logo

Potpuna procjena operacije bajpasa koronarnih arterija: kako se odvija, rezultati liječenja

Iz ovog članka naučit ćete: što je operacija bajpasa koronarne arterije, potpune informacije o tome što će se osoba morati suočiti s takvom intervencijom, kao i kako postići maksimalni pozitivan rezultat takve terapije.

Autor članka: Nivelichuk Taras, voditelj odjela za anesteziologiju i intenzivnu njegu, radno iskustvo od 8 godina. Visoko obrazovanje na specijalnosti "Opća medicina".

Pod kirurškim zahvatom koronarne arterije podrazumijeva se kirurška operacija na aterosklerotskim krvnim žilama srca (koronarne arterije), s ciljem obnavljanja njihove prohodnosti i cirkulacije krvi stvaranjem umjetnih žila koje zaobilaze sužene dijelove, u obliku šantova između aorte i zdravog dijela koronarne arterije.

Ova intervencija se izvodi od strane kirurga srca. Teško je, ali zahvaljujući suvremenoj opremi i naprednoj operativnoj opremi stručnjaka uspješno se izvodi u svim klinikama kardiohirurgije.

Suština operacije i njenih tipova

Suština i značenje operacije bajpasa koronarne arterije je stvaranje novih, kružnih vaskularnih putova za vraćanje opskrbe krvlju miokarda (srčanog mišića).

Ta se potreba javlja u kroničnim oblicima ishemijske bolesti srca, u kojima se aterosklerotski plakovi talože unutar lumena koronarnih arterija. To uzrokuje ili njihovo sužavanje ili potpunu blokadu, što ometa dotok krvi u miokard i uzrokuje ishemiju (kisikovo izgladnjivanje). Ako se cirkulacija krvi ne obnovi na vrijeme, ona prijeti naglim smanjenjem radne sposobnosti pacijenata zbog bolova u srcu tijekom svake vježbe, kao i visokog rizika od srčanog udara (nekroza srčanog područja) i smrti pacijenta.

Pomoću kirurškog zahvata koronarne arterije moguće je u potpunosti riješiti problem smanjene cirkulacije krvi u miokardiju kod ishemijske bolesti uzrokovane suženjem srčanih arterija.

Tijekom intervencije stvaraju se nove vaskularne poruke - shunti zamjenjuju nesolventne vlastite arterije. Kao takvi shunti, koriste se fragmenti (oko 5–10 cm) iz arterija podlaktice ili površinske vene bedra, ako nisu zahvaćeni proširenim venama. Jedan kraj takve šantne proteze se ušije iz vlastitih tkiva u aortu, a drugi u koronarnu arteriju ispod suženja. Dakle, krv može nesmetano teći u miokard. Broj preklopljenih šantova tijekom jedne operacije - od jednog do tri - što ovisi o tome koliko arterija srca zahvaća aterosklerozu.

Vrste operacije bajpasa koronarne arterije

Faze intervencije

Uspjeh bilo kojeg kirurškog zahvata ovisi o usklađenosti sa svim zahtjevima i pravilnoj provedbi svakog uzastopnog razdoblja: preoperativna, operativna i postoperativna. S obzirom da intervencija koronarne arterije premosnice uključuje manipulaciju izravno na srcu, ovdje uopće nema sitnica. Čak i operacija koju idealno izvodi kirurg može biti osuđena na neuspjeh zbog zanemarivanja sekundarnih pravila pripreme ili postoperativnog razdoblja.

Opći algoritam i put koji svaki pacijent mora proći tijekom operacije koronarne arterije je prikazan u tablici:

Hirurgija koronarne arterije (CABG): indikacije, provođenje, rehabilitacija

Koronarne arterije su krvne žile koje se protežu od aorte do srca i hrane srčani mišić. U slučaju taloženja plaka na njihovom unutarnjem zidu i klinički značajnog preklapanja lumena, protok krvi u miokard može se obnoviti pomoću stentinga ili operacije koronarnog premoštenja (CABG). U potonjem slučaju, za vrijeme operacije do koronarnih arterija dolazi šant (premosnica), zaobilazeći zonu blokiranja arterija, zbog čega se oslabljuje dotok krvi i srčani mišić dobiva odgovarajući volumen krvi. Kao šant između koronarne arterije i aorte, u pravilu se koristi unutarnja torakalna ili radijalna arterija, kao i safenska vena donjeg ekstremiteta. Unutarnja torakalna arterija smatra se najfiziološkim auto-šantom, a umor je izuzetno nizak, a funkcioniranje kao šant izračunato je desetljećima.

Provođenje takve operacije ima sljedeće pozitivne aspekte - povećanje očekivanog trajanja života u bolesnika s ishemijom miokarda, smanjenje rizika od infarkta miokarda, poboljšanje kvalitete života, povećanje tolerancije na vježbanje, smanjenje potrebe za nitroglicerinom, koje pacijenti često vrlo slabo toleriraju. O operaciji koronarnog premoštenja, lavovski udio pacijenata reagira više nego dobro, jer ih praktički ne ometaju bolovi u prsima, čak i sa značajnim opterećenjem; nema potrebe za stalnom prisutnošću nitroglicerina u džepu; strah od srčanog udara i smrti, kao i druge psihološke nijanse karakteristične za osobe s anginom, nestaju.

Indikacije za operaciju

Indikacije za CABG nisu otkrivene samo kliničkim znakovima (učestalost, trajanje i intenzitet boli u prsima, prisutnost infarkta miokarda ili rizik od akutnog srčanog udara, smanjena kontraktilna funkcija lijeve klijetke prema ehokardiografiji), ali i prema rezultatima dobivenim tijekom koronarne angiografije (CAG). - invazivna dijagnostička metoda s uvođenjem radioaktivne tvari u lumen koronarnih arterija, najtočnije prikazuje mjesto okluzije arterije.

Glavne indikacije identificirane tijekom koronarne angiografije su sljedeće:

  • Lijeva koronarna arterija je neprohodna za više od 50% lumena,
  • Sve koronarne arterije su neprohodne za više od 70%,
  • Stenoza (sužavanje) tri koronarne arterije, klinički se očituje napadima angine.

Kliničke indikacije za AKSH:

  1. Stabilna angina pektoris od 3-4 funkcionalne klase, slabo podložna terapiji lijekovima (ponovljeni napadi boli u prsima tijekom dana, a ne zaustavljaju se primjenom kratkih i / ili dugodjelujućih nitrata)
  2. Akutni koronarni sindrom, koji se može zaustaviti u fazi nestabilne angine ili se razviti u akutni infarkt miokarda sa ili bez povišenja ST segmenta na EKG-u (velike fokalne, odnosno male fokalne),
  3. Akutni infarkt miokarda ne kasnije od 4-6 sati od početka neugodnog bolnog napada,
  4. Smanjena tolerancija vježbanja otkrivena tijekom testova utovara - test na ergometru, biciklistička ergometrija,
  5. Teška bezbolna ishemija, otkrivena tijekom dnevnog praćenja krvnog tlaka i EKG-a na Holteru,
  6. Potreba za kirurškim zahvatom u bolesnika s oštećenjima srca i popratnom ishemijom miokarda.

kontraindikacije

Kontraindikacije za operaciju bajpasa uključuju:

  • Smanjenje kontraktilne funkcije lijeve klijetke, koja se određuje prema ehokardiografiji kao smanjenje ejekcijske frakcije (EF) manje od 30-40%,
  • Sveukupno ozbiljno stanje pacijenta, zbog terminalne insuficijencije bubrega ili jetre, akutnog moždanog udara, bolesti pluća, raka,
  • Difuzna lezija svih koronarnih arterija (kada se plakovi talože kroz cijelu krvnu žilu, a nemoguće je donijeti šant, budući da u arteriji nema zahvaćenog područja),
  • Teško zatajenje srca.

Priprema za operaciju

Operacija premosnice može se obavljati rutinski ili u hitnim slučajevima. Ako pacijent ulazi u vaskularni ili srčani kirurški odjel s akutnim infarktom miokarda, odmah nakon kratke preoperativne pripreme izvodi se koronarografija, koja se može proširiti prije stentiranja ili operacije premosnice. U ovom slučaju provode se samo najnužniji testovi - određivanje krvnog sustava i sustava zgrušavanja krvi, kao i dinamika EKG-a.

U slučaju planiranog prijema bolesnika s miokardijalnom ishemijom u bolnicu, provodi se cjeloviti pregled:

  1. EKG,
  2. Ehokardioskopija (ultrazvuk srca),
  3. Radiografija prsnog koša,
  4. Opći klinički testovi krvi i urina,
  5. Biokemijski test krvi s definicijom zgrušavanja krvi,
  6. Testovi za sifilis, virusni hepatitis, HIV infekciju,
  7. Koronarna angiografija.

Kako je operacija?

Nakon preoperativne pripreme, koja uključuje intravenozno davanje sedativa i trankvilizatora (fenobarbital, fenazepam, itd.) Kako bi se postigao najbolji učinak iz anestezije, pacijent se odvodi u operacijsku dvoranu, gdje će se operacija obaviti u idućih 4-6 sati.

Manipulacija se uvijek provodi pod općom anestezijom. Prethodno je operativni pristup proveden sternotomijom - disekcijom prsne kosti, a nedavno se sve češće izvode operacije iz mini-pristupa u interkostalnom prostoru lijevo u projekciji srca.

U većini slučajeva, tijekom operacije, srce je povezano sa strojem srce-pluća (AIC), koji tijekom tog vremena nosi krvni protok kroz tijelo umjesto srca. Također je moguće provoditi manevriranje na radnom srcu, bez spajanja AIC-a.

Nakon stezanja aorte (obično 60 minuta) i povezivanja srca s uređajem (u većini slučajeva na sat i pol), kirurg bira plovilo koje će biti šant i vodi ga do zahvaćene koronarne arterije, pri čemu se drugi kraj spaja s aortom. Tako će protok krvi u koronarne arterije biti iz aorte, zaobilazeći područje u kojem se nalazi plak. Može biti nekoliko šantova - od dva do pet, ovisno o broju zahvaćenih arterija.

Nakon što su svi šanti spojeni na pravim mjestima, na rubove prsne kosti nanesene su metalne žičane ogrlice, šavljene su meka tkiva i primijenjen je aseptični zavoj. Prikazuje se i drenaža uz koju iz perikardijalne šupljine teče hemoragična (krvava) tekućina. Nakon 7-10 dana, ovisno o brzini zacjeljivanja postoperativne rane, mogu se ukloniti šavovi i zavoj. Tijekom tog razdoblja obavljaju se dnevne obloge.

Kolika je operacija premosnice?

Operacija CABG se odnosi na visokotehnološku medicinsku skrb, tako da je njezin trošak prilično visok.

Trenutno se takve operacije provode prema kvotama dodijeljenim iz regionalnog i saveznog proračuna, ako se operacija planira planski prema osobama s koronarnom bolešću i anginom, kao i besplatno pod OMS politikom ako se operacija izvodi hitno za bolesnike s akutnim infarktom miokarda.

Da bi se dobila kvota, bolesnika treba pratiti metode ispitivanja koje potvrđuju potrebu za operacijom (EKG, koronarna angiografija, ultrazvuk srca, itd.), Uz potporu upućivanja kardiologa i kardiokirurga. Čekanje kvota može potrajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Ako pacijent ne namjerava očekivati ​​kvote i može si priuštiti operaciju za plaćene usluge, onda može podnijeti zahtjev bilo kojoj državi (u Rusiji) ili privatnoj (u inozemstvu) klinici koja obavlja takve operacije. Približna cijena manevriranja je od 45 tisuća rubalja. za vrlo operativne intervencije bez troškova potrošnog materijala do 200 tisuća rubalja. s troškovima materijala. Zajednički protetski srčani ventili s manevriranjem, cijena je od 120 do 500 tisuća rubalja. ovisno o broju ventila i šantova.

komplikacije

Postoperativne komplikacije mogu se razviti iz srca i drugih organa. U ranom postoperativnom razdoblju srčane komplikacije su akutna perioperativna nekroza miokarda, koja se može razviti u akutni infarkt miokarda. Faktori rizika za srčani udar uglavnom su u vrijeme funkcioniranja srčanog pluća - što duže srce ne obavlja svoju kontraktilnu funkciju tijekom operacije, to je veći rizik od oštećenja miokarda. Postoperativni srčani udar razvija se u 2-5% slučajeva.

Komplikacije s drugim organima i sustavima razvijaju se rijetko i ovise o dobi bolesnika, kao io prisutnosti kroničnih bolesti. Komplikacije uključuju akutno zatajenje srca, moždani udar, pogoršanje bronhijalne astme, dekompenzaciju dijabetesa melitusa itd. Prevencija pojave takvih stanja je kompletan pregled prije operacije premosnice i sveobuhvatna priprema bolesnika za operaciju s korekcijom funkcije unutarnjih organa.

Život nakon operacije

Poslijeoperacijska rana počinje zacjeljivati ​​u roku od 7-10 dana nakon manevriranja. Sternum, kao kost, liječi mnogo kasnije - 5-6 mjeseci nakon operacije.

U ranom postoperativnom razdoblju s pacijentom se poduzimaju mjere rehabilitacije. To uključuje:

  • Dijetalna hrana,
  • Respiratorna gimnastika - pacijentu se nudi vrsta balona koji napuhuje, a pacijent izravnava pluća, što sprječava razvoj venske zastojnice u njima,
  • Fizička gimnastika, prvo ležanje u krevetu, zatim hodanje po hodniku - trenutno, pacijenti imaju tendenciju da se aktiviraju što je prije moguće, ako to nije kontraindicirano zbog opće ozbiljnosti stanja, kako bi se spriječila zastoj krvi u venama i tromboembolijske komplikacije.

U kasnom postoperativnom razdoblju (nakon iscjedka i nakon toga) nastavljaju se vježbe koje je preporučio liječnik fizioterapije (liječnik tjelovježbe) koje jačaju i treniraju srčani mišić i krvne žile. Također, pacijent za rehabilitaciju treba slijediti principe zdravog načina života, koji uključuju:

  1. Potpuni prestanak pušenja i konzumiranja alkohola,
  2. Usklađenost s osnovama zdrave prehrane - isključenje masne, pržene, začinjene, slane hrane, veće konzumacije svježeg povrća i voća, mliječnih proizvoda, nemasnog mesa i ribe,
  3. Odgovarajuća tjelesna aktivnost - hodanje, lagane jutarnje vježbe,
  4. Postizanje ciljne razine krvnog tlaka, provodi se uz pomoć antihipertenzivnih lijekova.

Osposobljavanje za osobe s invaliditetom

Nakon operacije srčane premosnice, privremena nesposobnost (prema popisu bolesnika) izdaje se na razdoblje do četiri mjeseca. Nakon toga, pacijenti se šalju u ITU (medicinska i socijalna ekspertiza), tijekom kojih se odlučuje da se pacijentu dodijeli određena skupina osoba s invaliditetom.

Skupina III je dodijeljena bolesnicima s nekompliciranim postoperativnim razdobljem i 1-2 razreda angine pektoris, kao i sa ili bez zatajenja srca. Dopušten je rad u području zanimanja koja ne ugrožavaju srčanu aktivnost pacijenta. Zabranjena zanimanja uključuju rad na visini, s otrovnim tvarima, na terenu, struku vozača.

Grupa II je dodijeljena bolesnicima s kompliciranim postoperativnim razdobljem.

Grupa I je dodijeljena osobama s teškim kroničnim zatajenjem srca koje zahtijevaju skrb neovlaštenih osoba.

pogled

Prognoza nakon operacije bajpasa određena je brojnim pokazateljima kao što su:

  • Trajanje operacije šanta. Korištenje unutarnje torakalne arterije smatra se najdugovječnijim, budući da se njegova viabilnost određuje pet godina nakon operacije kod više od 90% bolesnika. Isti dobri rezultati zapaženi su i kada se koristi radijalna arterija. Veća safenska vena ima manju otpornost na habanje, a viabilnost anastomoze nakon 5 godina zapažena je u manje od 60% bolesnika.
  • Rizik od infarkta miokarda je samo 5% u prvih pet godina nakon operacije.
  • Rizik od iznenadne srčane smrti smanjuje se na 3% u prvih 10 godina nakon operacije.
  • Poboljšava se tolerancija na vježbanje, smanjuje se učestalost napadaja angine, a kod većine bolesnika (oko 60%) angina pektoris se uopće ne vraća.
  • Statistika mortaliteta - postoperativna smrtnost je 1-5%. Čimbenici rizika uključuju preoperativnu (dob, broj srčanih udara, područje ishemije miokarda, broj zahvaćenih arterija, anatomska obilježja koronarnih arterija prije intervencije) i postoperativni (priroda korištenog šanta i vrijeme kardiopulmonalne premosnice).

Na temelju gore navedenog valja napomenuti da je CABG kirurgija izvrsna alternativa dugoročnom liječenju koronarne bolesti i angine, jer značajno smanjuje rizik od infarkta miokarda i rizika od iznenadne srčane smrti, kao i značajno poboljšava kvalitetu života pacijenta. Dakle, u većini slučajeva rane operacije, prognoza je povoljna, a pacijenti žive nakon operacije srčane premosnice više od 10 godina.

Hirurgija koronarne arterije (CABG): indikacije, kako se izvodi, rezultati i predviđanja

Hirurgija koronarne arterije se izvodi kada je potreban šant za zaobilaženje sužene koronarne žile. To vam omogućuje da nastavite normalan protok krvi i opskrbu krvlju određenog područja miokarda, bez kojeg je njegovo funkcioniranje narušeno i završava s razvojem nekroze.

U ovom članku možete saznati o indikacijama, kontraindikacijama, metodama implementacije, rezultatima i projekcijama nakon operacije koronarne arterije. Ove informacije će vam pomoći da shvatite suštinu ove operacije, i moći ćete postaviti pitanja svom liječniku.

AKSH se može izvesti u slučaju pojedinačnih ili višestrukih lezija koronarnih arterija. Kako bi se stvorile šanse za takve intervencije, upotrijebite područja zdravih plovila koja se uzimaju negdje drugdje. Oni su vezani za koronarne arterije u potrebnim mjestima i stvaraju "zaobilazno rješenje".

svjedočenje

AKSH se propisuje bolesnicima s ishemičnom bolesti srca, aneurizmama perifernih arterija i obliteranima ateroskleroze, koji ne mogu uspostaviti normalan koronarni protok krvi pomoću stentinga ili angioplastike (tj. Kada su takve intervencije bile neuspješne ili kontraindicirane). Odluka o potrebi izvođenja takve operacije se donosi pojedinačno za svakog pacijenta. To ovisi o općem stanju bolesnika, stupnju vaskularne lezije, mogućim rizicima i drugim parametrima.

Glavni pokazatelji za CABG:

  • teška angina, slabo podložna liječenju lijekovima;
  • sužavanje svih koronarnih arterija za više od 70%;
  • razvija se 4-6 sati nakon početka boli, infarkta miokarda ili rane post-infarktne ​​ishemije srčanog mišića;
  • neuspješni pokušaji stentinga i angioplastike ili prisutnost kontraindikacija za njihovu provedbu;
  • ishemijski plućni edem;
  • sužavanje lijeve koronarne arterije za više od 50%.

Osim ovih osnovnih indikacija, postoje i dodatni kriteriji za provedbu AKSH-a. U takvim slučajevima, odluka o potrebi operacije se donosi pojedinačno nakon detaljne dijagnoze.

kontraindikacije

Neke od glavnih kontraindikacija za CABG mogu biti ne-apsolutne i mogu se eliminirati nakon dodatnog liječenja:

  • difuzna lezija koronarnih arterija;
  • kongestivno zatajenje srca;
  • cicatricial lezije dovode do naglog smanjenja EF (izbacivanje frakcija) lijeve klijetke na 30% ili manje;
  • onkološke bolesti;
  • zatajenje bubrega;
  • kronične nespecifične bolesti pluća.

Starija dob nije apsolutna kontraindikacija za CABG. U takvim slučajevima, prikladnost intervencije određena je čimbenicima operativnog rizika.

Priprema bolesnika

Prije provedbe CABG-a, pacijentu se preporuča potpuni pregled. Jedan dio tih aktivnosti obavlja se ambulantno, a drugi - u bolnici.

Prije provedbe CABS-a, imenuju se sljedeće vrste istraživanja:

  • EKG;
  • ehokardiografijom;
  • Ultrazvuk unutarnjih organa;
  • Ultrazvuk posuda za noge;
  • dopplerografija cerebralnih žila;
  • EGD;
  • koronarna angiografija;
  • testovi krvi i urina.

Prije prijema u kardiokiruršku jedinicu

  1. 7-10 dana prije operacije, pacijent prestaje uzimati lijekove koji uzrokuju razrjeđivanje krvi (Ibuprofen, Aspirin, Kardiomagnil, Plavix, Klopidogel, Warfarin, itd.). Ako je potrebno, ovih dana liječnik može preporučiti uzimanje drugih sredstava za smanjenje zgrušavanja krvi.
  2. Na dan prijema u kliniku pacijent ne smije jesti ujutro (za isporuku biokemijskog testa krvi).
  3. Pregled liječnika i voditelja odjela po prijemu u bolnicu.

Uoči operacije

  1. Pregled anesteziologa.
  2. Savjetovanje sa specijalistom za respiratornu gimnastiku.
  3. Prijem lijekova (individualni termin).
  4. Recepcija lagane večere do 18.00. Nakon toga su dopuštene samo tekućine.
  5. Čišćenje klice prije spavanja.
  6. Tuširanje.
  7. Kosu za brijanje u području AKSH.

Na dan operacije

  1. Ujutro operacije ne možete piti i jesti.
  2. Klistir za čišćenje.
  3. Tuširanje.
  4. Potpis ugovora o operaciji.
  5. Prijevoz do operacijske dvorane.

Kako se izvodi operacija?

  • tradicionalno - izvodi se kroz rez u sredini sternuma s otvorenim prsima i povezivanjem srca sa strojem srce-pluća ili kada srce radi;
  • minimalno invazivna - provodi se kroz mali rez na prsima s zatvorenim prsima pomoću kardiopulmonalne premosnice ili na radnom srcu.

Za izvođenje šanta koriste se takva područja arterija:

  • unutarnje arterije prsnog koša (najčešće korištene);
  • safenske vene nogu;
  • radijalne arterije;
  • niža epigastrična arterija ili gastroepiploična arterija (rijetko se koristi).

Tijekom jedne operacije može se primijeniti jedan šant ili više. Način izvođenja CABG-a određen je individualnim indikacijama dobivenim u procesu sveobuhvatnog pregleda pacijenta, te tehničkom opremom kardiokirurške ustanove.

Tradicionalna metoda

Tradicionalni CABG pomoću uređaja za umjetnu cirkulaciju krvi provodi se u sljedećim koracima:

  1. Pacijent je podvrgnut punkciji i kateterizaciji vene za davanje lijekova, a senzori su vezani za praćenje funkcija srca, pluća i mozga. Kateter se umeće u mjehur.
  2. Izvedite opću anesteziju i spojite respirator. Ako je potrebno, bol može biti dopunjena visokom epiduralnom anestezijom.
  3. Kirurg priprema operativno polje i pristupa srčanoj sternotomiji. Dodatni operativni tim skuplja transplantate za šant.
  4. Uzlazni dio aorte je stegnut, srce je zaustavljeno i spojeno na stroj srce-pluća.
  5. Oštećena posuda je izolirana, a na području šanta napravljeni su rezovi.
  6. Kirurg ušiva krajeve šanta u odabrane dijelove žila, uklanja isječke iz aorte i osigurava uspješnost obilaznice i obnavljanje cirkulacije.
  7. Sprječava se zračna embolija.
  8. Aktivnost srca je obnovljena.
  9. Isključite stroj srčanih pluća.
  10. Izvodi se zatvaranje šavova, drenaža perikardijalne šupljine i obrada.

Pri izvođenju CABG-a na radnom srcu potrebna je više tehnološki opremljena operacijska dvorana, a kardiopulmonalni obilazni uređaj se ne koristi. Takve intervencije mogu biti učinkovitije za pacijenta, jer srčani zastoj može prouzročiti dodatni broj komplikacija (na primjer, kod bolesnika s moždanim udarom, teškim patologijama pluća i bubrega, karotidnom stenozom, itd.).

Trajanje tradicionalnih CABG je oko 4-5 sati. Nakon završetka intervencije, pacijent se transportira u jedinicu intenzivne njege radi daljnjeg promatranja.

Minimalno invazivna tehnika

Minimalno invazivni CABG na radnom srcu izvodi se na sljedeći način:

  1. Pacijent se probuši venom kako bi ubrizgao droge i pričvrstio senzore za praćenje funkcija srca, pluća i mozga. Kateter se umeće u mjehur.
  2. Izvršite intravenoznu anesteziju.
  3. Kirurg priprema operativno polje i izvodi pristup srcu - mali rez (do 6-8 cm). Pristup srcu je kroz prostor između rebara. Za izvođenje operacije primijeniti torakoskop (minijaturna video kamera, prijenos slike na monitor).
  4. Kirurg izvodi korekciju defekata koronarnih žila, a dodatni kirurški tim sakuplja arterije ili vene kako bi obavio šant.
  5. Kirurg transplantira zamjenjive krvne žile koje zaobilaze i opskrbljuju krvlju mjesta blokadom koronarnih arterija, te je uvjeren u obnovu protoka krvi.
  6. Rez je zašiven i previjen.

Trajanje minimalno invazivnog CABG je oko 2 sata.

Ova metoda ugradnje šantova ima nekoliko prednosti:

  • manje traume;
  • smanjenje gubitka krvi tijekom intervencije;
  • smanjenje rizika od komplikacija;
  • bezbolniji postoperativni period;
  • nedostatak velikih ožiljaka;
  • brži oporavak i otpust pacijenta iz bolnice.

Moguće komplikacije

Komplikacije nakon CABG su rijetke. Obično se izražavaju u obliku nadutosti ili upale koja se javlja kao odgovor na transplantaciju vlastitih tkiva.

U rijetkim slučajevima moguće su sljedeće komplikacije CABG:

  • krvarenja;
  • infektivne komplikacije;
  • nepotpuna fuzija sternuma;
  • infarkt miokarda;
  • moždani udar;
  • trombozu;
  • gubitak memorije;
  • zatajenje bubrega;
  • keloidni ožiljci;
  • kronična bol u operiranom području;
  • postperfuzijski sindrom (oblik respiratornog zatajenja).

Postoperativno razdoblje

Čak i prije izvođenja CABG-a, liječnik upozorava pacijenta da će nakon završetka operacije biti prebačen u jedinicu intenzivnog liječenja, oživjeti u položaju na leđima, fiksirati ruke i cijev za disanje u ustima. Sve te mjere ne bi trebale uplašiti pacijenta.

U jedinici intenzivne njege dok se ne uspostavi disanje, provodi se umjetna ventilacija pluća. Prvog dana provodi se kontinuirano praćenje vitalnih pokazatelja, satnih laboratorijskih testova i instrumentalnih dijagnostičkih mjera (EKG, EchoCG, itd.). Nakon što se disanje stabilizira, pacijent se uklanja iz usta cijevi za disanje. To se obično događa prvog dana nakon operacije.

Dužina boravka u intenzivnoj njezi određena je opsegom provedene intervencije, općim stanjem pacijenta i pojedinim osobinama. Ako je rano poslijeoperacijsko razdoblje neujednačeno, onda se transfer u odjel provodi dan nakon CABG. Prije transporta do pacijentovog odjela, kateteri se uklanjaju iz mjehura i vene.

Nakon ulaska u redovni odjel, praćenje vitalnih znakova se nastavlja. Osim toga, 2 puta dnevno, obaviti potrebne laboratorijske i instrumentalne studije, provesti terapijske vježbe disanja i odabrati lijekove.

Ako postoperativni period nakon tradicionalnog CABG prolazi bez komplikacija, nakon 8-10 dana pacijent se otpušta. Bolesnici nakon minimalno invazivnih intervencija oporavljaju se u kraćem vremenu - oko 5-6 dana. Nakon iscjedka, pacijent mora slijediti sve preporuke liječnika i biti nadziran od strane kardiologa kao ambulanta.

Rezultati rada

Stvaranje šanta i vraćanje normalne cirkulacije krvi u srčani mišić nakon obavljanja CABG jamči sljedeće promjene u životu pacijenta:

  1. Nestanak ili značajno smanjenje broja udaraca.
  2. Oporavak radne sposobnosti i fizičkog stanja.
  3. Povećajte dopuštenu tjelesnu aktivnost.
  4. Smanjenje potreba za lijekovima i njihovo prihvaćanje samo kao preventivna mjera.
  5. Smanjenje rizika od pojave infarkta miokarda i iznenadne smrti.
  6. Povećana dugovječnost.

pogled

Prognoze za svakog pacijenta su individualne. Prema statistikama nakon CABG, gotovo svi poremećaji nestaju u 50-70% operiranih bolesnika, a kod 10-30% bolesnika stanje se značajno poboljšava. Do ponovnog sužavanja koronarnih žila ne dolazi kod 85%, a prosječno razdoblje normalnog funkcioniranja superponiranih šantova je oko 10 godina.

Koji liječnik treba kontaktirati

Indikacije potrebe za izvođenjem kirurškog zahvata koronarne arterije aorte određuje kardiolog koji je vođen podacima iz dijagnostičkih studija (EKG, EchoCG, koronarna angiografija, itd.). Ako je potrebno, liječnik će vas uputiti na kardiokirurg.

Hirurški zahvat koronarnih arterija jedan je od najučinkovitijih kirurških metoda uklanjanja koronarnih vaskularnih patologija, što dovodi do značajnog pogoršanja kvalitete života pacijenta i ugrožavanja razvoja infarkta miokarda ili početka iznenadne smrti. Indikacije za izvođenje takve operacije treba odrediti liječnik nakon detaljnog pregleda pacijenta. U svakom specifičnom kliničkom slučaju, metodu izvođenja ove intervencije individualno bira srčani kirurg.

Medicinska animacija na temu "Aksh" (engleski):

Kardiolog - mjesto o bolestima srca i krvnih žila

Srčani kirurg Online

Operacija koronarne arterije zaobilaženja

Kirurgija CHD započela je 1935. godine, kada je Beck spojio dio velikog mišića prsnog koša u srce u pokušaju da osigura dodatnu krv. Godine 1941. Beck je izvijestio o mehaničkom suženju koronarnog sinusa i stvaranju adhezija u perikardiju korištenjem različitih sredstava za poboljšanje protoka krvi u miokardu. Godine 1951. Vineberg je opisao umetanje unutarnje torakalne arterije izravno u miokard.

U kasnim 1950-ima, Bailey je opisao izravnu koronarnu endarterektomiju, a 1961. Senning je opisao angioplastiku segmenta koronarne arterije. Godine 1964. E.N. Kolesov u Lenjingradu izveo je prvu anastomozu između lijeve unutarnje torakalne arterije i lijeve prednje interventrikularne arterije. Godine 1968. Favolaro je prvi izvijestio o uspješnoj primjeni vena za zaobilaženje zahvaćenih koronarnih arterija. Od kasnih 1960-ih i ranih 1970-ih, popularnost kirurškog zahvata koronarnih arterija (CABG) ubrzano je rasla i sada je postala jedna od najčešćih osnovnih operacija.

Indikacije za operaciju smatraju se kombinacijom određenih anatomskih obilježja lezije koronarnih arterija i fizioloških komplikacija - ishemije miokarda, infarkta miokarda i disfunkcije lijeve klijetke. Općenito, samo su koronarne arterije spojene sa značajnom (više od 70%) stenozom, jer protok krvi kroz šant može biti ozbiljno ograničen konkurentnim protokom krvi kroz prirodnu koronarnu arteriju.

Pacijent bi trebao biti podvrgnut potpunoj dijagnozi, usredotočenoj na identifikaciju postojeće kardiovaskularne patologije, komorbiditeta (starija dob, kronična plućna patologija, dijabetes, zatajenje bubrega i jetre, gastrointestinalno krvarenje, poremećaji zgrušavanja, HIV infekcija, prethodna operacija, radio ili kemoterapije) i identificirane probleme koji mogu utjecati na tehničke aspekte operacije. Određuje se količina ranžiranja i izbor materijala za manevre. Pacijent treba biti farmakološki i hemodinamski optimiziran standardnom ili dodatnom preoperativnom pripremom.

sadržaj:

Odabir vodova

Standardni pristup za operaciju koronarne arterije (CABG) je medijan sternotomije. Alternativni rezovi uključuju djelomičnu sternotomiju, desnu i lijevu torakotomiju, a koriste se za skretanje dobro definiranih koronarnih bazena i često zahtijevaju femoralnu arterijsku i / ili vensku vezu umjetne cirkulacije (IR).

Izbor za provod za operaciju koronarne arterije je napravljen na temelju dobi pacijenta, somatskog statusa, ciljnih koronarnih arterija, prikladnosti kanala i preferencija kirurga.

Unutarnja torakalna arterija

Unutarnja arterija mlijeka ima molekularne i stanične značajke koje određuju njegovu jedinstvenu otpornost na aterosklerozu i izuzetno visoku izdržljivost kao šant. Strukturno, nema vasa vasorum. Gusta intima bez fenestracije sprečava migraciju stanica koja inicira hiperplaziju. Unutarnja torakalna arterija ima tanak medij s malim brojem stanica glatkih mišića, što osigurava smanjenu vazoreaktivnost. Nasuprot tome, v. sfenozne glatke mišiće unutarnje torakalne arterije nisu vrlo sposobne za proliferativni odgovor na faktore rasta. Pulsirajući mehanički učinak je snažan mitogeni faktor za v. safena također ne utječe na zid arterija. Endotel interne torakalne arterije proizvodi značajno više prostaciklina (vazodilatatora i inhibitora trombocita) i NO, koji suzbija snažne vazokonstrikcijske učinke endogenog endotelina-1. Unutarnja torakalna arterija dobro je proširena milrinonom i ne grči s norepinefrinom. Nitroglicerin uzrokuje vazodilataciju unutarnje torakalne arterije, ali ne i v.safenske. Elektronska mikroskopija anastomoznih mjesta unutarnje torakalne arterije i vene otkrila je velike trombogene defekte s razderanim kolagenim intimnim vlaknima vene i odsutnost oštećenja potonjih u arteriji. Lipidni i glukozno-aminoglikanski sastav unutarnje torakalne arterije u usporedbi s v. safena sugerira veću sposobnost aterogeneze u zidu vene. Naposljetku, unutarnja torakalna arterija može se prilagoditi promjeni protoka krvi i, kako se često promatra, povećava promjer u kasnom postoperativnom razdoblju.

Tehnika unutarnje prsne arterije

Iscjedak unutarnje prsne arterije počinje odmah nakon sternotomije. Poseban uvlakač osigurava asimetrično otvaranje rane za pristup unutarnjoj površini prsa. Mora se imati na umu da prekomjerno istezanje može uzrokovati ozljede brahijalnog pleksusa.

Opseg ventilacije se smanjuje. Ograda se može pokrenuti bilo gdje uz unutarnju arteriju prsa. Diatermocoagulator provodi temeljitu selekciju arterije s bočnim granama koje se protežu od nje. Ovisno o veličini, lateralne arterijske i venske grane do zida grudnog koša koaguliraju se ili ošišavaju metalnim kopčama. Ograda se može izvoditi na dva načina: s okolnim tkivima i u obliku potpune skeletizacije arterije. Prednost prve metode je mala vjerojatnost ozljeda arterije. Prednost druge metode je velika moguća duljina unutarnje torakalne arterije i očuvanje anastomoza interkostalnih arterija koje hrane sternum, jer su bočne grane pričvršćene izravno na zid unutarnje torakalne arterije. Uz nedovoljnu dužinu unutarnje prsne arterije kada se skuplja u bloku s tkivima, duljina kanala može se povećati s nekoliko poprečnih rezova fascije svakih 1,5 cm. Nedostatak pulsiranja arterije tijekom izlučivanja nije nužno povezan s niskim protokom krvi kroz njega.

Izolacija i priprema za distalnu anastomozu unutarnje torakalne arterije

Nakon odabira cjelokupne unutarnje prsne arterije uz obvezno izrezivanje najveće bočne grane u prvom interkostalnom prostoru, provodi se sistemska heparinizacija, a arterija se reže 1 cm iznad bifurkacije. Procjenjuje se protok krvi kroz arteriju, a kada se ispituje njegova učinkovitost, koristi se liječenje unutarnje arterije prsa papaverinom. U ovom slučaju, poželjno je izbjegavati provjeru prohodnosti arterije plutačama ili ubrizgavanjem otopine papaverina u lumen arterije kako se ne bi oštetila intima.

Priprema unutarnje arterije prsnog koša za distalnu anastomozu može se izvesti u bilo koje prikladno vrijeme. Opcije uključuju pripremu

Prednost ranije pripreme je malo smanjenje vremena stezanja aorte. Prednost kasnijih priprema je mogućnost maksimalnog smanjenja duljine unutarnje arterije prsnog koša za korištenje dijela s velikim promjerom. Distalni kraj arterije je pažljivo odvojen od okolnog tkiva i razdvojen uzdužno.

Poboljšani dugoročni rezultati nakon primjene dvije arterije dojke doveli su do povećanja bilateralne mammarokoronarne premosnice. Razvijen je koncept stvaranja umjetne arterijske arkade iz dvije unutarnje torakalne arterije za revaskularizaciju miokarda, kao i postojeće prirodne arterijske anastomoze tipa Veliziev krug ili palmarni arterijski luk. Dvostrano korištenje unutarnje torakalne arterije nije preporučljivo u bolesnika s dijabetesom i kroničnim bolestima pluća, budući da je to prepuna razvoja sternalne infekcije.

Lijeva unutarnja torakalna arterija koristi se za zaobilaženje pretežno prednje interventrikularne grane (LAD) ili sekvencijalno dijagonalne grane i LAD. Također je moguće koristiti za ranžiranje i sustav omotača arterija. Desna unutarnja torakalna arterija može se upotrijebiti za zaobilaženje desnih koronarnih arterija ili proksimalnih dijelova arterije obrubljenog tijela. Da bi se to postiglo, potrebno ju je držati iza aorte kroz poprečni sinus, što može uzrokovati povredu njegove funkcije. Postavljanje desne unutarnje arterije dojke na prednju površinu srca tijekom manevriranja LAD-a može dovesti do ozljede srca tijekom ponovljenih intervencija. U tom smislu, upotreba desne unutarnje torakalne arterije u obliku slobodnog grafta, anastomoziranja iz lijeve unutarnje torakalne arterije, nedavno je postala raširena u bilateralnom ranžiranju.

Radijalna arterija

Korištenje radijalne arterije kao cjevovoda za CABG predložio je A. Carpentier 1973. godine. Prvi rezultati bili su nezadovoljavajući i nestalo je zanimanje za korištenje tog voda. Radijalna arterija ima izražen medij s velikim brojem stanica glatkih mišića, zbog čega je sposoban za spazam. Porast popularnosti u korištenju radijalne arterije razvio se nakon što se pojavio koncept potpune arterijske revaskularizacije miokarda kao metoda za značajno poboljšanje dugoročnih rezultata kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti. Povećanje trajanja dobre funkcije radijalne arterije potaknuto je promjenom tehnike unosa arterija bez skeletizacije, u kombinaciji sa susjednim tkivima, upotrebom antagonista kalcija, nitrata i statina, te izborom anastomoze s koronarnom arterijom, koja osigurava dobar odljev. Procjena prikladnosti radijalne arterije kao kanala provodi se Alainovim testom ili duplex ultrazvukom.

Tehnika uzimanja radijalne arterije

U pravilu se arterija uzima iz nedominantne (lijeve) ruke. Uzdužna, blago zakrivljena incizija kože izvodi se u projekciji radijalne arterije s posebnim osvrtom na njegu lateralnog kožnog živca podlaktice, čija povreda dovodi do povrede osjetljivosti podlaktice. Arterija se izlučuje u bloku s okolnim tkivom, izbjegavajući pritom oštećenje površinskog radijalnog živca, koji se nalazi blizu bočnog zida u srednjoj trećini arterije. Poremećaji parestezije i osjetljivosti uočeni su u 25-50% bolesnika, od kojih većina postoji kratko vrijeme i dugo se zadržavaju samo u 5-10% bolesnika. Nakon sistemske heparinizacije, arterija je odrezana i pohranjena u otopinu heparina s antagonistima kalcija ili papaverinom. Nedavno je postala moguća endoskopska metoda uzimanja arterija.

Iscjedak radijalne arterije

Gastro-epiploična arterija

Gastroepiploična arterija (arteria gastroepiploica) najprije je korištena kao provodnik u koronarnoj kirurgiji 1984. godine od strane Pym-a, kao prisilni šant u odsutnosti drugih prikladnih cjevovoda. Trenutno, arterija se koristi kao sekundarni cjevovod za obavljanje potpune arterijske revaskularizacije, a učestalost njegove uporabe je smanjena zbog određenog vremena provedenog na uzimanju i otvaranju dodatne (trbušne) šupljine s mogućim komplikacijama. Međutim, fiziološke studije gastroepiploične arterije pokazuju biološke značajke ekvivalentne unutarnjoj torakalnoj arteriji.

Prije operacije želuca, radijacijska terapija je kontraindicirana za primjenu ove posude.

Tehnika uzimanja gastroepiploične arterije

Izolacija arterije se provodi nakon produljenja sternotomične incizije i izvođenja gornje laparotomije središnje linije. Arterija se vizualizira i izlučuje iz masnog tkiva, pri čemu se bočne grane sekvencijalno izrezuju. Distalni iscjedak se nastavlja do 2/3 veće zakrivljenosti želuca i proksimalno prema duodenumu do pilorične regije želuca.

Izolacija desne gastro-epiploične arterije

Nakon rezanja distalnog dijela arterije, provodi se kroz dijafragmu u perikardijalnu šupljinu, ovisno o ciljnoj koronarnoj arteriji. Ulaz u perikard bi trebao biti blizu ranžirne koronarne arterije i omogućiti slobodno postavljanje i nekoliko centimetara. gastroepiploica da osigura anastomozu bez nepotrebne napetosti. U nekim slučajevima arterija se može koristiti kao slobodni kanal.

Velika safena

Velika vena safene i dalje ostaje, zajedno s unutarnjom torakalnom arterijom, glavnim kanalom za koronarnu kirurgiju, budući da ima mnoge prednosti, uključujući prikladnost, dostupnost, jednostavnost uzorkovanja i svestranost u upotrebi. Nije pogodan kao šant za proširene vene i sklerozu. Venski šant je inferiorna arterijska, jer je u procesu arterizacije sposobna za sklerozu i rani razvoj ateroskleroze.

Tehnika unosa velike safene vene

Metode vosfenoznog unosa variraju ovisno o duljini koja je potrebna. Duljina svakog šanta je između 10 i 20 cm, a ograda se može pokrenuti u gornjem dijelu bedra, iznad koljena ili na gležnju. Identifikacija velike vene safene je najjednostavnija 1 cm prema van od unutarnjeg gležnja. Pacijenti s perifernim vaskularnim lezijama trebali bi proći kroz venu koja je inicirana u kuku. U donjoj 1/3 nogu, n je neposredno uz veliku venu safene. sfenozu, koju treba sačuvati, jer njezino oštećenje može dovesti do ograničenog gubitka osjetljivosti ili hiperestezije. Otvorena tehnika se koristi kada se incizija kože izvodi preko cijele površine vene, odvajanja vene od pojedinačnih rezova kože ili potpuno endoskopske tehnike. U svim slučajevima, bočne grane su pažljivo povezane. Nakon izolacije, velika safenska vena se kanulira, provjeri na propuštanje hidrauličnom bougienage, i stavi u otopinu s papaverinom.

Ekstrakcija velike safene vene

Formiranje sekundarnih neointima u velikoj safenskoj veni nastaje zbog dediferencijacije glatkih mišićnih stanica krvnih žila, što dovodi do njihove migracije, proliferacije s kasnijim razvojem značajnog zadebljanja zida grafta. Nažalost, različite metode liječenja vena nisu dale rezultate koji bi povećali trajanje učinkovitog djelovanja potonjih u arterijskim položajima. Inhibitorni učinak fotoksidacije na proliferacijsku aktivnost glatkih mišićnih stanica krvnih žila i fibroblasta adventitije pripremljene vene in vitro proučavali su Chanada i koautori 1998. godine. Ke-Xiang Liu i sur. 1999. godine.

Istraživali smo fotoksidaciju venskih graftova kod pasa izazvanih merocijaninom-540 (Mz-540) i njihovu naknadnu implantaciju u arterijski sloj životinja tijekom 3 mjeseca. Mc 540 je fluorescentna sonda, ima amfifilna svojstva i ima negativno nabijenu skupinu.

Kemijska formula merocijanina

Merocijanin-540 ne prodire u stanicu i ugrađen je uglavnom u hidrofobna područja stanične membrane, u prisustvu seruma selektivno je povezan s nezrelim dediferenciranim i transformiranim stanicama. U slučaju fotodinamičkog učinka senzibiliziranog s Mc-540, utjecaj pada na plazmatsku membranu, što je potvrđeno foto-inaktivacijom enzima vezanih za membranu i foto-oksidacijom membranskih lipida. Kada su stanice osvijetljene u prisustvu boje, lipidna peroksidacija je naglo porasla, broj SH-skupina se smanjio, te je uočeno umrežavanje proteina. Utvrdili smo optimalni način izlaganja koncentracije senzora Moz 540 (5x10 -6 M) i sposobnosti fotosenzibilizacije (25 kJ / m2) na zidu vene, pri čemu bi se dogodilo foto-inducirano oštećenje aktivno proliferirajućih stanica bez promjene endotelnog sloja u eksperimentu.

Histološko ispitivanje zida velike safenske vene. Neobrađena vena (1); Beč nakon procesa fotooksidacije s merocijaninom (2). A - intima; B - mediji; C - adventitija.

Studija je otkrila sposobnost stanica vanjske i srednje vene da vežu fotosenzibilizator, što je omogućilo korištenje ovog kromofora za fotoinducirane promjene u strukturi zidova vene oštećenjem aktivno proliferirajućih glatkih mišićnih stanica medija i fibroblasta vanjske i srednje ljuske.

Naši podaci ukazuju da je metoda koja se temelji na remodeliranju strukture zidnog venskog šanta pod djelovanjem svjetla u prisutnosti Mc-540 obećavajuća. Možda će ovaj fenomen dovesti do povećanja trajanja funkcioniranja venskih graftova u arterijskim položajima.

Alternativni neautogeni vaskularni kanali mogu se također koristiti za zaobilaženje koronarnih arterija. Tu spadaju kriokonzervirana humana velika vena safena, autologne endotelne vene, tretirane glutaraldehidom goveda a. sacralis i razne sintetske vaskularne proteze (politetrafluoretilen). Ovi kanali nemaju izdržljivost, često trombozni i ne smatraju se prihvatljivim koronarnim šantovima. Nastavlja se potraga za drugim kanalima, kao što su endotelne sintetičke proteze.

Tehnika rada

U bolesnika podvrgnutih revaskularizaciji miokarda važno je procijeniti uzlaznu aortu na mjestu njezine kanulacije, nametanje poprečnih i bočnih stezaljki, jer lokalna kalcifikacija može uzrokovati disekciju aorte i oštećenu funkciju šanta. U tim slučajevima treba koristiti alternativne točke kanuliranja (femoralna ili subklavijska arterija), a proksimalna anastomoza može se primijeniti u trenutku srčanog zastoja ili se trebaju koristiti unutarnje torakalne arterije (tehnika bez šavova, bez bora).

Za kanuliranje aorte, dva kirurška konca su superponirana, urezana je adventicija aorte. U vrijeme kanuliranja, krvni tlak treba strogo kontrolirati kako bi se spriječila disekcija aorte. Nakon uvođenja kanile, potonji se uvija šavovima za pročišćavanje okretaljkama i povezuje se s arterijskim autocestom AIK. Kanulacija desnog pretklijetka izvodi se dvostrukom lumenskom kanilom kroz pektik šav. Kanila za retrogradnu i antegradsku kardioplegiju umetnuta je kroz pektinski šav 4/0 na desnoj pretklijetki i u uzlaznu aortu nakon oslobađanja svojih nakupina iz masti. Prije pokretanja IR, korisno je pokušati odrediti duljinu šantova.

Bolesnici s umjerenom aortalnom insuficijencijom, koja ne zahtijevaju korekciju, lijevu klijetku ispuštaju kroz desnu gornju plućnu venu. To se obično izvodi odmah nakon početka IC kako bi se izbjegla zračna embolija. IR se izvodi bez hipotermije. Nakon što je aorta zategnuta, krvni se kardioplegija provodi kroz korijen aorte (antegrad), zatim sve naknadne injekcije u koronarni sinus (retrogradne). Kod bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću važan je ovaj način davanja kardioplegične otopine, jer koronarne stenoze sprječavaju da otopina ravnomjerno dosegne određene dijelove miokarda.

arteriotomije

Mjesto arteriotomije se određuje prema angiografiji i vizualnom epikardijalnom pregledu. Mjesto arteriotomije treba birati dovoljno blizu mjestu stenoznog plaka u odsutnosti izražene ateroskleroze. Ako je moguće, treba izbjegavati područja bifurkacije. Arterije s intramiokardijalnim položajem najprije zahtijevaju disekciju nadležanog tkiva. Lokalizacija intramiokardijalnih žila može se postići epikardijalnim brazdama koje prate venske žile ili slabom bjelkastom trakom unutar crvenkasto-smeđeg miokarda. Da bi se identificirali PWHM, ponekad je potrebno koristiti bougie umetnut u lumen arterije u apeks području.

Arterija se otvara skalpelom broj 11, izbjegavajući oštećenje stražnjeg zida, zatim koronarnim škarama, zid se secira u proksimalnom i distalnom smjeru u dinu od 5 mm.

Tehnika primjene distalne anastomoze

U mjesto primjene anastomoze dovodi se unaprijed pripremljen (zarezan ili urezan) kanal. Duljina reza provodnika bi trebala biti nešto veća od duljine incizija koronarne arterije, koja sprječava zatezanje niti s anestomozom čistog niza. Konusni rub cijevi osigurava preciznije uklapanje anastomoze, ali može uzrokovati sužavanje anastomoze u području pete. Nazubljeni rub cijevi je nešto teže prilagoditi rubovima anastomoze, ali je lišen glavnog nedostatka zakrivljenog ruba. Upotrebljavaju se različite metode miješanja anastomoze, koje se razlikuju u različitim aspektima: kontinuirani šav s povremenim, počevši od "pete" ili "pete", zasnovan na padobranskoj tehnologiji ili početno fiksiran.

Autori preferiraju kontinuirani šav 7/0 uz primjenu tehnike padobrana, počevši od pete kanala. Anastomoza započinje punkcijom iz adventicije cijevi 2 mm od pete, a naknadna injekcija se izvodi iz intime koronarne arterije 2 mm od proksimalnog dijela incizije. Zatim se pokrivač nastavlja u smjeru pete cjevovoda dok se ne nanese 4-6 petlji, nakon čega se peta kanala s padobranom spusti na rez koronarne arterije. Nakon toga, kontinuirani šav pokrivača se nastavlja prema vrhu kanala do distalnog dijela incizije koronarne arterije i završava se na suprotnoj strani arterije. Potrebno je obratiti pažnju na pažljivu usporedbu intime kanala i koronarne arterije. Tijekom nametanja anastomoze mora se promatrati konstantna napetost niti, a tijekom vezanja potrebno je zapamtiti moguću stenozu anastomoze zbog neto učinka.

Proveden je test nepropusnosti i propusnosti anastomoze injekcijom fiziološke otopine u kanal ili oslobađanjem okluzivne stezaljke s unutarnjom torakalnom arterijom.

Manji broj kirurga preferira korištenje intermitentnih šavova kako bi se izbjeglo djelovanje vrećice. Nitinolne kvačice su uvedene u praksu kako bi se olakšalo nametanje isprekidanih šavova, izbjegavajući potrebu vezanja svakog od brojnih šavova.

Formacija distalne anastomoze

Sekvencijska anastomoza

Slijedno (skakanje) manevriranje omogućuje povećanje broja distalnih anastomoza, čime se štedi broj i duljina vodova. Osim toga, glavna prednost ovog tipa šanta je učinkovito povećanje protoka i volumetrijske brzine protoka krvi duž šanta, čime se smanjuje učestalost oštećenja funkcije kanala. Sekvencijsko ranžiranje provodi se i arterijskim i venskim kanalima. Unutarnja torakalna arterija se obično koristi za sekvencijalno ranžiranje dijagonalnih i prednjih interventrikularnih arterija.

Potencijalne dodatne koristi kod uzastopnog šivanja unutarnje torakalne arterije uključuju arterijsku zamjenu krvnih žila drugog cilja i značajan koronarni protok unutarnje torakalne arterije. Također je opisana upotreba unutarnje torakalne arterije za višestruke sekvencijalne anastomoze sustava oko lijeve koronarne arterije. A. gastroepiploica je korišten za sekvencijalnu operaciju arterijskog bypassa na stražnjem dijelu srca. Jedan od nedostataka sekvencijalnog ranžiranja je moguća povećana opasnost od zatvaranja većeg vaskularnog bazena iz cirkulacije, ako je kanal oštećen, tako da potencijalno veliko područje miokarda može biti ugroženo.

Kada se planira izvođenje sekvencijalnih anastomoza, najudaljenija anastomoza treba prekriti s arterijom najvećeg promjera i najvećim potencijalom odljeva. Ako se stvori obrnuta situacija, najudaljenija anastomoza ima visok rizik od oštećenja funkcije, budući da će se glavni volumni protok usmjeriti u najbližu koronarnu arteriju. Sekvencijalne anastomoze izvode se uz pomoć "side-by-side" tehnike s uzdužnim incizijama i na koronarnoj arteriji i na cijevi, a incizija kanala treba biti 1/3 veća od incizije u koronarnoj arteriji. Ova dva dijela su međusobno povezana u uzdužnom, poprečnom ili kosom smjeru, ovisno o specifičnoj anatomiji koronarnih žila. Najčešće korištena dijamantna anastomoza. Formiranje anastomoze započinje distalnim dijelom rezne cijevi, umetanjem igle 7/0 na stranu adventicije. Mjesto prve injekcije intime koronarne arterije je odabrano na takav način da se spriječi povećano savijanje ili uvijanje vodova. Dosljedno preklapa 4-6 petlje kontinuirano pokrivač bod, nakon čega je vod s padobranom spušta do incizija koronarne arterije. Naknadna provedba anastomoze identična je onome opisanom ranije pri izvođenju distalne koronarne anastomoze.

Formiranje sekvencijalne anastomoze

Tehnički uređaji za nametanje distalnih anastomoza, koji se temelje na primjeni tehnologije stentinga, do sada nisu bili u širokoj upotrebi, jer se kao posljedica njihove uporabe povećava učestalost poremećaja šantiranja.

Koronarna endarterektomija

Koronarna endarterektomija je relativno rijetko korištena procedura i trenutno se koristi samo iz arterija s rasprostranjenom aterosklerozom, koje osiguravaju opskrbu krvi velikom području miokarda, kao što je PMLV ili PKA. Što je veći promjer koronarne arterije, to su veće šanse za uspjeh postupka. Primarni nedostatak ove metode obnavljanja protoka krvi jesu tehničke poteškoće i povećanje mogućnosti tromboze koronarnih arterija u području endarterektomije ili ponovne okluzije posude za intimni režanj.

Trenutno se koriste zatvorene i otvorene tehnike endarterektomije. Zatvorena tehnika se obično koristi za desnu koronarnu arteriju i sastoji se od uzdužne arteriotomije, nešto duže od standardne incizije za premosnicu. Ploča se podiže pomoću pinceta, a oprezni pokreti se ljušti pomoću alata, kao što je lopatica, iz adventicije arterije u proksimalnom i distalnom smjeru, što je više moguće i ekstrahira iz lumena arterije. Šant je umetnut u arteriotomiju.

Otvorena endarterektomija se obično izvodi iz LAD-a, jer omogućuje oslobađanje lateralnih grana koje hrane interventrikularni septum. Za to se provodi uzdužni rez arterije do maksimalne duljine, što osigurava najpotpuniju ekstrakciju ateromatoznih izmijenjenih intima, nakon čega se u dobiveni defekt ušije naljepnica iz izdane arterije. Nakon toga, unutarnja prsna arterija je ušivena u flaster s jedne na drugu stranu.

Tehnika prekrivanja proksimalne anastomoze

Manji dio kirurga preferira proksimalnu anastomozu prije izvođenja distalne anastomoze. Postoji nekoliko prednosti ove tehnike:

Postoje mnogi nedostaci ove tehnike: lateralno stiskanje aorte s povišenim krvnim tlakom povećava rizik od ozljeda zida aorte i potencijalno može uzrokovati njezino odvajanje; unaprijed određena duljina šanta možda neće biti dovoljna ako se za vrijeme revizije koronarnih arterija pojavi potreba da se anastomoza postavi distalno na izvorno odabrano mjesto; Konačno, ne postoji mogućnost provjere nepropusnosti i prohodnosti anastomoze ručnim dovođenjem otopine.

Uvođenje proksimalnih anastomoza može se provesti na zaustavljenom srcu s potpuno stegnutom aortom. Ova se tehnika obično koristi kada se CABG izvodi u kombinaciji s operacijom ventila, ali ponekad s naglašenom kalcifikacijom uzlazne aorte, također se koristi s čistom revaskularizacijom miokarda. Prednosti u usporedbi s drugim metodama uključuju sposobnost proksimalnih anastomoza na praznoj aorti, što sprječava dodatne manipulacije na uzlaznoj aorti i rizik od neuroloških komplikacija. Nedostatak je duže vrijeme za zaustavljanje srca i potrebu za odzračivanjem.

Proksimalne anastomoze također se izvode primjenom lateralnog stiskanja aorte. Ova tehnika je najčešći način stvaranja anastomoza provodnika s aortom, jer omogućuje da se na zaustavljenom srcu izvrše distalne anastomoze, a proksimalne anastomoze - nakon vraćanja srčane aktivnosti na djelomično depresivnu aortu, bez povećanja vremena ishemije miokarda. U isto vrijeme, rizik od disekcije aorte je nizak, budući da se bočna stezaljka koristi kratko vrijeme i uz punu IR. Nakon određivanja područja za primjenu proksimalnih anastomoza, na tom se mjestu uklanja periaortno masno tkivo. Oštrica skalpela br. 11 i bušilica 4.8 za venske šantove i 4.0 za arterijske transplantate formiraju otvore u prednjem zidu aorte. Proksimalni dio šanta se reže na potrebnu duljinu i kosi se ili reže po duljini za 2-3 mm.

Prije početka anastomoze, peta reza provodnika je postavljena u odnosu na aortu na takav način da se, nakon primjene anastomoze, šant prema desnoj ili lijevoj koronarnoj arteriji slobodno postavlja oko desne pretklijetke ili plućne arterije. Prolen nit 6 vkolom od adventitia šanta nekih 2-3 mm od pete, nakon čega slijedi vcolom iz intime aorte, superimovi prvi krug šavova. Zatim se pokrivač nastavlja u smjeru pete cijevi sve dok se ne nanese 4-6 petlji, nakon čega se peta kanala spušta padobranom na aortni rez. Nadalje, kontinuirani šav pokrivača nastavlja se u smjeru prstena cijevi i završava na suprotnoj strani aorte. Druga igla može se koristiti s druge strane kako bi se završila druga polovica anastomoze. Mjesto anastomoze treba označiti kirurškim isječkom kako bi se olakšala, ako je potrebno, buduća koronarna angiografija. Nakon što su završene sve proksimalne anastomoze, iz arterijskih cjevčica se uklanjaju vaskularne spone za njihovo retrogradno punjenje krvlju, a lateralna stezaljka se uklanja iz aorte. Odzračivanje se provodi samo iz venskih šantova punktiranjem vrhom igle 7 t

Formiranje proksimalne anastomoze

Kompozitni vodovi

Trenutno, da bi se riješili problemi potpune arterijske revaskularizacije, s nedovoljnom duljinom kanala, kao i da bi se izbjegle manipulacije na kalcificiranoj uzlaznoj aorti, koriste se različite konfiguracije Y-i T-transplantata. Da bi se to postiglo, kod davatelja kanala najčešće je to lijeva unutarnja torakalna arterija, napravljen je uzdužni rez (u pravilu mjesto urezivanja odgovara mjestu plućnog ventila) i ušiveno u nju primjenom tehnike primjene distalne koronarne anastomoze a. radialis, prethodno anastomiziran s koronarnom arterijom iz sustava lijeve koronarne arterije. Nedostatak je tehnička složenost i nedostatak povjerenja u vezi s jedinim izvorom dotoka za dvije ili više perifernih koronarnih ciljeva.

Svi arterijski Y-presadci se obično planiraju unaprijed i kreiraju se prije početka IC. Kompozitni Y-ranžiranje se također može obavljati umjesto sekvencijalnog ranžiranja, međutim, u usporedbi sa sekvencijalnim ranžiranjem, ova tehnika zahtijeva dodatnu anastomozu, ali može olakšati stvaranje distalnih anastomoza, koje se zbog anatomskih značajki ne mogu savršeno izvesti bez dodatnog savijanja ili torzije šanta., Ova tehnika može također olakšati kompletnu arterijsku revaskularizaciju miokarda samo unutarnjim torakalnim arterijama. Danas se koriste i drugi tipovi kompozitnih graftova, kao što je invertirani T-kanal, koji se sastoji od jedne radijalne arterije, anastomoze sa svim potrebnim koronarnim arterijama i njezine naknadne anastomoze s lijevom unutarnjom prsnom arterijom tipa "end to side". Kao i kod sekvencijalnog ranžiranja, nedostatak stvaranja kompozitnih transplantata je nedostatak povjerenja u sigurnost dovoda krvi u velika područja miokarda iz jedne unutarnje torakalne arterije. S tim u vezi, potrebno je obratiti posebnu pozornost na sprječavanje sužavanja anastomoza, nedovoljnu duljinu ili napetost vodova i njihovu torziju.

Formiranje kompozitnih vodova

Proksimalne anastomoze

Trenutno su ove bešavne naprave u različitim fazama kliničke procjene i komercijalne prikladnosti. Ovi se uređaji koriste za stvaranje aortotomičnog otvora i za formiranje proksimalne anastomoze autovena s uzlaznom aortom i eliminiraju potrebu za korištenjem lateralne aortne stezaljke. Prema nekim izvješćima, uskoro će također biti u mogućnosti povezati slobodne vodovodne cijevi.

Besprijekorni proksimalni priključak

Nakon što su završene sve anastomoze, IC se zaustavlja, provodi dekannulacija i daje se procijenjena doza protamina. Sve kirurške anastomoze temeljito su provjerene na hemostazu i arterijske cijevi duž njihove cijele dužine. Provodi se drenaža perikarda, medijastinuma i otvorenih pleuralnih šupljina. Perikard, mnogi kirurzi izbjegavaju čvrsto šivanje kako bi izbjegli kompresiju šantova. Prsna kost je obično prošivena Z-štekom od nehrđajućeg čelika.

rezultati

Postoperativna smrtnost

Postoperativna smrtnost nakon primarnog CABG-a kreće se od 1% do 5%. Većina smrtnih slučajeva povezana je s akutnim zatajenjem srca sa ili bez infarkta miokarda. Čimbenici rizika spadaju u dvije kategorije. Prvu kategoriju čine preoperativni čimbenici: dob, popratne bolesti, stupanj ishemije i funkcije miokarda i anatomija. Druga kategorija čimbenika rizika je godina operacije, kirurške kvalifikacije, infracrvena i miokardijalna ishemija, potpuna revaskularizacija, neuspjeh u korištenju unutarnje torakalne arterije za HMW, te potreba za farmakološkom i mehaničkom podrškom za srčanu aktivnost.

Postoperativne komplikacije

Razvoj perioperativnog infarkta miokarda s povećanjem MB frakcije kreatin kinaze i / ili troponina I i pojavom novih Q-valova na EKG-u javlja se u 2-5% bolesnika tijekom primarnog CABG-a. Uzroci infarkta miokarda uključuju neadekvatnu zaštitu i nepotpunu revaskularizaciju miokarda, tehničke probleme s primjenom anastomoza, emboliju i hemodinamsku nestabilnost.

Neurološke komplikacije mogu se manifestirati u širokom rasponu kliničkih znakova. Oni uključuju široki aspekt - od suptilnih neuropsiholoških promjena, koje se mogu otkriti samo specifičnim pregledom, do ozbiljnog neurološkog deficita. Potonje je izravno povezano s dobi bolesnika i razvija se u 0,5% mladih i 5% bolesnika starijih od 70 godina. Preoperativni faktori rizika: hipertenzija, prethodni neurološki događaji i dijabetes dobro koreliraju s učestalošću ove komplikacije nakon CABG.

Komplikacije drugih organa i sustava ovise o predoperativnom statusu organa. Primjerice, bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega imaju značajno veći rizik od akutne tubularne nekroze s IR, koja će često zahtijevati privremenu ili trajnu hemodijalizu.

Drugi medicinski (produljena umjetna ventilacija pluća, vrijeme provedeno u jedinici intenzivne njege i dužina boravka u bolnici) i ekonomski čimbenici također se uzimaju u obzir pri ocjenjivanju rezultata revaskularizacije miokarda.

Trajanje funkcije prebacivanja

Kombinacija jedinstvene biologije unutarnje torakalne arterije i dobrog odljeva duž prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije pruža iznimno dugotrajnu normalnu funkciju ovog šanta. Više od 90% bolesnika imalo je 10-godišnju kompetenciju u kanalu, a zabilježena je i dugoročna normalna funkcija 15, 20, 25 i 30 godina nakon operacije. Korištenje unutarnje torakalne arterije kao cjevovoda za ranžiranje drugih koronarnih arterija otkrilo je njegovu kompetentnost u 90% bolesnika tijekom 5 godina, au 80% tijekom 10 godina.

Desna unutarnja mamarna arterija ima iste pokazatelje funkcije u kasnom postoperativnom razdoblju. Korištenje unutarnje arterije prsnog koša kao slobodnog kanala također pokazuje izvrsne rezultate s normalnom funkcijom tijekom 5 godina u 90% bolesnika.

Radijalna arterija kao slobodni kanal iz aorte normalno funkcionira u 85% bolesnika tijekom 5 godina. Ako se koristi kao šant u sustavu lijeve koronarne arterije s visokom subkritičnom stenozom ili kao kompozitni graft Y-oblika iz lijeve unutarnje torakalne arterije, njegova normalna funkcija u kasnom postoperativnom razdoblju značajno se povećava.

Dobra funkcija gastroepiploične arterije u petogodišnjem razdoblju praćenja zabilježena je kod 85-90% bolesnika, ali iskustvo s njegovom primjenom je ograničeno i podaci velikog opsega nisu dostupni.

Veća safenska vena ima značajno manji potencijal za normalnu funkciju, za razliku od arterijskih cjevovoda. Rano (tijekom prve godine), njegova se disfunkcija javlja u 20-25% i uglavnom je povezana s problemima anastomoza, kinkom, ozljedama tijekom uzorkovanja i patologijom aorte. Kasnija disfunkcija venskih cjevovoda zbog napretka koronarne ateroskleroze. Tijekom petog i desetogodišnjeg razdoblja promatranja, 60% i 40% venskih shunta funkcioniraju normalno. Poboljšanje njihove funkcije u kasnom postoperativnom razdoblju može se postići propisivanjem antitrombocitnih sredstava (aspirin, klopidogrel) i agresivnog anti-aterosklerotskog liječenja (statini), kao i razvoj novih metoda liječenja venskih cjevčica.

Dugoročni rezultati

Dugoročni rezultati mogu se procijeniti izostankom sljedećih komplikacija: rekurentna angina pektoris, infarkt miokarda, perkutana transluminalna koronarna agnioplastika (PTCA), reoperacija i smrt. Svaki od tih događaja, osobito smrt, može biti stratificiran na temelju pred-intra- i postoperativnih stanja. 60% bolesnika nema 10 godina stenokardije, kasni povratak angine pektoris je posljedica okluzije venskih šantova ili progresije prirodne koronarne skleroze. Istovremeno, rizični faktori za povratak angine ne povećavaju rizik od smrti. Izostanak infarkta miokarda unutar 5 godina nakon CABG - 95%, međutim, ponovljeni infarkt miokarda negativno utječe na preživljavanje. Odsustvo iznenadne smrti je 97% unutar 10 godina nakon CABG. Smanjena funkcija lijeve klijetke je najvjerojatniji uzrok iznenadne smrti. Uspješni CABG ne utječe na postojanje ventrikularnih aritmija, jer su one posljedica stvaranja ožiljnog tkiva.

Najvidljiviji prognostički marker dugotrajnog preživljavanja je predoperativna ejekcijska frakcija. Drugi jednako važni čimbenici su kompletnost revaskularizacije i upotreba unutarnje torakalne arterije.

Poboljšanje kvalitete života ogleda se u povećanju fizičke učinkovitosti, osobito u bolesnika s potpunom revaskularizacijom miokarda; Sistolička funkcija se poboljšava u hipo-, aky- pa čak i diskinetičkim područjima miokarda. Preoperativni nizak EF (Usporedni rezultati liječenja IHD