vene koje su proširene i uvijene, trombozu vena mrežnice, edem optičkog živca. Neurološki simptomi su vrlo bogati. Može početi kao pospanost, bol u glavi, ili vrtoglavica, a zatim ići u stanja poput gubitka svijesti i kome.

U 20% je zabilježena hiperkalcemija, koja se javlja kod resoorpcije kosti osteoklastima. To se manifestira nedostatkom apetita, poremećajem želuca u obliku mučnine, povraćanja i zatvora. Mnogo kasnije pojavljuje se uspavano stanje zbunjenosti, koje se pretvara u komatozno stanje. Razvijaju se polidipsija i poliurija, a potom se kalcij taloži u bubrezima, organizam se dehidrira, što uzrokuje zatajenje bubrega.

Kod 15% oboljelih od melohma pojavljuje se komplikacija u obliku krvarenja.

Vrlo često, multipli mijelom smanjuje sposobnost odupiranja infekcijama. Gotovo polovica bolesnika u različitim stadijima bolesti razvija se u teškom obliku infektivne komplikacije, što uzrokuje česte smrti. Najčešće infekcije su mokraćni sustav i dišni sustav, od kojih uzročnici uključuju N. influenzae, pneumococcus, meningokoku, crijevne bakterije i herpes virus.

Stupanjski mijelom

U ovom trenutku, priznat sustav inscenacije od S.Salmon i B.Durie, koji se temelji na ovisnosti mase malignih stanica s pokazateljima laboratorijskih i kliničkih svojstava, kao i na predviđanju mijeloma.

Trenutno postoji još jedan sustav koji se temelji na određivanju parametara kao što su β2-mikroglobulin i serumski albumin. Prvi je, u ovom slučaju, protein niske molekularne težine kojeg proizvode nuklearne stanice i izlučuje se urinom. Serumski albumin je karakteriziran posrednim sadržajem IL-6 osteoklastičnog aktivirajućeg i faktora rasta. Isti sustav faza multiplog mijeloma predlaže IMWG, koja je međunarodna skupina u proučavanju ove bolesti.

Pri klasifikaciji mijeloma imunokemijskih svojstava postoji pet oblika bolesti: Bens-Jones, A, E, G i D. Među rijetkim oblicima mogu se razlikovati ne-izlučivanje i M-mijelom. G-mijelom se nalazi u 50%, kod A-mijeloma u 25%, u D-mijeloma u 1%, ostatak se nalazi u neznatnom omjeru i vrlo rijetko.

Stadij multiplog mijeloma ovisi o masi samog tumorskog fokusa. Stoga, za ovu patološku bolest karakteriziraju tri faze bolesti. Masa tumorskih stanica do 0,7 mg / m2 (niska) karakteristična je za prvu fazu mijeloma, od 0,7 do 1,3 mg / m2 (srednje) - druga faza, više od 1,3 mg / m2 (visoka). - treća faza.

Dijagnoza bolesti mijeloma

Za dijagnozu koristite tri glavna kriterija. U pravilu, prvo je potrebno identificirati klonalne plazma stanice, primjenjujući mijelogram i tumor plazma stanica tijekom biopsije materijala iz zahvaćenog fokusa. Drugo, odredite monoklonalni lg u serumu i urinu. Treće, otkrijte znakove oštećenja tkiva i organa koji su povezani s mijelomom: hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija, osteoporoza ili lezije u kostima.

Pri dijagnosticiranju multiplog mijeloma posebnu ulogu ima postojeća tumorska lezija plazma stanica. To vam omogućuje da identificirate pacijente s bolešću u aktivnom ili simptomatskom obliku.

Za dijagnozu mijeloma, rendgenski pregled kostiju lubanje, ključne kosti, prsne kosti, lopatica, rebara, svih dijelova kralježnice, zdjeličnih kostiju, bedrene i humeralne kosti, kao i drugih skeletnih dijelova, koristi se iz kliničkih razloga. Biokemijski testovi krvi mogu odrediti ukupni protein, albumin, kalcij, kreatinin, mokraćnu kiselinu, alkalnu fosfatazu, LDH, transaminazu i bilirubin. Općenito, krvna slika izračunava se brojem leukocita i brojem trombocita. Radijalna imunodifuzija omogućuje određivanje razine imunoglobulina u krvi. Elektroforeza se koristi za detekciju denzitometrije.

Također prikupljeni urin za opću analizu i Zimnitsky, kako bi se utvrdilo gubitak proteina u dnevnoj mokraći. Također otkrivaju razinu paraproteina pomoću imunofiksacije proteina i elektroforeze.

Također koriste dodatne dijagnostičke metode kao što su MRI cijele kralježnice, citogenetička istraživanja, imunofenotipiziranje stanica raka.

Liječenje mijelomom

U prvoj fazi (A), s sporim oblikom mijeloma, liječenje ne zahtijeva hitno liječenje. Samo s pojavom povećanog paraproteina, hemoragičnog i hiperviskoznog sindroma, s progresijom osteolitičkih lezija, kao što su bol u kostima, kompresija kralježnice i kralježnice, patološki prijelomi, hiperkalcemija, oštećenje funkcije bubrega, amiloidoza, anemični sindrom i komplikacije u obliku infekcija, imenovanje određenog liječenja.

Tijekom kompresije mozga u spinalnom kanalu, laminektomija i kifoplastika provode se u kompleksnom liječenju Deksametazonom, lokalnim zračenjem, a ortopedske fiksacije se koriste za patološke prijelome kostiju.

Metoda radijacijske terapije multiplog mijeloma smatra se palijativnim liječenjem lokalno lociranih lezija, osobito ako je izražen bolni sindrom. Doziranje zračenja je u rasponu od 20 do 24 Gy tijekom dva tjedna u pet do sedam sesija. Za terapiju solitarnih plazmacita propisana je ukupna doza od 35 do 50 Gy. U osnovi, izlaganje zračenju se koristi za liječenje zahvaćenih kostiju lubanje u području lica i baze.

Glavna metoda liječenja bolesnika s mijelomskom bolešću je polikemoterapija koja koristi ciklon-specifična sredstva, posebno alkilirajući agensi kao što su ciklofosfamid, melfalan, uz potporu kortikosteroida. Također je važno uzeti u obzir da svi alkilirajući agensi mogu u budućnosti uzrokovati mijelodispatski sindrom ili akutni oblik mijeloidne leukemije. Osim toga, akumulirani toksični učinci na koštanu srž koji ometaju proizvodnju matičnih stanica mogu ometati autologne transplantacije.

Najčešće korišteni režimi kemoterapije su M 2 protokol, naizmjenično s VMCP / VBAP i AB / CM. Međutim, tradicionalni tretman mijelomom Alkeran i prednizolon, kao i režima polikemoterapije ne prelazi pet posto u postizanju apsolutne remisije i nestanka paraproteina u mokraći i krvi.

U liječenju primarno rezistentnog oblika mijeloma i refraktornih recidiva, kao iu slučaju zatajenja bubrega ili brzog postizanja učinka u liječenju, Vincristin, deksametazon i doksorubicin primjenom 24-satne primjene lijekova počeli su se široko koristiti četiri dana. Isti režim se koristi za tri do četiri tečaja kao preliminarna citoreduktivna terapija prije imenovanja kemoterapije visoke doze (Melphalan 150-200 mg / m2). Zatim se obavlja transplantacija matičnih stanica.

Pulsna monoterapija s visokim dozama kortikosteroida kao što je deksametazon danas je vrlo učinkovita. To je posebno djelotvorno kod hemocitopenije, iscrpljenosti koštane srži i pojava zatajenja bubrega.

Za liječenje mijeloma naprednog tipa koristi se polikemoterapija Cisplastinom: DT-PACE, EDAP i DCEP.

Tijekom proteklih desetljeća, Thalidomide je stekao sve veće priznanje kao lijek za spašavanje. Temelj njegovog mehanizma djelovanja je inhibicija patološke angiogeneze. Također postoje dokazi o uspješnoj kombinaciji talidomida s režimima polikemoterapije, melfalanom i deksametazonom. Stoga, takva kombinacija u visokim dozama može uspješno zamijeniti VAD prije autologne transplantacije. Osim toga, nema potrebe za dugotrajnim liječenjem s dnevnim injekcijama kako bi se izbjegla tromboza. Talidomid se u pravilu tolerira od strane pacijenata. Zatvor, pospanost i periferna neuropatija su najčešći. No, derivati ​​ovog lijeka nemaju takve nuspojave, osim kod mijelosupresije.

Među anti-angiogenim lijekovima u liječenju multiplog mijeloma, izoliran je lijek na bazi hrskavice morskog psa. Koristi se u pročišćenom obliku i inhibira angiogenezu raka.

Također, inhibitor Borasomibe se koristi kao tretman za ovu tešku i složenu bolest. Ovaj lijek izravno inhibira proliferaciju i inducira apoptozu u malignim stanicama. Također ne dopušta interakciju procesa između stanica mijeloma i mikrookruženja, inhibira molekularnu adheziju na površini stanice.

Učinkovit lijek u liječenju multiplog mijeloma je arsenov trioksid. Osim uništavanja tumorskih stanica, ona stimulira molekule koje se nalaze na stanicama mijeloma, što im pomaže da prepoznaju svoj imunološki sustav.

Terapija visokim dozama koju slijedi transplantacija matičnih stanica uglavnom se koristi za liječenje bolesnika mlađih od 65 godina, s primarnim i rekurentnim oblicima bolesti.

Prilikom planiranja terapije visoke doze, prednost se daje deksametazonu, režimima polikemoterapije i režimu VAD s Cisplastinom. Sve ove manipulacije mogu se kombinirati s talidomidom ili derivatnim pripravcima.

Neki medicinski znanstvenici u 41% slučajeva postigli su apsolutnu remisiju i 42% djelomičnu remisiju nakon primjene ukupne metode liječenja koja uključuje odlične režime indukcijske polikemoterapije (EDAP i VAD), tandem terapiju s visokom dozom transplantacije i potpornu terapiju u obliku interferona dok se ne pojavi relaps.

Mijelom je tumorska bolest u kojoj rastuće stanice imaju mali udio, tj. njihova manja količina je u staničnom ciklusu. Zbog toga se dugo vremena (nekoliko godina) koristi interferon koji podupire tijelo nakon postizanja remisije.

Za profilaktički tretman mijeloma sa sistemskom osteoporozom i osteolitičkim lezijama, klodronat se primjenjuje intravenozno ili oralno, Zoledronat i Pamidronat, koji mogu inhibirati malignu hiperaktivnost osteoklasta, kao i njihovo sazrijevanje. Nakon dulje uporabe ovih lijekova više od godinu dana, kosti prestaju resorpciju, bol u kostima se smanjuje, frakture i hiperkalcemija se smanjuju.

Bisfosfonati su indicirani u liječenju mijeloma kod svih bolesnika, osobito onih koji imaju lezije litičke kosti, s znakovima osteoporoze i boli u kostima. No, trajanje takvog liječenja još nije utvrđeno. Također postoje dokazi da bisfosfonati ne samo da inhibiraju osteoklaste, već također izravno imaju antitumorski učinak na stanice maligne bolesti. Također treba uvijek imati na umu da bisfosfonati mogu imati nefrotski učinak.

Za liječenje mnogih bolesnika s mijelomom, široko se primjenjuju hemosorpcija i plazmoforeza, osobito u hiperviskoznom sindromu, zatajenju bubrega, prilično visokoj razini paraproteina u krvi. U terapiji hiperkalcemije, uz kortikosteroidne lijekove, koristi se hidratacija, a zatim se propisuju diuretici i neposredna intravenozna primjena bisfosfonata.

Za bolesnike s mijelomom propisane su i transfuzije zamjene eritrocita i pripravci eritropoetina za anemiju.

Prognoza mijeloma

Suvremene metode liječenja produžuju život bolesnicima s mijelomom uglavnom do četiri godine umjesto jedne ili dvije godine bez odgovarajućeg liječenja.

U pravilu, očekivano trajanje života pacijenata ovisi o osjetljivosti na kemoterapijsko liječenje citotoksičnim lijekovima. Bolesnici s primarnim recidivima nakon liječenja preživljavaju u prosjeku najmanje godinu dana. No, s produljenom terapijom s citostaticima, slučajevi razvoja akutnih oblika leukemija povećavaju se za 5%, kada se ta bolest praktički ne javlja u bolesnika koji nisu bili podvrgnuti liječenju.

Naravno, očekivano trajanje života mnogih pacijenata ovisi o stadiju bolesti kod kojega je dijagnosticiran mijelom. Osim toga, na očekivano trajanje života utječu tri glavna čimbenika, kao što su razina uree i hemoglobina u krvi, kao i klinički simptomi pacijenta.

Uzroci smrti mogu biti progresivni procesi mijeloma, trovanje krvi (sepsa), zatajenje bubrega, a ponekad i infarkt miokarda i moždani udar.

Dijagnoza mijeloma (multipli mijelom): definicija, klinički oblici, komplikacije

Dijagnoza mijeloma (multipli mijelom): definicija, klinički oblici, komplikacije

Multipli mijelom je karakteriziran destrukcijom kostiju, anemijom, bubrežnim i imunološkim poremećajima. Ove manifestacije bolesti dovode do smanjenja kvalitete i očekivanog trajanja života. Preventivne i naknadne rehabilitacijske aktivnosti povezane s razaranjem kostiju, anemijom, zatajenjem bubrega, tromboembolijskim infekcijama i polineuropatijom nužan su element u skrbi za pacijente.

Kod mijeloma pojavljuju se kliničke manifestacije koje se objašnjavaju proliferacijom mijelomskih stanica u koštanoj srži i djelovanjem imunoglobulina koje proizvode i slobodnih lakih lanaca. Kao rezultat zamjene zdrave koštane srži dolazi do supresije normalne hematopoeze i imunopareze, što se manifestira povećanim umorom zbog anemije, poremećajima hemostaze zbog trombocitopenije, recidivima infekcije kao posljedicom hipogamaglobulinemije ili leukopenije. Proliferacija mijelomskih stanica i aktivnost osteoklasta dovode do hiperkalcemije, pojave "kovanih" koštanih defekata i patoloških fraktura. Odlaganje monoklonskih imunoglobulina ili slobodnih lakih lanaca uzrokuje izravno oštećenje bubrega, što dovodi ili do tubularnog ili glomerularnog oštećenja (cilindrična nefropatija ili bolest naslaga lakog lanca) ili do infiltracije različitih organa (srce, jetra, tanko crijevo, živci) kao u slučaju sistemske AL ​​amiloidoze., Sindrom hiperviskoziteta često se razvija s povišenim IgA ili IgM monoklonalnim imunoglobulinom (paraproteinom) i može se manifestirati kao cerebrovaskularna ili respiratorna insuficijencija. Povećana brzina sedimentacije eritrocita može se smatrati pokazateljem monoklonske hipergamaglobulinemije i kao česti razlog za pregled starijih bolesnika, što nam omogućuje uspostavu ispravne dijagnoze.

Iako je simptom mijeloma prvi put otkriven u određenom broju pojedinaca nakon 50 godina, prosječna starost bolesnika tijekom otkrivanja bolesti je 66 godina, a samo 2% pacijenata je mlađe od 40 godina. Mijelom se razvija iz imunološkog stanja, definiranog kao monoklonska gamopatija nepoznatog značaja (MGUS-engleski ili MGNZ). To stanje, prema američkim statistikama, može se otkriti u 2-4% populacije starije od 50 godina. Budući da monoklonska gamopatija ne uzrokuje nikakve pritužbe, ona se definira samo kao slučajni laboratorijski nalaz i prekancerozno je stanje. Prijelaz iz monoklonalne gamopatije nepoznatog značaja u multipli mijelom godišnje uočen je u jednom od 100 pojedinaca oboljelih od MGNZ. Takva se transformacija obično promatra kroz srednji stadij blistavog mijeloma (tinjajući višestruki myelona-SMM), u kojem se rizik od progresije povećava 10 puta, tj. do 10% godišnje U pozadini tinjajućeg mijeloma dolazi do naglog povećanja sadržaja paraproteina u krvi, dosegnuvši razinu otklopljenog mijeloma.

Klasifikacija multiplog mijeloma 2014

U 2014. godini Međunarodna radna skupina za mijelom ažurirala je dijagnostičke kriterije za različite oblike ove bolesti. Glavna revizija sastojala se u dodavanju triju specifičnih biomarkera: broju klonalnih plazma stanica u koštanoj srži> 60%, omjeru slobodnih svjetlosnih lanaca u serumu> 100 i više od jedne lokalne lezije na MRI, do postojećih markera oštećenja krajnjeg organa (hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija ili oštećenje kostiju. Ranije je oštećenje krajnjih organa tumačeno kao akronim CRAB - kalcij, bolest bubrega, anemija, koštane lezije.

Ažurirani kriteriji omogućuju ranu dijagnozu i propisivanje liječenja prije razvoja lezija krajnjih organa. Kao što slijedi iz kriterija, dijagnoza mijeloma zahtijeva 10% ili više plazma stanica kada se ispituje koštana srž ili ima plazmacitom, što se dokazuje biopsijom plus jedan ili više poremećaja uzrokovanih bolešću.

Dijagnostički kriteriji Međunarodne radne skupine za mijelome i povezane stanične poremećaje (2014)

1. Monoklonska gamopatija nepoznatog značaja - MGNZ (MGUS): monoklonski paraprotein (ne-IgM)

2. tinjajući MM: serumski monoklonski protein (IgG ili IgA) ≥30 g / l, ili urin monoklonski protein ≥500 mg / 24 sata i / ili klonske plazma stanice u koštanoj srži 10% -60% odsutnost komplikacija povezanih s mijelomom ili amiloidozom

3. Višestruki mijelom: klonske plazma stanice koštane srži> 10% ili biopsija dokazana kost ili ekstramedularni plazmacitomi. Dijagnoza zahtijeva pojavu jedne ili više sljedećih komplikacija povezanih s mijelomom ili događaja definiranja MDE-mijeloma:

Hiperkalcemija: serumski kalcij> 0,25 mmol / L ili viši od gornje granice normalnih vrijednosti za odgovarajući laboratorij ili> 2,75 mmol / L;

Poremećaj bubrega: klirens kreatinina 177 μmol / L;

Anemija: vrijednost hemoglobina je> 20 g / l ispod donje granice normale u laboratoriju ili je vrijednost hemoglobina 5 godina)

Asimptomatski (tinjajući) mijelom

Bez progresije (MGNZ)

Ne-maligni procesi

Tipkam monoklonalno

Osnovni tip II (mješoviti)

Tip III Poliklonski

Hladna hemolitička anemija (monoklonska)

Hladni aglutinin IgM / Kappa

Bolest naslaga lakog lanca

Misematozni lišaj (skleromidoksem)

Bence-Jones mijelom (bolest lakog lanca)

Bolest teškog lanca

Napomena: POEMS - polineuropatija, organomegalija, poliendokrinopatija, monoklonska komponenta, promjene na koži

Pojava PP u populaciji nakon dobi od 50 godina naglo se povećava, a monoklonska gamopatija nepoznatog značaja (MGNZ) opažena je kod 4-7% osoba starijih od 65 godina. Pojam MGNZ odnosi se na slučajeve paraproteinemije bez drugih znakova plazma stanica ili hematološke bolesti. Takvi znakovi uključuju povećanje broja plazma stanica koštane srži, anemiju, hiperkalcemiju, oštećenje bubrega i promjene kostiju. Koncentracija paraproteina s MGNZ ispod 30 g / l i obično ne prelazi 10-15 g / l. Dodatno, tijekom MGS paraproteina se detektira na pozadini normalne sinteze imunoglobulina, tj. ne dolazi do potiskivanja normalne sinteze imunoglobulina. MPNZ uključuje slučajeve prolazne detekcije paraproteina, obično uzrokovane disregulacijom imunološkog sustava u odnosu na pozadinu infekcije, kao i benignu paraproteinemiju, što se bilježi kada se PC čuva bez progresije MM ili druge bolesti tijekom 5 godina promatranja. U slučaju parazitske paraproteinemije, koncentracija paraproteina je obično manja od 3 g / l.

U slučaju MGNS, monoklonska komponenta nije otkrivena u mokraći, a kršenje klonalnosti sinteze slobodnih lakih lanaca je nepovoljan znak koji ukazuje na visok rizik od maligne transformacije. Asimptomatski (tinjajući) oblici mijeloma koji prate visoku koncentraciju paraproteina u krvnom serumu i značajan postotak plazma stanica u koštanoj srži (BladeJ. Etal., 2010), imaju najveći rizik u razvoju multiplog mijeloma. U nedostatku tipičnih simptoma bolesti plazma stanica kada se detektira paraprotein, 5% i niska saturacija transferina su tipični za nedostatak željeza, što je manifestacija mijeloma u oko 75% bolesnika. U tim slučajevima razina anemije je umjerena. No, u 10% bolesnika s Hb 2 nalazi se u 20% bolesnika s mijelomom u stadiju dijagnoze i oko polovice bolesnika tijekom mijeloma. Uzroci oštećenja bubrega su složeni i uključuju dehidraciju, hiperkalcemiju, infekcije, izloženost nefrotoksičnim lijekovima, posebice davanje velikih doza NSAID za ublažavanje boli.

Najvažnija karakteristika mijeloma je otkrivanje tubulointestinalnog oštećenja bubrega, poznate kao cilindrična nefropatija, što je izravna posljedica povećanog sadržaja slobodnih lakih lanaca imunoglobulina u krvi. Eritelijeve tubularne stanice oštećene su i atrofiraju zbog pojačanog "prijenosa" slobodnih lanaca iz lumena tubula u intersticij. S obzirom na dehidraciju, može se razviti sindrom akutnog zatajenja bubrega zbog poremećaja protoka krvi i poremećaja kanalića.

Prisutnost lakih lanaca u urinu s mijelomom može uzrokovati oštećenje bubrežne funkcije, poznato kao sekundarni Fanconijev sindrom. To je uzrokovano nedostatkom reapsorpcijskog kapaciteta proksimalnih tubula, što se očituje u glukozuriji, aminoaciduriji, hipofosfatemiji i hipouricemiji.

U intersticiju se razvija proces upale s totalnom tubulo-intersticijskom fibrozom, što dovodi do zatajenja bubrega. Štoviše, monoklonski laki lanci koji se ne uklanjaju bubrezima mogu se deponirati u bubrezima, srcu, jetri, tankom crijevu, živčanim trupcima, što dovodi do razvoja primarne amiloidoze (AL-amiloid) ili bolesti taloženja lakog lanca (LCDD). Dijagnoza zatajenja bubrega zahtijeva određivanje kreatinina, ureje, natrija i kalija, kalcija i procjenu GFR pomoću formule MDRD ili CKD-EPI. Također se preporučuje mjerenje ukupnih proteina, elektroforeze i imunofiksacije u 24-satnim uzorcima urina. U bolesnika s neselektivnom proteinurijom ili selektivnom albuminurijom potrebno je isključiti prisutnost amiloidoze ili MIDD-a, za koje je indicirana biopsija bubrega ili potkožnog masnog tkiva obojena u usta. U bolesnika s proteinurijom slobodnih svjetlosnih lanaca (Bens-Jones protein) biopsija masti nije potrebna, jer u ovom slučaju dijagnoza oštećenja bubrega mijeloma nema sumnje i zahtijeva planiranje glavne bolesti.

Lanci slobodne svjetlosti imaju visoku osjetljivost i specifičnost u usporedbi s elektroforezom proteina u urinu. Bolesnici s bubrežnom insuficijencijom s MM-om imaju povećani omjer kapa / lambda, čak iu nedostatku dokaza monoklonske gamopatije. Razlog je kršenje alokacije lakih lanaca. Kod zdravih ljudi, krv se uklanja iz svjetlosnih lanaca bubrezima. Kapa lanci su monomerni i napuštaju krv brže u usporedbi s lambda lancima, kao što je pokazano omjerom kappa / lambda u prosjeku 0,6 kod pojedinaca bez oštećenja bubrega. U bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, reticulo-endotelni sustav postaje glavni sustav pročišćavanja, a poluživot kapa lanaca postaje duži zbog toga. Omjer kapa / lambda kod zatajenja bubrega jednak je prosjeku 1,8. Slobodni laki lanci imaju visoku osjetljivost i specifičnost, a pacijenti s bubrežnom insuficijencijom imaju povećani omjer kapa / lambda zbog oslabljenog klirensa kapa i lambda.

Probiranje bubrežne funkcije u bolesnika s multiplim mijelomom

1. serumski kreatinin (s izračunom GFR)

2. serumska urea

3. serumski kalij

4. natrij seruma

5. serumski kalcij

6. slobodne serumske imunoglobulinske lake lance

Dijagnoza Fanconijevog sindroma u multiplom mijelomu

2. urin aminokiseline

3. fosfor u serumu

4. serumska mokraćna kiselina

Procjena slobodnih svjetlosnih lanaca u krvi s oštećenjem bubrega

1. Slobodni serumski imunoglobulinski laki lanci (izračunavanje omjera kappa / lambda)

U slučaju mijeloma, učestalost bakterijskih i virusnih infekcija povećava se 7-10 puta u usporedbi s kontrolom populacije. Hemofilni bacil, plućni streptokok, E. coli, gram-negativne bakterije i virusi (gripa i herpes zoster) najčešći su krivci infekcije u bolesnika s mijelomom.

Preosjetljivost bolesnika na zarazne bolesti rezultat je dviju glavnih okolnosti. Prvo, utjecaj same bolesti, drugo, starije osobe i nuspojave terapije. Limfocitopenija, hipogamaglobulinemija, neutropenija zbog infiltracije stanica mijeloma u koštanoj srži i pod utjecajem kemoterapije dovode do povećane osjetljivosti na infekciju. Neadekvatni urođeni imunitet povezan s bolešću uključuje različite dijelove imunološkog sustava i uključuje disfunkciju B-stanica, kao i funkcionalne abnormalnosti dendritskih stanica, T-stanica i prirodnih stanica ubojica (NK). Smanjena funkcija bubrega i pluća, gastrointestinalna sluznica, multiorganski poremećaji uzrokovani taloženjem lakih lanaca imunoglobulina također povećavaju rizik od zaraznih bolesti. Naposljetku, bol kod mijeloma pogađa uglavnom starije osobe sa starosnim komorbidnim bolestima i sjedilačkim načinom života, u početku osjetljivim na infekcije.

Imunomodulatori i glukokortikoidi dio su liječenja najtežih varijanti bolesti. Uz prisutnost infektivnih kontakata, prisutnost neutropenije i hipogamaglobulinemije i potisnute stanične imunosti, imunomodulatorna terapija zahtijeva profilaktičke antibiotike.

Simptomi hiperkalcemije su nespecifični i ovise o apsolutnim vrijednostima i vremenu povećanja kalcija. Umjerena hiperkalcemija (serumski kalcij, 3–3,5 mmol / l), koja se razvija već mjesecima, može se neznatno tolerirati s minimalnim pritužbama, dok takva hiperkalcemija, koja se pojavila tijekom tjedna, dovodi do živih simptoma. Teška hiperkalcemija (kalcij više od 3,5 mmol / l) gotovo uvijek dovodi do kliničkih manifestacija. Bolesnici se žale na nedostatak apetita i zatvor. U ovom slučaju, opća bolest i slabost mišića mogu napredovati u letargiju, zbunjenost i komu. Kardiovaskularne manifestacije uključuju skraćivanje QT intervala i aritmije. Čini se da je disfunkcija bubrega još jedna važna manifestacija hiperkalcemije. Pacijenti često označavaju poliuriju kao posljedicu smanjene sposobnosti koncentracije bubrega u uvjetima hiperkalcemije. Pojava bubrežnih kamenaca uočava se samo kod produljene hiperkalcemije. Akutno zatajenje bubrega kao posljedica izravne vazokonstrikcije i natriureza uzrokovanog smanjenja volumena krvi među najtežim su pojavama oštećenja bubrega tijekom hiperkalcemije. Uzrok hiperkalcemije je povećana aktivnost osteoklasta uz smanjenu aktivnost osteoblasta i lizu koštanog tkiva kod mijeloma. Aktivacija osteoklasta koji uništavaju strukturu kostiju uzrokovana je citokinima koje luče mijelomske stanice, posebice interleukin-1. Nije slučajno da stupanj hiperkalcemije ovisi o ukupnoj masi akumuliranih mijelomskih stanica, tako da se najteža hiperkalcemija nalazi u bolesnika s rasprostranjenom bolešću.

Simptomi hiperkalcemije ovise o razini kalcija i brzini njegovog povećanja, što stvara potrebu za ubrzanim pregledom. Većina uzroka hiperkalcemije u praksi je zbog povišenih razina paratiroidnog hormona i njegovih derivata (humoralni oblik), au 20% slučajeva s infiltracijom koštane srži s tumorskim stanicama (infiltrativni oblik). Višestruki mijelom sa lakim lancima u krvi najčešći je uzrok poremećaja krvi. Broj pacijenata s hiperkalcemijom zbog prisutnosti tumora je 2-3 puta veći nego zbog primarnog hiperparatiroidizma.

Za mijelom sa hiperkalcemijom karakterizira niska razina paratiroidnog hormona, fosfor je normalan. U humoralnom obliku hiperkalcemije nađena je povišena razina paratiroidnog hormona i niska razina fosfora.

Laboratorijski testovi za diferencijalnu dijagnozu hiperkalcemije

1. serumski kalcij

2. fosfor u serumu

3. paratiroidni hormon, netaknut

4. laki lanci slobodnog serumskog imunoglobulina

Rizik venske tromboze zbog brojnih razloga i mijeloma značajno ga povećava. Čimbenici rizika za trombozu uključuju stariju dob, ograničenu pokretljivost zbog boli, česte infekcije, dehidraciju, zatajenje bubrega, pretilost, dijabetes melitus i druge komorbidne bolesti.

Među manifestacijama najopasnije plućne tromboembolije, koja može biti smrtonosna.

Učestalost približno tromboembolije kod mijeloma procjenjuje se na 5-8 / 100 bolesnika.

To je zbog činjenice da mijelom prati povišena viskoznost krvi, inhibicija proizvodnje prirodnih antikoagulanata i hiperkoagulacija krvi izazvana infekcijama, uz povećanu razinu von Willebrandovog faktora, fibrinogena i faktora VIII, smanjenu razinu proteina S, itd.). Provođenje terapije lijekovima, uključujući imenovanje eritropoetina, također može igrati ulogu okidača za vensku tromboemboliju. Stoga se u prvim mjesecima terapije preporuča dopuniti tradicionalnu terapiju mijelom aspirinom ili antikoagulantnom terapijom.

Probir za osjetljivost na trombozu i vensku tromboemboliju kod multiplog mijeloma, zajedno sa standardnim koagulografskim pregledom, trebao bi uključivati ​​test viskoznosti krvi.

Predviđanje i faktori rizika za mijelom

Međunarodni sustav predviđanja (ISS. 2005) razvijen je na temelju prirodnog ishoda bolesti značajne kliničke skupine bolesnika i temelji se na istraživanju beta2-mikroglobulina tijekom vremena. Beta-2-mikroglobulin je povišen u 75% bolesnika s mijelomom.

Postoje tri razine ovog tumorskog markera, koje su povezane s dugotrajnim preživljavanjem pacijenta. To vam omogućuje da definirate nekoliko faza bolesti.

1. beta-2-mikroglobulin manji od 3,5 mg / l i albumin više od 35 g / l, prosječno preživljavanje 62 mjeseca,

2. srednje između 1 i 3 stupnja, prosječna stopa preživljavanja od 44 mjeseca.

3. Beta 2-mikroglobulinski stadij je više od 5,5 mg / l, prosječna stopa preživljavanja je 29 mjeseci.

Međutim, za sada je uporaba novih lijekova značajno promijenila prognozu prirodnog tijeka bolesti. Unatoč tome, međunarodni sustav testiran je na najnovijoj terapiji i potvrdio njegovu pouzdanost. Tako je petogodišnje preživljavanje bolesnika u stadiju I, II i III bilo 66%, 45% odnosno 18% (1).

Međunarodni sustav nije imao mjesta za tako vrijedne prognostičke pokazatelje kao što su broj trombocita, laktat dehidrogenaza i slobodni laki lanci u krvi.

Broj trombocita u krvi korelira s pomicanjem koštane srži i ima prediktivnu vrijednost veću od vrijednosti albumina. Sadržaj laktat dehidrogenaze (LDH) korelira s ukupnom masom mijelomskih stanica, nedovoljnim odgovorom na terapiju i skraćivanjem preživljavanja. U bolesnika s razinom slobodnog lanca u krvi više od 4,75 g / l, češće je zatajenje bubrega, visok postotak mijelomskih stanica u punktaciji koštane srži, visoke vrijednosti beta-2-mikroglobulina i laktat dehidrogenaze, češće je prisutna bolest naslaga lakog lanca i faza III. Međunarodni sustav.

Međutim, izneseni dokazi nisu bili dovoljni da uključe ta tri kriterija u međunarodni sustav (2).

Ali oni su bili zastupljeni u sustavu Dury-Simon (1975.), čije značenje do sada nije bilo sporno.

Povišena serumska beta2-mikroglobulina, povišena količina laktat dehidrogenaze i nizak serumski albumin su među nepovoljnim prognozama mijeloma. Iako se razina beta2-mikroglobulina povećava kod zatajenja bubrega, ipak postoji značajna korelacija između volumena tumorskog tkiva i koncentracije tog biomarkera u krvi. Jedini su izuzeci slučajevi u kojima se mijelom razvija već u pozadini postojećeg zatajenja bubrega.

Obećavajuća metoda za procjenu prognoze bolesti je genetska studija gena povezanih s tumorom. Citogenetička identifikacija translokacija, za razliku od trizomije, nepovoljan je prognostički znak. Metoda fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) omogućila je pojednostavljivanje identifikacije kromosomskih aberacija u stanicama mijeloma, koje istraživači Clinico Mayo (SAD) predlažu za odabir individualnih taktika liječenja temeljenih na prognozi za pacijenta na temelju utvrđenih aberacija (Mayo Stratifikacija mijeloma i rizika) Prilagođena terapija). Genetičke studije kromosomskih abnormalnosti i mutacija u mijelom obećavajuće su metode za laboratorijsku procjenu prognoze i otpornosti na liječenje mijeloma. Međutim, za njihovu procjenu, potrebna su duga razdoblja i broj liječenih pacijenata kako bi se odredila sposobnost novih terapija da prevladaju citogenetske pokazatelje visokog rizika kod multiplog mijeloma.

Procjena prognoze prema Međunarodnom sustavu (ISS) za mijelom

1. određivanje beta2-mikroglobulina;

2. albumin u serumu;

4. ukupna laktat dehidrogenaza;

6. slobodne lake lance u serumu;

7. Citogenetička studija preparata kromosoma plazma stanica koštane srži.