Akutna i kronična venska insuficijencija (AUH i CVI)

Iz ovog članka naučit ćete o venskoj insuficijenciji (skraćeno VN), koliko je opasna ova patologija. Kako se razvija, razlike između akutnih i kroničnih oblika venske insuficijencije. Uzroci, faktori rizika za vensku insuficijenciju donjih ekstremiteta, simptomi i liječenje, prognoza za oporavak.

Autor članka: Victoria Stoyanova, liječnik 2. kategorije, voditelj laboratorija u dijagnostičkom i liječničkom centru (2015.-2016.).

Venska insuficijencija je kombinacija defekata koji stvaraju uvjete za oslabljen protok venske krvi: slab učinak ventila, smanjenje venskog tona, stagnacija krvi u krvotoku, opuštanje mišićne pumpe.

Struktura ventila, vena i mišićne pumpe

Normalno kretanje venske krvi iz periferije u središte osigurava:

• tonus krvnih žila;
• ventili krvnih žila, "zaključavajući" krv (ne dopuštajući joj da se povuče natrag);
• kontrakcija mišića (suzbijanje vene odozdo prema gore).

Osnova za razvoj patologije postaje kongenitalna slabost krvožilnih zidova. Iz raznih razloga (kongenitalni i stečeni defekti, proširena bolest, postthrombotic syndrome) istežu se i gube elastičnost u području ventila, stvarajući prepreku za njihovo potpuno zatvaranje. Krv se vraća natrag, povećavajući pritisak i stagnaciju u kanalu, situacija se pogoršava oslabljenim tonusom mišića ili smanjenom tjelesnom aktivnošću (tjelesna neaktivnost).

• pojavljuju se deformirane, zamršene vene, u kojima se povećava pritisak na zidove krvnih žila;
• pojavljuje se nakupljanje metaboličkih produkata i razvija se upala tkiva;
• struktura stanica krvnih žila, tkiva (ožiljaka);
• poremećeni organi (fibroza jetre).

Venska insuficijencija može uzrokovati poremećaje u dotoku krvi u sve organe i tkiva (pluća, bubrege, jetru, mozak), što je karakteristična razlika u nedostatku donjih ekstremiteta od drugih patoloških lokalizacija - lokalizacija procesa (noge) i kožne manifestacije (dermatitis, trofički ulkusi, nekroza na nogama). ).

Venska insuficijencija donjih udova može biti:

1. Akutni (od 2 do 3%) postaju rezultat potpunog preklapanja vaskularnog sloja dubokih vena s krvnim ugrušcima. Karakterizira ga brz razvoj (edem, cijanoza ispod mjesta tromboze, akutna, nepodnošljiva bol).
2. Kronični (97–98%), zahvaća samo površinske vene, razvija se postupno (narušavanje tonusa krvnih žila, ventilski aparat, mišićni tonus). Karakteristični znakovi - kožne manifestacije (dermatitis, trofički ulkusi).

Kronična venska insuficijencija donjih ekstremiteta opasna je zbog cirkulacijskih poremećaja koji dovode do upalnih procesa i promjena u strukturi tkiva (proširene vene, periflebitis, tromboflebitis, trofički ulkus). Akutni proces u donjim ekstremitetima može rezultirati gangrenom (masovna smrt i raspadanje stanica), odvajanje krvnog ugruška i smrt zbog tromboembolije (tromboza plućne arterije).

Nemoguće je izliječiti vensku insuficijenciju, s dijagnozom u ranim stadijima (vene pauka) moguće je spriječiti razvoj procesa i stabilizirati stanje na stabilan način. Liječenje kronične i akutne insuficijencije donjih ekstremiteta provodi angiokirurg, u ranim stadijima - od strane flebologa.

Razvojni mehanizam

Normalni protok venske krvi iz donjih ekstremiteta u srce suprotan je sili gravitacije koja djeluje na ljudsko tijelo. Glavni poticaj za kretanje krvi daje se snagom srčanog izlaza (krv se “gura” kroz vaskularni kanal od srca do periferije) i negativnim tlakom koji se događa kada se srce opusti (krv “usisava” iz periferije u središte).

Pomoćni mehanizmi koji pomažu da krv stigne do srca iz udaljenih dijelova tijela:

• zatvaranje ventila vena, što ne dopušta kretanju krvi u suprotnom smjeru (na primjer, od nogu do gležnjeva);
• tonus krvnih žila;
• kontrakcija mišića (pritisak na zidove vena osigurava kretanje krvi).

U slučaju patologije, oslabljen protok venske krvi uzrokovan:

• istezanje zidova krvnih žila u području ventila, ne dopušta im da se čvrsto zatvore i uzrokuju povratni protok krvi;
• stagnacija krvi, koja se pritiska na venu i dalje rasteže zid, deformira ga;
• slabljenje mišićnog tonusa, pojačava obrnuti protok krvi i pridonosi deformaciji vena;
• povišeni tlak unutar posude zbog poremećaja kretanja i zastoja krvi.

Kao rezultat toga, zidovi krvnih žila izbijaju, povećani pritisak oštećuje vene, povećava njihovu propusnost i "istiskuje" dio krvi, pigmentirajući (bojenje) susjedna tkiva.

Prekida se dotok krvi u organ, nedostatak venskog odljeva s CVI dovodi do:

1. Akumulacija proizvoda metabolizma.
2. Gašenje kisikom.
3. Upalni proces.
4. Povećana viskoznost krvi.
5. Nastajanje krvnih ugrušaka.

Stagnacija stvara prepreku limfnoj drenaži (normalno, dio tekućine se ispušta kroz venski sustav, u slučaju patologije, pritisak u venama otežava proces), pridonosi pojavi edema i limfne stagnacije, što povećava prehrambene i metaboličke poremećaje.

Limfne žile u tkivima

Akutni i kronični oblici bolesti

Govoreći o venskoj insuficijenciji nogu, podrazumijevaju se dva oblika bolesti: akutna i kronična, razlikuju se međusobno lokalizacijom procesa (duboke i površne vene), uzrokom pojave, glavnim manifestacijama i komplikacijama.

Prepoznatljivi znakovi akutne i kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta:

Kronična venska insuficijencija (CVI)

Kronična venska insuficijencija (CVI) je kombinacija kliničkih manifestacija koje su posljedica poremećaja protoka krvi u sustavu vene. CVI uključuje bolesti kao što su proširene vene, postthromboticna bolest, kongenitalne i traumatske venske anomalije.

CVI donjeg ekstremiteta trenutno je najčešća vaskularna bolest. Kod žena je CVI tri puta češća nego u muškaraca.

Video o kroničnoj venskoj insuficijenciji

Uzroci kronične venske insuficijencije

Predisponirajući čimbenici za CVI uključuju:

- nasljeđe;
- ženski spol;
- ponovljene trudnoće;
- prekomjerne tjelesne težine;
- nedostatak fizičke aktivnosti;
- težak fizički rad povezan s dizanjem utega, dugotrajnim stajanjem ili sjedenjem.

Glavni uzrok bolesti je kršenje mišićno-venske pumpe. Normalno, odljev krvi u donjim ekstremitetima provodi se sustavom dubokih (90%) i površnih vena (10%). Za promicanje krvi u srce, postoje ventili u venama koji sprječavaju kretanje krvi prema dolje zbog gravitacije. Također su važne kontrakcije mišića bedra i potkoljenice, što sprječava povratni protok krvi.

Najgori uvjeti za normalno kretanje krvi javljaju se u uspravnom položaju tijela u nedostatku aktivnih mišićnih kontrakcija. Dakle, dolazi do stagnacije krvi, porasta pritiska u sustavu vena i, kao posljedica, do njihovog širenja. Nastaje neuspjeh valvularnog aparata, zalisci ventila se ne zatvaraju u potpunosti, a dolazi do abnormalnog protoka krvi od vrha do dna.

Nedostatak valvularnog aparata u CVI.

To dovodi do daljnjeg povećanja tlaka u venama. Kao rezultat povećanog tlaka, propusnost venskog zida se povećava, bubri, cijedi okolna tkiva, narušavajući njihovu prehranu. U konačnici se na tom mjestu formira trofički ulkus.

Simptomi kronične venske insuficijencije

Ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma, obratite se stručnjaku kako biste isključili CVI: laganu težinu u nogama, koja se javlja uglavnom navečer ili nakon statičkog opterećenja; oticanje gležnjeva (ne utječe se na prste). Edem manifestira u večernjim satima (može se odrediti prisutnost tragova od elastične čarape), težina ovisi o trajanju tjelesne aktivnosti. Važno je da jutarnja oteklina nije definirana. Moguća je prisutnost proširenih vena ili vena pauka (vidljivo širenje malih vijenaca). Svi ovi znakovi ukazuju na prisutnost CVI prvog stupnja.

Vanjske manifestacije CVI.

Tijekom vremena, intenzivan, luk u nogama, osjećaj pečenja; grčevi gastrocnemius mišića, koji se pojavljuju, u pravilu, noću. Oteklina postaje postojana (otkrivena u bilo koje doba dana), koža je blijeda, hladna na dodir, a osim toga, zbog slabe cirkulacije krvi na koži, postoje područja hiperpigmentacije (smeđe mrlje), lipodermatoskleroze (upaljena koža crvena, bolna na palpaciji) i ekcem ( stanjivanje kože preko dilatirane vene, postaje točkasto, jako svrbi. U ovom slučaju, CVI 2 stupnja.

Prisutnost otvorenog ili zacijeljenog trofičkog ulkusa, kao i komplikacija CVI (krvarenje, duboka venska tromboza ili tromboflebitis) potvrđuje stupanj 3 CVI.

Nastajanje čireva u CVI događa se u nekoliko faza. U početku se pojavljuje mrlja boje smeđe kože. Tijekom vremena u središtu se pojavljuje kondenzacija, koja ima bjelkasti izgled nalik na vosak. U budućnosti, čak i minimalna ozljeda dovodi do otvaranja ulkusa. Kod odgođenog liječenja, veličina ulkusa se progresivno povećava, možda uz dodatak infekcije.

Također naglašava CVI stupnja od 0 stupnjeva, kada čak i izražena dilatacija vena i "paučinih vena" ne prati težina u nogama, bol i oticanje. U ovoj fazi bolesti potrebno je i liječenje.

Ako postoji barem jedan simptom, preporuča se konzultirati liječnika. U pravilu će se, prema planu, zahtijevati konzultacije specijalista za bolesti vena, ako je potrebno - vaskularnog kirurga ili drugih specijalista.

CVI, s nepravilnim ili kasnim liječenjem, može dovesti do ozbiljnih komplikacija, kao što su duboka venska tromboza (potpuno ili djelomično zatvaranje lumena vene pomoću tromba) i tromboflebitis (upala stijenke vene povezana s trombozom). Istodobno se naglo javlja oteklina koja brzo raste, što pokriva cijeli donji ekstremitet, praćeno intenzivnim lučnim bolovima. Crvenilo ili plava boja u očima, može se pojaviti bolno stvrdnjavanje kože.Nema veze s prethodnom vježbom, ne može biti proširenih vena, mrlja od smeđeg mrlja kože i čireva. Ako se krvni ugrušak slomi, tada s protokom krvi može ući u pluća i uzrokovati tešku bolest - plućnu tromboemboliju (potpuno ili djelomično zatvaranje lumena arterije s trombom). Ova komplikacija je često fatalna. Ako sumnjate na trombozu dubokih vena ili tromboflebitis, morate odmah leći, dati nogu povišen položaj, pozvati hitnu pomoć. Strogo je zabranjeno gnječenje mišića, podmazivanje bilo kakve masti, stupanje na bolne noge.

Također biste trebali biti oprezni s ozljedama na zahvaćenom području, jer mogu dovesti do razvoja teškog krvarenja. U slučaju krvarenja, potrebno je zavojiti nogu iznad mjesta ozljeđivanja podvezom (medicinski ili improvizirani), toliko da krvarenje prestane i odmah nazvati hitnu pomoć. Krvarenje iz proširenih vena odnosi se i na komplikacije koje ugrožavaju život.

Simptomi CVI, kao što su bol u donjim ekstremitetima i edemi, također su karakteristični za niz drugih bolesti:
"Srce" oticanje. Prisutnost bolesti srca, hipertenzije. Edemi donjih udova pojavljuju se u bilo koje doba dana, često konstantni, uvijek dvostrani. Nema nikakve veze s tjelesnom aktivnošću. Bol u donjim ekstremitetima, u pravilu, je odsutan, izražen samo sa značajnim edemom. Koža u području edema je topla, normalne boje.

Edem u limfedemu (kršenje limfne drenaže). Kao i kod CVI, edem se pojavljuje u kasnim poslijepodnevnim satima i povezan je s fizičkim naporom. Koža u području edema uobičajene boje i temperature. U izraženom procesu, edem zahvaća područje bedra. Bol različitog intenziteta. Ali nema proširenih vena i čireva. Moguće je razlikovati ovu bolest od CVI tijekom limfografije (instrumentalni pregled limfnog sustava).

U slučaju artroze, oteklina i intenzivna bol utvrđuju se samo u području zahvaćenog zgloba. Pokretljivost zgloba oštro je ograničena na početku pokreta, pa se, uz kontinuirano kretanje, pokretljivost donekle poboljšava, bol postaje manje intenzivna. Razlikovati bolest i CVI će omogućiti ultrazvuk i rendgenske snimke zgloba.

Kod osteohondroze lumbalne kralježnice najveća jačina boli u poplitealnoj jami. Bol povlači, može "pucati" u bedro i glutealnu regiju.To se događa u pravilu noću. Intenzitet se smanjuje nakon tijeka protuupalne terapije. Edem nije karakterističan.

Samo kvalificirani stručnjak može razlikovati ove bolesti od CVI.

Dijagnoza kronične venske insuficijencije

Kada odete liječniku, ponudit će vam se sljedeći pregled:

Opći test krvi. Razina viskoznosti krvi može se procjenjivati ​​prema razini eritrocita i hemoglobina, stanje sustava zgrušavanja krvi se procjenjuje prema broju trombocita, povećanje broja leukocita ukazuje na prisutnost upale.

Biokemijska analiza krvi i urina. Promjene u ovim pokazateljima nisu specifične, ovise o prisutnosti i ozbiljnosti povezanih bolesti.

Najpreciznija metoda za dijagnosticiranje venske patologije je ultrazvučni pregled krvnih žila donjih ekstremiteta, pri čemu se određuju područja proširenih vena, prisutnost proširenih čvorova i krvni ugrušci. Ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta treba provoditi uz prisutnost bilo kojeg od navedenih simptoma CVI.

U slučaju sumnjivih ultrazvučnih podataka, koriste se kirurške metode, kao što je flebografija (intravenska primjena kontrastnog sredstva za procjenu stanja venskog sustava).

Liječenje kronične venske insuficijencije

Liječenje CVI je složen proces, čije trajanje ovisi o stadiju bolesti. Terapijske mjere se dijele na kirurške i konzervativne (ne-kirurške). Unatoč visokoj prevalenciji bolesti, udio kirurških metoda iznosi samo 10%. Rani tretman vratit će normalan protok venske krvi i izbjeći komplikacije.

Konzervativno liječenje venske insuficijencije uključuje smanjenje ozbiljnosti čimbenika rizika, preporuke za tjelesnu aktivnost, elastičnu kompresiju, lijekove i fizikalnu terapiju. Korištenje tih aktivnosti u kompleksu daje najbolji rezultat.

Ako je moguće, potrebno je identificirati faktore rizika za progresiju bolesti, kao što su, na primjer, pretilost, uzimanje oralnih kontraceptiva, abnormalna tjelesna aktivnost i pokušati ih ispraviti.
Također, za svaku fazu bolesti, liječnik bi trebao dati preporuke za tjelesnu aktivnost.

Bez obzira na pozornicu, preporuča se: što je češće moguće dati nogama na povišenom položaju, noću staviti pod jastuk, nositi udobne cipele. Od sportova preporučamo šetnju, plivanje, CVI 0-2 stupanj - biciklizam, lagano trčanje. Vježba (osim plivanja) provodi se pomoću elastične kompresije. Potrebno je isključiti nastavu u onim sportovima koji imaju povećanu vjerojatnost ozljeda udova i zahtijevaju oštre (trzavice) opterećenja na donjim udovima: nogomet, košarku, odbojku, tenis, skijanje, razne vrste borilačkih vještina i vježbe dizanja utega. Kod kuće, bez obzira na fazu bolesti moguće je provesti sljedeći set vježbi.

Kompleks vježbi u CVI.

Elastična kompresija - uporaba elastičnog zavoja ili medicinske pletenice. Istodobno, zbog doziranog stiskanja mišića donjih ekstremiteta, poboljšava se odljev krvi kroz vene, što sprječava daljnje širenje vena i stvaranje krvnih ugrušaka. Osim toga, koža je zaštićena od mehaničkih oštećenja i smanjuje se rizik od ulceracije. Primjena elastične kompresije prikazana je u bilo kojoj fazi bolesti.

Pravila za uporabu elastičnih zavoja:

Elastično povezivanje počinje ujutro, prije nego što ustane iz kreveta. Zavoji nametnuti odozdo prema gore obaveznim zahvatom stopala, pete do bedra. Svako preklapanje zavoja treba pokriti prethodnu polovicu. Stiskanje ne smije biti intenzivno, ne uzrokovati osjećaj boli. U slučaju "klizanja" zavoj mora biti vezan.

Nedostaci pri korištenju elastičnih zavoja:

- loše fiksiran na nozi;
- teško je postići potrebno stiskanje mišića;
- nakon nekoliko ispiranja rastegnutih.

Nedostaci podataka su lišeni medicinske čarape za kompresiju (čarape, čarape, panty crijeva). Ovisno o stadiju CVI, razlikuju se 3 klase kompresije (kompresije), koje se moraju uzeti u obzir pri kupnji tih proizvoda.

Kompresijsko pletivo se ne primjenjuje ako je dostupno:

- Teška kardiopulmonalna insuficijencija
- Teška bolest arterija donjih ekstremiteta
- Oštećenje kože donjih ekstremiteta (dermatitis, ekcem, akutna erizipela, inficirani čir). U ovom slučaju, elastična kompresija se provodi na poseban način.

U 0-1 stadiju bolesti, zlatni standard za liječenje kozmetičkih defekata je skleroterapija - metoda za liječenje povećanih površinskih vena i "paučinih vena". U venu se ubrizgava sklerozant (posebna tvar koja uzrokuje prestanak protoka krvi kroz venu). U konačnoj veni pada, kozmetički defekt nestaje.

U fazi 0-1 za profilaksu, u 2-3 fazi u svrhu liječenja, nužna je primjena lijekova. Većina lijekova ima za cilj poboljšanje tonusa vena, poboljšanje prehrane okolnih tkiva. Tijek liječenja je dug, 6 mjeseci ili više.

Trenutno se koristi: Detralex, Cyclo 3 Fort, Ginkor-Fort, Troxevasin, Anavenol, Eskuzan, Asklesan, Antistax, Phlebodia 600. Upotrebu određenog lijeka, kao i liječenje treba raspraviti sa specijalistom. Primjena lokalnog liječenja (masti, gelovi) u odsutnosti komplikacija (tromboflebitis) je nepraktična.

Stupanj 3 bolesti karakterizira prisutnost čireva. Liječenje venskih ulkusa je složen proces koji uključuje i opće i lokalne učinke. Lokalno liječenje uključuje liječenje područja rane antisepticima, korištenje enzima, ako je potrebno, kirurško uklanjanje mrtvih čestica. Dnevno - dvije, trostruke WC rane uz upotrebu standardnih lijekova (dioksidin, dimeksid, klorheksidin) i pripremaju se kod kuće (slaba otopina kalijevog permanganata, izvarak vlaka ili kamilica). Nakon obrade primjenjuje se mast (levomikol, levosin).

Fizikalna terapija je sekundarna važnost u kroničnoj venskoj insuficijenciji. Primijenite za bilo koji stupanj ozbiljnosti postupka prema indikacijama. Primjerice, diadinamičke struje, elektroforeza, laser i magnetsko polje imaju dobar učinak.

Uz dobre rezultate konzervativnog liječenja, preporučuje se daljnja korekcija načina života, redovita tjelovježba, elastična kompresija. Odluka o ponavljanju tijeka liječenja potrebna je u slučaju ponavljanja bolesti, pojave komplikacija ili profilaktičkih svrha.

Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja, pitanje kirurškog liječenja. Osim toga, kirurško liječenje je potrebno za:

- Komplikacije CVI (tromboza, tromboflebitis, krvarenje).
- Prisutnost čireva koji ne liječe.
- Izraženi kozmetički defekt.

Kirurško liječenje sastoji se od uklanjanja izmijenjenih vena. Volumen operacije ovisi o ozbiljnosti procesa i komplikacijama.

Rehabilitacija nakon operacije ovisi o njenom volumenu, ali je potrebno spomenuti opća načela. Šavovi se konačno formiraju nakon 6 mjeseci, stoga, kako bi se izbjegla njihova divergencija, a potom i kozmetički nedostatak, potrebno je isključiti snažan mehanički učinak na njih (korištenje grube tkanine, tvrde odjeće). Oprati samo toplu, hladniju vodu. Nakon kirurškog zahvata, preporuča se nošenje elastičnih zavoja za 3 mjeseca, nakon čega još 3 mjeseca nositi elastične medicinske čarape. U budućnosti se primjenjuje elastična kompresija u slučaju planiranog “štetnog” fizičkog napora (duga putovanja, letovi, dugi boravci na nogama, naporan rad). Možda će vam trebati profilaktička uporaba lijekova koji poboljšavaju tonus vena.

Prevencija kronične venske insuficijencije

Trenutno je prevencija CVI-a od velike važnosti. Provedba jednostavnih mjera može značajno smanjiti pojavu bolesti vena donjih ekstremiteta:

- Održavati valjan stil života, izmjenjivanje statičkih opterećenja hodanjem, trčanjem, plivanjem.
- Dok se odmarate, držite noge uzdignute.
- Pratite tjelesnu težinu
- Nosite udobne cipele s petom do 4 cm, u slučaju potrebe za korištenjem ortopedskih uložaka.
- Kod uporabe estrogenskih lijekova (oralnih kontraceptiva) tijekom trudnoće rutinski se izvodi ultrazvuk vena donjih ekstremiteta.
- Ako je potrebno, koristite elastičnu kompresiju i lijekove.

Kronična venska insuficijencija. Etiologija. Patogeneza. Klinika, dijagnoza, liječenje.

(CVI) je skup kliničkih manifestacija koje su posljedica poremećaja protoka krvi u sustavu vene. CVI uključuje bolesti kao što su proširene vene, postthromboticna bolest, kongenitalne i traumatske venske anomalije.

CVI donjeg ekstremiteta trenutno je najčešća vaskularna bolest. Kod žena je CVI tri puta češća nego u muškaraca.

Uzroci kronične venske insuficijencije

Predisponirajući čimbenici za CVI uključuju:

- nasljednost;
- ženski spol;
- ponovljene trudnoće;
- prekomjerna težina;
- nedovoljna tjelesna aktivnost;
- težak fizički rad povezan s dizanjem utega, dugim boravkom u položaju za stajanje ili sjedenje.

Glavni uzrok bolesti je kršenje mišićno-venske pumpe. Normalno, odljev krvi u donjim ekstremitetima provodi se sustavom dubokih (90%) i površnih vena (10%). Za promicanje krvi u srce, postoje ventili u venama koji sprječavaju kretanje krvi prema dolje zbog gravitacije. Također su važne kontrakcije mišića bedra i potkoljenice, što sprječava povratni protok krvi.

Najgori uvjeti za normalno kretanje krvi javljaju se u uspravnom položaju tijela u nedostatku aktivnih mišićnih kontrakcija. Dakle, dolazi do stagnacije krvi, porasta pritiska u sustavu vena i, kao posljedica, do njihovog širenja. Nastaje neuspjeh valvularnog aparata, zalisci ventila se ne zatvaraju u potpunosti, a dolazi do abnormalnog protoka krvi od vrha do dna.

Simptomi kronične venske insuficijencije

Ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma, obratite se stručnjaku kako biste isključili CVI: laganu težinu u nogama, koja se javlja uglavnom navečer ili nakon statičkog opterećenja; oticanje gležnjeva (ne utječe se na prste). Edem manifestira u večernjim satima (može se odrediti prisutnost tragova od elastične čarape), težina ovisi o trajanju tjelesne aktivnosti. Važno je da jutarnja oteklina nije definirana. Moguća je prisutnost proširenih vena ili vena pauka (vidljivo širenje malih vijenaca). Svi ovi znakovi ukazuju na prisutnost CVI prvog stupnja.

Vanjske manifestacije CVI.

Tijekom vremena, intenzivan, luk u nogama, osjećaj pečenja; grčevi gastrocnemius mišića, koji se pojavljuju, u pravilu, noću. Oteklina postaje postojana (otkrivena u bilo koje doba dana), koža je blijeda, hladna na dodir, a osim toga, zbog slabe cirkulacije krvi na koži, postoje područja hiperpigmentacije (smeđe mrlje), lipodermatoskleroze (upaljena koža crvena, bolna na palpaciji) i ekcem ( stanjivanje kože preko dilatirane vene, postaje točkasto, jako svrbi. U ovom slučaju, CVI 2 stupnja.

Prisutnost otvorenog ili zacijeljenog trofičkog ulkusa, kao i komplikacija CVI (krvarenje, duboka venska tromboza ili tromboflebitis) potvrđuje stupanj 3 CVI.

Nastajanje čireva u CVI događa se u nekoliko faza.

U početku se pojavljuje mrlja boje smeđe kože. Tijekom vremena u središtu se pojavljuje kondenzacija, koja ima bjelkasti izgled nalik na vosak. U budućnosti, čak i minimalna ozljeda dovodi do otvaranja ulkusa. Kod odgođenog liječenja, veličina ulkusa se progresivno povećava, možda uz dodatak infekcije.

Također naglašava CVI stupnja od 0 stupnjeva, kada čak i izražena dilatacija vena i "paučinih vena" ne prati težina u nogama, bol i oticanje. U ovoj fazi bolesti potrebno je i liječenje.

Ako postoji barem jedan simptom, preporuča se konzultirati liječnika. U pravilu će se, prema planu, zahtijevati konzultacije specijalista za bolesti vena, ako je potrebno - vaskularnog kirurga ili drugih specijalista.

CVI, s nepravilnim ili kasnim liječenjem, može dovesti do ozbiljnih komplikacija, kao što su duboka venska tromboza (potpuno ili djelomično zatvaranje lumena vene pomoću tromba) i tromboflebitis (upala stijenke vene povezana s trombozom). Istodobno se naglo javlja oteklina koja brzo raste, što pokriva cijeli donji ekstremitet, praćeno intenzivnim lučnim bolovima. Crvenilo ili plava boja u očima, može se pojaviti bolno stvrdnjavanje kože.Nema veze s prethodnom vježbom, ne može biti proširenih vena, mrlja od smeđeg mrlja kože i čireva. Ako se krvni ugrušak slomi, tada s protokom krvi može ući u pluća i uzrokovati tešku bolest - plućnu tromboemboliju (potpuno ili djelomično zatvaranje lumena arterije s trombom). Ova komplikacija je često fatalna. Ako sumnjate na trombozu dubokih vena ili tromboflebitis, morate odmah leći, dati nogu povišen položaj, pozvati hitnu pomoć. Strogo je zabranjeno gnječenje mišića, podmazivanje bilo kakve masti, stupanje na bolne noge.

Također biste trebali biti oprezni s ozljedama na zahvaćenom području, jer mogu dovesti do razvoja teškog krvarenja. U slučaju krvarenja, potrebno je zavojiti nogu iznad mjesta ozljeđivanja podvezom (medicinski ili improvizirani), toliko da krvarenje prestane i odmah nazvati hitnu pomoć. Krvarenje iz proširenih vena odnosi se i na komplikacije koje ugrožavaju život.

Dijagnoza kronične venske insuficijencije

Kada odete liječniku, ponudit će vam se sljedeći pregled:

Opći test krvi. Razina viskoznosti krvi može se procjenjivati ​​prema razini eritrocita i hemoglobina, stanje sustava zgrušavanja krvi se procjenjuje prema broju trombocita, povećanje broja leukocita ukazuje na prisutnost upale.

Biokemijska analiza krvi i urina. Promjene u ovim pokazateljima nisu specifične, ovise o prisutnosti i ozbiljnosti povezanih bolesti.

Najpreciznija metoda za dijagnosticiranje venske patologije je ultrazvučni pregled krvnih žila donjih ekstremiteta, pri čemu se određuju područja proširenih vena, prisutnost proširenih čvorova i krvni ugrušci. Ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta treba provoditi uz prisutnost bilo kojeg od navedenih simptoma CVI.

U slučaju sumnjivih ultrazvučnih podataka, koriste se kirurške metode, kao što je flebografija (intravenska primjena kontrastnog sredstva za procjenu stanja venskog sustava).

Liječenje kronične venske insuficijencije

Liječenje CVI je složen proces, čije trajanje ovisi o stadiju bolesti. Terapijske mjere se dijele na kirurške i konzervativne (ne-kirurške). Unatoč visokoj prevalenciji bolesti, udio kirurških metoda iznosi samo 10%. Rani tretman vratit će normalan protok venske krvi i izbjeći komplikacije.

Konzervativno liječenje venske insuficijencije uključuje smanjenje ozbiljnosti čimbenika rizika, preporuke za tjelesnu aktivnost, elastičnu kompresiju, lijekove i fizikalnu terapiju. Korištenje tih aktivnosti u kompleksu daje najbolji rezultat.

Bez obzira na pozornicu, preporuča se: što je češće moguće dati nogama na povišenom položaju, noću staviti pod jastuk, nositi udobne cipele. Od sportova preporučamo šetnju, plivanje, CVI 0-2 stupanj - biciklizam, lagano trčanje. Vježba (osim plivanja) provodi se pomoću elastične kompresije. Potrebno je isključiti nastavu u onim sportovima koji imaju povećanu vjerojatnost ozljeda udova i zahtijevaju oštre (trzavice) opterećenja na donjim udovima: nogomet, košarku, odbojku, tenis, skijanje, razne vrste borilačkih vještina i vježbe dizanja utega. Kod kuće, bez obzira na fazu bolesti moguće je provesti sljedeći set vježbi.

Kompleks vježbi u CVI.

Elastična kompresija - uporaba elastičnog zavoja ili medicinske pletenice. Istodobno, zbog doziranog stiskanja mišića donjih ekstremiteta, poboljšava se odljev krvi kroz vene, što sprječava daljnje širenje vena i stvaranje krvnih ugrušaka. Osim toga, koža je zaštićena od mehaničkih oštećenja i smanjuje se rizik od ulceracije. Primjena elastične kompresije prikazana je u bilo kojoj fazi bolesti.

U 0-1 stadiju bolesti, zlatni standard za liječenje kozmetičkih defekata je skleroterapija - metoda za liječenje povećanih površinskih vena i "paučinih vena". U venu se ubrizgava sklerozant (posebna tvar koja uzrokuje prestanak protoka krvi kroz venu). U konačnoj veni pada, kozmetički defekt nestaje.

U fazi 0-1 za profilaksu, u 2-3 fazi u svrhu liječenja, nužna je primjena lijekova. Većina lijekova ima za cilj poboljšanje tonusa vena, poboljšanje prehrane okolnih tkiva. Tijek liječenja je dug, 6 mjeseci ili više.

Trenutno se koristi: Detralex, Cyclo 3 Fort, Ginkor-Fort, Troxevasin, Anavenol, Eskuzan, Asklesan, Antistax, Phlebodia 600. Upotrebu određenog lijeka, kao i liječenje treba raspraviti sa specijalistom. Primjena lokalnog liječenja (masti, gelovi) u odsutnosti komplikacija (tromboflebitis) je nepraktična.

Stupanj 3 bolesti karakterizira prisutnost čireva. Liječenje venskih ulkusa je složen proces koji uključuje i opće i lokalne učinke. Lokalno liječenje uključuje liječenje područja rane antisepticima, korištenje enzima, ako je potrebno, kirurško uklanjanje mrtvih čestica. Dnevno - dvije, trostruke WC rane uz upotrebu standardnih lijekova (dioksidin, dimeksid, klorheksidin) i pripremaju se kod kuće (slaba otopina kalijevog permanganata, izvarak vlaka ili kamilica). Nakon obrade primjenjuje se mast (levomikol, levosin).

Fizikalna terapija je sekundarna važnost u kroničnoj venskoj insuficijenciji. Primijenite za bilo koji stupanj ozbiljnosti postupka prema indikacijama. Primjerice, diadinamičke struje, elektroforeza, laser i magnetsko polje imaju dobar učinak.

Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja, pitanje kirurškog liječenja. Osim toga, kirurško liječenje je potrebno za:

- Komplikacije CVI (tromboza, tromboflebitis, krvarenje).
- Prisutnost čireva koji ne liječe.
- Teška kozmetička pogreška.

Kirurško liječenje sastoji se od uklanjanja izmijenjenih vena. Volumen operacije ovisi o ozbiljnosti procesa i komplikacijama.

Kirurško liječenje provodi se kako bi se uklonio patološki venski iscjedak i uklanjanje proširenih vena (flebektomija). Oko 10% bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom treba kirurško liječenje. S razvojem CVI na pozadini proširenih vena često dolazi do minimalno invazivne miniflebektomije.

Kronična venska insuficijencija

Kronična venska insuficijencija (CVI) je patologija uzrokovana kršenjem venskog odljeva u donjim ekstremitetima. Prema riječima stranih flebologa, od 15 do 40% populacije razvijenih zemalja boluje od nekih bolesti venskog sustava, a 25% bolesnika pokazuje znakove kronične venske insuficijencije. Razvoj kronične venske insuficijencije uzrokovan je dugotrajnim proširenim venama, prenesenim tromboflebitisom i kongenitalnim anomalijama u strukturi venskog sustava. Kod CVI-a javljaju se otekline i pigmentirani poremećaji nogu, umor i težina u nogama i grčevi noću. Progresivna venska insuficijencija uzrokuje pojavu trofičkih ulkusa.

Kronična venska insuficijencija

Kronična venska insuficijencija (CVI) je patologija uzrokovana kršenjem venskog odljeva u donjim ekstremitetima. Prema riječima stranih flebologa, od 15 do 40% populacije razvijenih zemalja boluje od nekih bolesti venskog sustava, a 25% bolesnika pokazuje znakove kronične venske insuficijencije. Ruske studije iz područja flebologije upućuju na to da se detaljnim pregledom znakovi CVI određuju na svakom drugom Rusu u dobi od 20 do 50 godina, a od 5 do 15% populacije pati od dekompenzirane kronične venske insuficijencije, koja je u 4% slučajeva popraćena trofičkim čirevima., Prevalencija ovog patološkog stanja posljedica je uspravnog hodanja, zbog čega je povećano opterećenje vena donjih ekstremiteta gotovo neizbježno.

Kao najvažniji problem koji negativno utječe na razvoj i progresiju CVI-a, potrebno je uočiti kasni tretman pacijenata za liječničku pomoć. Značajan udio pacijenata smatra da su simptomi kronične venske insuficijencije normalna posljedica umora i dugotrajnih statičkih opterećenja. Neki ljudi podcjenjuju ozbiljnost patologije i nisu svjesni komplikacija CVI. Uz nedostatak informacija, određenu negativnu ulogu ima i oglašavanje „čudesnih“ sredstava, koja navodno mogu u potpunosti eliminirati vensku patologiju. Trenutno samo oko 8% bolesnika s CVI dobiva medicinsku skrb.

Često je kronična venska insuficijencija pomiješana s proširenim venama donjih ekstremiteta. Međutim, ta stanja nisu identična. CVI se može otkriti čak iu odsutnosti vidljivih promjena u površinskim venama na nogama. Kronična venska insuficijencija nastaje kao posljedica brojnih kongenitalnih i stečenih patoloških stanja, što dovodi do narušenog protoka kroz duboke vene donjih ekstremiteta.

Razvojni mehanizam CVI

Krv iz donjih ekstremiteta teče kroz duboke (90%) i površne (10%) vene. Protok krvi odozdo prema gore pruža brojne čimbenike, od kojih je najvažnija kontrakcija mišića tijekom vježbanja. Mišić, koji se steže, pritiska na venu. Pod djelovanjem gravitacije, krv juri dolje, ali venski ventili sprječavaju njegov povratni tok. Rezultat je normalan protok krvi kroz venski sustav. Održavanje stalnog kretanja tekućine protiv gravitacije postaje moguće zbog konzistentnosti ventilskog aparata, stabilnog tona venskog zida i fiziološke promjene u lumenu vena kada se mijenja položaj tijela.

U slučaju kada jedan ili više elemenata koji osiguravaju normalno kretanje krvi pate, počinje patološki proces koji se sastoji od nekoliko faza. Proširenje vene ispod ventila dovodi do zatajenja valvula. Zbog konstantnog nadpritiska, vena se nastavlja širiti odozdo prema gore. Spaja se venski refluks (patološki iscjedak krvi od vrha prema dnu). Krv stagnira u posudi, pritisne na zid vene. Povećava se propusnost venskog zida. Plazma kroz zid vene počinje se znojiti u okolno tkivo. Tkiva nabreknu, hrana im je slomljena.

Nedovoljna cirkulacija krvi dovodi do nakupljanja tkivnih metabolita u malim krvnim žilama, lokalnog zgrušavanja krvi, aktiviranja maktofaga i leukocita, povećanja broja lizosomskih enzima, slobodnih radikala i lokalnih upalnih medijatora. Normalno, dio limfe se ispušta kroz anastomoze u venski sustav. Povećanje tlaka u venskom sloju narušava taj proces, dovodi do preopterećenja limfnog sustava i poremećaja izlučivanja limfe. Trofički poremećaji su pogoršani. Nastaju trofični ulkusi.

Uzroci CVI

Kronična venska insuficijencija može se pojaviti u sljedećim uvjetima:

• dugotrajne proširene vene donjih ekstremiteta;
• postthrombophlebitic syndrome;
• kongenitalne abnormalnosti dubokih i površnih venskih sustava (kongenitalna hipo- ili aplazija dubokih vena - Klippel-Trenoneov sindrom, prirođena arteriovenska fistula - Parke-Weber-Rubashov sindrom).

Ponekad se kronična venska insuficijencija razvije nakon patnje flebotromboze. Posljednjih godina, phlebopathies, stanja u kojima se pojavljuje venska kongestija u odsutnosti instrumentalnih i kliničkih znakova patologije venskog sustava, identificirana su kao jedan od uzroka razvoja CVI. U rijetkim slučajevima, kronična venska insuficijencija se razvija nakon ozljede.

Postoji niz nepovoljnih čimbenika u kojima se povećava rizik od razvoja kronične venske insuficijencije:

• Genetska predispozicija. Genetski uzrokovan nedostatak vezivnog tkiva, koji uzrokuje slabost zida zida zbog nedostatka kolagena, dovodi do razvoja patologije.
• Ženski spol Pojava kronične venske insuficijencije uzrokovana je visokom razinom estrogena, povećanim stresom na venski sustav tijekom trudnoće i porođaja, kao i dužim životnim vijekom.
• Godine. Kod starijih osoba, vjerojatnost razvoja CVI-a se povećava kao posljedica dugotrajne izloženosti štetnim čimbenicima.
• Prihvaćanje hormonskih kontraceptiva i drugih lijekova koji sadrže hormone (zbog povećane razine estrogena).
• Nedovoljna tjelesna aktivnost, pretilost.
• Duga statička opterećenja (duga putovanja u transportu, stojeći ili sjedeći rad), stalno podizanje težine.
• Kronični zatvor.

Klasifikacija KhVN-a

Trenutno ruski flebolozi koriste sljedeću klasifikaciju CVI:

• Stupanj 0. Simptomi kronične venske insuficijencije nisu prisutni.
• Stupanj 1. Pacijenti boluju od bolova u nogama, osjećaja težine, prolazne otekline, noćnih grčeva.
• Razina 2. Edem postaje uporan. Vizualno određen hiperpigmentacijom, učincima lipodermatoskleroze, suhim ili plačljivim ekcemom.
• Stupanj 3. Karakterizira ga prisutnost otvorenog ili zacijeljenog trofičkog ulkusa.

Stupanj 0 nije izoliran od strane kliničara. U praksi postoje slučajevi u kojima bolesnici s teškim proširenim venama ne pokazuju nikakve pritužbe, a simptomi kronične venske insuficijencije u potpunosti ne postoje. Taktika liječenja takvih bolesnika razlikuje se od taktike liječenja bolesnika sa sličnom proširenom transformacijom vena, praćene CVI-om od 1 ili 2 stupnja.

Postoji međunarodna klasifikacija kronične venske insuficijencije (CEAP sustav), koja uzima u obzir etiološke, kliničke, patofiziološke i anatomske i morfološke manifestacije CVI.

Klasifikacija CVI sustava CEAP:

Kliničke manifestacije:

• - odsutni su vidni i palpatorni znakovi venske bolesti;
• 1 - telangiektazija;
• 2 - proširene vene;
• 3 - bubrenje;
• 4 - promjene na koži (hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza, venski ekcem);
• 5 - promjene kože u prisutnosti zacjeljenog čira;
• 6 - promjene kože u prisutnosti svježih čireva.

Etiološka klasifikacija:

1. CVI uzrokuje kongenitalna abnormalnost (EC);
2. primarni CVI s nepoznatim uzrokom (EP);
3. sekundarni CVI koji je rezultat tromboze, traume itd. (ES).

Anatomska klasifikacija.

Odražava segment (dubok, površan, komunikativan), lokalizaciju (veliku potkožnu, donju šupljinu) i razinu lezije.

Klasifikacija uzimajući u obzir patofiziološke aspekte CVI:

1. CVI s fenomenom refluksa (PR);
2. CVI sa simptomima opstrukcije (PO);
3. CVI s refluksom i opstrukcijom (PR, O).

Prilikom ocjenjivanja CVI pomoću CEAP sustava koristi se sustav bodovanja, gdje se svaki simptom (bol, oticanje, šepavost, pigmentacija, lipodermatoskleroza, čir, njihovo trajanje, broj i učestalost recidiva) procjenjuje na 0, 1 ili 2 boda.

U okviru CEAP sustava koristi se i ljestvica invalidnosti, prema kojoj:

• - potpuno odsustvo simptoma;
• 1 - CVI simptomi su prisutni, pacijent je sposoban i ne treba mjere podrške;
• 2 - pacijent može raditi cijeli dan samo ako koristi sredstva za potporu;
• 3 - pacijent je onemogućen, čak i ako koristi pomoćne uređaje.

Simptomi CVI

CVI se može manifestirati različitim kliničkim simptomima. U ranim fazama pojavljuje se jedan ili više simptoma. Pacijenti su zabrinuti zbog težine u nogama, pogoršanja nakon dugog boravka u uspravnom položaju, prolaznih oteklina, noćnih grčeva. Postoji hiper (rjeđe - hipo) pigmentacija kože u distalnoj trećini nogu, suhoća i gubitak elastičnosti kože nogu. Proširene vene u početnoj fazi kronične venske insuficijencije ne pojavljuju se uvijek.

Kako se progresija kronične bolesti bubrega pogoršava lokalnim cirkulacijskim neuspjehom. Trofički poremećaji postaju sve izraženiji. Nastaju trofični ulkusi. Odlaganje značajne količine krvi u donjim ekstremitetima može dovesti do vrtoglavice, nesvjestice i znakova zatajenja srca. Zbog smanjenja BCC, bolesnici s teškom kroničnom venskom insuficijencijom ne podnose fizički i psihički stres.

Dijagnoza CVI

Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkih podataka, pritužbi pacijenata i rezultata objektivnog i instrumentalnog ispitivanja. Zaključak o stupnju povrede venskog odljeva je napravljen na temelju ultrazvuka vena donjih ekstremiteta i dupleksnog angioskaninga. U nekim slučajevima, radi razjašnjavanja uzroka CRF-a, provodi se radiopaque studija (phlebography).

Liječenje CVI

Pri određivanju taktike liječenja kronične venske insuficijencije treba jasno razumjeti da je CVI sustavni patološki proces koji se ne može ukloniti uklanjanjem jedne ili više površinskih proširenih vena. Cilj terapije je vratiti normalno funkcioniranje venskih i limfnih sustava donjih ekstremiteta i spriječiti recidiva.

Opći principi liječenja CVI:

1. Terapija bi trebala biti tečaj. Kod nekih bolesnika prikazani su kratki ili epizodni tečajevi, drugi - redoviti i dugi. Prosječno trajanje tečaja bi trebalo biti 2-2,5 mjeseca.
2. Unos lijeka mora se kombinirati s drugim metodama liječenja CVI.
3. Liječenje CVI treba odabrati pojedinačno.
4. Za postizanje dobrih rezultata potrebno je aktivno sudjelovanje pacijenta. Pacijent mora razumjeti bit svoje bolesti i posljedice odstupanja od preporuka liječnika.

Glavni značaj u liječenju CVI-a su konzervativne metode: terapija lijekovima (flebotomije) i stvaranje dodatnog okvira za vene (elastična kompresija). Pripravci za lokalnu primjenu: premazi za rane, masti, kreme, antiseptici i kreme propisuju se uz odgovarajuće kliničke manifestacije. U nekim slučajevima indicirani su kortikosteroidni pripravci.

Kirurško liječenje provodi se kako bi se uklonio patološki venski iscjedak i uklanjanje proširenih vena (flebektomija). Oko 10% bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom treba kirurško liječenje. S razvojem CVI na pozadini proširenih vena često dolazi do minimalno invazivne miniflebektomije.

Prevencija CVI

Prevencija CVI uključuje vježbanje, redovite šetnje i prevenciju zatvora. Potrebno je ograničiti vrijeme provedeno u statičnom položaju (stajanje, sjedenje). Nekontrolirane hormonske lijekove treba isključiti. Pacijenti izloženi riziku, posebno - kada propisuju estrogen, pokazuje nošenje elastičnih čarapa.

Konzervativno liječenje kronične venske insuficijencije

O članku

Za citat: Kiyashko V.A. Konzervativno liječenje kronične venske insuficijencije // BC. 2002. №26. Str

Liječenje bolesnika s kroničnom venskom insuficijencijom (CVI) donjih ekstremiteta vrlo je aktualno u medicinskom i društveno-ekonomskom smislu. Nažalost, broj pacijenata s ovom patologijom raste, unatoč pojavi novih lijekova, poboljšanju i različitim metodama liječenja.

Prema podacima predstavljenim na XIV. Svjetskom kongresu flebologa, u Europi i Sjevernoj Americi, 25% radno sposobnog stanovništva pati od CVI. U trećoj Baselskoj studiji Widner je pokazao da je dob najvažniji čimbenik rizika, jer bolest se javlja 6-10 puta češće kod osoba starijih od 70 godina u usporedbi s osobama mlađim od 30 godina.

Financijski troškovi liječenja ovog kontingenta su ogromni i posebno veliki u liječenju bolesnika s venskim ulkusima. U Velikoj Britaniji, trošak liječenja jednog takvog pacijenta je 2000–4000 funti godišnje, što košta 600 milijuna funti godišnje na 150-200 tisuća takvih pacijenata (to je 2% nacionalnog zdravstvenog proračuna). U Rusiji, liječenje bolesnika s venskim ulkusom, prema najkonzervativnijim procjenama, košta 113 tisuća rubalja (AV Romanovsky, 1999).

Konzervativno liječenje bilo je, jest i već dugi niz godina, bit će glavna metoda skrbi za bolesnike s CVI. Može biti neovisna vrsta liječenja ili dopuniti kirurške intervencije u pripremi pacijenta za operaciju, kao i služiti kao metoda za sprječavanje ponovne pojave bolesti u postoperativnom razdoblju.

Na XIV. Svjetskom kongresu flebologa (2001) prikazani su rezultati međunarodne Relief studije (Refluksna procjena) - Studija refluksa i kvaliteta života bolesnika s CVI pod utjecajem mikronizirane flavonoidne frakcije - najveći u povijesti flebologije. Na njemu je sudjelovalo 5052 pacijenta iz 23 zemlje, uključujući Rusiju. Glavno otkriće ove studije je činjenica da 57% bolesnika s kliničkim stadijima CVI (0–4) (prema Međunarodnoj klasifikaciji - CEAP sustavu) nema refluks kroz glavne vene. To potvrđuje mogućnost, au određenim slučajevima i svrsishodnost (osobito u skupini somatskih bolesnika) provođenja konzervativnog liječenja, što je metoda izbora i za liječnika i za pacijenta. Posebno je potrebno naglasiti široke granice ove skupine - od potpune odsutnosti simptoma do prisutnosti proširenih vena, edema i promjena na koži (osim čireva). Ali sve gore navedeno ni na koji način ne treba shvatiti kao poziv na napuštanje operativnih metoda liječenja. Naprotiv, poboljšanje metoda za proučavanje venske hemodinamike daje kliničaru objektivnu informaciju o kojoj treba razmišljati, mogućnost individualnog pristupa pitanju prirode liječenja u svakom pojedinom slučaju.

To posebno vrijedi za stariju i senilnu dob, kada je izolirana patologija venskog sustava prilično rijetka, i, u pravilu, pacijent ima mnoge povezane bolesti: mišićnoskeletni sustav (artroza, artritis, osteohondroza kralježnice); kardiovaskularna patologija (ishemijska bolest srca, zatajenje srca, moždani udar, okluzivne lezije glavnih arterija donjih ekstremiteta), rak, dijabetes itd.

Razvoj CVI uglavnom je posljedica sljedećih čimbenika: 1) pacijent ima primarne proširene vene; 2) prenesena akutna duboka venska tromboza ekstremiteta i njezini relapsi; 3) rijetki oblici urođene patologije površnog i dubokog venskog sustava; 4) migracijski površinski tromboflebitis vena.

Razvoj CVI-a uglavnom je posljedica sljedećih čimbenika:

Klinički simptomi CVI-a vrlo su tipični, a kod nekih bolesnika manifestiraju se samo čisto kozmetički defekti u obliku telangiektazija, proširene safene, intermitentne pastoznosti u području gležnja. Neki pacijenti dolaze u prvi plan pritužbe zbog osjećaja nelagode, umora, boli, lučenja prirode u potkoljenici, osobito popodne. Češće se sličan skup pritužbi primjećuje kod pacijenata čije dnevne aktivnosti zahtijevaju dugotrajan boravak u uspravnom položaju. S minimalno izraženim kozmetičkim defektom, te su tegobe uzrokovane smanjenjem tonusa venskog zida s znakovima insuficijencije ventilskog aparata.

Kako se trajanje bolesti povećava (osobito kod pacijenata koji su već imali akutnu duboku vensku trombozu), ne samo da se promatra kompenzacijska ekspanzija sustava neeneralnih vena, nego se postupno razvija patološki proces u potkožnom tkivu i koži u obliku indurativnog celulitisa, hiperpigmentacije i ulceracije. Vrlo česta pritužba s CVI-jem su noćni grčevi gastrocnemius mišića.

Kada je patologija vena u jednom ili drugom stupnju, funkcija limfnog sustava je uvijek narušena, ali su njezini poremećaji najizraženiji u bolesnika koji su imali erizipele.

Posebno mjesto među različitim oblicima CVI često se nalazi u proširenim venama kod žena tijekom trudnoće. Daleko od svih stručnjaka ispravno interpretirati ovu situaciju, čiji ishod može biti relativno povoljan tijek bez komplikacija u odnosu na pozadinu trudnoće i poroda, sve do potpunog nestanka vena u postporođajnom razdoblju. No, pogrešno liječenje pacijenta, komplicirani tijek trudnoće sam po sebi predstavlja opasnost za razvoj venske tromboze s rizikom od komplikacija kao što je plućna embolija.

Učestalost proširenih vena u trudnica kreće se od 20% do 50%, a kada se uzmu u obzir svi oblici - do 70%. Prema Widner klasifikaciji, postoje 3 oblika:

1. Stablinske vene (velike i male safene i njihove pritoke 1-2 reda veličine).

2. Retikularne vene - ekspanzija i produljenje malih površinskih vena.

U patogenezi proširenih vena, proširena maternica ima ulogu samo u zadnjem tromjesečju trudnoće, komprimirajući ilijačnu i donju šuplju venu, što uzrokuje smanjenje protoka krvi kroz femoralne vene na 50% (prema duplex kartiranju). Trenutno najpopularnija hormonska teorija patogeneze proširenih vena u trudnica. Prema toj teoriji, s povećanjem trajanja trudnoće, proizvodnja progesterona progresivno raste, dostiže 5 μg / dan (tj. Povećava se 250 puta). To dovodi do smanjenja tonusa venskog zida i povećava njegovu rastezljivost do 150% norme, vraćajući mu se samo 2-3 mjeseca nakon poroda. Rizik od razvoja proširenih vena povećava se s obiteljskom osjetljivošću, s brojem trudnoća i dobi.

Sve navedeno zahtijeva učinkovitu prevenciju u vrlo ranim fazama trudnoće. To se odnosi na primjenu kompresijske terapije i suvremenih flebotropnih lijekova koji nemaju teratogeni učinak. Detaljniji režimi liječenja bit će opisani u sljedećim dijelovima članka.

Najteže je liječiti kontingent pacijenata s trofičkim ulkusom zbog CVI. U radnoj populaciji njihova je učestalost 2%. Prema Fryu E.T.N., Berryju H.E. (1987), ulkus se javlja u 3% slučajeva među bolesnicima s proširenim venama i kod 30% pacijenata koji su prethodno bili podvrgnuti dubokoj venskoj trombozi.

Mišljenja kliničara o patogenezi ovih čireva posljednjih godina doživjela je određenu transformaciju. Ranije se phlebohypertension smatrao glavnim uzrokom njihovog pojavljivanja. Temelj suvremene teorije je valvularna insuficijencija različitih dijelova venskog sustava, uključujući "horizontalni" refluks krvi, posebno na razini tibije. No, ova valvularna insuficijencija je uzrokovana hipotonijom venskog zida, koja se može korigirati liječenjem lijekovima i metodama vanjske kompresije.

Što se tiče phlebohypertenzije, u suvremenoj literaturi valjanost ovog pojma vrednuje se iz različitih perspektiva u istraživanju hemodinamike donjih ekstremiteta nisu nađene značajne razlike u pokazateljima venskog tlaka u zdravih osoba i bolesnika s CVI.

Posljednjih godina prepoznata je teorija leukocitne infiltracije donjih ekstremiteta s CVI. Godine 1987. Moyses i sur. pokazali su da s povećanjem venskog tlaka na 80-100 mm Hg. u donjim ekstremitetima kod zdrave osobe dolazi do kašnjenja u leukocitima. Godinu dana kasnije, Thomas i sur. potvrdili su ovu situaciju i kod zdravih pojedinaca i kod bolesnika s CVI, promatrajući taj učinak kod pacijenata u sjedećem položaju, koji su se vratili u normalu u horizontalnom položaju. Jedan od prvih radova objavljenih u domaćoj literaturi na tu temu bio je članak dr. J.J. Bergana ("Angiology and Vascular Surgery" br. 3, 1995).

Glavni uzrok trofičkih poremećaja u CVI je taloženje leukocita u mikrovaskulaturi i tkivima donjih ekstremiteta, što dovodi do okluzije mikrovaskulature, formiranja fibrinskih čašica oko arterijskih i venskih koljena kapilara, povećanja edema i pogoršanja metabolizma tkiva.

Ispitivanja uzoraka biopsije kože u bolesnika s različitim stupnjem kronične venske insuficijencije (proširene vene, lipodermna skleroza, povijest čira) potvrdila su ove točke: broj leukocita na 1 mm2 površine povećao se u tim skupinama s 6 na 45 odnosno 217. t

Ali glavno pitanje - postoje li učinkovite metode za sprječavanje infiltracije leukocita, ostaje nejasno. Među brojnim predloženim metodama, nijedna nije dokazana, kao što JJ piše nakon pet godina. Bergan i sur. 2000. Do sada je dokazan samo učinak mikroniziranih flavonoida na smanjenje infiltracije venskih zidova leukocitima. Samo će daljnja istraživanja riješiti ovaj važan znanstveni i praktični problem.

U međuvremenu, nesumnjivo je zanimanje da se, unatoč ranije izraženom mišljenju, u prisustvu čak i trofičkog ulkusa, ispostavilo da je transkutana napetost kisika normalna, au više od 50% slučajeva zabilježen je njezin porast (Michel C.C., 1990; Stacey M.C., 1987).

Međutim, ova odredba ne bi trebala biti razlog za odbijanje primjene hiperbarične oksigenacije (HBO) u složenom liječenju bolesnika s CVI, posebno kompliciranim razvojem trofičkih ulkusa. Dobro je poznat bakteriostatski (manje uobičajeni baktericidni) učinak HBO na mikrofloru u rani. Osim toga, HBO ometa vitalne procese mikroba i smanjuje njihovu otpornost na antibiotsku terapiju. To posebno vrijedi za anaerobnu floru. Također je uočen pozitivan učinak HBO na stanje sustava zgrušavanja krvi u smislu smanjenja koncentracije fibrinogena i povećanja fibrinolitičke aktivnosti (S.N. Efunin, 1986). Istodobno, postoji još jedna točka gledišta o manifestaciji hipoksije tkiva kod ovih bolesnika s smanjenjem transkutane kisikove napetosti, a povećanje ovog pokazatelja u bolesnika s trofičkim čirevima objašnjavaju se čimbenicima lokalne upale u zoni čira.

Nakon razmatranja glavnih pitanja etiopatogeneze CVI-a, od kojih su mnogi i danas sporni, potrebno je dotaknuti načela liječenja ovog velikog kontingenta pacijenata.

Kako bi se postigao učinak liječenja, liječnik mora pacijentu objasniti suštinu svoje bolesti i naglasiti glavnu činjenicu da je poboljšanje stanja ekstremiteta i kvaliteta života u velikoj mjeri određeno samodisciplinom pacijenta i strogom primjenom svih medicinskih preporuka dobivenih od phlebologa.

Čak i najmoderniji lijek neće dati željeni učinak ako pacijent ne ispravi svoj svakodnevni način života - način rada, odmor, hranu itd. U početnim stadijima razvoja bolesti to može biti dovoljno, ali bolesniku treba objasniti važnost čimbenika rizika za sprječavanje daljnjeg napredovanja patologije venskog sustava.

Do danas je najbolja metoda prevencije upotreba prvoklasne kompresijske pletenice kako bi se stvorio pritisak od 12-17 mm Hg. Prema H. ​​Partschu, uporaba kompresijske terapije dovodi do sljedećih 10 učinaka:

• smanjenje edema
• smanjenje lipodermne skleroze
• smanjenje promjera vena
• povećanje protoka venske krvi
• poboljšanje središnje hemodinamike
• smanjenje venskog refluksa
• poboljšanje funkcije venske pumpe
• učinak na protok arterijske krvi
• poboljšanje mikrocirkulacije
• povećanje funkcije drenaže limfnog sustava.

Kompresija ne samo da povećava propulzivnu sposobnost mišićno-venske pumpe potkoljenice, nego također pridonosi povećanoj produkciji tkivnog aktivatora plazminogena, što uzrokuje povećanje fibrinolitičke aktivnosti krvi. Osim medicinske pletenice, dobro je poznata i varijabilna metoda kompresijske terapije (pneumomasageri) s tlakom od 40-70 mm Hg. Trajanje zahvata je 25–60 minuta dnevno, tečaj 10–30 dana.

Tretman se provodi različito ovisno o stadiju CVI (prema Saveljevu, VS):

1. stupanj CVI - sindrom “teških” nogu, prolazni edem. Stupanj kompresije treba povećati na 17-22 mm Hg, liječenje je potrebno u obliku ponovljenih tečajeva uzimanja flebotropnih lijekova.

2. stupanj CVI - perzistentni edem, pigmentacija, lipodermna skleroza, ekcem. Stupanj kompresije se povećava na 22-25 mm Hg. Terapija postaje višekomponentna za utjecanje na različite patogenetske veze procesa. Zahtijeva lokalnu terapiju, fizičko i sanatorijsko liječenje.

Stadij 3 CVI - prisutnost trofičkih ulkusa u povijesti ili sada. Poželjan je ležaj s povišenim položajem ekstremiteta (15-20 stupnjeva). Kompresijski zavoj. Lokalno liječenje ulkusa. Potrebna je stalna višekomponentna terapija.

S obzirom na ograničene mogućnosti članka, moguće je uputiti čitatelja na vodstvo prof. V.S. Savelyev - “Phlebology” (2001), gdje su detaljno opisane različite mogućnosti uporabe kompresijske terapije u klinici. Valja napomenuti da nepravilno povezivanje ekstremiteta značajno smanjuje učinkovitost liječenja.

Liječenje kronične venske insuficijencije povezano je s mnogim problemima koji se rješavaju prvenstveno na temelju ozbiljnosti kliničkih simptoma, ali glavni lijek u liječenju bilo kojeg oblika kronične venske insuficijencije trebao bi biti lijek s flebotonizirajućim učinkom. Kako se povećava stupanj CVI, potrebni su dodatni učinci na limfni sustav, kontrola edema, poboljšanje mikrocirkulacije i korekcija reologije krvi. Liječniku je osobito teško liječiti bolesnika s venskim čirevima, kada je dodatno potrebna lokalna terapija ulkusa i upala u području ulkusa i regionalnih limfnih kolektora.

Za povećanje venskog tonusa koristi se velika skupina flebotonike: anavenol, venoruton, trokserutin, glivenol. Visoka učinkovitost ovih lijekova očituje se uglavnom u bolesnika s blažim oblicima CVI. Ginkor fort, ciklo-3 utvrda, endotelon mogu se pripisati flebotonici posljednje generacije.

Važna instalacija za praktičnu primjenu bilo koje od ovih flebotonika je vrijeme njegove primjene. Dakle, s "cikličkim" edemom donjih ekstremiteta kod žena, propisivanje lijeka od 10 do 28 dana menstrualnog ciklusa bit će dovoljno. No, za liječenje bolesnika s CVI, trajanje lijeka određuje se kliničkim manifestacijama bolesti i može biti od 1 do 2,5 mjeseca,

Sljedeći važan zadatak u liječenju izraženih oblika CVI (2-3 čl. Prema VS Savelijevom) ili 1-6 čl. (prema CEAR-u) su korekcija mikrocirkulatornih poremećaja i hemorologija. Danas u arsenalu flebologa postoji mnogo relevantnih preparata - od različitih oblika acetilsalicilne kiseline i pentoksifilina (200-400 mg) do najsuvremenijeg tiklopidina i klopidogrela.

U Rusiji se dekstrani male molekularne težine i dalje koriste u istu svrhu, iako su uspješno zamijenjeni u inozemstvu kombinacijama aminokiselina koje imaju izraženiji učinak na mikrocirkulacijski sustav i reologiju krvi. Ali u našim uvjetima njihova široka uporaba ograničena je visokim troškovima.

U liječenju bolesnika s CVI iznimno je važna borba protiv edema uda, kojeg uzrokuju i venske i limfne komponente. U tu svrhu, u posljednjih nekoliko godina, uspješno je korišten Wobenzym, koji je kompleks enzima biljnog i životinjskog podrijetla, obnavljajući propusnost staničnih membrana, uzrokujući antiplateletni i fibrinolitički učinak. Relativna neugodnost lijeka je potreba da se uzme 5-10 tableta 3 puta dnevno i trajanje liječenja najmanje 3-6 mjeseci.

Homeopatski lijek Traumeel S. pokazao se vrlo učinkovit u smanjenju edema.

Preparati escuzana također imaju flebotonične i kapilarno-zaštitne učinke. Oni također imaju umjereni antikoagulantni učinak.

Da bi se poboljšali metabolički procesi i mikrocirkulacija, smatra se korisnim dati aktovegin u obliku intravenskih infuzija (10-20 infuzija po tečaju) ili 1-2 pilule 3 puta dnevno.

Kako bi stimulirao metaboličke procese u tkivima, solkozeril se preporučuje u obliku intravenskih ili intramuskularnih injekcija (tijekom 4 do 10 dana).

Vrlo je teško riješiti problem liječenja pacijenata s trofičnim venskim ulkusima. U tim slučajevima nema šablona, ​​a svaki se pacijent procjenjuje pojedinačno u smislu perspektive odabrane metode liječenja. To bi trebalo uzeti u obzir dob pacijenta, trajanje ulkusa i metode njegovog liječenja, kao i najvažnije - stanje venske hemodinamike, čije kršenje izaziva pojavu čira.

U određenim situacijama najbrži učinak može se postići uz pomoć kirurškog liječenja proširenih vena, ali, kao što je ranije spomenuto, ova se mogućnost nalazi samo u 0,3% s ovim oblikom patologije, a kod većine bolesnika čir je posljedica duboke venske tromboze., U ovom slučaju, indikacije za operaciju su strogo regulirane i velike nade se stavljaju na konzervativno liječenje.

Svrhovito složeno liječenje pacijenata čak iu ovoj naizgled "fatalnoj" fazi bolesti omogućuje postizanje pozitivnog učinka.

Već 1992. konačno izvješće skupine međunarodnih stručnjaka o venskim trofičkim čirevima (Alexander House Group) pokazalo je da se 85% trofičkih ulkusa u CVI može zatvoriti konzervativnom terapijom.

Preporuke Oregonskog protokola za liječenje trofičkih ulkusa u CVI (1999) zaslužuju pažnju:

• krevet
• sustavna antibiotska terapija
• dnevno čir WC-a sapunastu vodu
• suhi zavoj od gaze i pamuka
• kompresijske čarape (30–40 mm Hg)
• topikalni kortikosteroidi za dermatitis i ekcem
• Stalno nošenje elastičnog golfa nakon zacjeljivanja rana.

Uloga mikrobnog faktora u nastanku ulkusa ostaje diskutabilna, ali treba uzeti u obzir mogućnost sijanja rana slabom kvalitetom zavoja i neravnotežu sa saprofitima u uvjetima upalne reakcije tkiva.

Otada je gotovo univerzalno prepoznata kao neiskorištena lokalna uporaba većine antibiotika u kiselim uvjetima, brzo se inaktiviraju. Stoga je bolje koristiti sustavnu antibiotsku terapiju u kombinaciji s lokalnom primjenom antiseptika (Miramistin 0,01%, itd.). Trajanje antibiotske terapije treba biti najmanje 7-10 dana, dok se upalni celulitis ne riješi u potpunosti. Naravno, potrebno je posijati iz rane u floru i njezinu osjetljivost.

Metoda ultrazvučne kavitacije rane pomoću kućnog aparata URSK-7N s lokalnom upotrebom antiseptika pokazala se dobro. Utjecaj ultrazvučnih vibracija ne uzrokuje nikakvu bol pacijentu, provodi se svakodnevno 4-7 dana, što pridonosi brzom čišćenju rane i stimulaciji granulacija.

S obzirom na trenutnu "modu" primjene laserskih tehnika za ozračivanje rana u području trofičkih ulkusa, treba podsjetiti na statistički značajno povećanje broja atipičnih stanica u području laserskog zračenja (Rick K., 1999).

Važnu ulogu u liječenju trofičkih ulkusa daje lokalno liječenje. Pokušaji enzimskog čišćenja čireva često se kompliciraju 4 do 5 dana s lokalnim i općim alergijskim reakcijama, a enzimi se brzo razgrađuju i inaktiviraju. Trenutno je najbolja opcija, prema vodećim svjetskim phlebologistima, program autolitičkog čišćenja ulkusa pomoću polupropusnih filmova kolagena i hidrogelova s ​​svojstvom pufera. To značajno skraćuje vrijeme prijelaza iz eksudacije u fazu granulacije na 5-7 dana.

Kako bi se ubrzalo zatvaranje čireva, preporučuje se uporaba posebnih premaza (algipor, algimaf, alevin, gishispon). Biljni lijekovi (ulje krkavine i šipak), propolis itd. Također su zadržali svoje položaje u liječenju ulkusa u ovoj fazi. Dobro dokazani lijek kurozin, proizveden u obliku otopine i gela za vanjsku uporabu.

U fazi epitelizacije ulkusa vrlo je važno isključiti traumatizaciju tkiva ekstremiteta i nastaviti koristiti elastični zavoj ili kompresijski golf i čarape.

Liječenje bolesnika s trofičnim ulkusom treba biti višekomponentno i uključuje flebotonike, disagregante, antikoagulante izravnog i neizravnog djelovanja.

U praksi je najpogodnija uporaba heparina niske molekularne mase, koji se mogu koristiti čak i ambulantno (7-10 dana), a za 2-3 dana prije povlačenja dodaju se indirektni antikoagulansi. Poželjno je održavati protrombinski indeks tijekom liječenja u rasponu od 60 do 80%.

Važno je da kliničar zapamti da kod bolesnika s CVI-om oko 15-20% imaju popratnu arterijsku patologiju, koja zahtijeva diferencijalnu dijagnostiku kako bi se odredila geneza trofnih ulkusa, budući da Taktike liječenja i prognoze limba u ovim situacijama su značajno različite.

Kompleks terapijskih mjera u bolesnika s CVI može se dopuniti i fizioterapijom (izmjenično magnetsko polje niske frekvencije - 15-20 postupaka po tečaju 2 puta godišnje), balneoterapijom (vodikov sulfid, radonske kupke) i posebnom terapijskom gimnastikom.

Ukratko, treba priznati da je trenutno vrlo teško procijeniti učinkovitost pojedine metode liječenja ili lijeka, jer Većina članaka i izvješća o istraživanju nije slučajna i ne sadrže informacije o kontrolnoj skupini. Sve se to odrazilo u materijalima izvješća Međunarodne komisije za mirenje (1999), gdje su analizirani svi materijali kliničkog i znanstvenog rada na CVI u proteklih 30 godina. Stoga je među prioritetnim područjima naglašena potreba za provođenjem randomiziranih studija radi usporedbe svih do sada poznatih metoda liječenja HVI, prema algoritmima koje je razvila Komisija za mirenje.

Sasvim je moguće da će XV. Svjetski kongres flebologa, koji će se održati u listopadu 2005. u Brazilu, dobiti odgovore na neka od kontroverznih pitanja etiologije, patogeneze i liječenja CVI.

1. J.J. Bergan. Kronična venska insuficijencija. Angiology and Vascular Surgery, 1995; 3: 59-7

2. Efunin S.N. Vodič za hiperbaričnu oksigenaciju. Medicine, 1986

3. Savelijev VS, Kirienko A.N., Bogachev V.Yu. Venski trofični ulkusi: mitovi i stvarnost. // Phlebolyphology, 2000; 11: 5-10.

4. Saveliev V.S. Phlebology. Medicina, 2001

5. Schwalb P.G. Povećana otpornost na vensku hemodinamsku osnovu za nastanak kronične venske insuficijencije donjih ekstremiteta. // Phlebolyphology, 2001; 13: 4–7.

6. Yablokov EG, Kirienko A.I., Bogachev V.Yu. Kronična venska insuficijencija Medicina, 1999

7. Coleridge Smith. // Phlebology, 1999; 14, Suppl. 1.

Rusko državno medicinsko sveučilište