logo

Kako je elektrofiziološka studija srca (EFI)

Načini proučavanja rada srca poboljšavaju se svake godine. Veliku ulogu imaju i transezofagealne tehnike koje pomažu dobiti točniju sliku funkcioniranja ovog organa. Elektrofiziološki pregled srca (EFI) jedan je od najinformativnijih načina procjene sustava provodljivosti, koji omogućuje identificiranje različitih poremećaja.

Što je EFI?

Mnoge bolesti srca s poremećajima ritma teško je otkriti. Rijetko je moguće popraviti takva odstupanja uz pomoć konvencionalnog elektrokardiografa, tako da propisana terapija ne mora uvijek biti adekvatna.

Metode elektrofizioloških istraživanja počele su se postupno uvoditi u medicinu. Kod izvođenja standardnog kardiograma, pa čak i tijekom 24 sata, pojedinačni kvarovi otkucaja srca ne mogu se uvijek popraviti. Stoga bi pacijenti trebali biti svjesni EFI srca: što je to, kako i zašto se izvodi?

Elektrofiziološka stimulacija srca pomaže u izazivanju aritmije, tako da je možete fiksirati na EKG. To se postiže pulsnim efektom koji uzrokuje fiziološko povećanje otkucaja srca, što u većini slučajeva postaje uzrok zatajenja srca.

EFI može biti i invazivna i neinvazivna. Potonji je utjecaj na srce kroz cijev jednjaka pomoću posebne opreme. Invazivne tehnike koriste se za abdominalne operacije ili za umetanje elektrode u srčane komore kroz venu u bedro.

Elektrofiziološki pregled srca (CPEFI) se izvodi češće, jer je s takvim intervencijama vjerojatnost neugodnih posljedica mnogo manja. Međutim, dijagnostička vrijednost invazivnih studija je mnogo veća, jer je s CPEFI moguće samo stimulirati atrij na lijevoj strani, ali kada se elektroda postavi izravno u srčane komore, mogu se također detektirati ventrikularne aritmije.

Razlikuju se dvije različite vrste invazivnih tehnika: endokardijalne, epikardijalne. U prvom slučaju, u EFI se koristi tanka elektroda, koja se zatim ubacuje kroz femoralnu arteriju u ventrikul ili atrij. Epikardijalna stimulacija se izvodi tijekom kardijalne operacije na otvorenom srcu.

Indikacije za elektrofiziološka istraživanja

Izbor istraživačke metode ostaje kod liječnika. EFI srca se radi strogo prema indikacijama, među kojima su:

  1. Ritam sudara. Povrede paroksizmalne prirode. Obično takva stanja ne traju dugo, ne mogu se odrediti drugim metodama.
  2. Bol u grudima. Akutnu bol često prati i otežano disanje, teško disanje i može se dogoditi čak iu mirovanju. Koža blijeda, oko usana i nosa je zabilježena cijanoza, odbijaju se pokazatelji tlaka.
  3. Pred-nesvjesni uvjeti. Ponekad, prolazi u nesvijest, bez vidljivog razloga iu odsutnosti bolesti živčanog sustava.
  4. Da biste utvrdili uzrok zastoja srca.

Propisana je abdominalna elektrofiziološka studija za sljedeće patologije i bolesti:

  • bradiaritmija, razvijena na pozadini odstupanja u sinusnom čvoru;
  • supraventrikularne tahiaritmije različitih etiologija;
  • tahikardni i bradikardni sindromi koji su posljedica slabosti sinusnog čvora;
  • provjera učinkovitosti antiaritmičkog lijeka;
  • dijagnostika patologija koje zahtijevaju ugradnju pejsmejkera;
  • otkrivanje aritmija izazvanih lijekovima.

Invazivna EFI potrebna je u situacijama u kojima je pacijentu dijagnosticirana teška patologija srčane aktivnosti koja je praćena teškim kliničkim simptomima i može biti smrtonosna:

  • usporavanje pulsa, praćeno gubitkom svijesti;
  • supraventrikularne tahikardije: atrijska fibrilacija, ERW sindrom (Wolff-Parkinson-White);
  • paroksizmalne tahikardije koje izazivaju ventrikularnu fibrilaciju;
  • blokada podnožja grana, atrioventrikularna blokada različitih stupnjeva težine;
  • identificirati indikacije za ugradnju srčanog implantata, radiofrekventnu ablaciju, uporabu kardiovertera.

kontraindikacije

Invazivno elektrofiziološko ispitivanje srčanog mišića nije indicirano ako je pacijentu dijagnosticirana sljedeća oboljenja i stanja:

  • infarkt miokarda (akutna faza);
  • koronarni sindrom;
  • angina pektoris (prvo identificirana ili progresivna);
  • kronično zatajenje srca;
  • oštećenja srca;
  • hemoragijski ili ishemijski moždani udar;
  • kardiomiopatija, praćena problemima cirkulacije krvi;
  • tromboembolija i drugi vaskularni poremećaji;
  • aneurizme;
  • groznica.

Provođenje transezofagealne EFI, osim ovih patologija, nije moguće kod različitih bolesti jednjaka. Neoplazme, kontrakcije, adhezije, divertikule smatraju se izravnim kontraindikacijama za manipulaciju. CPEFI se također ne provodi u akutnim upalnim patologijama koje su se razvile u stijenkama jednjaka.

Prethodni postupci

Potreba za primjenom EFI u dijagnostici raznih srčanih poremećaja ovisi ne samo o njihovoj vrsti, već io mogućim posljedicama. Kod mnogih aritmija, hitna terapija je potrebna u kardiokirurškoj bolnici, budući da je konzervativno liječenje neučinkovito i čak opasno u tim slučajevima.

Prije invazivnih dijagnostičkih pregleda potrebni su različiti neinvazivni testovi kako bi se dobila manje ili više točna slika. EFI je moguće samo nakon sljedećeg dijagnostičkog plana:

Elektrofiziološki pregled srca

Među raznovrsnim poremećajima srčanog ritma i provođenja postoje takve bolesti, koje su ponekad vrlo teško identificirati i odrediti taktiku njihovog daljnjeg liječenja. Ove bolesti nisu uvijek sigurne, jer mogu uzrokovati ozbiljne poremećaje u aktivnosti srca s kasnijim poremećajima cirkulacije. Stoga se posebna pozornost posvećuje dijagnostici takvih aritmija, a znanstvenici stalno proširuju mogućnosti korištenja dodatnih istraživačkih metoda u aritmologiji. Od 60-ih godina prošlog stoljeća postupno se u praksu kardiologa i aritmologa počelo uvoditi metode elektrofiziološkog pregleda srca.

Opće načelo ovih metoda je da, ako liječnik ne uspije "uhvatiti" poremećaj ritma tijekom jednog EKG-a ili 24-satnog EKG-a, potrebno je stimulirati srce na takav način da provocira jednu ili drugu vrstu aritmije sa sposobnošću da je fiksira na kasniji EKG. Stimulacija se postiže elektropulznim učinkom na srce, to jest, pod utjecajem niza impulsa, dolazi do fiziološkog povećanja brzine otkucaja srca, što obično uzrokuje željene poremećaje ritma.

Elektrofiziološke metode za proučavanje srca (EFI) uključuju neinvazivna (transezofagealna) i invazivna istraživanja. Invazivno se dijeli na endokardijalni i epikardijalni pregled.

Endokardijalna EFI se izvodi umetanjem elektrode kroz femoralnu venu u ventrikul ili atrij, a epikardijalna stimulacija se izvodi na otvorenom srcu za vrijeme kardiokirurške operacije s disekcijom prednje stijenke prsa. Tako se kod endokardijalnog pregleda srce stimulira "iznutra", s epikardijalnim - s "vanjske" površine srca, te s transezofagealnim - iz jednjaka (elektroda je u neposrednoj blizini lijevog pretklijetke). Invazivna studija može biti neovisna dijagnostička procedura ili može biti faza u kirurškom liječenju aritmija (ablacija je uništenje patoloških putova u srčanom mišiću).

EFI jednjaka izvodi se češće nego endokardijalno, jer potonja metoda zahtijeva snažniju tehničku opremu i skupu opremu, što podrazumijeva značajno povećanje troškova. Osim toga, kod neinvazivnih intervencija rizik od komplikacija je uvijek niži nego s uvođenjem različitih sondi u tijelo. No, dijagnostičke mogućnosti invazivnog istraživanja su šire, budući da je iz jednjaka moguće stimulirati samo lijevu pretklijetku (zbog anatomskih obilježja), dok su provociranje i ventrikularne aritmije moguće pri umetanju elektrode u srčane komore.

Indikacije za elektrofiziološke studije

Elektrofiziološki pregled srca može se propisati za sljedeće bolesti:

- bradiaritmije, uzrokovane sinusnom disfunkcijom,
- paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije,
- sindrom tahikardije - bradikardija uzrokovana sindromom bolesnog sinusa (uglavnom atrijska fibrilacija),
- praćenje učinkovitosti antiaritmijske terapije,
- utvrđivanje aritmogenih učinaka (izazivanje pojave aritmija) uzetih lijekova,
- određivanje indikacija za ugradnju pejsmejkera u slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima.

Invazivna elektrofiziološka studija indicirana je u situacijama u kojima pacijent ima složene poremećaje ritma ili aritmije, praćene teškim kliničkim manifestacijama i sposobnim za izazivanje smrtonosnog ishoda:

- bradiaritmije, praćene gubitkom svijesti (napadi MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikularne tahikardije (atrijska fibrilacija, ERW sindrom (Wolff-Parkinson-White sindrom), tahikardije iz AV-zglobova atrioventrikularnog spoja),
- paroksizmalne ventrikularne tahikardije različitih oblika (može dovesti do spontanog razvoja ventrikularne fibrilacije, što je ekvivalentno iznenadnoj srčanoj smrti),
- atrioventrikularna blokada različitih stupnjeva,
- blokada bloka grana snopa (posebno bifacikularni - poraz dvaju od tri grane, jer može dovesti do brzog razvoja trifaskularne blokade, a ovo stanje je po život opasno i može uzrokovati iznenadnu smrt srca),
- određivanje indikacija za kardioverziju (obnavljanje sinusnog ritma pomoću kardiovertera - aparat koji može promijeniti ritam srčanih kontrakcija električnim impulsima određene snage);

Kontraindikacije za elektrofiziološki pregled srca

Kontraindikacije za invazivne elektrofiziološke studije srca uključuju stanja kao što su:
- akutni infarkt miokarda
- akutni koronarni sindrom
- novodijagnosticirana i progresivna angina pektoris
- aorte ili aneurizme
- srčane mane, kardiomiopatija s teškim poremećajima cirkulacije
- teškog kroničnog zatajenja srca
- akutno zatajenje srca
- tromboembolija, ishemijski ili hemoragijski moždani udar i druge akutne vaskularne nesreće
- grozničavim državama

Kontraindikacije za transesofagealno istraživanje, osim gore navedenog, uključuju i lezije jednjaka, kao što su divertikule, tumori, strikture (adhezije), akutni i kronični upalni procesi u akutnom stadiju zida jednjaka.

Priprema za EFI za pacijenta

Pacijenta se može uputiti na pregled iz poliklinike ili iz specijaliziranog odjela bolnice u kojem prima liječničku i dijagnostičku skrb od kardiologa, aritmologa ili kardiokirurga. I transesofagealna i invazivna istraživanja provode se strogo na prazan želudac. Uoči zahvata ne biste trebali zloupotrebljavati kavu, cigarete i alkohol, a također trebate otkazati sve lijekove koji djeluju na srce i krvne žile, ali samo u dogovoru s liječnikom.

Prije upućivanja pacijenta na zahvat, liječnik treba u potpunosti pregledati pacijenta. Pacijent mora imati na ruci rezultate EKG-a, dnevnog (za Holter) EKG-a, Echo-KG (ultrazvuk srca), testove otpornosti na stres (ergometar ili biciklistička ergometrija). Možda će vam također trebati zaključci iz EEG-a (elektroencefalogram), CT-a ili MRI-a mozga (kako to propisuje neuropatolog, kako bi se isključila neurološka priroda sinkopa) i savjetovanje s drugim liječnicima (neurologom, endokrinologom, vaskularnim kirurgom i drugima).

Kako je elektrofiziološka studija srca?

Neinvazivni EFI

U odjelu funkcionalne dijagnostike provodi se istraživanje jednjaka. Ujutro pacijent dolazi na odjel, pozvan je u ured CPEPI-a i nalazi se na kauču gdje se mjeri krvni tlak i bilježi se normalan EKG. Zatim, liječnik koji posjeduje ovu tehniku ​​objašnjava pacijentu bit postupka i nastavlja s njegovom provedbom.

Sonda se ubacuje kroz nos ili usta (rjeđe) u jednjak, na čijem je vrhu minijaturna elektroda koja omogućuje snimanje elektrograma. Također uz pomoć ovog senzora, lijevi atrij stimulira se prijenosom kratkih električnih impulsa određene jakosti struje (10-20 mA). Nakon uspješnog uvođenja, sonda se spaja s aparatom, koji vrši stimulaciju i analizu dobivenih elektrograma.

Nakon stimulacije, bilježi se elektrogram na kojem je moguće pojavljivanje željenih poremećaja ritma. Zatim se sonda uklanja, liječnik analizira podatke dobivene pomoću računala, a rezultat se daje pacijentovim rukama ili prebacuje u ordinaciju. Tahiaritmije se u većini slučajeva javljaju same ili s lijekovima. Općenito, trajanje postupka je od 30 do 60 minuta, što uzrokuje da pacijent ima samo blagi peckanje iza prsne kosti, što nije patologija u kontekstu ove tehnike.

Invazivna EFI

Provedena je invazivna elektrofiziološka studija u odjelu rendgenskih dijagnostičkih metoda.

Elektrode umetnute u srčanu šupljinu

Provođenje invazivne EFI procedure

Pacijentica se prevozi po specijalističkom odjelu u ordinaciju nakon premedikacije (intravenozno davanje anestetika i sedativa), koja se nalazi na operacijskom stolu, gdje se mjeri krvni tlak i bilježi se standardni EKG. Zatim, liječnik koji izvodi studiju probija kožu u projekciji femoralne (najčešće) ili subklavijalne vene (rijetko) kako bi ubrizgao lokalni anestetik (na primjer, ultracaine), a zatim izvršio punkciju same vene. To je jedini neugodan trenutak koji može uzrokovati malu nelagodu za pacijenta, jer je postupak uglavnom bezbolan.

Zatim, kroz punkciju, tanki savitljivi kateter umeće se u venu pomoću posebnog vodiča (uvodnika), koji prodire u srčanu šupljinu pod kontrolom fluoroskopije. Na kraju se nalaze tri do pet minijaturnih elektroda koje obavljaju slične funkcije u odnosu na CHEPEFI - elektrogram snimanja prije i poslije električne stimulacije i sama stimulacija. Primljene podatke obrađuje odgovarajuća oprema i prikazuje se rezultat.

Postupak traje više od sat vremena, a ako je donesena odluka o provođenju radiofrekvencijske ablacije kao sljedeće faze operacije, vrijeme postupka se produžuje. Nakon proučavanja kateteri se uklanjaju, na područje probušene vene se nanosi tlačni zavoj, a pacijent se dostavlja u jedinicu intenzivne njege nekoliko sati ili dan pod nadzorom liječnika. Nakon određenog vremena prebačen je u odjel u kojem je prije bio hospitaliziran.

Dešifriranje rezultata EFI

Uobičajeno bi elektrofiziološka studija trebala pokazati da nisu otkriveni svi tipovi stimulacije izazvanih aritmija.

Kod otkrivanja poremećaja ritma i provodljivosti daje se potpuni opis svake vrste aritmije. ST segment na elektrogramu (depresija ili porast) također se ocjenjuje paralelno kako bi se dobile informacije o prisutnosti ishemije miokarda, koja je izazvana tahikardijom.

Dobivene rezultate treba pažljivo protumačiti liječnik aritmolog kako bi se odredila daljnja taktika liječenja bolesnika i korekcije liječenja.

Komplikacije tijekom elektrofizioloških istraživanja

Komplikacije tijekom elektrostimulacije događaju se vrlo rijetko, jer su tijekom godina istraživanja provedenog na ovom području postignuti najfiziološki stimulacijski protokoli koji ne dovode do razvoja bolesti opasnih po život. Ipak, liječnici koji provode studiju trebaju biti svjesni rizika od reanimacijskih stanja, kao što su akutno zatajenje srca, ventrikularna fibrilacija, iznenadna srčana smrt, te vještine hitne skrbi i kardiopulmonalne reanimacije.

Elektrofiziološke metode proučavanja srca

Međutim, obujam i mogućnosti intrakardijalne EFI su šire od transezofagealnog. Jedinstveni elementi endokardijalne EFI su: a) registracija PGE; b) mjerenje brzine antero (AV) - i retrogradnih (VA) impulsa, kao i trajanje refraktornih perioda pojedinih dijelova srca; c) endo - i epikardijalno mapiranje (mapiranje) uz snimanje velikog broja atrijalnih i ventrikularnih EG. Najvažniji dio EFI - programirana (programirana) električna stimulacija različitih dijelova srca i njihova učestala ili povećana stimulacija u učestalosti može se provesti intracardijskom ili transezofagealnom metodom.

Po prvi puta EG desnog pretkomora i desne klijetke zabilježen je kod ljudi J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG koronarnog sinusa uspio se registrirati 1950. godine. N. Levine i W. Goodale, EG u lijevoj polovici, V. Scherlag i sur. (1950). Kraj 60-ih godina smatra se prekretnicom u razvoju EFI u kardiologiji. Kao što smo spomenuli, V. Schelrag i sur. (1969) razvio je metodu za bilježenje PGE u bolesnika, koja je omogućila procjenu brzine kretanja impulsa u pojedinačnim segmentima AB provodnog sustava. U našoj zemlji detaljna analiza kliničkog značaja His-elektrografa predstavljena je već nakon 6 godina [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Prvo izvješće o snimanju EPG-a izradili su J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Još jedna prekretnica koja je dovršila formiranje EFI metodičkog kompleksa je stvaranje programirane dijagnostičke metode stimulacije endokardija [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. i sur., 1967; Wellens H., 1978]. Varijacija ove metode - neinvazivna transezofagealna programirana ili povećana frekvencijska stimulacija srca postala je široko rasprostranjena u 70-80-im godinama [Bredikis Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. i dr., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. i sur., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T.D., 1985; Grishkin Yu. N., 1985; Chireykin L.V. i sur., 1985, 1986; Shubin Yu.V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. i sur., 1979].

Elektrofiziološke dijagnostičke studije obično se provode ne kasnije od 48 sati (5 polu-život) nakon prestanka primjene antiaritmičkih lijekova, te u slučaju pacijenata koji primaju cordarone, ne prije 10 dana kasnije.

Intracardiac EFI. Zabilježite endokardijsku EG. Većina kliničara pridržava se kriterija koje je razvio M. Scheinmann, F. Morady (1983) za odabir pacijenata za invazivni EPI (Tablica 1).

Metoda uvođenja elektroda. Intracardiac EFI se izvodi u rendgenskoj operaciji pod uvjetima oprezne asepse. Za pristup desnim šupljinama srca koriste se periferne vene: jedna ili dvije femoralne vene, i ako je potrebno, subklavijske ili ulnarske vene. Elektroda katetera, čiji je vanjski promjer manji od 1,5 mm (kao što je PAMS-1, 2, 3 ili EPVP-1, itd.) Obično se ubrizgava izravno u subklavijsku venu (poželjno desnu venu). Perkutana punkcija femoralne vene, uvođenje elektroda, katetera s vanjskim promjerom od 2,5 mm provodi se prema metodi Seldingera. Vina se probuši iglom za stajlet, iz igle se izvadi stajlet i u nju se umetne metalni niz; zatim uklonite iglu i izrežite kožu duž vrpce (5–6 mm) uskim skalpelom kako biste olakšali ulazak u šupljinu vena "uređaja za umetanje elektroda". Posebno se upotrebljavaju ulazni uređaji tipa desiloti-Hoffman, koji se sastoje od metalnog konopca, dilatatora i plastične cijevi. Na metalnu vrpcu stavlja se dilatator zajedno s cijevi i gurne se duž žice u šupljinu vene. Nakon toga se iz vene izvlače metalni konopac i dilatator. Cijev ostaje u veni, a prije umetanja elektrode katetera, cijev se mora isprati heparinom. Kontrola napredovanja elektrode i njenog položaja u srcu provodi se pomoću fluoroskopije, kao i snimanjem intrakavitarnog EG [Rosen M. et al., 1986].

Tablica 1. Kliničke indikacije za invazivni (izdokardialilijumu) EFI

Oznake kršenja pravila za EFI

EFI je uvijek od pomoći:

tahikardija sa širokim QRS kompleksima

otporan VT; srčani zastoj izvan bolničkih uvjeta

Diferencijacija VT i supraventrikularne tahikardije s aberantnim QRS

Elektrofarmakološka ispitivanja * Procjena tretmana pejsmejkera * Procjena automatskog defibrilatora implantata * Procjena rezultata elektrokirurškog liječenja *

Procjena WPW i atrijske fibrilacije anti-tahikardnog pejsmejkera * Evaluacija rezultata elektrokirurškog liječenja EFI-a može biti korisna:

S teškim simptomima povezanim s aritmijom *

supraventrikularne tahikardije Ako nema uzroka za neurološke ili

ponovljena nesvjestica neinvazivne kardiološke procjene * AV blokada Asimptomatska AV blokada nepoznate razine

blokada nogu Mogućnost da skrivene ekstrasistole uzrokuju

AV blokada Nesvjestica s neidentificiranim razlogom *

EPI je rijetko koristan Prolazni neurološki simptomi i elektrokardiografski znakovi disfunkcije CA bez

CA disfunkcija čisti komunikacijski čvor. Procjena lijekova koji se mogu poboljšati

Disfunkcija CA čvora *

Za postupak se koriste elektrode-kateteri domaće proizvodnje tipova PEDM-2, 4, 6, 9 (višestruki kontakti s žičanom elektrodom; brojke pokazuju broj kontaktnih polova) ili tipove USGI (SAD). Broj elektroda katetera umetnutih u šupljinu srca ovisi o programu predviđene EFI. Kroz desni femoralnu venu umetnut je tropolni ili 6-9-polni elektrodni kateter (1 cm - interpolarna udaljenost) koji se postavlja u otvor tricuspidnog ventila preko srednjeg ventila, što omogućuje snimanje 3 elementa EPG-a (donji dio desnog atrija - LRA, N Potencijalna i Y-stimulacija komora). Kroz isti otvor na desnu bedrenu kost, u desnu femur je umetnuta druga četverokutna kateterna elektroda smještena u visoki lateralni dio desnog atrija, blizu SA čvora. Dva gornja pola koriste se za električnu stimulaciju atrija, dva donja pola se koriste za bipolarno snimanje EG visokog dijela desnog atrija (HRA). Ako je potrebno, treća elektroda katetera prolazi kroz desnu subklavijsku venu u desnu pretklijetku i zatim prodire kroz otvor koronarnog sinusa. Registriranjem proksimalnog i distalnog EG koronarnog sinusa dobiva se ideja o električnoj aktivnosti lijevog pretkomora. Lakše je prodrijeti kroz koronarni sinus pomoću elektrode katetera s zakrivljenim krajem ("I"). Izravno snimanje lijevog atrijalnog EG moguće je kod pacijenata s otvorenim ovalnim otvorom ili s atrijalnim septalnim defektom; provodi se punkcijom interaturnog septuma. Konačno, četvrti, četiri pola, elektroda-kateter se vodi kroz jednu od femoralnih vena u šupljinu desne klijetke za EG snimanje i stimulaciju (Slika 19). Kada se koriste 6 - 9-polne elektrode katetera, njihov broj se može smanjiti na 2-3.

Intracardiac EG se bilježe putem frekvencijskih filtara, budući da se zadovoljavajuće EPG, atrijske i ventrikularne krivulje mogu dobiti frekvencijskim karakteristikama uređaja koji prelaze 200 Hz i odsijecaju niske frekvencije unutar 40-60 Hz (niskofrekventne oscilacije u ventrikularnim kompleksima, itd.). EMT-12V univerzalno pojačalo koje se koristi u našem elektrofiziološkom laboratoriju može uočiti frekvencije do 700 Hz. EG zajedno s EKG-om (bolje od I, II, VI i Yeh vodova) bilježe se na instrumentu Elta-Mingograph s brzinom papira od 100 i 250 mm / s.

Pozitivno kateter-elektrode s intrakardijalnim registracijama EG

EPPV - visoki odjel desnog atrija; EPPN - donji dio desnog atrija;

ECOS - koronarni sinus; PGE; ESH - desna komora.

EG atrija. Dvofazni EG desnog atrija sa sinusnim ritmom ima nestabilnu amplitudu (od 5 do 12 mV), koja varira ovisno o tome gdje je elektroda. Pozitivna oscilacija EG odražava kretanje fronte uzbude prema elektrodi, negativna oscilacija ukazuje da je tijek pobude u suprotnom smjeru. Na sl. 20, a, b, prikazani su EG visokih (EPPV), prosječnih (EPPS), donjih (EPPN) odjela desnog ušca, EG koronarnog sinusa (EKOS), EPG. (Čvor EG CA - vidi poglavlje 14).

Elektrogram desne klijetke (EPE). Njegova amplituda može biti veća od 40 mV, oblik ventrikularnog kompleksa ovisi o položaju elektrode katetera: u ulaznom ili izlaznom traktu, u interventrikularnom septumu itd. (Vidi sliku 20. a, b).

GIS elektrogram. Na sl. 21, a, b, prikazuje položaj elektrode katetera u vrijeme snimanja EPG-a za vrijeme propisivanja prema B. Scherlag et al. (1969) kroz femoralnu venu i njezinim uvođenjem O. Narula i sur. (1973) kroz ulnarnu venu. Evidentiranje EPG-a kroz subklavijsku ili jugularnu venu je teže učiniti: s tim “gornjim” prilazom potrebno je složenije okretanje i pomicanje elektrode katetera prije nego se može postaviti. Potrebno je spomenuti da iskusni kardiolog-elektrofiziolog može umetnuti elektrodu katetera u srce i zabilježiti PGE bez pribjegavanja rendgenskoj kontroli.

His- (H) -potencijal je dvo-, trofazni šiljak (oscilacija) u trajanju od 15-20 ms, smješten između atrijalnog i ventrikularnog EG (pada na ST segment sinkrono snimljenog EKG-a) (Sl. 22). On odražava pobudu njegovog snopa trupa, tj. Područje ispod AV čvora, ali iznad točke gdje je zajednički trup podijeljen u noge. U EPG-u se razlikuju tri intervala (sl. 23), od kojih se prvi, P-A interval, mjeri od početka vala A. PGE (A je potencijal donjeg dijela desnog atrija –t-EPPN, približno odgovara terminalnoj fazi P vala sinkrono snimljenog EKG-a), Taj interval odgovara vremenu potrebnom za sinusni impuls da putuje udaljenost od SA čvora do donjeg dijela desnog atrija (normalno od 25 do 45 ms). Drugi, interval A - H, odražava vrijeme pulsa u području od donjeg dijela desnog pretkomora kroz AV čvor do mjesta registracije u deblu potencijala N. Normalne oscilacije L - H intervala su unutar 50 - 130 ms (kratki intervali, osobito u dojenčadi). i djeca su povezana s bržim držanjem u AV čvoru).

Interval H - V karakterizira vrijeme koje je potrebno da puls prijeđe s mjesta H-potencijala na mjesto najranije ekscitacije kontraktilnog miokarda komora (interventrikularni septum) - početak vala V na EPG ili Q val (R) na EKG-u. Jednak je kod zdravih ljudi 30-55 ms. U isto vrijeme, stopala Njegovog snopa su pobuđena 10-15 ms nakon oscilacije H, glavni dio H - V intervala povezan je s polaganim prolaskom u spoju Purkinjeovih stanica s kontraktilnim stanicama miokarda. Promjene tona autonomnih živaca mogu utjecati na frekvenciju ritma, brzinu impulsa i, posljedično, na dužinu PGE intervala. Treba naglasiti da tijekom kateterizacije srca i tijekom EPI-a ti učinci nisu jasno izraženi [Jewell G. i sur., 1980].

, zabilježeni su i različiti dijelovi desnog pretkomora i ventrikula (a, b). EGTTTV - visoki dio desnog uha; EPS - srednji dio desnog atrija; ECOS - koronarni sinus; EPPN - donji dio desnog atrija; PGE - njegov snop; EPG 1 EPRN - snop Hisa + desna noga; Epp - desna klijetka. Prikazan je položaj odgovarajućih kateter-elektroda u srcu.

a kroz ulnarnu venu; b - kroz femoralnu venu

Istovremena registracija AV nodala

(K) potencijal, potencijal snopa Hisa (N) i potencijal desne noge (EPRN) kod pacijenta s blokadom lijeve noge korištenjem tro-polne elektrode katetera.

A - EPPN; U - početak ekscitacije ventrikula; EKG - II otv. (A. Damato i S. Lau).

Njegov potencijal s retrogradnim provođenjem impulsa od ventrikula do atrija. Njegovo prepoznavanje je vrlo teško, budući da se H-šiljak nalazi u blizini višefaznog V ventrikularnog kompleksa, a slijed valova uzima se u obzir: Y - H - A umjesto A - H - Y, kao i pojava negativnih P valova u vodovima II, III, AUB i retrogradni zubi P na jednjaku.

Cijepanje Njegovog potencijala. Formiranje dva šiljka odvojena šiljcima W i n? odražava longitudinalnu disocijaciju zajedničkog stabla njegovog snopa ili, češće, formiranje blokade AV stabljike.

S lijeve strane - u razdoblju sinusnog ritma s frekvencijom od 107 c. 1 min (intervali P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); na desnoj strani - tijekom stimulacije desne pretkomore s frekvencijom od 120 u 1 minuti (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Pokušaji su se ponavljali da bi se zabilježio PGE s površine ljudskog tijela [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. i sur., 1978]. A. I. Lukoshevichyute i sur. (1981, 1984) uspio je u 89% zdravih ljudi metodom koherentne akumulacije signala i njihovim filtriranjem. Osim toga, V. R. Ulozene (1983) primio je PGE u 73% zdravih ljudi, stavljajući jednjak na razinu lijeve pretklijetke, a drugu elektrodu na sternum. Međutim, metoda koherentne akumulacije ne može se koristiti u takvim dinamičkim procesima kao što su poremećaji srčanog ritma i provođenja. Procjena stanja provodljivosti u atrijama. Brzina impulsa u stijenkama desnog pretklijetka procjenjuje se prema veličini intervala (u ms) P - A i HRA - LRA, ili EPV - EPPN (visok - donji dijelovi desnog atrija) (Sl. 24). U zdravom srcu, uz stimulaciju desnog atrija s povećanom frekvencijom, interval P - A se ne mijenja ili se produžuje za ne više od 15 ms. Ovo produljenje se obično događa s još umjerenom učestalošću stimulacije i nema klinički značaj. Drugi znak koji karakterizira stanje provodljivosti u mišiću desnog atrija je veličina latentnog razdoblja između ekstrastimulusa (artefakta) i početka atrijalne reakcije, tj. Atrijskog EG (obično 15-20 ms). Izraženo produljenje latentnog razdoblja je pokazatelj inhibicije provodljivosti u bilo kojem dijelu desnog atrija. Što se tiče vremena interatrijalnog provođenja, prema mjerenjima našeg djelatnika A. Yu.Puchkova (1985.), u prosjeku iznosi 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) daju vrijednost od 75 ± 45 ms; A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (interval između EAV i EG distalnog koronarnog sinusa).

Istodobno snimanje visokih (EPPV) i nižih (EPN) odjela EG

desni atrij; kašnjenje pobude donjeg dijela od 50 ms (brzina papira 100 mm s).

Sl. 25. Procjena AV provodljivosti.

Transezofagealna stimulacija frekvencijom od 214 u 1 min uzrokuje AV nodalnu blokadu II. Stupnja tipa 13: 2 (visoka "Wenckebachova točka"); interval - P = 40 ms, atrijska blokada I st. (P —P '= 45 ms).

Izvođenje u AV čvoru. Kod zdravih osoba tijekom razdoblja vježbanja dolazi do blagog skraćivanja intervala A - H (P - R). Za vrijeme elektrostimulacije atrija koja se povećava u frekvenciji, interval A - H (P - R) postaje duži s formiranjem AV nodalnog bloka I stupnja (Slika 25). Stimulacija se provodi kratkim serijama u trajanju od 10-15 s, s povećanjem frekvencije u svakoj seriji za 10 impulsa / min. Za svaku osobu postoji "kritična" učestalost atrijskog pejsinga, pri čemu blokada AV stadija I prelazi u AV nodalnu blokadu tipa II stupnja I ("Wenckebach točka"). Kod 70% zdravih osoba, "Venkebachova točka" odgovara učestalosti atrijalne stimulacije ispod 190 u minuti, obično 140-150 podražaja u minuti. Kod djece bez srčanih oboljenja, „Venkebachova točka“ pomiče se na razinu iznad 200 podražaja u 1 minuti (Slika 26). Pojava Wenkebachove periodike je prerano (• 1 Intervali A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; svaki drugi podražaj je prekinut nakon vala A; na kraju stimulacije postoji ekstrasistola stabljike (H)) s potpunom atero- i retrogradnom blokadom - post-ekstrasistolička pauza (P - P) = 1750 ms, intervali u sinusnom kompleksu

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Ventrikularna ekstrasistolička bigeminija s retrogradnim provođenjem

; retrogradni potencijal H 'i retrogradni zubac P'.

Intervali: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H '- A' = 85 ms, V - H '= 180 ms, V - A' = 265 ms.

Ne postoji opće prihvaćeni protokol programirane električne stimulacije i osporava se potreba za njim [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. i sur., 1986]. Suština ove metode je da se, u pozadini glavnog ritma (sinusa ili nametnutog), primjenjuju ekstrastimuli prema posebnom programu koji osigurava niz preuranjenih pobuđivanja srca ili njegovog dijela tijekom srčanog ciklusa. Prvi ekstrastimulus se obično isporučuje u kasnoj fazi dijastole, zatim svakih 8 (ili više) glavnih kompleksa, ponavlja se s skraćenim "intervalom kvačila" (IC), tj. S povećanjem nezrelosti. U posljednjih nekoliko godina, ne 1, nego 2–3 pa čak i 4 ekstrastimulusa koji slijede jedan za drugim (“agresivni protokol”) često se koriste. Osim toga, oni mijenjaju frekvenciju glavnog, nametnutog ritma i izvode ekstrastimulaciju u nekoliko zona, na primjer, na vrhu desne klijetke i na izlaznim stazama iz nje.

Kako bi se osiguralo potpuno "hvatanje" (aktivacija) miokarda, jačina struje endokardijalnih ekstrastimula (podražaja) ne smije biti manja od 2 puta i ne više od 4 puta veća od dijastoličkog praga uzbude, što se podrazumijeva kao minimalna električna struja (ili napon) koja osigurava ekscitacija (kontrakcija) miokarda tijekom dijastolnog razdoblja. Tipično, napon endokardijalnog podražaja je 0,5-1 V, jačina struje je do 1-2 mA, trajanje je 2 ms. Prekomjerni električni podražaji (ekstrastimuli) povećavaju rizik od „nekliničke“ tahikardije (fibrilacije) u bilo kojem dijelu srca.

Instrumenti - programabilni endokardijalni pejsmejkeri (EKSK-04 s posebnim uređajem, uređaj "Medtronic" itd.) Stvoreni su za provedbu programirane ili inkrementalne električne kardiostimulacije (EX).

50-ih godina; postalo je očigledno da se pomoću elektrode smještene u jednjak može provesti dijagnostička i terapijska stimulacija srca [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Tijekom proteklog desetljeća ova metoda postala je raširena kako u našoj zemlji tako iu inozemstvu.

Uređaji za bipolarnu transezofagealnu stimulaciju (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Imaju sposobnost proizvodnje električnih impulsa dovoljnog napona, budući da se prijenos podražaja iz jednjaka u srce odvija bez izravnog kontakta između elektrode i miokarda. Tkiva koja odvajaju jednjak od epikardija karakteriziraju postojano visoki električni otpori od oko 2000 Ohma. Da bi se osigurala trenutna snaga impulsa potrebnih za pobuđivanje atrija (18–30 mA) ili komora (40–70 mA), njihov napon mora biti najmanje 30–60 V odnosno 80–140 V.

Poticaji A3 = 26 mA često uzrokuju nelagodu u bolesnika (peckanje, trnci, bolovi u prsima, kontrakcija dijafragme i prsnih mišića itd.). Stoga je najvažniji uvjet za uspješnu transezofagealnu stimulaciju (dijagnostička ili terapijska) izbor minimalne jakosti struje, osiguravanje nametanja umjetnog ritma, odnosno određivanje optimalnog električnog praga za stimulaciju. Utvrđeno je da njegova vrijednost ovisi o tri glavna parametra: trajanju stimulusa, mjestu stimulacije, udaljenosti između katode i anode.

Kod većine pacijenata, najniži prag stimulacije opažen je s širinom stimulusa od 10 ms [Gallagher J. i sur., 1982]. Međutim, u nekim slučajevima snižavanje praga stimulacije postiže se samo kada se stimulansi produže na 15-20 ms, a kontakt elektrode se poboljša s sluznicom jednjaka [Benson D., 1984]. Treba naglasiti da omjer između trajanja ezofagealnog stimulansa i praga atrijalne stimulacije ne ovisi o dobi i veličini ljudskog tijela.

Mjesto stimulacije, tj. Razina ezofagealne elektrode, kod koje je postignut minimalni prag stimulacije, obično odgovara području snimanja maksimalne amplitude atrijalnog zuba. Udaljenost između katode i anode (među-elektrodni razmak) također je odabrana tako da se dobije najniži prag stimulacije. U studijama J. Gallagher et al. (1982) optimalna udaljenost bila je 2,9 cm, međutim, D. Benson (1987.) je zaključio da interlektrodna udaljenost u rasponu od 1,5 do 2,8 cm nema “kritičnu” vrijednost za postizanje najnižeg praga stimulacije.

A. A. Kirkutis (1988) skrenuo je pozornost na činjenicu da je minimalna struja potrebna za nametanje umjetnog ritma na atrijima bila niža kada je anoda bila povezana s distalnim kontaktom jednjaka i katode pejsmejkera do proksimalnog kontakta. Specifični primjeri dijagnostičke (programirane) električne stimulacije srca dani su u poglavljima o opisu tahikardije.

Mjerenje trajanja refraktornih razdoblja. Refraktorno stanje miokarda može se karakterizirati s tri pojma: učinkovit refraktorni period (ERP), funkcionalni refraktorni period (FRP) i relativni refraktorni period (ORP). Karakteristike perioda refraktornosti u atrijima, AV čvorovima, ventrikulama dane su u nastavku. Što se tiče vatrostalnosti na dodatne načine u WPW sindromu, kao iu C A čvoru, ova pitanja se razmatraju u odgovarajućim poglavljima.

Ako je pacijent prisiljen nametnuti umjetni osnovni normalan atrijalni ritam u fiziološkom rasponu od 80 do 100 u 1 min, oznake Sti, AI, HI i Vi će odražavati umjetne stimulacije i reakcije uzbuđenja atrija, debla His i ventrikula. Oznake St2, AZ, NC i Ultrazvuk odnose se na prijevremeni ekstrastimulus atrija i stimulaciju atrija, trupa i komore uzrokovane ovim ekstrastimulusom. Kao što je već spomenuto, ponavljanje ekstrastimula s povećanjem nezrelosti obično se provodi svakih osam nametnutih regularnih kompleksa. Slično tome, ali samo uz pomoć osnovnog ventrikularnog ritma i ponavljanih pojedinačnih ventrikularnih ekstrastimula, mjere se refraktorna razdoblja u retrogradnom smjeru. Ponekad se programirana stimulacija provodi na pozadini sinusnog ritma, koji je manje pouzdan, jer spontane fluktuacije sinusnog ritma mogu utjecati na refraktornost.

ERS desnog atrija je najduže razdoblje (Sti-812 interval), tijekom kojeg St2 nije u stanju uzrokovati recipročnu uzbuđenje atrija (A2 je odsutan) (Sl. 30).

Desni atrijski PDD je najkraći vremenski period (AI - Az interval), koji se postiže uzbuđenjem Stri i St2 atrija.

AVP AV čvora je najdulje vremensko razdoblje (A1 - AZ interval), tijekom kojeg AZ puls nije u stanju prevladati AV čvor i uzrokovati pobuđivanje njegovog trupca (nedostaje N3) (Sl. 31).

AVP AV čvora je najkraći vremenski interval (H - Nz interval), koji se postiže kada se kroz AV čvor provode dva atrijalna impulsa A1 i AZ.

AVP AV čvora (retrogradno) je najdulje vremensko razdoblje (interval VI - Vs), tijekom kojeg ultrazvučni puls nije u stanju prevladati AV čvor i uzrokovati pobudu atrija (ne postoji AZ za retrogradni potencijal Nz).

FRP AV čvora (retrogradno) je najkraće vremensko razdoblje (interval A1 - AZ), koje se postiže kada se dva AV uzastopna retrogradna impulsa provode kroz AV čvor.

ERP desne klijetke je najdulje vremensko razdoblje (Stvi - Stvs interval), tijekom kojeg StV2 nije u stanju izazvati pobudu ventrikularnog odgovora (odsutan (Slika 32)).

FRP desne klijetke je najkraći vremenski period (interval VI - UZ), što se postiže ekscitacijom ventrikula Stvi i STU2.

Provodni sustav FPPVA (retrogradni) je najkraći vremenski period (interval A1 - AZ), koji se postiže kada se dva AV uzastopna ventrikularna impulsa (VI - Vs) provode preko atrija. Njegova prosječna vrijednost je 400 ms s fluktuacijama od 320 do 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Tako se ERP mjeri od stimulusa do ekstrastimulusa, dok se FER mjeri od odgovora na poticaj do odgovora na dodatni stimulans. Tome se može dodati da je PFU duljina vremena tijekom kojeg se odgovor na preuranjeni ekstrastimulus javlja sporije od uobičajenog stimulusa, iako je intenzitet tih stimulusa isti. Na primjer, ODP AV čvora je duljina vremena (maksimalni interval A1 - A2) na kojem se interval A2 - H2 (H, -H2) ​​počinje produljivati.

Programirana stimulacija endokardija za određivanje pravog atrijskog ERP-a

Posljednja 2 od 8 osnovnih stimulusa prikazana su u intervalima od 640 ms (do 94 za 1 min). Iznad atrijskog ekstrastimulusa s intervalom vezanja od 250 ms također uzrokuje atrijalnu ekscitaciju (interval = A '= 70 ms). Na dnu - atrijski ekstrastimulus s intervalom fuzije od 240 ms susreće se s atrijalnom refraktornošću (bez A '). ERS desnog atrija u području ekstrastimulacije = 240 ms.

Programirana stimulacija endokardija za određivanje pravog ERP-a

Prikazani su osnovni podražaji desnog ventrikula u razmacima od 640 ms (94 u 1 min). Iznad desnog ventrikula dodatni stimulus s intervalom koherencije od 290 ms, također uzrokuje ventrikularnu ekscitaciju. I - p = 230 ms), vidljiv je retrogradni potencijal H (interval H - A = 40 ms) Ispod - ekstra stimulus desnog ventrikula s intervalom spajanja od 280 ms ne pobuđuje ventrikule ERP-a u apeksu desne klijetke - 280 ms

Prema našem zaposleniku Yu N. N. Grishkina (1988), desno atrijsko ERP normalno iznosi 222 ± 23 ms, desno atrijsko ERP - 277 ± 34 ms, AV čvor AV čvora je 305 + 52 ms, FRP AV čvora je 390 ± 61 ms ms, desni ventrikul ERP - 227 + 30 ms, desni ventrikul FER - 264 + 30 ms. Ove vrijednosti dobivene su od osoba u dobi od 15 do 66 godina (prosječna dob - 42 godine).

Prema mjerenjima A. Michelucchi i sur. (1988), u zdravih mladih ljudi, ERP u gornjem dijelu desnog atrija je u prosjeku 264 + 21 ms, u donjem dijelu desnog pretkomora - 249 + 28 ms; FER je 286 + 22 odnosno 269 + 18 ms. Disperzija (razlike) pred-atrijalne refraktornosti za ERP je u prosjeku 24 ± 16 ms, za FER-19 + 13 ms.

ERP i FER desnog atrija i AV čvora

* Označava srednje vrijednosti i fluktuacije (Wu D., Narula O.).

D. Wu i sur. (1977), O. Narula (1977) daju standarde za ERP i FRP za desnu pretkomoru i AV čvor, mjereno na dvije osnovne frekvencije stimulacije (Tablica 2).

Prema J. Fisheru (1981), ERP desne noge kod zdravih ljudi je 443 + 42 ms za duljinu ciklusa od 850–600 ms i 367 + 28 ms za duljinu ciklusa 599–460 ms. EEP lijeve noge za iste cikluse iznosi 434 + 59 ms, odnosno 365 ms (sigmas su svugdje naznačeni). Kako su nedavno ustanovili W. Miles i E. Prystowsky (1986), skraćivanje EPR-a desne noge s čestom stimulacijom atrija ne ovisi samo o duljini ciklusa stimulacije, već io njenom trajanju. Minimalni ERP postignut je, na primjer, nakon 32-tog stimulusa (kompleksnog), dok se s rutinskim EPI-om koristi 8 baznih kompleksa za mjerenje ERP-a. Najvjerojatniji mehanizam za smanjenje ERP-a kada se produlji razdoblje stimulacije je povećanje skraćivanja PD-a. Prema zapažanjima P. Tchou i sur. (1986), refraktornost u sustavu His-Purkinje skraćuje se (kao odgovor na naglo povećanje ritma) na oscilatoran način prije nego što dosegne svoju najnižu vrijednost. Ovi podaci mogu objasniti razlog brzog nestanka funkcionalne blokade desne noge, koja se često javlja na početku napada supraventrikularne tahikardije.

Dakle, ERP atrija, ventrikula, His-Purkinjeov sustav se skraćuje sa smanjenjem dužine ciklusa, tj. S povećanjem ritma. Slične promjene prolaze kroz FRP AV čvor, ali je njegov ERP proširen (!). Postoji izravan odnos između ERP-a AV čvora i intervala A-H na EPG-u.

Različito produljenje ERP-a uočeno je tijekom ljudskog starenja, to je izraženije u AV čvoru nego u drugim dijelovima provodnog sustava. Povećanje trajanja

ERP je uzrok funkcionalnih blokada nogu i intraatrijalnih blokada koje su češće u starijih osoba tijekom bradikardije. Također treba napomenuti da refraktornost, kao i druga električna svojstva miokarda, prolazi kroz cirkadijalne (dnevne) fluktuacije: na primjer, najduži ERP u atrijima, AV čvoru i desnoj klijetki zabilježen je u vremenskom intervalu od 12 do 7 sati ujutro [Cinca J. i sur., 1986].

Konačno, potrebno je barem kratko razmotriti pitanje disperzije ventrikularne refraktornosti. o razlikama u trajanju refraktornih perioda u različitim dijelovima miokarda lijeve i desne klijetke. J. Luck i sur. (1985) mjerili su ERP i FER u tri regije desne klijetke. Sa frekvencijom ritma 72 ± 12 u 1 min, disperzija ERP-a iznosila je 37 ± 12 ms, a FER 36 ± 20 ms. Tijekom stimulacije komora s frekvencijom od 120 u 1 min, disperzija refraktornosti je smanjena. J. Schlechter i sur. (1983) ukazuju na endokardijsku površinu desne klijetke disperziju ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman i sur. (1982) otkrili su kod zdravih ljudi prosječnu disperziju ERP-a za endokardijalnu površinu lijeve klijetke, jednaku 43 ms (od 35 do 60 ms). Ove indikatore treba uzeti u obzir kada su bolesnici s EPI oštećeni miokardom.

Razlike u otpornosti na različitim razinama AV vodljivog sustava stvaraju elektrofiziološku osnovu za fenomen nazvan "jaz" (prozor) u jaz (Wu D. i dr., 1974; Akhtar M. i sur., 1978]. Ovaj termin se odnosi na razdoblje u srčanom ciklusu, tijekom kojeg je provođenje preuranjenog impulsa nemoguće, iako se impulsi održavaju s manje preuranjenosti. Primjerice, tijekom ekstrastimulacije desnog atrija javlja se AV blokada ekstrastimulusa u određenoj točki. Međutim, daljnje skraćivanje ekstra-stimulacijskog intervala adhezije prati neočekivana obnova AV provodljivosti. "Prorez" (prozor) u provođenju (smatramo da je na ruskom jeziku najprikladnija oznaka) primjećuje se u slučajevima kada je ERP područja disgaliranja provodnog sustava dulje od EPR-a njegove proksimalne površine. U literaturi se opisuje najmanje 9 vrsta jazova u AV sustavu: 6 - s anterogradnom provođenju, 2 - s retrogradnim i 1 tipom - u desnom pretkomoru; među njima su češći tipovi I i II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I jaz: ERP u His-Purkinje sustavu je duži od FER-a u AV čvoru. Raniji atrastni ekstrastimulus (ekstrasistolija) susreće se s relativnom refraktornošću u stanicama AV čvora i, prevladavajući ga polako, ulazi u His- Purkinje sustav u trenutku kada se u njemu oporavi ekscitabilnost. Kasniji ekstralistulus atrija (ekstrasistolija) brže nadvladava AV čvor, koji je izašao iz stanja vatrenosti, ali se susreće s još uvijek preostalom vatrostalnošću u sustavu His-Purkinje i stoga je blokiran (Sl. 33).

Jaz tipa II ostvaruje se sa sličnim omjerom između FER-a i FER-a u dva dijela sustava His-Purkinje. Rani atrastni ekstrastimulus (ekstrasistolija) se prenosi u ventrikule, budući da se prvo zadržava u proksimalnom dijelu ovog sustava (zajednički trup) i ulazi u njegov distalni dio do kraja refraktornosti u njemu. Ekstrastimulus atrija (ekstrasistolija) s dužim intervalom adhezije kreće se brže duž proksimalnog dijela koji je napustio refraktornost, ali je blokiran u distalnom području, gdje se još nije oporavila podražljivost (sl. 34). Yu.N. Grishkin (1991.) je pokazao mogućnost kombiniranja nekoliko varijanti fenomena jaza kod istog pacijenta, te je također unaprijedio koncept zone jaza, tj. Širinu prozora u kojem se izvodi raniji ekstrastimulus.

Fenomen "jaz" može se pojačati ili nestati s promjenama u dužini srčanog ciklusa i povezanim varijacijama u otpornosti. "Jaz" u provođenju u distalnim dijelovima His-Purkinje sustava češće se promatra tijekom dugih ciklusa. "Razmak" u provođenju u distalnoj zoni AV čvora, koji je pee, javlja se tijekom kratkih srčanih ciklusa. Nedavno su T. Mazgalev i sur. 1989) predložio novo objašnjenje fenomena AV nodalnog jaza, uzimajući u obzir prolazne vagalne učinke na AV čvoru.

Elektrofiziološki pregled srca (EFI): vrste, indikacije, postupak

Suština metode, prednosti i nedostaci

Suština EFI ispitivanja srca je sljedeća:

  1. Tipično, različite srčane aritmije ili koronarna bolest srca mogu se uspostaviti na temelju standardnog elektrokardiograma.
  2. Ako se aritmija ili ishemija miokarda ne mogu registrirati pomoću jednog EKG-a, liječnik propisuje 24-satno praćenje krvnog tlaka i EKG u Holteru. U uvjetima uobičajenog kućanstva, ove se bolesti mogu registrirati u većini slučajeva u jednom danu.
  3. Ako ih monitor ne može pratiti, pacijent provodi test s fizičkom aktivnošću. U pravilu se na temelju takvih testova (bicikl, traka za trčanje, 6-minutni test hoda) uspostavlja točna dijagnoza, jer je srce u uvjetima povećanog stresa, ali prirodno povećano hodanjem (hodanje, trčanje).
  4. Kada gore navedene metode ne dopuštaju pouzdano uspostavljanje dijagnoze aritmije ili ishemije, a pacijent ima pritužbe srca, dodjeljuje mu se EPI (elektrofiziološki pregled srca).

Kod EPI se povećava opterećenje srca, ali ne kao rezultat fizičke aktivnosti, već kao posljedica električne stimulacije miokarda. Takva se stimulacija provodi uz pomoć elektroda, koje počinju opskrbljivati ​​srčanim mišićima električne struje fiziološke snage, ali s visokom frekvencijom. Kao rezultat toga, miokard se brže smanjuje, dolazi do izazvanog lupanja srca. Uz visoki broj otkucaja srca javljaju se ili aritmije ili ishemije, ako osoba već ima patološke procese u miokardu, što su preduvjeti za razvoj ovih bolesti. Drugim riječima, EFI vam omogućuje da izazovete željene bolesti i registrirate ih na EKG u svrhu daljnjeg liječenja pacijenta.

No, ovisno o tome kako se elektrode dovode do srčanog mišića, postoje tri vrste metoda:

uvođenje elektrode u transezofagealnu EFI

  • Tranzofagealna EFI (CPEFI). Elektrode se nanose pomoću sonde koja je umetnuta u lumen jednjaka. To je neinvazivna tehnika, a prema tehnici nalikuje konvencionalnoj fibrogastroskopiji. Izvodi se češće od sljedeće dvije vrste EFI. (Nećemo se previše osvrnuti na CPEFI tehniku ​​u ovom članku, o tome postoji poseban materijal).
  • Endokardijalna EFI (endo EFI). To je invazivna tehnika, elektrode se ubacuju u velike posude sa sterilnom sondom i napreduju pod kontrolom rendgenske opreme. Tretira visokotehnološke vrste medicinske skrbi (HTMP). Unatoč složenosti implementacije, kao i potrebe za korištenjem kvalitetnog kadra i skupe tehničke opreme, to je vrlo informativna dijagnostička metoda, a bolja od kardioloških bolesti otkriva CPEFI.
  • Epikardni EFI (epiEFI). Također je invazivna tehnika kada se stimulacija miokarda provodi tijekom operacije na otvorenom srcu s disekcijom prsnog koša (torakotomija). Informativnost nije lošija od endoEFI. U vezi s takvim nedostatkom kao što je potreba za torakotomijom, provodi se uglavnom tijekom operacije srca zbog drugih bolesti.

umetanje katetera u srce s invazivnom endOEF

Kada se prikazuje EFI?

Bilo koja vrsta EFI se provodi ako pacijent ima određene pritužbe da se liječnik ne može povezati s povredama koje otkrije EKG ili koje se javljaju kod bolesnika s zadovoljavajućim rezultatima pregleda ili ako se sumnja na određene bolesti.

Tako se invazivna srčana EFI provodi kada se pojave sljedeći simptomi:

  1. Vruće trepće srca, osobito kratkoročne, ali uzrokuju značajnu subjektivnu nelagodu,
  2. Prekidi u srcu, praćeni naglašenim općim slabim zdravljem, kao i kratak dah i piskanje u grudima u mirovanju, plavo bojenje nasolabialnog trokuta ili koža drugih dijelova tijela (cijanoza), teška bljedilo kože, vrlo visok ili nizak krvni tlak, intenzivna bol iza prsne kosti ili u prsima lijevo,
  3. Gubitak svijesti i pre-nesvjesnih stanja, isključujući patologiju središnjeg živčanog sustava ili drugih bolesti (u slučaju srčanih uzroka, gubitak svijesti naziva se napadaj ili ekvivalent Morgagni-Adams-Stokes, MES napadaj),
  4. Epizode srčanog zastoja (asistola) dovode do kliničke smrti s uspješnom reanimacijom pacijenta.

Od bolesti koje zahtijevaju invazivni EPI srca kako bi se pojasnila dijagnoza, može se primijetiti:

U slučaju kada CPEFI ne pomaže da se pouzdano utvrdi ili isključi dijagnoza, tj. U dijagnostički nejasnim slučajevima, pacijentu se daje endo- ili epi-EPI.

Osim toga, endoEFI se provodi kao dio intraoperativnog pregleda pri obavljanju intravaskularne RFA (radiofrekventne ablacije) kirurgije, u kojoj se patološki putevi impulsa koji uzrokuju jedan ili drugi tip aritmije uništavaju intrakardijskom sondom.

U kojim slučajevima je držanje EFI kontraindicirano?

Bilo koja vrsta srca EFI ima brojne kontraindikacije. One uključuju sljedeće:

  1. Pacijent razvija akutni srčani udar ili moždani udar,
  2. Pojava groznice, akutne zarazne bolesti,
  3. Nestabilna stenokardija (prva razvijena ili progresivna),
  4. Sumnja na plućnu emboliju (PE),
  5. Akutna kirurška patologija,
  6. Teška dekompenzacija kroničnih bolesti (dijabetes, bronhijalna astma),
  7. Razvoj akutnog zatajenja srca (srčana astma, plućni edem) ili teška dekompenzacija kroničnog zatajenja srca,
  8. Dekompenzirani defekti srca,
  9. Faza III kroničnog zatajenja srca
  10. Teška dilatirana kardiomiopatija s niskom ejekcijskom frakcijom (manje od 20 = 30%).

Kako se pripremiti za postupak?

Liječnik treba pažljivo objasniti pacijentu sve nijanse pripreme za studiju. Prvo, pacijent (pod nadzorom i prema uputama liječnika!) Mora prestati uzimati bilo koje antiaritmičke lijekove, jer mogu iskriviti rezultate istraživanja. Drugo, prije postupka CPEPI, pacijent koji doživljava čak i malu nelagodu iz želuca mora biti podvrgnut fibrogastroskopiji kako bi se isključila akutna gastroezofagealna patologija.

Prije endoEFI postupka za početak nesvijesti, neuropatolog mora isključiti moždanu patologiju koja može uzrokovati nesvjesticu, a to može zahtijevati CT skeniranje ili MRI lubanje.

S obzirom na to da endo- ili epiEFI zahtijeva hospitalizaciju u bolnici, bolesnik koji je na planiranom pregledu mora liječniku dati rezultate testova na HIV, sifilis, hepatitis i zgrušavanje krvi najkasnije prije dva tjedna (u različitim ustanovama),

Studija se provodi isključivo na prazan želudac. Potreba za provođenjem epiEFI na prazan želudac je posljedica činjenice da tijekom opće anestezije može doći do povraćanja hrane ili tekućine koja se pojede i aspiracije povraćanja.

Nakon potrebne pripreme, pacijent je hospitaliziran u bolnici. U rukama mora imati rezultate pregleda (ultrazvuk srca, dnevni monitor), kao i izvadak iz ambulantne kartice ili izvješće o iscjedku iz ustanove u kojoj je prethodno bio pregledan i liječenje. U izjavi mora biti naznačena potreba za provedbom EFI s detaljnom kliničkom dijagnozom.

Provođenje EFI srca

S obzirom na činjenicu da je bit električne stimulacije miokarda u sve tri metode jednaka, a CPEDI tehnika sliči FEGDS-u, ima smisla elaborirati invazivne EFI metode.

Tako se invazivna endoEFI provodi u odjelu rendgenskih kirurških dijagnostičkih metoda, a pacijent se nalazi na bolničkom liječenju u kardiološkom, srčanom ritmološkom ili kardiokirurškom odjelu.

Nakon male pripreme u obliku intravenskih sedativa, pacijent na ležećem kolicima odlazi na rendgensku kirurgiju. Liječnik koji provodi pregled, u uvjetima potpune sterilnosti, omogućuje pristup femoralnoj (rjeđe subklavijskoj) veni pod lokalnom anestezijom. Mali je rez u veni na najpogodnijem mjestu za tehniku ​​(nazvanu venesection).

Tada se tanki plastični ili metalni vodič, koji se naziva uvodnik, umetne u pacijentovu venu kroz rez. Sonda s elektrodama na kraju, koja ima svojstva kontrasta X-zrakama, i stoga vidljiva na zaslonu, prolazi kroz nju. Nakon postupnog napredovanja sonde kroz venu u desnu pretklijetku, koja se prati na zaslonu, a sonda koja dolazi do komore srca (atrija ili komora) potrebna za pregled, stimulacija miokarda se izvodi u fiziološkom modu.

Sonda tipično ima od tri do pet minijaturnih elektroda koje su povezane s uređajem sposobnim za prebacivanje njihovog rada iz načina stimulacije u način registracije, i obrnuto. Snimanje primljenih kardiograma provodi se pomoću računalnog uređaja.

raspored elektroda na EndoEFI

Trajanje postupka je od pola sata ili više, bez da se pridonosi pojavi značajnog bola. Pacijent je tijekom cijele operacije svjestan. Nakon uklanjanja sonde, nanijeti će se aseptični preljev na kožu u zoni zakrivljenosti.

EpiEFI se izvodi u odjelu kardijalne kirurgije. Nakon što je pacijent uronjen u san (opća anestezija), vrši se disekcija prsnog koša s pristupom perikardijalnoj šupljini. Korištenje aparata srce-pluća (AIC) odlučuje se strogo pojedinačno. Nakon što je izložen unutarnji listić srca (epikardij), na njega se dovode elektrode, a stimulacija počinje istodobnim snimanjem primljenog odgovora srčanog mišića. Istraživanje na vrijeme traje više od sat vremena. Nakon svih potrebnih manipulacija, rana se zašiva u slojevima, a izljevi ostaju u pleuralnoj šupljini, koja se može ukloniti 2-3 dana.

Nakon bilo koje invazivne EFI metode, pacijent ostaje pod promatranjem u jedinici intenzivnog liječenja i reanimaciju tijekom jednog ili više dana, ovisno o težini bolesnikovog stanja.

Jesu li moguće komplikacije?

Kao i kod bilo koje invazivne metode istraživanja moguće su endo i epi EPI komplikacije, ali se nalaze u iznimno rijetkim slučajevima. Glavne vrste štetnih učinaka su akutna stanja srca koja su izazvana umjetno stvorenom tahikardijom. To uključuje:

  • Napad angine pektoris
  • Razvoj akutnog infarkta miokarda,
  • Tromboembolijske komplikacije uzrokovane krvnim ugrušcima koji izlaze iz srčane šupljine, ako se ovaj nije otkrio prije zahvata pomoću ehokardiografije (ultrazvuk srca).

Prevencija ove vrste komplikacija je temeljit pregled pacijenta prije operacije, kao i kompetentno određivanje indikacija za pregled.

U postoperativnom razdoblju postoji iznimno mala vjerojatnost razvoja upalnih i tromboembolijskih komplikacija, kao i pojava životno ugroženih aritmija.

Rezultati dekodiranja

Tumačenje rezultata provodi liječnik koji izvodi studiju i liječnik koji je uputio pacijenta u postupak.

Normalno, u elektrogramu dobivenom s EFI, otkriva se sinusna tahikardija s otkucajem srca od 100 do 120 u minuti ili više. Takva tahikardija je prolazna i nije opasna za pacijenta.

primjer rezultata EFI

Ako protokol studije sadrži izraz da se uz pomoć svih vrsta stimulacije ne postiže poremećaj ritma, onda je sumnja na tip aritmije kod pacijenta odsutna, a rezultati EPI se smatraju normalnim. Normalno, ne smiju se otkriti depresija ili povišenje ST segmenta i negativni T valovi, što ukazuje na ishemiju miokarda.

Ako se utvrde takve promjene, ukazuje se na njihovu lokalizaciju, kao i na tip električne stimulacije tijekom koje su se pojavile.

Kada se otkrije aritmija, pokazuje se njezin tip (atrijska fibrilacija, trčanje ventrikularne tahikardije, česte ventrikularne ekstrasistole, itd.) I parametri stimulacije kod kojih je došlo do poremećaja ritma.

Bilo koja od povreda registriranih na elektrogramu zahtijevaju pažljiv liječnički nadzor u vezi s potrebom propisivanja tih ili drugih antiaritmičkih lijekova ili RFA.

ponašanje prema rezultatima RFI EIA - “kauterizacija” mjesta patološke električne aktivnosti srca

Procijenjeni trošak EFI

EPI srca može se provesti u svakoj velikoj medicinskoj ustanovi koja ima odgovarajuće osoblje i tehničku opremu. Obično se EFI provodi u regionalnim ili okružnim centrima, kao iu gradskim bolnicama velikih gradova (Moskva, Sankt Peterburg, Tyumen, Čeljabinsk, itd.).

Obično se srčane EFI provode prema kvoti Ministarstva zdravstva uz korištenje sredstava federalnog proračuna. Međutim, ako pacijent može sam platiti postupak, onda nema potrebe čekati nekoliko tjedana, jer je moguće provesti EFI za plaćene usluge.

Cijene elektrofiziološkog pregleda srca uvelike variraju. Tako je cijena CPEFI-a od 2.000 do 4.000 rubalja, ovisno o ustanovi i opremi. Trošak endoEFI je mnogo veći i iznosi 60-180 tisuća rubalja, ovisno o plaćanju sonde i katetera, kao i na plaćanje naknadnog boravka u klinici.