... najkarakterističniji znak hipertenzije je promjena arteriola.
Bit remodeliranja je sposobnost tijela da promijeni strukturu i geometriju kao odgovor na dugoročni utjecaj patoloških podražaja. Sa stajališta patofiziologije, remodeliranje znači stjecanje nove funkcije pomoću biološke strukture. Razmotriti proces remodeliranja krvnih žila u okviru arterijske hipertenzije.
Vaskularno remodeliranje konstantno je obilježje arterijske hipertenzije, što se očituje adaptivnom modifikacijom vaskularne funkcije i morfologije, koja je (adaptivna modifikacija) s jedne strane komplikacija, as druge - čimbenik progresije arterijske hipertenzije.
Proces vaskularnog remodeliranja u arterijskoj hipertenziji obuhvaća dvije faze: (1) stadij funkcionalnih promjena krvnih žila povezane s vazokonstriktornim reakcijama kao odgovor na transmuralni tlak i neurohumoralnu stimulaciju, i (2) morfološki stadij koji je karakteriziran strukturalnim smanjenjem lumena žila uslijed zadebljanja medijalnog sloja.
Stupanj vaskularnih funkcionalnih promjena u obliku vazokonstriktorne reakcije u "kontinuumu vaskularnog remodeliranja" u arterijskoj hipertenziji obično započinje kao adaptivni proces kao odgovor na promjene u hemodinamičkim uvjetima ili tkivu i cirkulirajućim humoralnim faktorima. Dugotrajnu adaptaciju zamjenjuje kršenje strukture krvnih žila kao odgovor na promjene hemodinamskog opterećenja, kao i na oštećenje toksičnih tvari, metabolita i aterogenih čimbenika. Nakon toga, strukturalno oštećenje krvnih žila očituje se slabljenjem njihovih funkcija (provodnim i / ili prigušnim), što dosljedno dovodi do narušene cirkulacije krvi u organima i narušavanja njihovih funkcija.
Prije razmatranja „strukturalnog“ (morfološkog) remodeliranja krvnih žila u arterijskoj hipertenziji, potrebno je razmotriti strukturu njezine glavne „mete“ (točke primjene), odnosno strukture arterijske stijenke.
Zid arterije sastoji se od struktura vezivnog tkiva, podijeljenih u tri sloja:
(1) unutarnja ljuska (tunica intima, intima) - je barijera između arterijske stijenke i krvi, sastoji se od jednog sloja endotelnih stanica, tankog subendotelnog sloja i bazalne membrane;
(2) medijan omotača (tunica medij, medij) je najširi sloj arterijske stijenke, koji se sastoji od relativno velikog broja stanica glatkih mišića i miofibroblasta; kontrakcija i opuštanje mišićnih elemenata bakra mijenja lumen posude kao odgovor na djelovanje različitih sistemskih i lokalnih vazoaktivnih spojeva;
(3) vanjski omotač (tunica adventitia, adventitia) - sastoji se od vezivnog tkiva koje sadrži vlakna stanica glatkih mišića, fibroblasta, malih arterija i vena povezanih s periadventijom i masnim tkivom koji podupire posudu.
Treba napomenuti da su velike krvne žile - aorta, proksimalni kolaterali aorte i kalibarska plućna arterija - elastičnog tipa i nemaju funkciju kontraktilnosti, već učinkovito potiskuju pritisak krvnog protoka. Kod hipertenzije se najznačajnije patofiziološke promjene događaju u malim žilama.
Prema Puizelovom zakonu, determinante arterijskog otpora su viskoznost krvi, dužina žila i kalibar. Međutim, budući da su dužina i viskoznost krvne žile relativno konstantne, veličina posude može se promijeniti zbog naglih promjena tona ili zbog dugotrajnog procesa remodeliranja. Svojstva stijenke posude ovise o dva svojstva: (1) svojstva istezanja (izravno proporcionalna tlaku i radijusu i obrnuto proporcionalna debljini zida) i (2) naprezanja pri smicanju (kompleks sila koje djeluju na vaskularni zid kao rezultat protoka krvi). Promjene u radijusu i debljini zida održavaju ove dvije vrijednosti u relativno konstantnom stanju. S povećanim protokom krvi, radijus posude se povećava kako bi se smanjila napetost žilnog zida. Kod visokog intravaskularnog tlaka, debljina posude se povećava kompenzacijskim i promjer se smanjuje.
Osim ravnoteže biomehaničkih sila, na strukturne (morfološke) elemente arterijske stijenke utječu brojni biološki aktivni sastojci, posebice kateholamini, angiotenzin II, endotelin-1, faktor rasta vaskularnog endotela i neki drugi čimbenici.
Katekolamini, koji imaju trofičnu funkciju, stimuliraju hipertrofiju vaskularnih glatkih mišićnih stanica. Trofički učinak adrenergičke stimulacije ostvaruje se izravno ili neizravno kroz povećanje izlučivanja faktora rasta trombocita. Sposobnost angiotenzina II da stimulira hipertrofiju i hiperplaziju stanica glatkih mišića krvnih žila pokazana je u uvjetima kulture i na primjeru pokusnih životinja. Osim toga, angiotenzin II može djelovati kao parakrinski regulator proizvodnje brojnih peptidnih faktora rasta pomoću stanica vaskularne stijenke i krvnih stanica. Ti faktori, čija se razina povećava pod utjecajem angiotenzina II, uključuju faktor rasta trombocita i 1-transformirajući faktor. Potonji su uključeni u modificiranje hipertrofičnog učinka angiotenzina II na stanice glatkih mišića krvnih žila.
Postoji (1) koncentrično remodeliranje u kojem se smanjuje lumen žile i (2) ekscentar, u kojem se povećava lumen. Koncentrično vaskularno remodeliranje obično se razvija s povišenim intravaskularnim tlakom ili smanjenjem protoka krvi, dok se ekscentrično remodeliranje razvija s povećanjem protoka krvi.
Histološke karakteristike ekscentričnog remodeliranja su: stanjivanje stijenke krvnih žila, smanjenje komponente glatkih mišića u mediju, smanjenje izvanstaničnog matriksa i smanjenje omjera debljine stijenke i unutarnjeg promjera. U ovoj varijanti vaskularnog remodeliranja otkrivene su degenerativne promjene u mediju s povećanjem razine kolagena, fibrozelastičnim zadebljanjem intime, fragmentacijom elastične membrane s sekundarnom fibrozom i kalcifikacijom medija i promjenama u izvanstaničnom matriksu.
U odnosu na vaskularnu masu, razlikuju se eutrofni, hipertrofični i hipotrofni tipovi remodeliranja ovisno o redukciji, odsutnosti promjena ili povećanju staničnih komponenti (u bolesnika s arterijskom hipertenzijom češće se otkrivaju strukturne promjene u posudi, uglavnom u hipertrofičnom tipu):
(1) eutrofno unutarnje preoblikovanje karakterizirano je smanjenjem vanjskog promjera i lumena posude, bez promjena u debljini medijalnog sloja; Ova varijanta preoblikovanja karakterizirana je povećanjem odnosa debljine medijalnog sloja prema lumenu posude bez povećanja krutosti krvožilnog zida i opisana je u otpornim arterijama s blagim tokom hipertenzije;
(2) eutrofno vanjsko remodeliranje karakterizira povećanje lumena otpornih arterija bez mijenjanja poprečnog presjeka krvne žile, što se primjećuje u antihipertenzivnoj terapiji u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom;
(3) hipertrofično unutarnje preoblikovanje karakterizirano je povećanjem omjera medija / lumena posude zbog zadebljanja medijalnog sloja; ovaj tip remodeliranja otkriven je u bolesnika sa simptomatskom hipertenzijom (kao iu eksperimentalnoj hipertenziji s desoksikortikosteronskom soli, renovaskularna hipertenzija na modelu "jedan bubreg - jedan spona");
(4) hipotrofno vanjsko remodeliranje karakterizira povećanje lumena krvnih žila s smanjenjem poprečnog presjeka (ova vrsta remodeliranja pronađena je kod spontanih hipertenzivnih štakora u pozadini hipotenzivne terapije).
Danas je utvrđeno da:
(1) U hipertenzivnih bolesnika hipertrofija arterijskih žila je obično logična, što rezultira dilatacijom elastičnih arterija i zadebljanje stijenki elastičnih i mišićnih arterija, te s povećanjem težine arterijske hipertenzije, opaža se progresija arterijske hipertrofije.
(2) na hipertrofiju arterijskog zida može utjecati niz čimbenika, među kojima glavnu ulogu imaju lokalna hemodinamička stanja, posebice ravnoteža biomehaničkih sila koje djeluju na arterijsku stijenku, kao i humoralne čimbenike koji stimuliraju rast stanica i hipertrofiju.
ateroskleroza
Ateroskleroza je sustavna lezija arterija velikog i srednjeg kalibra, praćena nakupljanjem lipida, proliferacijom vlaknastih vlakana, disfunkcijom endotela krvnih žila i lokalnim i općim hemodinamskim poremećajima. Ateroskleroza može biti patološka osnova bolesti koronarnih arterija, ishemijski moždani udar, obliterirajuće lezije donjih ekstremiteta, kronična okluzija mezenteričnih žila, itd. Dijagnostički algoritam uključuje određivanje lipida u krvi, obavljanje ultrazvuka srca i krvnih žila i angiografske studije. U aterosklerozi, medicinskoj terapiji, dijetalnoj terapiji i, po potrebi, revaskularizirajućim kirurškim zahvatima.
ateroskleroza
Ateroskleroza je lezija arterija, praćena taloženjem kolesterola u unutarnjem dijelu krvnih žila, sužavanjem lumena i kvarom u dovodu krvi u organ. Ateroskleroza srčanih žila očituje se uglavnom napadima angine pektoris. Dovodi do razvoja koronarne bolesti srca (CHD), infarkta miokarda, kardioskleroze, vaskularne aneurizme. Ateroskleroza može dovesti do invalidnosti i prerane smrti.
Kod ateroskleroze zahvaćene su arterije srednjeg i velikog kalibra, elastične (velike arterije, aorta) i mišićno-elastične (mješovite: karotidne, arterije mozga i srca). Stoga je ateroskleroza najčešći uzrok infarkta miokarda, ishemijske bolesti srca, moždanog udara, poremećaja cirkulacije donjih ekstremiteta, abdominalne aorte, mezenteričnih i bubrežnih arterija.
Posljednjih godina, učestalost ateroskleroze postala je neobuzdana, nadmašivši uzroke ozljeda, zarazne i onkološke bolesti na rizik od razvoja invalidnosti, invaliditeta i smrtnosti. Ateroskleroza se najčešće javlja kod muškaraca starijih od 45-50 godina (3-4 puta češće od žena), ali se javlja kod mlađih bolesnika.
Mehanizam ateroskleroze
Kod ateroskleroze se sustavna arterijska lezija javlja kao posljedica poremećaja metabolizma lipida i proteina u stijenkama krvnih žila. Metabolički poremećaji karakterizirani su promjenom omjera između kolesterola, fosfolipida i proteina, kao i prekomjernog stvaranja β-lipoproteina.
Vjeruje se da u svom razvoju ateroskleroza prolazi kroz nekoliko faza:
Faza I - lipidna (ili mastna) točka. Za odlaganje masti u zidu krvnih žila bitnu ulogu imaju mikrodameri arterijskih zidova i usporavanje lokalnog protoka krvi. Područja vaskularnih grana najosjetljivija su na aterosklerozu. Vaskularni zid se otpušta i bubri. Enzimi arterijskog zida teže rastopiti lipide i štititi njegov integritet. Kada su zaštitni mehanizmi osiromašeni, kompleksna područja spojeva koji se sastoje od lipida (uglavnom kolesterola) i proteina formiraju se na tim područjima i odlažu se u intimi (unutarnja membrana) arterija. Trajanje lipidne faze je različito. Takva masna mjesta vidljiva su samo pod mikroskopom, mogu se otkriti i kod dojenčadi.
Faza II - liposkleroza. Karakterizira ga rast mladog vezivnog tkiva u područjima masnih naslaga. Postupno se formira aterosklerotski (ili ateromatozni) plak koji se sastoji od masti i vlakana vezivnog tkiva. U ovoj fazi, aterosklerotski plakovi su još uvijek tekući i mogu se otopiti. S druge strane, oni su opasni, jer njihova labava površina može puknuti, a fragmenti plakova - začepliti lumen arterija. Stijenka žile na mjestu vezanja ateromatoznog plaka gubi elastičnost, pukotine i čireve, što dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka, koji su također izvor potencijalne opasnosti.
Faza III - ateokalcinoza. Daljnje formiranje plaka povezano je s njegovim zbijanjem i taloženjem kalcijevih soli u njemu. Aterosklerotski plak može se stabilno ili postupno razvijati, deformirati i sužavati lumen arterije, uzrokujući progresivno kronično prekidanje dotoka krvi u organ koji je zahvaćen arterijom. Istovremeno, postoji velika vjerojatnost akutne okluzije (okluzije) lumena posude s trombom ili fragmentima dezintegriranog aterosklerotskog plaka s razvojem mjesta infarkta (nekroze) ili gangrene u dotoku krvi u arteriju ekstremiteta ili organa.
Ovaj pogled na mehanizam razvoja ateroskleroze nije jedini. Postoje mišljenja da infektivni agensi igraju ulogu u razvoju ateroskleroze (herpes simplex virus, citomegalovirus, klamidijska infekcija, itd.), Nasljedne bolesti praćene povećanjem razine kolesterola, mutacijama stanica krvnih žila itd.
Čimbenici ateroskleroze
Čimbenici koji utječu na razvoj ateroskleroze podijeljeni su u tri skupine: ne-uklonjivi, jednokratni i potencijalno raspoloživi.
Fatalni čimbenici uključuju one koji se ne mogu isključiti voljnim ili medicinskim utjecajem. To uključuje:
- Godine. S godinama se povećava rizik od ateroskleroze. Aterosklerotske promjene u krvnim žilama više se ili manje opažaju kod svih ljudi nakon 40-50 godina.
- Paul. Kod muškaraca, razvoj ateroskleroze javlja se deset godina ranije i premašuje učestalost ateroskleroze kod žena 4 puta. Nakon 50-55 godina, učestalost ateroskleroze kod žena i muškaraca je izjednačena. To je zbog smanjenja proizvodnje estrogena i njihove zaštitne funkcije u žena tijekom menopauze.
- Opterećena obiteljska nasljednost. Često se ateroskleroza razvija kod pacijenata čiji rodbina pati od ove bolesti. Dokazano je da nasljednost u aterosklerozi doprinosi ranom (do 50 godina) razvoju bolesti, dok nakon 50 godina genetski faktori nemaju vodeću ulogu u njezinu razvoju.
Ukloniti čimbenike ateroskleroze su oni koje osoba može isključiti promjenom uobičajenog načina života. To uključuje:
- Pušenje. Njegov učinak na razvoj ateroskleroze objašnjava se negativnim učincima nikotina i katrana na krvne žile. Dugotrajno pušenje nekoliko puta povećava rizik od hiperlipidemije, hipertenzije, bolesti koronarne arterije.
- Neuravnotežena prehrana. Jedenje velikih količina životinjskih masti ubrzava razvoj aterosklerotskih vaskularnih promjena.
- Fizička neaktivnost. Održavanje sjedećeg načina života pridonosi narušavanju metabolizma masti i razvoju pretilosti, dijabetesa, vaskularne ateroskleroze.
Potencijalno i djelomično izmjenjivi faktori rizika uključuju one kronične poremećaje i bolesti koje se mogu ispraviti propisanim liječenjem. One uključuju:
- Arterijska hipertenzija. Na pozadini visokog krvnog tlaka stvaraju se uvjeti za povećano namakanje žilnog zida s mastima, što pridonosi nastanku aterosklerotskog plaka. S druge strane, smanjenje elastičnosti arterija u aterosklerozi pridonosi održavanju povišenog krvnog tlaka.
- Dislipidemija. Poremećaj metabolizma masti u tijelu, koji se manifestira visokim sadržajem kolesterola, triglicerida i lipoproteina, ima vodeću ulogu u razvoju ateroskleroze.
- Pretilost i dijabetes. Povećajte vjerojatnost ateroskleroze za 5-7 puta. To je zbog kršenja metabolizma masti, što je temelj tih bolesti i okidač mehanizam aterosklerotskih vaskularnih lezija.
- Infekcija i opijenost. Infektivne i toksične tvari štetno djeluju na zidove krvnih žila, što pridonosi njihovim aterosklerotskim promjenama.
Poznavanje čimbenika koji doprinose razvoju ateroskleroze posebno je važno za njegovu prevenciju, budući da se utjecaj okolnosti koje se mogu izbjeći i potencijalno se mogu izbjeći oslabiti ili potpuno eliminirati. Eliminacija štetnih čimbenika može značajno usporiti i olakšati razvoj ateroskleroze.
Simptomi ateroskleroze
Kod ateroskleroze su češće zahvaćeni torakalni i abdominalni dijelovi aorte, koronarne, mezenterične, bubrežne žile, kao i arterije donjih ekstremiteta i mozga. U razvoju ateroskleroze postoje pretklinička (asimptomatska) i klinička razdoblja. U asimptomatskom razdoblju u krvi se otkriva povišena razina β-lipoproteina ili kolesterola u odsutnosti simptoma bolesti. Klinički se ateroskleroza počinje manifestirati kada se arterijski lumen sužava za 50% ili više. Tijekom kliničkog razdoblja postoje tri faze: ishemijski, trombonekrotski i vlaknasti.
U stadiju ishemije razvija se nedovoljna dotok krvi u organ (na primjer, ishemija miokarda zbog ateroskleroze koronarnih žila očituje se anginom). Trombonekrotični stadij prati tromboza izmijenjenih arterija (na primjer, tijek koronarne ateroskleroze može biti kompliciran infarktom miokarda). U stadiju fibrotičkih promjena pojavljuje se proliferacija vezivnog tkiva u slabo opskrbljenim organima (na primjer, ateroskleroza koronarnih arterija dovodi do razvoja aterosklerotične kardioskleroze).
Klinički simptomi ateroskleroze ovise o tipu zahvaćenih arterija. Manifestacija ateroskleroze koronarnih žila je angina, infarkt miokarda i kardioskleroza, što dosljedno odražava faze cirkulacijskog neuspjeha srca.
Tijek ateroskleroze aorte dugo je i asimptomatski, čak iu teškim oblicima. Ateroskleroza prsne aorte klinički se manifestira aortalgijom - prešanjem ili peckanjem boli iza prsne kosti, koja zrači u ruke, leđa, vrat, gornji abdomen. Za razliku od boli angine pektoris, aortalgija može trajati nekoliko sati i dana, povremeno slabiti ili povećavati. Smanjenje elastičnosti stijenke aorte uzrokuje povećanje rada srca, što dovodi do hipertrofije miokarda lijeve klijetke.
Aterosklerotska lezija abdominalne aorte očituje se bolovima u trbuhu različite lokalizacije, nadutosti i konstipacije. Kod ateroskleroze bifurkacije abdominalne aorte, obamrlosti i hladnoće nogu, promatraju se edemi i hiperemije stopala, nekroze i čirevi nožnih prstiju, povremena klaudikacija.
Pojava ateroskleroze mezenteričnih arterija su napadi "trbušne žabe" i oštećena probavna funkcija zbog nedovoljne opskrbe krvi u crijevu. Pacijenti doživljavaju oštre bolove nekoliko sati nakon jela. Bolovi lokalizirani u pupku ili gornjem dijelu trbuha. Trajanje bolnog napada je od nekoliko minuta do 1-3 sata, ponekad se bolni sindrom zaustavlja uzimanjem nitroglicerina. Tu su nadutost, podrigivanje, konstipacija, palpitacije, povišeni krvni tlak. Kasnije su se pojavili fetidni proljev s fragmentima neprobavljene hrane i nesvarenom masnoćom.
Ateroskleroza bubrežnih arterija dovodi do razvoja renovaskularne simptomatske hipertenzije. Eritrociti, proteini, cilindri određuju se u urinu. Kod jednostranog aterosklerotskog oštećenja arterija dolazi do sporog napredovanja hipertenzije, praćenog trajnim promjenama urina i stalnim visokim brojem krvnog tlaka. Bilateralna lezija bubrežnih arterija uzrokuje malignu arterijsku hipertenziju.
Kod ateroskleroze cerebralnih žila dolazi do smanjenja pamćenja, mentalnih i fizičkih sposobnosti, pažnje, inteligencije, vrtoglavice i poremećaja spavanja. U slučajevima izražene ateroskleroze mozga, ponašanje i psiha pacijenta se mijenja. Ateroskleroza arterija mozga može biti komplicirana akutnim kršenjem cerebralne cirkulacije, tromboze, krvarenja.
Pojava obliteranata ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta su slabost i bol u potkoljeničnim mišićima nogu, obamrlost i hladnoća nogu. Karakterističan razvoj sindroma "intermitentne klaudikacije" (bol u potkoljeničnim mišićima javlja se pri hodu i povlačenju u mirovanju). Zabilježeno je hlađenje, bljedilo udova, trofički poremećaji (desquamation i suhoća kože, razvoj trofičkih ulkusa i suha gangrena).
Komplikacije Ateroskleroze
Komplikacije ateroskleroze su kronična ili akutna vaskularna insuficijencija organa koji opskrbljuje krv. Razvoj kronične vaskularne insuficijencije povezan je s postupnim sužavanjem (stenozom) arterijskog lumena aterosklerotskim promjenama - stenotičnom aterosklerozom. Kronična insuficijencija dotoka krvi u organ ili njen dio dovodi do ishemije, hipoksije, distrofičnih i atrofičnih promjena, proliferacije vezivnog tkiva i razvoja male skleroze.
Akutna vaskularna insuficijencija uzrokovana je akutnom vaskularnom okluzijom s trombom ili embolusom, što se očituje klinikom akutne ishemije i infarkta miokarda. U nekim slučajevima, ruptura arterijske aneurizme može biti fatalna.
Dijagnoza ateroskleroze
Početni podaci o aterosklerozi utvrđeni su utvrđivanjem pritužbi bolesnika i čimbenika rizika. Preporučeno savjetovanje kardiologa. Pri općem pregledu otkrivaju se znakovi aterosklerotske lezije krvnih žila unutarnjih organa: edemi, trofički poremećaji, gubitak težine, višestruko masno tkivo na tijelu, itd. Auskultacija srčanih žila, aorta otkriva sistoličke šumove. Za aterosklerozu ukazuju na promjenu pulsiranja arterija, povišenog krvnog tlaka itd.
Laboratorijski nalazi ukazuju na povišene razine kolesterola u krvi, lipoproteina niske gustoće, triglicerida. Rendgen na aortografiji otkriva znakove ateroskleroze aorte: njezino produljenje, zbijanje, kalcifikaciju, ekspanziju u abdominalnim ili torakalnim područjima, prisutnost aneurizme. Stanje koronarnih arterija određuje se koronarnom angiografijom.
Kršenje protoka krvi u drugim arterijama određuje se angiografijom - kontrastna rendgenska slika krvnih žila. Kod ateroskleroze arterija donjih ekstremiteta, prema angiografiji, zabilježena je njihova obliteracija. Pomoću USDG bubrežnih žila otkrivaju se ateroskleroza bubrežnih arterija i odgovarajuća bubrežna disfunkcija.
Metode ultrazvučne dijagnostike arterija srca, donjih udova, aorte, karotidnih arterija bilježe smanjenje glavnog protoka krvi kroz njih, prisutnost ateromatoznih plakova i krvnih ugrušaka u lumenu krvnih žila. Smanjeni protok krvi može se dijagnosticirati reovasografijom donjih ekstremiteta.
Liječenje ateroskleroze
U liječenju ateroskleroze pridržavati se sljedećih načela:
- ograničavanje ulaska kolesterola u tijelo i smanjenje njegove sinteze od stanica tkiva;
- povećano izlučivanje kolesterola i njegovih metabolita iz tijela;
- korištenje estrogenske nadomjesne terapije u žena u menopauzi;
- izloženosti infektivnim patogenima.
Unos kolesterola je ograničen propisivanjem prehrane koja isključuje hranu koja sadrži kolesterol.
Za liječenje ateroskleroze korištenjem sljedećih skupina lijekova:
- Nikotinska kiselina i njeni derivati - učinkovito smanjuju sadržaj triglicerida i kolesterola u krvi, povećavaju sadržaj lipoproteina visoke gustoće s anti-aterogenim svojstvima. Davanje lijekova nikotinske kiseline kontraindicirano je u bolesnika s bolestima jetre.
- Fibrati (klofibrat) - smanjuju sintezu vlastitih masnoća u tijelu. Oni također mogu uzrokovati poremećaje u jetri i razvoj kolelitijaze.
- Sekvestranti žučnih kiselina (kolestiramin, kolestipol) - vežu i uklanjaju žučne kiseline iz crijeva, čime se smanjuje količina masti i kolesterola u stanicama. Uz njihovu uporabu može biti izražen zatvor i nadutost.
- Pripravci iz skupine statina (lovastatin, simvastatin, pravastatin) su najučinkovitiji za snižavanje kolesterola, jer smanjuju njegovu proizvodnju u samom tijelu. Nanesite statine noću, jer se noću sinteza kolesterola povećava. Može dovesti do abnormalne funkcije jetre.
Kirurško liječenje ateroskleroze je indicirano u slučajevima visoke prijetnje ili razvoja okluzije arterije plakom ili trombom. Otvorena operacija (endarterektomija) i endovaskularna kirurgija se izvode na arterijama s dilatacijom arterije uz pomoć balonskih katetera i ugradnjom stenta na mjestu suženja arterije koja sprječava začepljenje posude.
U bolesnika s teškom aterosklerozom srčanih žila, koji ugrožavaju razvoj infarkta miokarda, izvodi se operacija bajpasa koronarne arterije.
Prognoza i prevencija ateroskleroze
Prognoza ateroskleroze na mnogo načina određena je ponašanjem i načinom života samog pacijenta. Eliminacija mogućih faktora rizika i aktivna terapija lijekovima može odgoditi razvoj ateroskleroze i postići poboljšanje stanja pacijenta. S razvojem akutnih poremećaja cirkulacije s formiranjem žarišta nekroze u organima, prognoza se pogoršava.
Kako bi se spriječila ateroskleroza, prestanak pušenja, uklanjanje stresnog faktora, prelazak na hranu s niskim udjelom masti i kolesterola, nužna je sustavna tjelesna aktivnost koja je srazmjerna mogućnostima i dobi, te normalizaciji težine. Preporučljivo je uključiti u prehranu namirnice koje sadrže vlakna, biljne masti (laneno i maslinovo), koje otapaju kolesterol. Napredovanje ateroskleroze može se usporiti uzimanjem lijekova za snižavanje kolesterola.
Ishemijski moždani udar. N.N.Anosov. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963
Prema nalazima obdukcijskih istraživanja, najviše se masivne aterosklerotske promjene razvijaju u karotidnoj arteriji na mjestu njezine podjele, u unutarnjim karotidnim i vertebralnim arterijama, a zatim u sljedećem nizu: glavne arterije, srednje, stražnje, prednje cerebralne arterije, kratke striopallidarne grane srednje cerebralne arterije arterije, grane na konveksijalnoj površini velikih polutki, grananje konveksitalnih žila u korteksu. Kod malih krvnih žila najčešći proces je zadebljanje intime; u većim posudama, osim promjena unutarnje ljuske, elastična i pati od nastanka aterosklerotskih naslaga i čireva.
Najtipičnije mjesto lokalizacije aterosklerotskih plakova duž unutarnje karotidne arterije je 5 zavoja. Teške promjene nalaze se u onim mjestima gdje je posuda u blizini kosti. Tu su obično ateromatous ulcers i kašast plak otapanje pasty. Upravo te aterosklerotske promjene u zidu krvnih žila dovode do razvoja tromboze (Spatz i Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - citira Quandt; Becker, Jannon - Baker, Iannone, 1959; Musi - Moossy, 1959; Quandt, itd.). Općenito, aterosklerotske promjene su najizraženije na mjestima gdje je vaskularna stijenka podvrgnuta najvećem opterećenju. Valja napomenuti da ponekad može doći do značajnih promjena u malim cerebralnim arterijama bez značajnih promjena
lezije odgovarajućih glavnih aduktora (Becker i Yannon).
PROMJENE U VASKULARNOM ZIDU
Prethodno smo već naznačili da se omekšavanje mozga u većini slučajeva javlja s aterosklerotskim promjenama u krvnim žilama mozga, unutarnjim karotidnim i vertebralnim arterijama. Udio ostalih promjena u krvnim žilama je mali. Također treba naglasiti da se pojava ishemijskih žarišta u mozgu bez promjena u vaskularnoj stijenci (3. N. Dracheva, 1961) obično javlja samo kod teške akutne kardiovaskularne insuficijencije i ekstremno teških anoksičnih stanja. Prema kliničkim i anatomskim podacima Reiznera (1957.), u 122 slučaja omekšavanja mozga u 97% slučajeva zabilježene su aterosklerotske promjene, u 3% - embolija.
Klasične studije N. N. Anichkova i S. S. Khalatova (1913), N. N. Anichkova (1915–1945) otkrile su da je ateroskleroza bolest cijelog organizma, koja se temelji na kršenju lipida ili, kako kažu, lipida razmjena. Bitan u razvoju ateroskleroze igraju neurogeni čimbenici, endokrini poremećaji i poremećaji enzimskih procesa (A. L. Myasnikov, 1960; V. I. Savchuk, 1962; F. L. Leites, 1962; M. K-Mikushkin, 1962; P. S. Khomulo, 1962, i drugi.).
N, N. Anichkov (1947) razlikuje dva patogenetska tipa ateroskleroze: metabolički - uglavnom povezani s metaboličkim poremećajima kolesterola i hipertenzijom - u razvoju čija je mehanička povreda vaskularnog zida od najveće važnosti. Aterosklerotski proces započinje taloženjem lipida u unutarnju membranu arterije (uglavnom kolesterol i njegovi spojevi s masnim kiselinama). Lipidi prodiru u unutarnju podlogu krvotoka kao dio plazme žlijezde koja hrani obloge. Struja limfnih lipida odvodi se prema vanjskoj sluznici arterije. Pod određenim uvjetima, primjerice, kada je kolesterol povišen u krvi ili kada se mijenjaju njegove fizičko-kemijske osobine, kao i propusnost samih zidova arterija, lipidi se talože u unutrašnjoj oblozi, akumuliraju oko unutarnje elastične lamele, što je definitivna barijera vetu
na tvari sadržane u limfi (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Potrebno je ukazati na važnost u razvoju ateroskleroze odgođenog uklanjanja lipida iz krvotoka. Akumulacija lipida u vaskularnom zidu ima pojavu žutih pjega i pruga (stadij lipoidoze).
Trenutno se u razvoju ateroskleroze posebna važnost pridaje kompleksnim lipidnim spojevima s krvnim proteinima - lipoproteinima, veličinom tih koloidnih čestica (Hoffman, Lindrgren, Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman i Gridman, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman i Gridman - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Herring, 1952. i drugi.).
Na mjestima lipidnih depozita dolazi do reaktivnih promjena u stijenci krvnih žila. Tijekom nakupljanja lipida pojavljuje se proliferacija vezivnog tkiva. Postupno se pojavljuju guste, zamršene, bjelkaste ili žućkasto-ateromatozne plakete (stupanj liposkleroze). Intima u ovom području djeluje u lumenu posude, što predstavlja prepreku za protok krvi.
Moderne histokemijske studije vaskularnog zida pokazale su da nakupljanje lipida u zidu aorte, kao i drugih žila u području nastalog plaka, povećava broj kiselih mukopolisaharida (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian smatra da tome prethodi faza akumulacije hijaluronidaze u stijenki krvnih žila, koja dovodi do hidrolize i smanjenja sadržaja hijaluronske kiseline u intimi. Sve to podrazumijeva povećanje propusnosti vaskularne stijenke do lipida. U ovoj fazi otkrio je smanjenje sadržaja askorbinske kiseline u stijenci krvnih žila.
U velikim plakovima, žarišta lipoidoze prolaze kroz dezintegraciju sa stvaranjem sitnih masa.
Na površini ateromatoznog plaka, kolesterol se može i dalje preklapati s kasnijim razvojem novih rasta vezivnog tkiva. Smješten jedan iznad drugih ateromatoznih plakova značajno sužava lumen posude, značajno narušavajući protok krvi. Osim lipida, proteinske tvari se talože u unutrašnjoj ovojnici arterije; u plakovima
taloženi su kalcijevi spojevi. Krvarenja se mogu pojaviti u debljini ateromatoznog plaka s posuda uronjenih u nju (A. M. Wiecher i A. F. Ushkalov, 1962, itd.). Površinski slojevi plaka sa značajnim nakupljanjem lipida postaju propusni za sastavne dijelove krvi, koji, prodirući u plak, koaguliraju i postaju izvor tromboze.
Odbijene tijekom ulceracije mase plaka, uzimajući u krv, često dovode do začepljenja krvnih žila. Površina ateromatoznih ulkusa je moguće mjesto za razvoj krvnog ugruška.
Promjene u krvnim žilama površine mozga su osobite kada je unutarnja karotidna arterija blokirana. Neki autori ih opisuju kao tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Međutim, detaljne studije A. N. Koltovera, I. G. Fomine i I. V. Gannushkine (1959) i A. N. Koltover, I. V. Gannushkina i I. G. Lyudkovskaya (1961) omogućuju povezivanje tih promjena krvnih žila smanjene cirkulacije, rezultat prilagodbe krvnih žila novim hemodinamskim uvjetima.. Autori su otkrili brojne promjene u krvnim žilama na površini trombozne unutarnje karotidne arterije. Promjene uzrokovane gubitkom tonusa kod krvnih žila izražene su: a) oštrim suženjem lumena na jednom području i širenjem na druge; b) ravnanje unutarnje elastične membrane; c) kolaps vaskularnih zidova s formiranjem nabora. U mnogim krvnim žilama promatrana je proliferacija intimnih stanica s postupnim sužavanjem ili potpunim zatvaranjem lumena. Konačno, konvencionalni i "fibril-free" krvni ugrušci pronađeni su u različitim stadijima razvoja s punim ili djelomičnim začepljenjem posude, uz daljnju organizaciju krvnih ugrušaka, njihovo obaranje endotelom i formiranje nekoliko novih kanala obrubljenih endotelom. Kao rezultat tih procesa dolazi do promjene u dovodu krvi na površinu mozga, što dovodi do ishemije.
Promjene u vaskularnom zidu kod kolagenoze, sifilisa i drugih bolesti, koje dovode do suženja lumena krvnih žila, također mogu biti uzrok ishemijskog moždanog udara, ali njihova relativna težina je zanemariva u usporedbi s aterosklerozom.
Promjene u srcu i krvnim žilama
Neke promjene u srcu i krvnim žilama obično se javljaju s godinama, ali se događaju mnoge druge promjene koje su česte zbog starosti, čimbenika koji mogu dovesti do bolesti srca ako se ne liječe.
Srce ima dvije strane - atrije. Desni atrijum pumpa krv u pluća kako bi dobio kisik i oslobodio se ugljičnog dioksida. Lijeva pretklijetka isporučuje krv bogatu kisikom u tijelo.
Krv teče iz srca kroz arterije, koje se granaju i postaju sve manje i manje dok ulaze u tkiva. U tkivima postaju male kapilare.
Kapilare se nalaze tamo gdje krv daje tkiva kisikom i hranjivim tvarima, a također prima ugljični dioksid i otpad iz tkiva. Zatim se posude počnu skupljati u velikim žilama koje vraćaju krv u srce.
Starost se mijenja u srcu
Srce ima prirodni sustav srčanog pejsinga koji kontrolira otkucaje srca. Na neki način takav sustav može razviti fibrozno tkivo i masne naslage (kolesterol). Srčani mišić gubi dio svojih stanica.
Ove promjene mogu dovesti do sporijeg otkucaja srca.
Blagi porast veličine srca, osobito lijeve klijetke, nije neuobičajen. Zid srca se zgusne, tako da se količina krvi koju komora može sadržavati može smanjiti, unatoč povećanju ukupne veličine srca. Srce može sporije ispuniti krv.
Srčane promjene obično uzrokuju promjene na EKG-u. Kardiogram zdravih, zdravih starijih osoba malo će se razlikovati od EKG-a zdravih mladih odraslih osoba. Abnormalnosti ritmova (aritmije), kao što je atrijska fibrilacija, češće su u starijih osoba. Mogu biti uzrokovane srčanim bolestima.
Normalne promjene u srcu primjenjuju se i na akumulaciju "pigmenta starenja" lipofuscina. Srčane mišićne stanice se malo degeneriraju. Ventili u srcu, koji kontroliraju smjer protoka krvi, zgusnu se i postaju tvrđi. Šumovi srca često uzrokuju ukočenost ventila u starosti.
Promjene u krvnim žilama povezane s dobi
Receptori, nazvani baroreceptori, kontroliraju krvni tlak i prave promjene koje pomažu tijelu da održi krvni tlak gotovo nepromijenjen kada osoba promijeni položaj ili aktivnost. Baroreceptori postaju manje osjetljivi sa starenjem. To može objasniti zašto mnogi stariji ljudi pate od ortostatske hipotenzije, stanja u kojem krvni tlak pada kada se osoba kreće s ležećeg položaja ili sjedi u stojećem položaju. To dovodi do vrtoglavice, jer se protok krvi u mozgu smanjuje.
Zidovi kapilara se blago zgusnu. To može dovesti do nešto sporijeg metabolizma i otpada.
Glavna arterija srca (aorta) postaje deblja, tvrđa i manje fleksibilna. To je vjerojatno zbog promjena u vezivnom tkivu zidova krvnih žila. To pridonosi visokom krvnom tlaku i čini srce jačim, što može dovesti do zadebljanja srčanog mišića (hipertrofija). Druge arterije također se zgusnu i postaju teže. Općenito, većina starijih osoba osjeća umjereni porast krvnog tlaka.
Promjene u krvi povezane s dobi
Sama krv malo varira s godinama. Normalno starenje dovodi do smanjenja ukupne količine vode u tijelu. Unutar toga se smanjuje tekućina koja je uključena u krvotok, pa se volumen krvi neznatno smanjuje.
Broj crvenih krvnih stanica u krvi (i, sukladno tome, hemoglobin i hematokrit) je smanjen. To pridonosi brzom umoru. Većina bijelih krvnih stanica ostaje na istoj razini, iako neke bijele krvne stanice koje su odgovorne za imunološki sustav (limfociti) smanjuju količinu, smanjujući sposobnost borbe protiv bakterija. Smanjuje sposobnost tijela da se odupre infekciji.
Utjecaj promjena dobi
U normalnim okolnostima, srce nastavlja opskrbljivati dovoljno krvi svim dijelovima tijela. Međutim, starenje srca može neznatno smanjiti sposobnost nošenja povećanih opterećenja, jer je mogućnost dodatnog pumpanja krvi u srce smanjena zbog promjena uzrokovanih starošću, pa su funkcije rezerve srca smanjene.
Neki čimbenici koji mogu povećati opterećenje srca:
- Neki lijekovi
- Emocionalni stres
- Ekstremna vježba
- Bolest
- infekcija
- ozljede
Angina pektoris (bol u grudima uzrokovana privremenim smanjenjem dotoka krvi u srčani mišić), nedostatak daha pri naporu i srčani udar mogu dovesti do koronarne bolesti srca.
Mogu se pojaviti različite vrste abnormalnih srčanih ritmova (aritmije).
Anemija je također moguća zbog pothranjenosti, kroničnih infekcija, gubitka krvi iz gastrointestinalnog trakta ili komplikacija drugih bolesti ili nuspojava raznih lijekova.
Ateroskleroza (otvrdnjavanje arterija) je vrlo česta pojava. Masne naslage (kolesterolni plakovi) unutar krvnih žila uzrokuju njihovo sužavanje i mogu potpuno blokirati krvne žile.
Zatajenje srca je također vrlo čest kod starijih osoba. Kod osoba starijih od 75 godina kongestivno zatajenje srca javlja se 10 puta češće nego kod mladih.
Koronarna bolest srca je vrlo česta pojava, često kao rezultat ateroskleroze.
Bolesti srca i krvnih žila također su vrlo česte u starijih osoba. Uobičajeni poremećaji uključuju visok krvni tlak i ortostatsku hipotenziju.
Bolesti srčanih zalistaka su vrlo česte. Stenoza aorte ili sužavanje aortnog ventila najčešća je bolest valova u starijih osoba.
Prolazni ishemijski napad (TIA) ili moždani udar mogu se pojaviti ako se prekine dotok krvi u mozak.
Ostali problemi sa srcem i krvnim žilama uključuju sljedeće:
- Krvni ugrušci
- Duboka venska tromboza
- tromboflebitisa
- Periferne vaskularne bolesti koje rezultiraju povremenim bolovima u nogama pri hodu (klaudikacija)
- Proširene vene
Prevencija starosnih promjena u kardiovaskularnom sustavu
Možete pomoći vašem krvožilnom sustavu (srce i krvne žile). Kardiovaskularne bolesti imaju faktore rizika koje morate kontrolirati i pokušati smanjiti:
- visokog krvnog tlaka
- kolesterola
- dijabetes melitus
- gojaznost
- pušenje.
Jedite zdravu hranu sa smanjenom količinom zasićenih masti i kolesterola i kontrolirajte svoju težinu. Slijedite preporuke liječnika za liječenje visokog krvnog tlaka, visokog kolesterola ili dijabetesa. Smanjite uporabu duhana ili prestanite pušiti.
Vježba može spriječiti pretilost, a osobama s dijabetesom pomaže u kontroli razine šećera u krvi. Vježba vam može pomoći da održite svoje sposobnosti što je duže moguće i smanjite stres.
Potrebni su redoviti pregledi i pregledi vašeg srca:
- Provjerite svoj krvni tlak. Ako imate dijabetes, bolesti srca, probleme s bubrezima ili druge bolesti, vaš krvni tlak valja pažljivije provjeriti.
- Ako je razina kolesterola normalna, trebate je ponovno provjeriti svakih 5 godina ili više. Ako imate dijabetes, bolesti srca, probleme s bubrezima ili druge bolesti, razine kolesterola treba pažljivije pratiti.
- Umjerena tjelovježba jedna je od najboljih stvari koje možete učiniti kako bi vaše srce i ostali dijelovi tijela bili zdravi što je duže moguće. Posavjetujte se sa svojim liječnikom prije početka novog programa vježbanja.
- Izvodite vježbe u umjerenim i unutar svojih mogućnosti, ali to radite redovito.
- Ljudi koji manje konzumiraju masti i manje dima imaju tendenciju da imaju manje problema s tlakom i manje bolesti srca od pušača koji jedu masnu hranu.
Promjene u vaskularnom zidu
Najvažniji je pokazatelj broja istraživača da se na mjestima gdje je endotel oštećen pojavljuje tanak proteinski film poput gela koji nastaje uslijed koagulacije proteina plazme; trombociti prianjaju na ovu primarnu membranu fibrina.
Promjena vaskularnog zida sama po sebi ne uzrokuje uvijek trombozu. Na primjer, tromboza se često ne pojavljuje na površini područja uzlaznog dijela aorte koje su visoko modificirane aterosklerozom, jer je ovdje protok krvi tako brz da kontakt krvi s promijenjenom intimom traje vrlo kratko vrijeme.
Usporavanje i nepravilnosti u protoku krvi važne su za razvoj krvnog ugruška, jer se u krvi koja polako teče, razvijaju procesi koji su u osnovi tromboze, a nastale guste mase krvnih ugrušaka lakše se fiksiraju na vaskularnu stijenku. Posebice, sporost protoka krvi objašnjava činjenicu da se krvni ugrušci u venama razvijaju pet puta češće nego u arterijama, a tri puta češće u venama dijelova tijela ispod dijafragme, nego u venama iznad dijafragme. Uz usporavanje protoka krvi, nepravilnosti u protoku krvi vrlo su važne za razvoj krvnog ugruška. Dakle, uz patološku ekspanziju krvnih žila (aneurizme i proširene vene), osim što zadržavaju krv u tim ekspanzijama, važni su krvni ciklusi povezani s takozvanim vrtložnim pokretima. zatim, u dodiru s tekućom krvlju s različitim nepravilnostima unutarnje površine posude (npr. kod ateroskleroze), vrtložni pokreti izmjenjuju se s stojećim valovima na isti način. Ove nepravilnosti u protoku krvi važan su čimbenik u razvoju mnogih krvnih ugrušaka, što pridonosi izbacivanju protoka krvi, sedimentaciji i prianjanju na stijenku krvnih žila.
Usporavanje i zaustavljanje krvi sami po sebi ne mogu biti uzrok tromboze; razvoj krvnog ugruška, uz usporavanje protoka krvi, uzrokovan je spazmom i promjenama vaskularnog zida.
Promjene u krvnim žilama.
Te se promjene sastoje u zgušnjavanju i zbijanju zidova aorte, perifernih arterija i vena uz smanjenje sadržaja elastičnih vlakana u stijenkama tih žila, širenje izvanstaničnog matriksa i difuzne kalcifikacije srednje membrane (Amman K., Tyralla K., 2002), što povećava krutost krvožilnog zida i pogoršava rastezljivost aorte tijekom prolaza pulsnog vala i motiliteta arterija (sl.
Sl. 4.8. Kalcifikacija arterija u uremiji: a - raspršene naslage vapna u aorti prema tipu Mönckenbergove mediokalcinoze, b - fokalne naslage vapna u koronarnoj arteriji 23-godišnjeg muškarca koji je umro od uremije
glatke mišićne stanice na fibroblastičnom fenotipu i njihovu sintezu kolagena pod utjecajem povećanih doza paratiroidnog hormona, kao što su pokazali V. Percović i sur. (2003) u in vitro eksperimentu.
Osim toga, kod CRF-a u arterijama, aterosklerotske promjene su izraženije nego inače, što je olakšano postojećom hipertrigliceridemijom kod takvih pacijenata čak is iscrpljenjem (Prinsen VN i sur., 2003), što se može objasniti povišenim razinama TNF-a, blokiranje enzima lipoprotein lipaze i, shodno tome, asimilacija triglicerida adipocitima. Aterosklerotske lezije pogoršane su povećanom propusnošću endotela (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
Proliferacija intime i proliferacija medija glatkih mišića pod stimulirajućim učinkom endotelina-1 uočena je u malim arterijama (Amann K. et al., 2001).
Celijakijsko tkivo za uremiju je dobro poznati fenomen. Tradicionalno, to se objašnjava hiperkalcemijom povezanom s disfunkcijom paratiroidnih žlijezda i mineralizacijom tkiva. Istodobno je primijećeno da takva mineralizacija uglavnom pogađa zidove krvnih žila i velike arterije. Zašto ne svi? Objašnjenje za ovaj fenomen pronađeno je posljednjih godina.
U zidovima kalcificiranih velikih krvnih žila nađene su stanice s fenotipom osteoblasta, osteoklasti i hondrociti. Osim toga, lipidni vezikuli matrice vaskularnog zida, koji imaju histokemijske i ultrastrukturne "identifikacijske oznake" vezikula matrice koštanog tkiva, uzrokuju mineralizaciju vaskularnog zida, ne samo u uremiji, već i kod dijabetes melitusa i dislipidemije. Tvari koje osiguravaju morfogenezu koštanog tkiva, posebno koštanog morfogenog proteina-2 i drugih, mijenjaju fenotip aortnih mesangioblasta, intramuralne pericite (stanice koje kalcificiraju krvne žile), stanice glatkih mišića krvnih žila ili miobibroblasti kvrćica i ventile srčanih ventila u osteogene stanice. Ekspresija ovih parakrinih stimulatora koji potiču kalcifikaciju nalaze se u stijenkama zahvaćenih krvnih žila, a njihova koncentracija u krvi za vrijeme uremije je oko 1,5 puta veća od normalne (p)
PATOLOŠKE PROMJENE U PLOVILIMA VRSTE NADOKNADA. ateroskleroza
Izvorno značenje pojma "ateroskleroza", koje je predložio Marchand 1904. godine, svedeno je na samo dvije vrste promjena: nakupljanje masnih tvari u obliku pastoznih masa u unutarnjoj membrani arterija (od grčkog.
Sklerotski promijenjeni sudovi (najčešća lokalizacija je aorta, arterije srca, mozga, donjih ekstremiteta) karakterizira povećana gustoća i krhkost. Zbog smanjenja elastičnih svojstava, ne mogu adekvatno promijeniti lumen ovisno o potrebi organa ili tkiva za opskrbu krvlju.
U početku, funkcionalna inferiornost sklerotičnih promijenjenih žila, a time i organa i tkiva, otkriva se samo kada se na njih postavljaju povećani zahtjevi, tj. S povećanim opterećenjem. Daljnje napredovanje aterosklerotskog procesa može rezultirati smanjenim učinkom i mirovanjem.
Snažan stupanj aterosklerotskog procesa u pravilu je popraćen sužavanjem i čak potpunim zatvaranjem lumena arterija. Pri sporom otvrdnjavanju arterija u organima s oslabljenom krvnom opskrbom javljaju se atrofične promjene s postupnom zamjenom funkcionalno aktivnog parenhima vezivnim tkivom.
Brzo sužavanje ili potpuno preklapanje lumena arterije (u slučaju tromboze, tromboembolije ili krvarenja u plaku) dovodi do nekroze organa s oslabljenom cirkulacijom krvi, tj. Do srčanog udara. Infarkt miokarda je najčešća i najopasnija komplikacija ateroskleroze koronarnih arterija.
Eksperimentalni modeli. Godine 1912. N. N. Anichkov i S. S. Khalatov predložili su metodu modeliranja ateroskleroze kod zečeva ubrizgavanjem kolesterola u usta (putem sonde ili miješanjem u normalnu hranu). Izražene aterosklerotske promjene nastaju nakon nekoliko mjeseci uz dnevnu primjenu 0,5-0,1 g kolesterola na 1 kg tjelesne težine. U pravilu su bili praćeni povećanjem razine kolesterola u krvnom serumu (3 do 5 puta u odnosu na početnu razinu), što je bila osnova za pretpostavku vodeće patogenetske uloge u razvoju ateroskleroze hiperkolesterolemije. Ovaj model se lako reproducira ne samo kod kunića, već i kod pilića, golubova, majmuna, svinja.
Kod pasa i štakora otpornih na kolesterol, ateroskleroza se reproducira kombiniranim djelovanjem kolesterola i metiltiouracila, koji suzbija funkciju štitne žlijezde. Ova kombinacija dvaju čimbenika (egzogenog i endogenog) dovodi do produljene i teške hiperkolesterolemije (preko 26 mmol / l - 100 mg%). Dodavanje maslaca i žučnih soli u hranu također doprinosi razvoju ateroskleroze.
Kod pilića (penisova), eksperimentalna ateroskleroza aorte razvija se nakon duljeg (4-5 mjeseci) izlaganja dietilstilbestrolu. U ovom slučaju, aterosklerotske promjene se pojavljuju na pozadini endogene hiperkolesterolemije, koja je posljedica kršenja hormonske regulacije metabolizma.
Etiologija. Navedeni eksperimentalni primjeri, kao i promatranje spontane ateroskleroze osobe, njegova epidemiologija ukazuju na to da se ovaj patološki proces razvija kao posljedica kombiniranog djelovanja niza čimbenika (ekoloških, genetskih, prehrambenih). U svakom slučaju, jedan od njih dolazi do izražaja. Postoje čimbenici koji uzrokuju aterosklerozu i čimbenike koji pridonose njegovu razvoju.
Na sl. 19.12 popis glavnih etioloških čimbenika (faktora rizika) aterogeneze. Neki od njih (nasljednost, spol, dob) su endogeni. Oni pokazuju svoj učinak od trenutka rođenja (spol, nasljednost) ili na određenom stupnju postnatalne ontogeneze (dob). Ostali čimbenici su egzogeni. Svojim djelovanjem ljudsko se tijelo susreće u najrazličitijim dobnim razdobljima.
Uloga nasljednog faktora u nastanku ateroskleroze potvrđena je statističkim podacima o visokoj učestalosti koronarne bolesti srca u pojedinim obiteljima, kao iu identičnim blizancima. Riječ je o nasljednim oblicima hiperlipoproteinemije, genetskim abnormalnostima staničnih receptora za lipoproteine.
Paul. U dobi od 40 - 80 godina ateroskleroze i infarkta miokarda aterosklerotske prirode, muškarci češće pate od žena (prosječno 3-4 puta). Nakon 70 godina, učestalost ateroskleroze kod muškaraca i žena je otprilike ista. To sugerira da je učestalost ateroskleroze među ženama u kasnijem razdoblju. Te su razlike, s jedne strane, povezane s nižom početnom razinom kolesterola i njegovim sadržajem uglavnom u frakciji ne-aterogenih α-lipoproteina u krvnom serumu žena, as druge - s antislerotičkim učinkom ženskih spolnih hormona. Smanjenje funkcije spolnih žlijezda zbog starosti ili iz bilo kojeg drugog razloga (uklanjanje jajnika, njihovo ozračivanje) uzrokuje povećanje razine kolesterola u serumu i oštru progresiju ateroskleroze.
Vjeruje se da se zaštitni učinak estrogena smanjuje ne samo na regulaciju kolesterola u serumu, nego i na druge vrste metabolizma u arterijskoj stijenci, posebice oksidativne. Ovaj antislerotički učinak estrogena očituje se uglavnom u odnosu na koronarne žile.
Godine. Oštar porast u učestalosti i težini aterosklerotičnih vaskularnih lezija zbog starosti, posebno uočljiv nakon 30 godina (vidi sliku 19.12), doveo je neke istraživače do ideje da je ateroskleroza funkcija dobi i da je isključivo biološki problem [I. Davydovsky 1966]. To objašnjava pesimistički stav prema praktičnom rješenju problema u budućnosti. Većina istraživača, međutim, smatra da su starosne i aterosklerotske promjene u krvnim žilama različiti oblici arterioskleroze, osobito u kasnijim fazama njihovog razvoja, ali starosne promjene krvnih žila pridonose njezinom razvoju. Utjecaj ateroskleroze koja potiče starenje očituje se u obliku lokalnih strukturnih, fizikalno-kemijskih i biokemijskih promjena arterijskog zida i općih metaboličkih poremećaja (hiperlipemija, hiperlipoproteinemija, hiperkolesterolemija) i njegova regulacija.
Prekomjerna prehrana. Eksperimentalna istraživanja N. N. Anichkova i S. S. Khalatova ukazala su na važnost etiološke uloge u nastanku spontane ateroskleroze prekomjerne ishrane, posebice prekomjernog unosa prehrambenih masti. Iskustvo zemalja s visokim životnim standardom uvjerljivo dokazuje da što je više energetskih potreba zadovoljeno od životinjskih masti i proizvoda koji sadrže kolesterol, veći je sadržaj kolesterola u krvi i učestalost ateroskleroze. Nasuprot tome, u zemljama gdje životinjske masti čine neznatan dio dnevnog unosa energije (oko 10%), učestalost ateroskleroze je niska (Japan, Kina).
Prema programu razvijenom u SAD-u na temelju tih činjenica, smanjenje unosa masti s 40% ukupnih kalorija na 30% do 2000. trebalo bi smanjiti smrtnost infarkta miokarda za 20-25%.
Stres. Učestalost ateroskleroze je veća kod ljudi "stresnih zanimanja", odnosno zanimanja koja zahtijevaju dugu i snažnu živčanu napetost (liječnici, učitelji, nastavnici, djelatnici upravnog aparata, piloti, itd.).
Općenito, učestalost ateroskleroze je veća u gradskoj populaciji u usporedbi s ruralnim. To se može objasniti činjenicom da je u velikom gradu osoba češće izložena neurogenim stresnim utjecajima. Eksperimenti potvrđuju moguću ulogu neuropsihičkog stresa u nastanku ateroskleroze. Kombinacija prehrane s visokim udjelom masti i živčane napetosti treba smatrati nepovoljnom.
Fizička neaktivnost. Sjedeći način života, nagli pad tjelesnog napora (fizička neaktivnost), karakterističan za osobu iz druge polovice 20. stoljeća, još je jedan važan faktor aterogeneze. U prilog ovoj situaciji, manja učestalost ateroskleroze među fizičkim i velikim osobama među osobama koje se bave mentalnim radom; brža normalizacija razine serumskog kolesterola nakon prekomjerne opskrbe izvana pod utjecajem fizičke aktivnosti.
Eksperiment je pokazao izražene aterosklerotske promjene u arterijama kunića nakon što su ih smjestili u posebne stanice, značajno smanjujući njihovu lokomotornu aktivnost. Posebno je aterogena opasnost kombinacija sjedilačkog načina života i prekomjerne prehrane.
Opijenosti. Učinci alkohola, nikotina, intoksikacije bakterijskog podrijetla i intoksikacije uzrokovane različitim kemikalijama (fluoridi, CO, H2S, olovo, benzen, spojevi žive također su čimbenici koji doprinose razvoju ateroskleroze. U većini razmatranih intoksikacija uočeni su ne samo opći poremećaji metabolizma masti, karakteristični za aterosklerozu, već i tipične distrofične i infiltrativno-proliferativne promjene u arterijskoj stijenci.
Čini se da arterijska hipertenzija nema neovisnu vrijednost faktora rizika. O tome svjedoče iskustva zemalja (Japan, Kina), čija populacija često pati od hipertenzije i rijetko ateroskleroze. Međutim, visoki krvni tlak dobiva na važnosti promicanja razvoja ateroskleroze.
faktor u kombinaciji s drugima, osobito ako prelazi 160/90 mm Hg. Čl. Dakle, s istom razinom kolesterola, incidencija infarkta miokarda s hipertenzijom je pet puta veća nego kod normalnog krvnog tlaka. U pokusu na kunićima čiji je kolesterol dodan hrani, aterosklerotske promjene brže se razvijaju i postižu veći stupanj u odnosu na hipertenziju.
Hormonski poremećaji, metaboličke bolesti. U nekim slučajevima, ateroskleroza se događa na pozadini prethodnih hormonskih poremećaja (dijabetes, myxedema, smanjenje funkcije spolnih žlijezda) ili metaboličkih bolesti (giht, pretilost, ksantomatoza, nasljedni oblici hiperlipoproteinemije i hiperkolesterolemije). Etiološka uloga hormonskih poremećaja u razvoju ateroskleroze potvrđena je i gornjim pokusima o eksperimentalnoj reprodukciji ove patologije u životinja utjecajem na endokrine žlijezde.
Patogeneza. Postojeće teorije patogeneze ateroskleroze mogu se reducirati na dva, fundamentalno različita odgovora na pitanje: što je primarno i što je drugo za aterosklerozu, drugim riječima, što je uzrok i što je rezultat - lipoidoza unutarnje obloge arterija ili degenerativno-proliferativne promjene potonje. Ovo pitanje prvi je postavio R. Virkhov (1856.). On je prvi reagirao na to, tvrdeći da "u svim uvjetima proces vjerojatno započinje određenim popuštanjem vezivnog tkiva glavne tvari, od čega se uglavnom sastoji unutarnji sloj arterija."
Od tada je počela prezentacija njemačke škole patologa i njezinih sljedbenika u drugim zemljama, prema kojoj se distrofične promjene unutarnje stijenke arterijske stijenke u početku razvijaju u aterosklerozi, a taloženje lipida i kalcijevih soli sekundarni je fenomen. Prednost ovog koncepta je u tome što je u stanju objasniti razvoj spontane i eksperimentalne ateroskleroze, kako u slučajevima gdje postoje izražene povrede metabolizma kolesterola, tako iu njihovoj odsutnosti. Primarna uloga autora ovog koncepta je arterijska stijenka, tj. Supstrat, koji je izravno uključen u patološki proces. "Ateroskleroza nije samo, pa čak i ne toliko odraz općih metaboličkih pomaka (oni čak mogu biti i neuhvatljivi u laboratoriju), kao derivati vlastitih strukturnih, fizičkih i kemijskih transformacija stijenke arterije. Primarni čimbenik koji dovodi do ateroskleroze leži upravo u samom arterijskom zidu, njegova struktura i enzimski sustav "[Davydovsky I. V., 1966].
Nasuprot tim pogledima, od eksperimenata N. N. Anichkova i S. S. Khalatova, uglavnom zbog istraživanja ruskih i američkih autora, uspješno je razvijen koncept uloge općih metaboličkih poremećaja u tijelu u razvoju ateroskleroze, praćene hiperkolesterolemijom, hiper- i dislipoproteidemijom. Iz te perspektive, ateroskleroza je posljedica primarne difuzne infiltracije lipida, posebice kolesterola, u nepromijenjenu unutarnju oblogu arterija. Daljnje promjene u vaskularnom zidu (fenomeni mukoidnog edema, distrofične promjene u vlaknastim strukturama i staničnim elementima posteriornog endotelnog sloja, produktivne promjene) nastaju zbog prisutnosti lipida u njemu, tj. Oni su sekundarni.
U početku, vodeća uloga u povećanju razine lipida, osobito kolesterola, u krvi pripisuje se prehrambenom čimbeniku (višak prehrane), što je dalo naziv odgovarajućoj teoriji ateroskleroze - prehrani. Međutim, vrlo brzo se moralo dopuniti, jer je postalo očigledno da se svi slučajevi ateroskleroze ne mogu dovesti u uzročnu vezu s prehrambenom hiperkolesterolemijom. Prema kombinacijskoj teoriji N. N. Anichkova, u razvoju ateroskleroze, pored nutritivnog faktora, endogenih poremećaja metabolizma lipida i njegove regulacije, mehaničkog utjecaja na stijenku krvnih žila, promjena krvnog tlaka, uglavnom njegovog povećanja, te distrofičnih promjena samog arterijskog zida., U ovoj kombinaciji uzroka i mehanizama same aterogeneze (probavnu i / ili endogenu hiperkolesterolemiju) igraju ulogu inicijalnog faktora. Drugi ili povećavaju unos kolesterola u stijenku krvnih žila ili smanjuju njegovo izlučivanje kroz limfne žile.
U krvi se kolesterol nalazi u hilomikronima (sitne čestice koje nisu otopljene u plazmi) i lipoproteini - supramolekularni heterogeni kompleksi triglicerida, estera kolesterola (jezgre), fosfolipida, kolesterola i specifičnih proteina (apoproteini: APO A, B, C, E), generatori površinski sloj. Postoje određene razlike u veličini lipoproteina, omjeru jezgre i ljuske, kvalitativnom sastavu i aterogenosti.
Identificirane su četiri glavne frakcije lipoproteina u plazmi, ovisno o gustoći i elektroforetskoj pokretljivosti.
Pozornost se posvećuje visokom sadržaju proteina i niskim lipidima u frakciji lipoproteina visoke gustoće (HDL - α - lipoproteini) i, obrnuto, niskim proteinima i visokim lipidima u frakcijama hilomikrona, lipoproteina vrlo niske gustoće (VLDL - pre - β - lipoproteini). i lipoproteina niske gustoće (LDL - β-lipoproteini).
Prema tome, lipoproteini krvne plazme isporučuju kolesterol i trigliceride sintetizirane i dobivene hranom do mjesta njihovog korištenja i skladištenja.
HDL ima anti-aterogeni učinak ponovnim prijenosom kolesterola iz stanica, uključujući krvne žile, u jetru, nakon čega slijedi uklanjanje iz tijela u obliku žučnih kiselina. Preostale frakcije lipoproteina (posebno LDL) su aterogene, što uzrokuje prekomjerno nakupljanje kolesterola u vaskularnom zidu.
U kartici. Slika 5 prikazuje klasifikaciju primarne (genetski određene) i sekundarne (stečene) hiperlipoproteinemije s različitim stupnjevima težine aterogenog djelovanja. Kao što slijedi iz tablice, LDL i VLDL, njihova povećana koncentracija u krvi i prekomjerni protok krvi u intime krvnih žila igraju glavnu ulogu u razvoju ateromatoznih vaskularnih promjena.
Prekomjerni transport LDL-a i VLDL-a u vaskularni zid nastavlja se do endotelnog oštećenja.
U skladu s konceptom američkih istraživača I. Goldstein i M. Brown, LDL i VLDL ulaze u stanice interakcijom sa specifičnim receptorima (APO B, E-reieptory-glycoproteins), nakon čega endocitotski hvataju i spajaju se s lizosomima. U isto vrijeme, LDL je podijeljen na proteine i estere kolesterola. Proteini se razgrađuju u slobodne aminokiseline koje napuštaju stanicu. Esteri kolesterola podliježu hidrolizi u obliku slobodnog kolesterola, koji dolazi iz lizosoma u citoplazmu i zatim se koristi za različite svrhe (stvaranje membrane, sinteza steroidnih hormona, itd.). Važno je da ovaj kolesterol inhibira njegovu sintezu iz endogenih izvora, sa suviškom koji formira "rezerve" u obliku estera kolesterola i masnih kiselina, ali što je najvažnije, inhibira sintezu novih receptora za aterogene lipoproteine i njihov daljnji ulazak u stanicu mehanizmom povratnih informacija. Zajedno s podesivim posredovan receptorom transportnog mehanizma PL osiguranje unutarnje kolesterola potrebe stanice opisane troškove mezhendotelialny transporta, kao i tzv neregulirane endocitoza, koji predstavlja kroz stanicu, uključujući transendotelne vezikularnog transport LDL i VLDL, a potom egzocitoza (intimi arterija endotel, makrofagi, stanice glatkih mišića).
S obzirom na gore navedene ideje, mehanizam početne faze ateroskleroze, karakteriziran prekomjernom akumulacijom lipida u intimi arterija, može biti posljedica:
1. Genetska anomalija receptora posredovane endocitoze LDL (odsutnost receptora - manje od 2% norme, smanjenje njihovog broja - 2 - 30% norme). Prisutnost takvih defekata pronađena je u obiteljskoj hiperkolesterolemiji (tip hiperbetalipoproteinemije II A) u homozigotnim i heterozigotama. Izvedena je linija zečeva (Watanabe) s nasljednim defektom LDL receptora.
2. Preopterećenje receptorom posredovane endocitoze s alimentarnom hiperkolesterolemijom. U oba slučaja dolazi do naglog porasta nereguliranog endocitoznog hvatanja LP čestica endotelnim stanicama, makrofagima i glatkim mišićnim stanicama vaskularnog zida zbog teške hiperkolesterolemije.
3. Usporavanje uklanjanja aterogenih lipoproteina iz stijenke krvnih žila kroz limfni sustav zbog hiperplazije, hipertenzije i upalnih promjena.
Značajna dodatna točka su različite transformacije (modifikacije) lipoproteina u krvnom i vaskularnom zidu. Riječ je o nastanku autoimunih kompleksa LP - IgG u krvi, topljivih i netopljivih kompleksa LP s glikozaminoglikanima, fibronektinom, kolagenom i elastinom u stijenkama krvnih žila u uvjetima hiperkolesterolemije (A. N. Klimov, V. A. Nagornyov).
U usporedbi s prirodnim LP-om, unos modificiranog LP-a stanicama intime, prvenstveno makrofagima (koristeći neregulirane receptore kolesterola), dramatično se povećava. Vjeruje se da je to uzrok transformacije makrofaga u tzv. Pjenaste stanice, koje tvore morfološku osnovu stupnja lipidnih mrlja i daljnje progresije - aterom. Migracija krvnih makrofaga u intimu osigurava monocitni kemotaktički faktor, koji nastaje pod djelovanjem LP i interleukina-1, koji se oslobađa iz samih monocita.
U završnoj fazi nastaju fibrozni plakovi kao odgovor glatkih mišićnih stanica, fibroblasta i makrofaga na oštećenja, stimulirana faktorima rasta trombocita, endotelnim stanicama i glatkim mišićnim stanicama, kao i stadij kompliciranih lezija - kalcifikacija, tromboza itd. (Slika 19.13).
Navedeni koncepti patogeneze ateroskleroze imaju svoje prednosti i slabosti. Najvrednija prednost koncepta čestih poremećaja metabolizma u tijelu i primarne lipoidoze arterijske stijenke je prisutnost eksperimentalnog modela kolesterola. Koncept primarnog značenja lokalnih promjena u arterijskom zidu, unatoč činjenici da je izražen prije više od 100 godina, još nema uvjerljiv eksperimentalni model.
Kao što se može vidjeti iz gore navedenog, općenito se mogu međusobno nadopunjavati.