Hemolitička bolest novorođenčeta

. ili: eritroblastoza fetusa i novorođenčeta

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčeta

Klinički simptomi ovise o obliku bolesti.

• Edematozni oblik (ili fetalna vodenica) je rijedak.
  • Smatra se najtežom vrstom među ostalima.
  • U pravilu počinje se razvijati u maternici.
  • Često se u ranoj trudnoći javljaju pobačaji.
  • Ponekad fetus umre kasno u životu ili se rađa u vrlo ozbiljnom stanju sa široko rasprostranjenim edemom, teškom anemijom (smanjenim hemoglobinom (boja krvi, kisika) i crvenih krvnih zrnaca po jedinici volumena krvi), kisikovim izgladnjivanjem, zatajenjem srca.
  • Koža takvog novorođenčeta je blijeda, u boji voskasta. Lice zaobljeno. Mišićni ton je naglo smanjen, refleksi su depresivni.
  • Značajno povećana jetra i slezena (hepatosplenomegalija). Trbuh je velik, u obliku bačve.
  • Uobičajeni edem tkiva je karakterističan, ponekad s izljevom (nakupljanje tekućine koja je izašla iz malih žila) u trbušnu šupljinu, šupljine oko srca (perikardni) i pluća (pleural). Razlog tome je povećana propusnost kapilara (najtanja žila u tijelu) i smanjenje ukupnog proteina u krvi (hipoproteinemija).
• Anemični oblik - to je najpovoljniji oblik toka.
  • Klinički se simptomi pojavljuju u prvim danima djetetova života.
  • Postupno napreduje anemija, bljedilo kože i sluznica, povećana veličina jetre i slezene.
  • Opće stanje malo pati.
• Najčešći oblik je ikterički oblik. Glavni simptomi su:
  • žutica (žuto obojenje tjelesnih tkiva zbog pretjeranog nakupljanja bilirubina u krvi (žučni pigment) i njegovih metaboličkih produkata);
  • anemija (smanjenje hemoglobina (krvna boja koja nosi kisik) i crvenih krvnih zrnaca po jedinici volumena krvi);
  • hepatosplenomegalija (povećana veličina jetre i slezene).
• Žutica se razvija u prva 24 sata nakon rođenja djeteta, rjeđe drugi dan, ima progresivni tijek.
  • Koža takvog pacijenta ima žutu boju s narančastom nijansom.
  • Vidljive sluznice i sclera požute.
  • Što se prije pojavi žutica, to je bolest teža.
  • Kako se razina bilirubina u krvi povećava, djeca postaju letargična, pospana; smanjuju reflekse i tonus mišića.
  • Za 3-4 dana, razina indirektnog bilirubina (žučnog pigmenta nastalog kao rezultat raspada hemoglobina i bez vremena prolaska kroz jetru) doseže kritičnu vrijednost (više od 300 µmol / l).
  • Pojavljuju se simptomi nuklearne žutice (oštećenje subkortikalnih jezgri mozga posrednim bilirubinom):
    • nemir;
    • ukočeni mišići vrata (naglo povećanje mišićnog tonusa);
    • opisthotonus (konvulzivni položaj s oštrim zakrivljenim leđima, s nagibom glave unatrag (nalik na luk s osloncem samo na stražnjoj strani glave i peta), istezanje nogu, savijanje ruku, ruku, stopala i prstiju);
    • simptom "zalazećeg sunca" (kretanje očne jabučice je usmjereno prema dolje, a šarenica pokriva donji kapak). Sve je to popraćeno škripanjem i jakim krikom ("mozak" prodoran krik).
  • Do kraja tjedna, na pozadini masivnog kolapsa crvenih krvnih zrnaca, smanjuje se izlučivanje žuči u crijevu (sindrom zgušnjavanja žuči) i pojavljuju se znakovi kolestaze (stagnacija žuči): koža postaje zelenkasto-prljava, izmet se mijenja, mokra mokraća i povećava se razina izravnog bilirubina. koji je prošao kroz jetru i postao bezopasan).

oblik

razlozi

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčeta je inkompatibilnost krvi majke i fetusa, najčešće Rh faktor, rjeđe grupni antigeni (ABO sustavi) i samo u malom postotku slučajeva drugi antigeni.

• Rezus-konflikt nastaje ako fetus u razvoju ima Rh-pozitivnu krv u Rh-negativnoj ženi.
• Imunološki sukob u ABO sustavu razvija se u O (I) -kupini majčine krvi i A (II) ili B (III) u fetusu.
• Dijete se rađa bolesno samo ako je majka prethodno bila senzibilizirana (već ima povećanu osjetljivost na krvne sastojke s kojima se ranije susrela).
• Rhesus-negativne žene mogu se osjetiti transfuzijom Rh-pozitivne krvi čak iu ranom djetinjstvu; pobačaj, osobito u slučaju induciranog pobačaja.
• Najčešći uzrok senzibilizacije (povećana osjetljivost tijela na učinke bilo kojeg čimbenika okoliša ili unutarnjeg okoliša) je porođaj. Dakle, prvo dijete je u mnogo povoljnijem položaju od sljedeće djece.
• S razvojem sukoba u ABO sustavu, broj prethodnih trudnoća je irelevantan, jer se u normalnom životu senzibilizacija (povećana osjetljivost na strana sredstva za tijelo) na antigene A i B događa vrlo često (na primjer, s hranom, s cijepljenjem, nekim infekcijama).
• Značajnu ulogu u razvoju hemolitičke bolesti ima i posteljica (poseban organ koji tijekom trudnoće komunicira između majke i djeteta). U slučaju narušavanja njegove barijere, olakšan je prijelaz crvenih krvnih stanica fetusa u majčin krvotok i majčina protutijela na fetus.
• Zajedno s eritrocitima u tijelo majke ulaze i strani proteini (Rh faktor, antigeni A i B).
  • Oni uzrokuju nastanak Rh antitijela ili imunih protutijela (anti-A ili anti-B), koji prelaze posteljicu u krvotok fetusa.
  • Antigeni i antitijela ujedinjuju se na površini eritrocita, tvore komplekse koji ih uništavaju (hemoliza eritrocita fetusa i novorođenčeta).
• Kao posljedica patološke razgradnje crvenih krvnih stanica u fetusu, povećava se razina indirektnog (nekonjugiranog) bilirubina i razvija se anemija.
• Nekonjugirani bilirubin ima toksični učinak na moždane stanice, uzrokujući značajne promjene u njima do nekroze.
• U određenoj koncentraciji (preko 340 µmol / L u punom terminu i preko 200 µmol / L kod vrlo prijevremenih beba), može prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru (fiziološku barijeru između cirkulacijskog sustava i središnjeg živčanog sustava) i oštetiti subkortikalne jezgre mozga i korteksa, što dovodi do oštećenja. razvoju nuklearne žutice.
• Ovaj proces se pogoršava smanjenjem razine albumina (krvnog proteina), glukoze, uz upotrebu određenih lijekova, kao što su steroidni hormoni, antibiotici, salicilati, sulfonamidi.
• Kao posljedica toksičnog oštećenja jetrenih stanica, u krvi se pojavljuje izravni bilirubin (neutraliziran jetrom).
• U žučnim kanalima javlja se kolestaza (stagnacija žuči), poremećeno oslobađanje žuči u crijevo.
• Kod anemije (smanjenje hemoglobina (boja krvi koja prenosi kisik) i crvenih krvnih zrnaca u jedinici volumena krvi), pojavljuju se novi žarišta hemopoeze zbog hemolize crvenih krvnih stanica.
• U krvi se pojavljuju eritroblasti (mladi oblici eritrocita).

Pedijatar će vam pomoći u liječenju bolesti.

dijagnostika

Antenatalna (prenatalna) dijagnoza mogućeg imunološkog sukoba je nužna.

• Opstetrijsko-ginekološka i somatska povijest: prisutnost pobačaja, mrtvorođene, umrle djece u prvim danima nakon rođenja iz žutice, transfuzija krvi bez rezus faktora.
• Definicija rezusa i krvne grupe majke i oca. Ako je fetus Rh-pozitivan, a žena Rh-negativna, onda je u opasnosti. U slučaju braka, čovjek koji je homozigotan (u nasljednom skupu od kojih parovi kromosoma nose isti oblik ovog gena) po Rh faktoru i Rh negativnu ženu, sva djeca će biti nositelji pozitivnog Rh faktora. Međutim, u heteroziziranom (to jest, s heterogenim genotipom (nasljednim osnovama)), pola potomaka nasljeđuje negativan Rh faktor. U riziku su i žene s krvnom grupom I.
• Određivanje titra antiserum antitijela u dinamici Rh-negativne žene (najmanje tri puta tijekom trudnoće).
• Trasabdominalna amniocenteza u 34. tjednu trudnoće (punkcija fetalnog mjehura kroz trbušnu stijenku radi izdvajanja amnionske tekućine u dijagnostičke svrhe) u slučaju rizika od imunološkog sukoba. Odredite optičku gustoću bilirubina, antitijela u amnionskoj tekućini.
• Ultrazvuk tijekom trudnoće. S razvojem hemolitičke bolesti ploda, zadebljanje posteljice, ubrzani rast zbog edema, polihidramnija (prekomjerna akumulacija amnionske tekućine), povećanje veličine trbuha ploda uslijed povećane jetre i slezene.
• Postnatalna (postpartalna) dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta temelji se na:
  • kliničke manifestacije bolesti pri rođenju ili ubrzo nakon nje:
    • žutica: koža i vidljive žute sluznice, bezbojni izmet, tamna mokraća;
    • anemija: bljedilo kože;
    • povećana jetra i slezena (hepatosplenomegalija);
    • znakovi nuklearne žutice: ukočeni vratni mišići (naglo povećanje mišićnog tonusa), opisthotonus (konvulzivni položaj s oštrim stražnjim lukom, glava nagnuta unatrag (podsjeća na luk s potporom samo na stražnjoj strani glave i peta), istezanje nogu, savijanje ruku, ruku, stopala i prstiju );
    • simptom "zalazećeg sunca" (kretanje očne jabučice je usmjereno prema dolje, a šarenica pokriva donji kapak);
  • laboratorijski podaci:
    • niže razine hemoglobina ispod 150 g / l;
    • smanjenje broja crvenih krvnih stanica;
    • povećanje broja eritroblasta i retikulocita (mladih preživača eritrocita);
    • povećanje razine bilirubina u krvi pupčane vrpce je više od 70 µmol / l, u ostatku krvi - 310-340 µmol / l. Povećanje bilirubina u krvi novorođenčeta s hemolitičkom bolešću svakih sat vremena za 18 μmol / l;
    • tamna mokraća, daje pozitivan odgovor na bilirubin;
    • Važno je proučiti nekompletna antitijela pomoću Coombs testa.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta

• U teškim slučajevima hemolitičke bolesti novorođenčeta pribjeglo je:
  • zamjena transfuzije krvi (krvarenje praćeno transfuzijom donorske krvi);
  • hemosorpcija (prijenos krvi u posebnom uređaju preko sorbenata (aktivni ugljen ili ionsko-izmjenjivačke smole), koji mogu apsorbirati otrovne tvari));
  • izmjena plazme (uzorkovanje pomoću posebnog aparata određene količine krvi i uklanjanje iz njega tekućeg dijela - plazme koja sadrži toksične tvari).
• Zamjena transfuzije krvi omogućuje uklanjanje indirektnog (toksičnog bilirubina, ne prolazi kroz jetru) bilirubina i majčinih protutijela iz djetetove krvi, kao i obnavljanje deficita crvenih krvnih stanica. Koristi se Rh-negativna krv iste skupine kao i dječja krv.
• Trenutno, zbog rizika prijenosa HIV-a, transfuzija hepatitisa nije puna krv, već Rh-negativna masa crvenih krvnih zrnaca (to su crvene krvne stanice koje ostaju nakon uklanjanja većine plazme iz krvi iz konzervi) sa svježe zamrznutim plazmom (komponentom tekuće krvi).
• Ako je hemolitička bolest novorođenčeta uzrokovana grupnom inkompatibilnošću, tada se koristi masa eritrocita skupine 0 (I), a plazma je ili AB (IV) skupina ili jedna skupina u volumenu od 180-200 ml / kg. To je dovoljno da zamijeni oko 95% krvi novorođenčeta.
• Indikacije za zamjenu transfuzije krvi prvog dana života u novorođenčadi su:
  • koncentracija indirektnog bilirubina u krvi pupkovine je veća od 60 µmol / l;
  • povećanje koncentracije indirektnog (nevezanog) bilirubina na sat je više od 6-10 µmol / l;
  • koncentracija nekonjugiranog bilirubina u perifernoj krvi više od 340 umol / l;
  • hemoglobin manji od 100 g / l.
• Novorođenčad rođena u kritičnom stanju odmah počinju primati glukokortikoide u roku od tjedan dana.
• U blagom obliku ove bolesti ili nakon kirurškog liječenja koriste se konzervativne metode:
  • intravenska infuzija proteinskih lijekova, glukoze;
  • imenovanje induktora mikrosomalnih enzima jetre;
  • vitamini C, E, skupina B, kokarboksilaza, koji poboljšavaju funkciju jetre i normaliziraju metaboličke procese u tijelu.
• Kod sindroma zgušnjavanja žuči propisan je oralni holagog. Kod teške anemije provode se transfuzije (transfuzije) mase eritrocita ili ispranih eritrocita.
• U isto vrijeme, propisana je fototerapija (zračenje tijela novorođenčeta fluorescentnom svjetiljkom s bijelim ili plavim svjetlom). Tu je foto-oksidacija neizravnog bilirubina, koji se nalazi u koži, uz stvaranje vodotopljivih tvari koje se izlučuju u urinu i fecesu.

Komplikacije i posljedice

U teškim slučajevima ove bolesti, prognoza je loša. Često se događa:

• perinatalna (od 28. tjedna trudnoće do 7 dana nakon rođenja) fetalna smrt;
• invalidnost;
• cerebralna paraliza je kompleks simptoma poremećaja kretanja, praćen promjenom tonusa mišića (obično porast tonusa);
• potpuni gubitak sluha (gubitak sluha);
• sljepila;
• psihomotorna retardacija;
• reaktivni hepatitis (upala jetre) na pozadini stajaće žuči;
• psihovegetativni sindrom - mentalni poremećaj (anksioznost, depresija) u pozadini ove bolesti.

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčeta

Prevencija je podijeljena na specifične i nespecifične.

• Nespecifična je ispravna transfuzija krvi uz obvezno razmatranje krvne grupe i Rh faktora i očuvanje trudnoća.
• Specifična profilaksa sastoji se u primjeni imunoglobulinskog anti-D u prvih 24-48 sati nakon poroda (ako je majka Rh-negativna i fetus je Rh-pozitivan) ili pobačaj.
• Ako se titar antitijela poveća za vrijeme trudnoće, oni pribjegavaju:
  • metode detoksikacije primjenom hemosorpcije (prijenos krvi u posebnom uređaju preko sorbenata (aktivni ugljen ili ionsko-izmjenjivačke smole) koji mogu apsorbirati otrovne tvari);
  • 3-4-struka transplantacija intrauterine zamjene krvi u razdoblju trudnoće od 27 tjedana s ispranim crvenim krvnim stanicama 0 (I) Rh-negativne krvne skupine, nakon čega slijedi porod od 29. tjedna trudnoće.

dodatno

Crvena krvna zrnca fetusa mogu se razlikovati po svojim svojstvima od majčinih eritrocita.

• Ako takve crvene krvne stanice prodru u posteljicu (glavni organ koji komunicira s majkom i fetusom), one postaju strani agensi (antigeni), a antitijela se proizvode u majčinom tijelu (krvni proteini koji nastaju unošenjem drugih tvari u tijelo, uključujući bakterije, viruse, toksine).
• Prodiranje ovih antitijela u fetus može uzrokovati:
  • hemoliza (razgradnja eritrocita);
  • anemija (smanjenje hemoglobina (krvna boja koja prenosi kisik) i crvenih krvnih zrnaca po jedinici volumena krvi);
  • iznimno opasna žutica (žuto bojenje tjelesnih tkiva zbog pretjeranog nakupljanja bilirubina u krvi (žučni pigment) i njegovih metaboličkih produkata).

Hemolitička bolest novorođenčeta

Šest od tisuću djece dijagnosticira se hemolitička bolest novorođenčeta (HDN). To je posljedica imunološkog sukoba (nespojivosti) krvi majke i njezina djeteta. Tko ga ima? Kako ova bolest ide i koliko je opasno? Postoje li učinkoviti načini pomoći djeci?

Zašto se javlja hemolitička bolest novorođenčeta?

Sve je to zbog razlika u antigenskom (genetskom) sastavu proteina crvenih krvnih stanica, eritrocita. Danas liječnici već poznaju 14 grupnih sustava, koji uključuju oko 100 antigena smještenih na školjkama crvenih krvnih stanica. Dio njihovog djeteta prima od majke, drugi - od oca. A ako majčina krv nema takve proteine, a fetus ga ima, HDN se razvija.

Najpoznatiji su sustavi rhesus i ABO. No, drugi antigeni, koji su se ranije smatrali rijetkim uzrokom HDN-a, uzrokuju ga sve više i više svaki dan. To znači da se hemolitička bolest novorođenčadi može pojaviti ne samo zbog Rh-konflikta ili nekompatibilnosti u krvnim skupinama (u ABO sustavu), već i zbog razlika u bilo kojem od 12 drugih sustava.

Mehanizam razvoja imunološkog sukoba s nekompatibilnošću u svakom od 14 sustava je približno jednak. Nakon 8 tjedana trudnoće (češće u drugoj polovici trudnoće), zanemariva količina fetalne krvi (tj. Antigeni) prodire u krvotok majke kroz posteljicu. Kao odgovor, njezin imunološki sustav proizvodi stanice - antitijela koja uništavaju vanzemaljce. Ali ističu se više nego jednom, ali kao graničari stalno kruže krvlju, spremni za drugi napad. Dolazeći do fetusa u maternici, tijekom poroda ili majčinog mlijeka, uzrokuju uništenje (hemoliza) crvenih krvnih stanica. To znači da se "borba" majčinskih antitijela protiv eritrocita djeteta već događa u bebinom tijelu. Njegovo trajanje i agresivnost ovise o broju prodrlih imunoloških stanica i zrelosti djeteta. To je hemolitička bolest.

Najopasnija varijanta imunološkog sukoba je nespojivost krvi u rezus sustavu. U 90% slučajeva javlja se kod Rh negativne majke koja je već rodila Rh pozitivno dijete. To znači da se prva trudnoća, u pravilu, odvija bez HDN-a. Drugi Rh pozitivni fetus počinje trpjeti u maternici, jer imunološki sustav žene već ima stanice memorije koje se brzo aktiviraju i reproduciraju kako bi uništile crvene krvne stanice djeteta. Stoga, čak i prije porođaja, zdravlje dojenčeta može biti ozbiljno ugroženo, sve do prenatalne smrti. A nakon poroda, bolest se razvija od prvih minuta, patološki simptomi rastu vrlo brzo.

S nekompatibilnošću krvi fetusa i njegove majke u ABO sustavu, hemolitička bolest novorođenčeta razvija se već tijekom prve trudnoće. Ali na klinici je to rijetko toliko ozbiljno kao u rezusovom sukobu. To je zbog činjenice da neka tkiva djeteta, fetalne membrane i pupčana vrpca imaju sličan antigenski skup i sudjeluju u djelovanju majčinih stanica ubojica na sebe. To znači da je bolest s odgovarajućim liječenjem mnogo blaža, bez katastrofalnih posljedica.

Kada se žena upiše na trudnoću, definitivno će odrediti ne samo krvnu skupinu, nego i oca djeteta. Rizik razvoja HDN-a bit će:

• za majke s O (1) skupinom, ako supružnik ima neku drugu;
• kod žena s A (2) grupom, ako muž ima B (3) ili AB (4);
• Mame s grupom B (3), ako je otac djeteta - A (2) ili AB (4).

Klinički oblici hemolitičke bolesti novorođenčeta

1. Anemija.

Zbog razaranja eritrocita kod djeteta, njihov broj i sadržaj hemoglobina u krvi postupno se smanjuje. Općenito, test krvi na početku sukoba otkriva povećan broj mladih oblika crvenih krvnih stanica - retikulocita, a nakon nekoliko dana - njihov nestanak zbog smanjenja rezervi koštane srži. Ovaj oblik HDN-a razvija se u ne-teškim sukobima u ABO sustavu, u drugim rijetkim antigenskim skupinama (na primjer, Kell, S, Kidd, M, Luteran). Dijete je zbog nedostatka kisika blijedo, tromo, s povećanom jetrom. Slabo siše i polako dobiva na težini. Liječenje može zahtijevati uvođenje donorskih crvenih krvnih stanica. Anemija prati bebu nekoliko mjeseci, hemoglobin se može ponovno naglo smanjiti nakon 3 tjedna. Stoga, ova djeca moraju opetovano ponavljati kompletnu krvnu sliku kako ne bi propustila pogoršanje bolesti. Zapamtite da teška anemija ima negativan utjecaj na daljnji intelektualni razvoj djeteta!

2. Žutica.

Najčešći tijek hemolitičke bolesti. Čak i kod novorođenčadi s punim trajanjem, aktivnost enzimskih sustava jetre "počinje" nekoliko dana nakon poroda. Što je kraće razdoblje gestacije, to je izraženija nezrelost jetre, i što je djetetova krv slabije očišćena od bilirubina oslobođenog tijekom razgradnje crvenih krvnih stanica. Kao rezultat, nakuplja se, uzrokujući ikteričko bojenje kože i svih sluznica. Osim toga, taloži se u obliku kristala u bubrežnim tubulima, oštećujući ih, uzrokujući oštećenje gušterače i crijevnih zidova.

Najopasnija komplikacija hiperbilirubinemije je nuklearna žutica. To je toksično oštećenje jezgre mozga, reverzibilno samo u početnoj fazi. Zatim dolazi njihova smrt, manifestirana konvulzijama, oslabljenom svijesti, čak i komom. Preživjeli djeca ostaju uporni neurološki i mentalni defekt, često razvijaju cerebralnu paralizu.

U analizi krvi, uz znakove anemije, otkriveno je povećanje neizravnog, a zatim izravnog, bilirubina. Njegova kritična razina na kojoj postoje simptomi nuklearne žutice, svako dijete ima svoje. Na njega utječe razdoblje gestacije, prisutnost koinfekcije, učinci intrauterinog i postporođajnog kisikovog gladovanja, hipotermija, gladovanje. Za djecu dojilje, približna brojka iznosi oko 400 µmol / l.

3. Edem.

Pojavljuje se uglavnom s Rh inkompatibilnošću, napredujući u maternici. Dijete se rađa s teškom anemijom, visokim bilirubinom i vrlo niskim razinama bjelančevina u krvi. Ima oticanje ne samo kože nego i svih prirodnih šupljina i organa. Djetetu se dijagnosticira srčana, bubrežna, plućna insuficijencija, crijeva ne funkcioniraju i otkrivaju bruto neurološke poremećaje. Opsežna krvarenja u bilo kojem organu, uključujući mozak, česta su zbog najtežih kvarova u sustavu zgrušavanja krvi. Čak i ako dijete preživi, ​​rezidualni učinci HDN-a uzrokuju duboku mentalnu nesposobnost, brzo napredujuću cirozu jetre i višestruko zatajenje organa. Za detalje, pogledajte članak "Rhesus-sukob tijekom trudnoće"

4. Fetalna smrt maceracijom.

To je smrt fetusa u ranim stadijima trudnoće na pozadini katastrofalnog razvoja edematoznog oblika hemolitičke bolesti.

Komplikacije hemolitičke bolesti novorođenčeta

Dugotrajna postojanost anemije narušava djetetov fizički i intelektualni razvoj. Niska razina hemoglobina nije samo blijeda koža. Crvene krvne stanice donose kisik u svaku stanicu tijela, bez koje osoba ne može postojati. Sa svojim nedostatkom (hipoksija), svi životni procesi prvo usporavaju, a zatim potpuno prestaju. Što je niži hemoglobin, teže pati dijete: srce, koža, pluća, crijeva, svi endokrini organi i mozak.

Komplikacije žutice, osim gore navedenih, mogu biti sindrom žučne kondenzacije i srodni probavni poremećaji, grčevi u trbuhu i promjene u krvi. Čak i kod blage bilirubinske encefalopatije, oštećenje mozga može uzrokovati dugotrajni poremećaj sna i budnosti, povećanje učestalosti disanja ili palpitacija, usporavanje mentalnog razvoja, astenični sindrom, neuroze i glavobolje.

Primijećeno je da su nakon HDN-a, djeca mlađa od 2 godine osjetljivija na zarazne bolesti, oporavljaju se duže i češće zahtijevaju aktivniji tretman, uključujući propisivanje antibakterijskih lijekova. To upućuje na nepovoljan učinak visoke koncentracije bilirubina na imunološki sustav djeteta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta

Ako je i tijekom trudnoće otkriveno povećanje titra antiresus antitijela, slijedeće metode liječenja žena koriste se za sprečavanje teških HDN:

1. Plazmafereza.

Počevši od 16. tjedna, 2-3 puta u razmaku od 4 do 8 tjedana, plazma se uklanja iz majke zajedno s nagomilanim agresivnim imunološkim stanicama.

2. Ponovno usadite poklopac kože djetetova oca.

Ova 2-na-2-cm transplantat vanzemaljca uzima udarac anti-Rh antitijela, štiteći dječje crvene krvne stanice od hemolize.

3. Intrauterina nadomjesna kirurgija s transfuzijom krvi uz pomoć kordocenteze.

Za bilo koju vrstu HDN-a primijenite:

1. Redoviti tečajevi nespecifične terapije usmjereni su na smanjenje kisikovog gladovanja fetusa. To su vitamini, antihipoksantni lijekovi, anti-anemični lijekovi, terapija kisikom, uključujući hiperbaričnu oksigenaciju.
2. Stimulacija sazrijevanja enzimskih sustava jetre uzimanjem fenobarbitala 3 dana prije planirane isporuke.
3. Pokušavaju se koristiti neka vrsta intrauterine fototerapije: laserske zrake specifične valne duljine za pretvaranje toksičnog oblika bilirubina u sigurno za fetus.

Nakon rođenja količina medicinske skrbi izravno ovisi o težini i brzini razvoja simptoma hemolitičke bolesti. Opsežan tretman može uključivati:

• sprječavanje sindroma zgušnjavanja žuči i stagnacije crijevnog sadržaja (klistiri za čišćenje, rano hranjenje i obvezna nadopuna);
• aktivacija jetrenih enzima koji neutraliziraju neizravni bilirubin (fenobarbital);
• davanje intravenske otopine glukoze kako bi se spriječilo oštećenje bubrega i povećalo izlučivanje frakcije bilirubina topivog u vodi u urinu;
• fototerapija: produljena izloženost djeteta uz pomoć svjetiljki određenog raspona valnih duljina za pretvaranje štetnog bilirubina akumuliranog u kožu u neopasne;
• zamjena transfuzije krvi - u ikteričnim i edematoznim oblicima HDN, crvenim krvnim stanicama - u anemiji.

Danas liječnici imaju pravu priliku da pomognu ženi da nosi i rađa zdravo dijete s imunološkom nekompatibilnošću njihove krvi. Važno je samo da trudnica aktivno surađuje s liječnicima i slijedi sve njihove preporuke.

Hemolitička bolest novorođenčeta

Važno je napomenuti da su posljednjih godina slučajevi manifestacije hemolitičke bolesti postali mnogo češći - otprilike jedan slučaj na 250-300 rađanja. Ta se patologija u pravilu javlja zbog rezusa sukoba između žene i djeteta. Ako govorimo o nekompatibilnosti krvne grupe, onda su takvi slučajevi nekoliko puta manji. Inkompatibilnost s drugim antigenima eritrocita općenito se smatra rijetkostima, jer su takvi slučajevi izolirani.

Ako se hemolitička bolest razvije prema Rh faktoru, ona se prilično lako odvija u 3-6% slučajeva, ali je u isto vrijeme vrlo teško dijagnosticirati. Postoje slučajevi kada je hemolitička bolest ovog tipa otkrivena kod novorođenčeta već u uznapredovalom stadiju, kada liječenje ne donosi opipljive rezultate.

Kada novorođenče počne razvijati hemolizu ili uništavanje crvenih krvnih stanica, razina bilirubina u krvi se vrlo brzo povećava i izaziva razvoj anemije. Kada je razina bilirubina previsoka i prelazi kritični indeks, počinje oslobađanje toksina koji djeluju na mozak i mnoge druge organe djeteta. Osim toga, anemija počinje vrlo brzo napredovati i tijelo počinje činiti sve što je moguće kako bi nadomjestilo nedostatak kisika. Tako jetra počinje rasti u veličini, a iza nje slezena.

Klinički oblici hemolitičke anemije kod novorođenčeta

Danas liječnici razlikuju sljedeće kliničke oblike hemolitičke anemije:

1. Edematozna forma HDN. Ovaj oblik je najteži i počinje se razvijati u maternici. Kao rezultat uništenja crvenih krvnih stanica, dijete razvija težak oblik anemije, poremećuje metabolizam, bubri tkivo i smanjuje razinu proteina. Ako se HDN počeo razvijati u ranom razdoblju trudnoće, onda sve može završiti pobačajom. Ako dijete još uvijek preživi, ​​tada će se roditi vrlo blijedo, s izraženim edemom.
2. Žutasti oblik HDN. Ovaj se oblik najčešće može naći. Glavni simptomi su rani razvoj žutice, anemija i značajno povećanje jetre i slezene. Žutica se može pojaviti odmah nakon rođenja ili nakon oko 1-2 dana, što nije karakteristično za fiziološku žuticu. Što se ranije pojavilo, to će biti teže propuštati HDN. Znakovi bolesti postaju zelenkasta koža, tamni urin i bezbojni izmet.
3. Anemičan oblik HDN. Ovaj je oblik najnježniji i najlakši. Ona se manifestira sedam dana nakon rođenja djeteta. Nije uvijek moguće odmah uočiti pojavu bljedila kože, pa se HDN može dijagnosticirati 2-3 tjedna života djeteta. Izvana, dijete ostaje isto, ali jetra i slezena počinju rasti. Razina bilirubina bit će povišena, ali ne mnogo. Ovaj oblik bolesti može se lako izliječiti bez štetnih posljedica za zdravlje djeteta.

Potrebno je pažljivo pratiti stanje djeteta i ako se pojave sumnje na komplikacije, odmah se obratite liječniku.

Dijagnoza i liječenje hemolitičke bolesti novorođenčeta

Danas je medicina razvijenija i moguće je unaprijed dijagnosticirati prisutnost hemolitičke bolesti, kao i početak liječenja na vrijeme. Uostalom, pravovremeno otkrivanje i liječenje je ključ za brz oporavak djeteta. Treba napomenuti da danas postoje dvije vrste dijagnostike HDN: antenatalna i postnatalna dijagnostika.

Antenatalna dijagnoza se provodi čak i tijekom trudnoće kod žena koje su u opasnosti. Ako žena ima negativan Rh, onda tijekom trudnoće mora proći tri puta prisutnost antitijela u krvi. Vrlo je važno uzeti u obzir rezultate u dinamici, jer oni mogu pokazati visok rizik od bolesti djeteta. Kako bi se konačno uvjerili u dijagnozu, potrebno je pregledati amnionsku tekućinu na prisutnost bilirubina, razine željeza, glukoze i proteina. Osim toga, sumnje mogu uzrokovati promjene u fetalnom razvoju, što se može otkriti ultrazvukom.

Postnatalna dijagnoza provodi se nakon rođenja djeteta i u potpunosti je u istraživanju kliničkih simptoma bolesti kod djeteta. Istodobno, potrebno je u potpunosti istražiti sve podatke, kako u kompleksu tako iu dinamici.

Kako liječiti hemolitičku bolest kod novorođenčeta

Ako dijete ima tešku formu hemolitičke bolesti, liječnici pribjegavaju ekstremnim mjerama liječenja: zamjeni transfuzije krvi, hemosorpcije ili plazmafereze. Zahvaljujući transfuzijama krvi, višak bilirubina može se ukloniti iz tijela, kao i napuniti crvene krvne stanice i hemoglobin. Do danas, liječnici su prestali transfuzirati punu krv, a za transfuziju koriste masu eritrocita i svježe zamrznute plazme.

Indikacije za transfuziju krvi, ako je dijete prerano

• Razina neizravnog bilirubina premašuje kritičnu vrijednost;
• razina bilirubina se povećava svakih sat vremena za oko 6-10 umol / l;
• uočena je teška anemija.

Ako dijete ima blaži oblik bolesti, liječenje se provodi po staroj metodi, koja također smanjuje razinu bilirubina u krvi. Da bi to učinili, mogu se izlijevati otopine glukoze ili proteinski pripravci. Vrlo često se može koristiti fototerapija, što također daje dobar rezultat u blažim oblicima bolesti. Kako bi se provela fototerapija, dijete se smješta u poseban inkubator, gdje počinje ozračivati ​​posebnim svjetlom, što potiče razgradnju bilirubina u obliku koji se može prirodno izbaciti iz tijela.

Osim toga, vitamini B2, B6, C, aktivni ugljen, prednizon, kokarboksilaza ili fenobarbital mogu se koristiti za liječenje hemolitičke bolesti. Treba napomenuti da se ranije smatralo da ako je dijete više hemolitičke bolesti, onda se ne može primijeniti na grudi. Danas je dokazano da antitijela koja su u mlijeku žene ne ulaze u krv djeteta i potpuno su uništena klorovodičnom kiselinom u želucu djeteta. Stoga se nemojte bojati bilo čega i stavite dijete što je češće moguće na prsa. To će mu pomoći da brže ojača i počne se samostalno boriti protiv bolesti.

Hemolitička bolest novorođenčeta

Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) je patološko stanje djeteta (fetusa), koje je popraćeno razgradnjom (hemolizom) eritrocita uzrokovanom nekompatibilnošću njegove krvi s majkom za antigene eritrocita.

Sadržaj

Opće informacije

Eritrociti su crvene stanice koje su formirani elementi ljudske krvi. Oni obavljaju vrlo važnu funkciju: isporučuju kisik iz pluća u tkiva i preusmjeravaju transport ugljičnog dioksida.

Na površini eritrocita nalaze se aglutinogeni (proteinski antigeni) dvaju tipova A i B, a krvna plazma sadrži antitijela na njih - aglutinine α i ß - anti-A i anti-B. Različite kombinacije tih elemenata služe kao osnova za razlikovanje četiriju skupina prema sustavu AB0:

• 0 (I) - ne postoje oba proteina, na njih postoje antitijela;
• A (II) - postoji protein A i protutijela za B;
• B (III) - postoji protein B i antitijela na A;
• AB (IV) - postoje oba proteina i nema antitijela.

Na membrani eritrocita su drugi antigeni. Najznačajniji od njih je antigen D. U njegovoj prisutnosti smatra se da krv ima pozitivan Rh faktor (Rh +), au odsutnosti se smatra negativnim (Rh-).

Krvna skupina prema sustavu AB0 i Rh faktor je od velike važnosti tijekom trudnoće: sukob krvi majke i djeteta dovodi do aglutinacije (lijepljenja) i naknadnog uništenja crvenih krvnih stanica, odnosno hemolitičke bolesti novorođenčeta. Nalazi se u 0,6% djece i bez adekvatne terapije dovodi do ozbiljnih posljedica.

razlozi

Uzrok hemolitičke bolesti novorođenčadi je sukob između krvi djeteta i majke. To se događa pod sljedećim uvjetima:

• žena s Rh-negativnom (Rh-) krvi razvija Rh-pozitivan (Rh +) fetus;
• kod buduće majke krv pripada skupini 0 (I), a djetetu - A (II) ili B (III);
• postoji sukob oko drugih antigena.

U većini slučajeva, HDN se razvija zbog sukoba Rh. Smatra se da je inkompatibilnost u sustavu AB0 češća, ali zbog blagog tijeka patologije nije uvijek dijagnosticirana.

Rezus-konflikt izaziva hemolitičku bolest fetusa (novorođenče) samo pod uvjetom prethodne senzibilizacije (povećane osjetljivosti) organizma materije. Faktori osjetljivosti:

• Rh + transfuzija krvi ženi s Rh - bez obzira na dob u kojoj je izvršena;
• prethodne trudnoće, uključujući one koje su bile prekinute nakon 5-6 tjedana, rizik od razvoja HDN-a povećava se sa svakim sljedećim rođenjem, osobito ako su komplicirane abrupcijom posteljice i kirurškim intervencijama.

Kod hemolitičke bolesti novorođenčadi s nekompatibilnošću u krvnoj grupi, senzibilizacija organizma javlja se u svakodnevnom životu - uz korištenje određenih proizvoda, tijekom cijepljenja, kao posljedica infekcija.

Drugi čimbenik koji povećava rizik od patologije je kršenje barijernih funkcija posteljice, koje se javlja kao posljedica kroničnih bolesti kod trudnica, pothranjenosti, loših navika i tako dalje.

patogeneza

Patogeneza hemolitičke bolesti novorođenčeta povezana je s činjenicom da imunološki sustav žene percipira elemente krvi (eritrocite) fetusa kao strane tvari i proizvodi protutijela za njihovo uništavanje.

U slučaju Rh sukoba, Rh-pozitivne crvene krvne stanice fetusa ulaze u majčinu krv s Rh-. Kao odgovor, njezino tijelo proizvodi anti-Rh antitijela. Prolaze kroz posteljicu, ulaze u bebinu krv, vežu se na receptore na površini crvenih krvnih stanica i uništavaju ih. Istodobno se značajno smanjuje količina hemoglobina u fetalnoj krvi i povećava se razina nekonjugiranog (neizravnog) bilirubina. Tako se razvija anemija i hiperbilirubinemija (hemolitička žutica novorođenčadi).

Indirektni bilirubin je žučni pigment koji ima toksično djelovanje na sve organe - bubrege, jetru, pluća, srce i tako dalje. U visokim koncentracijama može prodrijeti kroz barijeru između cirkulacijskog i živčanog sustava i oštetiti moždane stanice, uzrokujući bilirubinsku encefalopatiju (nuklearna žutica). Rizik oštećenja mozga kod hemolitičke bolesti novorođenčeta povećava se u slučaju:

• smanjenje albumina - proteina koji ima sposobnost vezanja i neutraliziranja bilirubina u krvi;
• hipoglikemija - nedostatak glukoze;
• hipoksija - nedostatak kisika;
• acidoza - povećanje kiselosti krvi.

Indirektni bilirubin oštećuje stanice jetre. Kao rezultat toga, koncentracija konjugiranog (izravnog, neutraliziranog) bilirubina povećava se u krvi. Nedovoljan razvoj dječjeg žučnog kanala dovodi do njegovog lošeg uklanjanja, kolestaze (stagnacije žuči) i hepatitisa.

Zbog teške anemije kod hemolitičke bolesti novorođenčadi mogu postojati žarišta ekstramedularne (ekstra-cerebralne) hematopoeze u slezeni i jetri. Zbog toga se ti organi povećavaju, a eritroblasti se pojavljuju u krvno nezrelim eritrocitima.

Proizvodi hemolize crvenih krvnih zrnaca akumuliraju se u tkivima organa, poremećeni su metabolički procesi, nedostaje mnogo minerala - bakra, kobalta, cinka, željeza i drugih.

Patogenezu HDN-a s nekompatibilnošću u krvnoj skupini karakterizira sličan mehanizam. Razlika je u tome što proteini A i B sazrijevaju kasnije od D. Stoga je sukob opasnost za dijete pri kraju trudnoće. U nedonoščadi ne dolazi do raspada eritrocita.

simptomi

Hemolitička bolest novorođenčadi javlja se u jednom od tri oblika:

• žutica - 88% slučajeva;
• anemičan - 10%;
• edematozan - 2%.

Simptomi iktike:

• žutica - promjena boje kože i sluznice kao posljedica nakupljanja pigmenta bilirubina;
• smanjeni hemoglobin (anemija);
• povećana slezena i jetra (hepatosplenomegalija);
• letargija, smanjeni refleksi i tonus mišića.

U slučaju sukoba na rezusu, žutica se javlja odmah nakon rođenja, a prema sustavu AB0, 2-3 dana. Ton kože postupno se mijenja iz narančaste u blijedi limun.

Ako indikator neizravnog bilirubina u krvi prelazi 300 µmol / l, nuklearna hemolitička žutica kod novorođenčadi može se razviti 3-4 dana, što je praćeno oštećenjem subkortikalnih jezgri mozga. Nuklearnu žuticu karakteriziraju četiri faze:

• Opijenosti. Karakterizira ga gubitak apetita, monotoni krik, motorička slabost, povraćanje.
• Poraz jezgara. Simptomi - napetost okcipitalnih mišića, oštar krik, oticanje fontane, tremor, opisthotonus (držanje s leđima), nestanak nekih refleksa, bradikardija.
• Imaginarno blagostanje (poboljšanje kliničke slike).
• Komplikacije hemolitičke bolesti novorođenčeta. Pojavljuju se na kraju 1 - početka 5 mjeseci života. Među njima su paraliza, pareza, gluhoća, cerebralna paraliza, kašnjenje u razvoju i tako dalje.

Na 7-8 dana hemolitičke žutice kod novorođenčadi mogu se pojaviti znakovi kolestaze:

• obezbojenje stolice;
• ton zelene boje;
• tamna mokraća;
• povećanje razine direktnog bilirubina u krvi.

U anemičnom obliku, kliničke manifestacije hemolitičke bolesti novorođenčeta uključuju:

• anemija;
• bljedilo;
• hepatosplenomegalija;
• blagi porast ili normalna razina bilirubina.

Oblik anemije karakterizira najmekši tijek - opće stanje djeteta gotovo ne pati.

Edematozna varijanta (intrauterina vodena bolest) je najteži oblik HDN-a. simptomi:

• bljedilo i ozbiljno oticanje kože;
• veliki trbuh;
• značajno povećanje jetre i slezene;
• flacciditet mišića;
• prigušeni tonovi srca;
• respiratorni poremećaji;
• tešku anemiju.

Edematozna hemolitička bolest novorođenčadi dovodi do pobačaja, mrtvorođenosti i smrti djece.

dijagnostika

Dijagnoza HDN je moguća u prenatalnom razdoblju. Uključuje:

1. Uzimanje povijesti - određivanje broja prijašnjih rođenja, pobačaja i transfuzija, pronalaženje informacija o zdravstvenom statusu starije djece,
2. Određivanje Rh faktora i krvne grupe trudnice, kao i oca djeteta.
3. Obvezna identifikacija antitričnih protutijela u krvi žene s Rh je najmanje 3 puta tijekom razdoblja gestacije. Oštre fluktuacije brojeva smatraju se znakom sukoba. S nekompatibilnošću AB0 sustava, kontrolira se titar alohemaglutinina.
4. Ultrazvučno skeniranje - pokazuje zadebljanje posteljice, polihidramniona, povećanje jetre i slezene fetusa.

Uz visoki rizik od hemolitičke bolesti novorođenčeta, u 34. tjednu se izvodi amniocenteza - amnionska tekućina se provodi kroz punkciju u mjehuru. To određuje gustoću bilirubina, razinu antitijela, glukozu, željezo i druge tvari.

Nakon rođenja postavlja se dijagnoza HDN na temelju kliničkih simptoma i laboratorijskih testova. Test krvi pokazuje:

• razina bilirubina iznad 310-340 µmol / l odmah nakon rođenja i njegov rast za 18 umol / l svakih sat vremena;
• koncentracija hemoglobina ispod 150 g / l;
• smanjenje broja eritrocita uz istodobno povećanje eritroblasta i retikulocita (nezreli oblici krvnih stanica).

Također se provodi Coombsov test (pokazuje broj nepotpunih antitijela) i prati se razina antisocijalnih antitijela i alohemaglutinina u krvi majke i majčinog mlijeka. Svi pokazatelji se provjeravaju nekoliko puta dnevno.

Hemolitička bolest novorođenčeta razlikuje se od anemije, teške asfiksije, intrauterine infekcije, fiziološke žutice i drugih patologija.

liječenje

Liječenje teške hemolitičke bolesti novorođenčeta tijekom prenatalnog razdoblja provodi se transfuzijom crvenih krvnih stanica u fetus (kroz venu pupčane vrpce) ili korištenjem zamjenjive transfuzije krvi (ZPK).

ZPK - postupak za sekvencijalno uklanjanje djetetove krvi u malim porcijama i uvođenje donorske krvi. To vam omogućuje da uklonite bilirubin i majčinska antitijela, istodobno nadoknadivši gubitak crvenih krvnih stanica. Danas ZPK ne koristi punu krv, već masu eritrocita pomiješanu s zamrznutom plazmom.

Indikacije za ZPK za djecu dojilje s dijagnozom "hemolitička žutica novorođenčadi":

• bilirubin krvi iz pupkovine veći je od 60 µmol / l, a povećanje ovog pokazatelja za 6-10 µmol / l svakih sat vremena, razina pigmenta u perifernoj krvi je 340 µmol / l;
• hemoglobin je ispod 100 g / l.

U nekim slučajevima postupak se ponavlja nakon 12 sati.

Druge metode za liječenje HDN-a u novorođenčadi:

• hemosorpcija - filtriranje krvi kroz sorbente koji ga čiste od toksina;
• plazmafereza - uklanjanje dijela plazme iz krvi zajedno s antitijelima;
• primjene glukokortikoida.

Liječenje HDN-a laganim i umjerenim protokom, kao i nakon ZPK-a ili pročišćavanja krvi, uključuje lijekove i fototerapiju.

Lijekovi koji se koriste u hemolitičkoj bolesti novorođenčadi:

• proteinski lijekovi i glukoza intravenozno;
• induktori jetrenih enzima;
• vitamini koji poboljšavaju rad jetre i aktiviraju metaboličke procese, - E, C, skupina B;
• kolagog u slučaju zadebljanja žuči;
• transfuzija crvenih krvnih stanica;
• sorbenti i sredstva za čišćenje.

Fototerapija je postupak ozračivanja djetetovog tijela fluorescentnom svjetiljkom s bijelim ili plavim svjetlom, tijekom koje se indirektni bilirubin oksidira u koži, a zatim izlučuje iz tijela.

Stav prema dojenju s HDN u novorođenčadi je dvosmislen. Ranije se smatralo da se dijete može primijeniti na dojku samo 1-2 tjedna nakon rođenja, jer u ovom trenutku nema antitijela u mlijeku. Danas, liječnici su skloni vjerovati da dojenje počinje od prvih dana, jer se anti-rezus antitijela uništavaju u želucu djeteta.

pogled

Posljedice hemolitičke bolesti novorođenčadi ovise o prirodi tečaja. Težak oblik može dovesti do smrti djeteta u posljednjim mjesecima trudnoće ili u roku od tjedan dana nakon rođenja.

Ako se razvije bilirubinska encefalopatija, takve komplikacije su moguće kao:

• cerebralna paraliza;
• gluhoća, sljepoća;
• kašnjenje u razvoju.

Prenesena hemolitička bolest novorođenčadi u starijoj dobi izaziva sklonost čestim bolestima, neadekvatnim reakcijama na cijepljenje i alergijama. Adolescenti imaju smanjenu učinkovitost, apatiju, tjeskobu.

prevencija

Prevencija hemolitičke bolesti novorođenčadi usmjerena je na prevenciju senzibilizacije žena. Glavne mjere su transfuzije krvi koje uzimaju u obzir samo Rh faktor, sprječavaju pobačaje i tako dalje.

Budući da je glavni faktor senzibilizacije u Rh-konfliktu prethodni porod, u roku od jednog dana nakon pojave prvog djeteta s Rh + (ili nakon pobačaja) žena treba uzeti lijek s imunoglobulinskim anti-D. Zbog toga se crvene krvne stanice fetusa brzo uklanjaju iz krvotoka majke i ne izazivaju stvaranje antitijela tijekom naknadnih trudnoća. Nedovoljna doza lijeka ili njegova kasna primjena značajno smanjuje učinkovitost postupka.

Prevencija HDN tijekom trudnoće u otkrivanju Rh-senzibilizacije uključuje:

• nespecifična desenzibilizacija - uvođenje detoksikacije, hormona, vitamina, antihistamina i drugih lijekova;
• hemosorpcija, plazmafereza;
• specifična desenzibilizacija - transplantacija kožnog presatka od supruga;
• ZPK za razdoblje od 25 do 27 tjedana, nakon čega slijedi hitna dostava.

Novorođenčad

Hemolitička bolest novorođenčeta (HDN) je bolest uzrokovana nekompatibilnošću krvi majke i fetusa s različitim antigenima prisutnim u krvi potonjeg (naslijeđenog od oca) i odsutnim u krvi majke. Najčešće se bolest razvija kada je krv majke i fetusa nespojiva s Rh antigenom (1 slučaj za 200-250 rođenja). Valja napomenuti da postoji nekoliko tipova Rh antigena, koje označava Wiener - Rh₀, Rh ', Rh "Na prijedlog Fisher-Reisa, tipovi Rh-antigena počeli su označavati slovima D, E i C. Obično se Rh-sukob razvija s Rh inkompatibilnošću₀, to jest, (D) antigen, za druge vrste - manje. Uzrok hemolitičke bolesti može biti nekompatibilnost antigena ABO sustava.

Hemolitička bolest novorođenčeta moguća je kada krv majke i fetusa nije u skladu s drugim antigenima: M, N, S, P ili luteranskim (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) sustavima itd.

Patogeneza. Ako postoji neusklađenost između krvi majke i fetusa u tijelu trudnice, stvaraju se antitijela koja zatim prodiru kroz placentarnu barijeru u fetalnu krv tijekom trudnoće i uzrokuju uništenje (hemoliza) crvenih krvnih stanica. Kao rezultat pojačane hemolize dolazi do poremećaja metabolizma bilirubina. Povreda potonjeg doprinosi zatajenju jetre u obliku nezrelosti enzimskog sustava glukuroniltransferaze. Potonji je odgovoran za konjugaciju neizravnog bilirubina s glukuronskom kiselinom i njezinu transformaciju u netoksični izravni bilirubin (bilirubin-glukuronid).

Sljedeće opcije za prodiranje antitijela kroz posteljicu:

1. tijekom trudnoće, što dovodi do urođenih oblika HDN (rođenje maceriranih plodova, edematozne, anemične, ikteričke forme);
2. tijekom porođaja, što dovodi do razvoja postpartalne ikteričke forme;

Anti-rezus protutijela nastaju u 3-5% žena s Rh-negativnom krvlju tijekom trudnoće fetusom s Rh-pozitivnom krvlju. Obično se djeca s Rh-konfliktom rađaju s HDN-om iz 2-3. Trudnoće, rjeđe od 1. trudnoće u slučajevima senzibilizacije u prošlim transfuzijama krvi bez uzimanja u obzir Rh faktora. Kod nekih žena količina antitijela može biti beznačajna, a antitijela ne prodiru kroz posteljicu, dok Rh-senzibilizirana žena može roditi zdravu Rh pozitivnu bebu nakon rođenja djece koja pate od HDN. Kod AVO-inkompatibilnosti, bolest se razvija već tijekom prve trudnoće.

Ozbiljnost HDN-a varira, ovisno o broju antitijela koja su prodrla od majke do fetusa, kompenzacijske sposobnosti fetusa. Hemolitička bolest novorođenčadi očituje se u 3 glavna oblika: anemična, ikterična, edematozna.

Klinika. Hemolitička bolest novorođenčadi može se manifestirati u sljedećim varijantama:

1. dijete umire tijekom prenatalnog razvoja (20-30. tjedan);
2. rođeni s univerzalnim edemom;
3. u obliku rano razvijene teške žutice ili
4. tešku anemiju.

Uobičajeni simptomi svih oblika bolesti su normokromna anemija hiperregenerativne prirode s prisutnošću u krvi mladih oblika eritrocita (eritroblasta, normoblasta, povećanog broja retikulocita), povećane jetre i slezene.

Edematozni oblik bolesti razvija se s izoantitijelima s produljenim djelovanjem tijekom trudnoće; fetus ne umire, jer se toksični proizvodi izlučuju kroz posteljicu u tijelo majke. Zbog adaptivnih reakcija fetusa nastaju žarišta ekstramedularne hematopoeze, povećava se slezena (5–12 puta), jetre, srce i endokrine žlijezde. Funkcija jetre je pogoršana, osobito formiranje proteina, povećava se propusnost krvnih žila, razvija se hipoalbuminemija. Sve to dovodi do izraženog edema potkožnog masnog sloja, nakupljanja tekućine u šupljinama (pleuralne, abdominalne) i povećanja težine fetusa gotovo 2 puta u odnosu na dobnu normu. Izražene su anemije (Nb 35-50 g / l, eritrociti 1-1,5 x 10 12 / l), eritroblastemija. Posteljica je oštro uvećana, otečena. Smetnje u nekim slučajevima mogu biti uzrok smrti fetusa prije rođenja ili tijekom porođaja. Edematozni oblik ima vrlo ozbiljan tijek iu većini slučajeva je fatalan. Dijete rođeno živo umire unutar sljedećih minuta ili sati.

Trenutačno je moguće djeci s uobičajenim kongenitalnim edemom spasiti pažljivu primjenu transfuzija zamjenske krvi.

Ikretni oblik nastaje kada je izoantitikat izložen dovoljno zrelom fetusu. Beba se obično rađa na vrijeme, s normalnom tjelesnom težinom, bez vidljivih promjena u boji kože. HDN se razvija nekoliko sati nakon rođenja. Već u 1-2 dana života otkriva se žutica, koja se naglo povećava; rjeđe se dijete rađa s žutičastom kožom. Amnionska tekućina i primordijalno podmazivanje imaju istu boju. Sva djeca s ikteričnim oblikom bolesti imaju povećanje jetre, slezene, limfnih čvorova, a ponekad i srca; povećanje bilirubina u krvi pupkovine je iznad 51 µmol / l (kod zdravih novorođenčadi se kreće od 10,2-51 µmol / l, u prosjeku 28,05 umol / l prema van den Bergu). U sljedećih 72 sata kod djece s HDN-om razina bilirubina se intenzivno povećava, a satni porast iznosi od 0,85 do 3,4 μmol / l.

Određivanje satnog povećanja bilirubina može se postići formulom:

gdje b_t - satno povećanje bilirubina;_n1 - razina bilirubina pri prvom određivanju;_n2 - razina bilirubina u drugom određivanju; n₁ - starost djeteta u satima u prvoj definiciji; n₂ - dobi djeteta u satima s drugom definicijom bilirubina.

Nezrelost enzimskih sustava jetre novorođenčeta dovodi do nakupljanja neizravnog bilirubina u krvi. Indirektni bilirubin je citoplazmatski otrov i uzrokuje oštećenje hepatocita (stanica jetre), mišićnih stanica miokarda, ali posebno neurona (živčanih stanica).

Intenzivno povećanje sadržaja indirektnog bilirubina (povećanje sata od 0,85 do 3,4 μmol / l), ako se ne poduzmu mjere za njegovo smanjenje, vrlo brzo (nakon 24-48 sati) dovodi do njegove prekomjerne akumulacije i pojave izražene žutice kod djeteta. sa simptomima trovanja bilirubinom i oštećenjem središnjeg živčanog sustava (nuklearna žutica, ili bilirubinska encefalopatija), što je popraćeno pogoršanjem stanja djeteta: pojavljuje se letargija, dijete siše lošije, pojavljuju se česte regurgitacije, povraćanje, često tonik udorogi (4-5 dana života), ukočen vrat, poremećaja kretanja očiju i grčevi vida (simptoma „postavljanje sunca” - nevoljan rotaciju očne jabučice prema dolje, a time i između gornjeg ruba rožnice, i gornjeg kapka vidljiv trake od bjeloočnice); disanje postaje sporije i nepravilno, razvijaju se cijanoze, urođeni refleksi Moroa, Robinsona i Babkina opadaju. Osim toga, kristalni bilirubin se taloži u moždanom sloju bubrega - razvija se bilirubinski srčani udar bubrega. Poremećaj funkcije jetre u HDN-u očituje se ne samo zbog smanjenog formiranja izravnog bilirubina, već i zbog smanjenja sinteze protrombina i proteina. Razina protrombina u krvi se smanjuje. Vrijeme ispuštanja je produljeno. Opterećenje jetre proizvodima hemolize često dovodi do neravnoteže faze izlučivanja s razvojem opstruktivne žutice - tzv. Sindroma žučnog zgušnjavanja. U ovom sindromu, izmet je obojen (obično kod djece s ovim oblikom fecesa su svijetlo žute boje), jetre se povećava još više, razina izravnog bilirubina se povećava u krvi, a postoji mnogo žučnih pigmenata u mokraći (Gmelinova reakcija je pozitivna).

Toksična svojstva indirektnog bilirubina počinju se manifestirati kada nije povezana s albuminom u plazmi (sposobnost vezanja bilirubina u krvnoj plazmi je smanjena) i stoga lako prodire u granice vaskularnog sloja. Uz dovoljnu količinu albumina u krvi, oštećenje mozga počinje se razvijati na razini bilirubina znatno iznad kritične razine.

Rizik od oštećenja središnjeg živčanog sustava u obliku intoksikacije bilirubinom (nuklearna žutica) javlja se s povećanjem razine neizravnog bilirubina kod dojenčeta koji je u dugotrajnoj dobi iznad 306-340, u prijevremenom - od 170 do 204 μmol / l. Dobivena bilirubinska encefalopatija može biti fatalna nakon 36 sati nakon rođenja djeteta. Djeca koja ostaju živa, značajno zaostaju u mentalnom razvoju.

U budućnosti postoji umjerena odgoda u ukupnom razvoju djeteta. Zbog suzbijanja mehanizama imunološke obrane, kod takve djece lako se razvijaju upala pluća, omfalitis i sepsa. Intoksikacija bilirubinom, komplikacije zaraznih bolesti, anemija, promjene u unutarnjim organima uzrokuju ozbiljan tijek kongenitalnog ikteričnog HDN-a s velikim brojem smrtnih slučajeva. Pravovremeno liječenje pacijenata može spriječiti nepovoljne ishode ovog oblika HDN-a.

Anemični oblik obično se odvija relativno lako. Razvija se kao rezultat kratkog izlaganja male doze majčinog izoantitijela fetusu; dok je oštećenje fetusa malo, proizvodi za hemolizu ispuštaju se posteljicom u tijelo majke. Nakon rođenja i prestanka funkcije posteljice s dovoljnom funkcijom jetre, nema žutice, dijete se normalno razvija u prisutnosti anemije. Ovi slučajevi su rijetki. Glavni simptom ovog oblika bolesti je bljedilo kože u kombinaciji s niskim hemoglobinom i crvenim krvnim stanicama, povećanje nezrelih oblika crvenih krvnih stanica (eritroblasti, normoblasti, retikulociti). Jetra i slezena su uvećane. Anemija se razvija krajem 1. - početka 2. tjedna života, smanjuje se sadržaj hemoglobina i eritrocita, pojavljuje se anizocitoza, polikromija i eritroblastoza. Jetra i slezena su uvećane.

Obično je bljedilo kože jasno otkriveno od prvih dana života, ali u blažim slučajevima je maskirano fiziološkom eritemom i prolaznom žuticom i jasno se otkriva tek 7-10. Dana života. S djelomičnim transfuzijama Rh negativne krvi, dijete se brzo oporavlja.

Razvoj hemolitičke bolesti novorođenčadi nije uvijek određen visinom titra izoimunskih antitijela kod trudnica. Stupanj zrelosti tijela novorođenčeta je bitan - teži tijek bolesti je zabilježen kod nedonoščadi.

Hemolitička bolest novorođenčadi, povezana s nekompatibilnošću krvi majke i djeteta s antigenima ABO sustava, javlja se s istom frekvencijom kao i HDN zbog Rh inkompatibilnosti. HDN povezan s grupnom nekompatibilnošću javlja se u slučajevima kada majka ima 0 (I) krvnu skupinu, a dijete A (II) ili B (III). Bolest se obično javlja tijekom prve trudnoće. Klinički, hemolitička bolest novorođenčeta, povezana s ABO-inkompatibilnošću, javlja se u blagom obliku (u 90% slučajeva), podsjećajući na prolaznu žuticu tijekom bolesti. Međutim, s učestalošću od jednog slučaja na 2000-2200 rođenja, bolest se može pojaviti u obliku teške žutice i komplicirati se bilirubinskom encefalopatijom, ako se ne poduzmu aktivne mjere kako bi se smanjila razina bilirubina, uključujući i zamjenu transfuzije krvi.

Uzrok teškog procesa u takvim slučajevima je istodobna akutna i kronična bolest majke tijekom trudnoće, uzrokujući povećanje propusnosti placentarne barijere prema izoantitijelima. HDN povezan s grupom inkompatibilnosti, u obliku edema nije uočena.

Rana dijagnoza. Razlikujte trudnoću, "ugroženu" razvojem hemolitičke bolesti u fetusu. Pretpostavka o mogućnosti razvoja HDN trebala bi se pojaviti tijekom pregleda trudnice u klinici za trudnice. Rh-negativna krv u majci i Rh-pozitivna kod oca, upute u povijesti majke za transfuziju krvi bez uzimanja u obzir Rh faktora trebale bi uzrokovati pretpostavku o mogućnosti HDN-a u nerođenog djeteta. Prisutnost anamneze (mrtvorođenost, spontani pobačaj, rađanje beba s HDN-om, zaostajanje u mentalnom razvoju djece od prethodnih trudnoća) tjera nas na razmišljanje o mogućnosti ozbiljnog CNN-a kod očekivanog djeteta i uzimanje takve žene na poseban račun s potrebom provođenja kompleksa posebnih studija. Prije svega, treba ispitati krv žene s Rh negativnom pripadnošću zbog prisutnosti Rh antitijela: kada se otkriju potonje, treba poduzeti preventivne mjere kako bi se ublažili fenomeni izoimunizacije.

Dijagnoza bolesti u intrauterinskom fetusu može se napraviti na temelju rezultata istraživanja amnijske tekućine dobivene amniocentezom (njihova optička gustoća, sadržaj bilirubina).

Važno je utvrditi dijagnozu HDN-a s procjenom ozbiljnosti bolesti odmah nakon rođenja. Kriteriji za prisutnost bolesti su: Rh-negativna krv majke i Rh-pozitivna krv u novorođenčeta s prisutnošću rh-antitijela u krvi majke; u slučaju grupne nekompatibilnosti - prisutnost skupine 0 (I) u majci i A (II) ili B (III) - u djeteta s visokim titrom izoimunskih a- ili β-aglutinina u proteinskom mediju određenom u serumu majke.

Tablica 1. Diferencijalni dijagnostički simptomi za inkompatibilnost Rh i AV0