Atrijalna fibrilacija - kliničke preporuke za liječenje, simptome, klasifikaciju

Izraz fibrilacija može se promatrati na dva načina. Ako govorimo o graničnim uvjetima života, koji su često fatalni, prikladno je govoriti o ventrikularnoj fibrilaciji srca. Atrijalna fibrilacija je ono što liječnici nazivaju fibrilacijom atrija, to jest, bolest u kojoj pacijent ima atrijalno mišićno tkivo koje nije ravnomjerno smanjeno. Ova teška patologija zahtijeva redovito praćenje od strane kardiologa i adekvatnu terapiju. U međunarodnom klasifikatoru bolesti prikazana je atrijalna fibrilacija u dijelu bolesti cirkulacije i drugih bolesti miokarda. U medicinskoj dokumentaciji kod izgleda ovako: atrijska fibrilacija (ICD-10 kod - I48).

Objasnite pojam

Fibrilacija u medicini je stanje u kojem se pojedina mišićna vlakna srčanog mišića smanjuju skladno, ali kaotično, što uzrokuje nestabilnost organa. To je opasna varijanta aktivnosti miokarda, što dovodi do činjenice da neselektivne kontrakcije izazivaju poremećaje srčane aktivnosti i cirkulacije krvi.

Atrijalna fibrilacija je stanje u kojem se atrijalna mišićna vlakna brzo kontrahiraju i nisu međusobno koordinirana. Zbog abnormalnih kontrakcija, prijenos električnih impulsa u ventrikule je poremećen - oni postaju nepredvidivi.

Fibrilacija atrija na EKG-u je sljedeća:

• Intervali R - R su poremećeni, a ako je u normalnim uvjetima udaljenost između tih zuba uvijek ista, tada se pri atrijskoj fibrilaciji intervali R - R razlikuju u svim vodovima.
• Također, EKG je uvijek odsutan na EKG-u.Ako se koristi kardioverzija ili RFA, i kao rezultat toga, ritam se obnavlja, P val se pojavljuje na kardiogramu na uobičajenom mjestu, ispred QRS kompleksa.

Zanimljive statistike

Liječenje fibrilacije atrija zahtijeva individualni pristup svakom pacijentu. Kardiolozi svjesno smatraju da je atrijska fibrilacija jedna od najtežih patologija. A ako ste danas puni snage i snage, imate potpuno zdravo srce, obratite pažnju na statističke podatke:

• Učestalost srčanih aritmija kod muškaraca je 1,7 puta veća nego kod žena. Pogodi zašto? Da, da, pušenje, alkohol, težak fizički rad, niska otpornost na stres. Sve te čimbenike treba eliminirati ako želite biti zdravi.
• U svijetu se atrijalna fibrilacija dijagnosticira kod svake 200. osobe. Slažem se, ovo je vrlo visoka brojka.
• Atrijska fibrilacija pogađa pušače 2 do 6 puta češće od nepušača. Uz lošu naviku preporučujemo da odete.
• Napad atrijske fibrilacije može se pojaviti bez ikakvih simptoma tijekom 48 sati. Stoga uvijek budite izuzetno pažljivi prema svom blagostanju.
• Aritmije čine do 15% svih srčanih bolesti.

Statistika je razočaravajuća. Čak i moderne metode liječenja nisu uvijek u mogućnosti vratiti "trepereći" ritam, a zatim osoba razvija stalan oblik atrijalne fibrilacije.

Zanimljivo: fibrilacija atrija ima vrlo figurativni sinonim - iluziju srca. To je ono što se u ljudima naziva bolest.

Klasifikacija bolesti

Klasificirati fibrilaciju atrija prema nekoliko kriterija. Do otkucaja srca razlikuju se sljedeći oblici bolesti:

1. Tahizistolički oblik. U ovom slučaju, broj otkucaja srca prelazi 90 otkucaja u minuti.
2. Bradysystolicheskaya obliku. Učestalost kontrakcija miokarda ne doseže 60 otkucaja u minuti.
3. Normosistolički oblik. U ovom slučaju, učestalost kontrakcija varira u normalnom rasponu, 70 - 80 otkucaja u minuti

Prema učestalosti pojavljivanja napada i tijeku klasifikacije je kako slijedi:

1. Paroksizmalna fibrilacija atrija. Izraz paroksizam u grčkom znači gorčinu, iritaciju. To je najteži oblik patologije, zajedno s teškim napadima. Akutni paroksizam atrijske fibrilacije u pozadini infarkta miokarda, miokarditisa, post-infarktnog kardioskleroze često dovodi do smrti pacijenta. Paroksizmalna forma češće nego druge vrste pronađene u početnom otkrivanju bolesti, napadi mogu trajati od 1 do 5 dana.
2. Trajna fibrilacija atrija. Karakterizira ga valovit tijek u kojemu se napadaji fibrilacije zamjenjuju remisijom. Napad traje do 7 dana, ali uz pravovremeno otkrivanje može se zaustaviti za 3 do 8 sati.
3. Trajna varijanta ili stalni oblik fibrilacije karakterizira sustavni poremećaj ritma, bez mogućnosti ponovnog uspostavljanja normalnog sinusnog ritma.

Atrijalno treperenje je zasebna skupina kao vrsta atrijske fibrilacije. To je varijanta vrlo intenzivnog srčanog ritma, više od 400 u minuti, izazivajući veliko opterećenje miokarda.

Zašto srce "treperi"?

Svi uzroci fibrilacije atrija mogu se podijeliti na prirođene i stečene. Kongenitalni uzroci uključuju oštećenja srca i druge kongenitalne abnormalnosti miokarda. Ti čimbenici izazivaju pojavu atrijske fibrilacije među mladom populacijom.

Kod starije populacije bolest se javlja češće nego kod mladih ljudi. To se objašnjava činjenicom da nakon 50 godina osoba već ima u svom arsenalu kroničnih patologija koje mogu uzrokovati neravnotežu u radu miokarda. Prihvaćeni uzroci uključuju:

1. IHD (ishemijska bolest srca), uključujući srčani udar i post-infarktnu kardiosklerozu.
2. Miokarditis, reumatizam.
3. Svi oblici zatajenja srca.
4. Hipertenzija.
5. Moždani udar.
6. Stečeni defekti srca.
7. Tirotoksikoza i druge metaboličke bolesti.
8. Sindrom ovisnosti o alkoholu.
9. Česti stres, labilnost psihe.
10. Hipokalemija.

Na niski sadržaj kalija treba reći poseban. Vrlo rijetko nedostatak ovog elementa u tragovima uzrokuje patološki uzrok. Diuretici se mogu izvaditi iz tijela nekontroliranim unosom i ozbiljnim poremećajima u ishrani. Bolesnicima s hipertenzijom preporučuje se uzimanje lijekova koji štede kalij - diuretike za kontinuiranu uporabu. Nekontrolirani unos je moguć među sportašima koji, uz pomoć diuretičkih lijekova, žele izgubiti na težini, kao i među aktivnim mršavim ženama koje su na strogoj dijeti i teže savršenom liku.

Klinička slika

Kako odrediti prisutnost atrijalne fibrilacije na EKG-u, opisali smo gore. No, kardiogram je dijagnostički alat za stručnjake i neće pacijentu ništa reći. Postoje simptomi za koje možete posumnjati na fibrilaciju atrija:

• Napadi teške slabosti, zajedno s teškom vrtoglavicom. Tijekom takvih napada osoba jasno osjeća otkucaje srca, česte i neujednačene. Kod tahizistola, učestalost kontrakcija je toliko visoka da je teško izračunati, puls je također neujednačen i čest.
• Drugi tipični simptom je glavobolja. Većina pacijenata žali se na glavobolju tijekom napada, koji se ne može ublažiti analgeticima i antispazmodicima.
• Kratkoća daha i bol iza sternuma tijekom aritmija ne događaju se uvijek. Ali ako se pojave, tijekom paroksizma osoba doživljava bolove u grudima slične napadu angine pektoris. U kombinaciji s ubrzanim otkucajima srca i slabošću, razvija se panika i izrazit strah od smrti.
• Nesvjestica je također tipičan simptom atrijalne fibrilacije. S iznenadnom pojavom paroksizma, vrtoglavica se može pretvoriti u nesvijest, pacijent gubi svijest na kratko vrijeme. Čak ni u bolnici ne može eliminirati rizik od iznenadne nesvjestice.
• Napadi udara prate tremor udova, pretjerano znojenje i povećanu diurezu. Zanimljivo je da učestalo mokrenje nema nikakve veze s količinom tekućine koju pijete.

U međuvremenu, trebali biste razmotriti kliničku paroksizmalnu fibrilaciju atrija.

Klinika i značajke paroksizmalne forme

Kod paroksizmalne fibrilacije, pacijenti se žale na palpitacije, opću slabost, glavobolju i kratak dah. Mogu postojati bolovi u prsima, nesvjestica. U usporedbi s drugim oblicima fibrilacije, simptomi su izraženiji, izgledaju svjetliji.

Ako bolesnik pati od kroničnog zatajenja srca, paroksizam izaziva njegovo jačanje, sve do napada srčane astme. Kada su vrijednosti krvnog tlaka paroksizma nestabilne, pacijent pati od značajnog pada krvnog tlaka.

S perkusijom srca liječnik bilježi širenje lijeve granice relativne tuposti miokarda. Ako pacijent ima mitralnu stenozu, ekspanzija se otkriva u gornjoj granici. Tijekom auskultacije liječnik čuje kaotičnu aritmičku aktivnost srca (delirium cordis) s stalno promjenjivim volumenom od 1 tone.

Tijekom oporavka ritma ne može se isključiti razvoj tromboembolije.

Važno: Upečatljiv klinički znak paroksizma atrijske fibrilacije - razlika između brzine otkucaja srca i brzine pulsa. Brzina srca je uvijek veća od broja otkucaja. Punjenje pulsa se stalno mijenja, valovi se pojavljuju slučajno.

Na elektrokardiogramu ne postoji P val, razlika između R-R intervala je> 0,16 sekundi. Valovi fibrilacije f su do 300-700 u minuti i pojavljuju se u standardnim vodovima - II, III, AVF, kao i na prsima - V1, V2.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza fibrilacije atrija započinje pregledom pacijenta. Liječnik analizira pritužbe, provodi vizualni pregled. U radijusu je obvezno usporediti broj otkucaja srca, koji se određuju na cervikalnim venama, i broj impulsa na periferiji. Otkrivena razlika omogućuje sumnju na aritmiju u bolesnika.

Metode laboratorijskih ispitivanja

Bolesnici moraju propisati biokemijski test krvi i test krvi za normalizirani međunarodni omjer (INR).

Biokemiju liječnika zanimaju sljedeći pokazatelji - kreatinin, transaminaze, CK, LDH. Također, liječnik može naručiti studiju elektrolita - kalija, magnezija, natrija - za otkrivanje nedostatka kalija.

INR analiza odražava sposobnost koagulacije. S visokim vrijednostima povećava se rizik od tromboembolije, uz niske vrijednosti, povećava se rizik od krvarenja. Kod različitih oblika fibrilacije atrija poželjno je održavati razinu INH unutar 2,5. Pogotovo to se odnosi na situacije kada pacijent prima antikoagulantni lijek varfarin. Kod liječenja ovim lijekom, INR test se mora uzeti svakih 3 do 4 dana kako bi se ispravno ispravila doza.

Obratite pozornost: Lijek Warfarin tijelo najbolje apsorbira u večernjim satima, nakon 18 sati. Dakle, nije propisana tijekom dana. Još jedan skupi antitrombotski lijek Xarelta je analog varfarina. Terapija Xarelta ne zahtijeva stalno praćenje INR.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Za dijagnosticiranje propisane fibrilacije atrija:

• Elektrokardiogram. Obično se bilježi na dugoj vrpci kako bi se identificirale sve epizode poremećaja ritma.
• Dnevno praćenje (Holter, SMAD). Ove metode omogućuju analizu srčane aktivnosti za taj dan. EKG se bilježi oko sata nakon analize. Također, dnevno praćenje omogućuje vam da odredite pad krvnog tlaka.
• Funkcionalni testovi. Test treadmila i biciklistička ergometrija izvode se s ciljem rada srca dok se povećava tjelesna aktivnost. Ako pacijent ne podnosi funkcionalna ispitivanja, studija se zaustavlja i analiziraju se podaci koji se mogu dobiti.
• Transtorakalna ehokardiografija ili ultrazvuk srca. Uz pomoć ove studije utvrdite prisutnost krvnih ugrušaka, veličinu miokarda, njegovu patologiju. U slučajevima kada je pacijentu potrebna operacija, koristi se točnija metoda za dijagnozu - transezofagealna ehokardiografija. To je, u stvari, i ultrazvuk, ali napravljen od jednjaka. Transezofagealna ehokardiografija ima točnije dijagnostičke rezultate.

Terapijski pristupi za fibrilaciju atrija

Postoji terapijski algoritam koji je razvila World Heart Association. Pomaže eliminirati aritmijske oštrice, a drugi je zadatak spriječiti komplikacije koje su opasne za pacijenta.

Ne uvijek liječnici nastoje vratiti sinusni ritam, ponekad dovoljno da se prilagode stopi kontrakcije miokarda. Kada je pacijent pod medicinskom ili kirurškom prilagodbom brzine otkucaja srca, povećava se rizik od tromboembolije, tako da je obavezno propisati antikoagulantne lijekove za dugi tijek. Ako pacijent pati od trajnog oblika aritmije, liječenje se smatra uspješnim, što je pomoglo postizanju pulsa od 90 otkucaja u minuti. S dnevnim praćenjem ovaj pokazatelj ne smije prelaziti 80 otkucaja u minuti.

Važno: Ako pacijent nema kliničkih manifestacija atrijske fibrilacije i hemodinamike nije poremećena, primjenjuje se taktika čekanja. U roku od 72 sata liječnici prate stanje pacijenta. U polovici slučajeva aritmija je neovisno uhićena.

U kroničnom obliku atrijalne fibrilacije koriste se medicinska antiaritmička terapija i metode kirurškog liječenja. Prema kliničkim preporukama postoje 2 vrste liječenja fibrilacije atrija - to je električna ili medicinska kardioverzija.

Terapija lijekovima

Lijekovi za obnovu srčanog ritma - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindine, Novocainomide. Bilo koji antiaritmik lijek propisuje samo liječnik, kardioverzija lijekom je moguća samo u bolnici.

Kirurško liječenje

Uz terapiju lijekovima, kirurške metode se koriste za obnavljanje ritma:

Elektro-pulsna kardioverzija. To je metoda koja se temelji na utjecaju struje dovoljne snage kroz prsa. To se provodi ako terapija lijekovima ne daje rezultat, kao ni iz zdravstvenih razloga. Glavni uvjet elektropulse kardioverzije - utjecaj istosmjerne struje mora biti sinkroni s QRS kompleksom.

Elektro-pulsna kardioverzija

Hoće li narodni lijekovi pomoći?

Odvojeni narodni tretman neće raditi ako postoji tako složena patologija kao atrijska fibrilacija. No, u kombinaciji s liječenjem lijekovima, možete koristiti neke alate, nakon što ste ih uskladili s kardiologom. Poremećaj ritma uzrokovan hipokalemijom, korigiran završetkom nedostatka kalija. Evo nekoliko recepata.

Tinktura kiveta

Za njegovu pripremu, 700 grama Viburnum bobice su izli s 300 grama šećera, inzistirati 3 do 5 dana. Dobiveni sok se isušuje, doda se 100 grama votke, pohranjuje se u hladnjak. Ne uzimajte više od 50 ml dnevno.

Tinktura gloga i šipka

Miješati zdrobljene glog i šipak bobica u jednakim količinama, 1 žlica svaki. Ulijte 400 ml kipuće vode, a zatim 20 minuta u vodenoj kupelji. Procijedite i uzmite treću šalicu 2 - 3 puta dnevno.

Ukusan lijek

Uzmite 0,5 kg grožđica, suhe marelice, smokve. Prođite kroz stroj za mljevenje mesa. Dodajte 300 grama nasjeckanih oraha, 2 velika limuna, valjane kroz mlin za mljevenje s kore, pokrijte s 1 litrom tekućeg meda. Uzmite ukusan lijek na žlicu 1 - 2 puta dnevno, uvijek ujutro.

Umirujuće naknade

U nekim slučajevima, smirivanje može pomoći u ponovnom otkucaju srca. Tinktura valerijane, pelina, božura u slučaju slučajne pojave paroksizma može imati odličan učinak - srčani ritam će se vratiti.

Što znači biti bolestan?

Dijeta pacijenta s "treperenjem" srca mora biti uravnotežena, potpuna. Zabrana se primjenjuje na sljedeće proizvode:

• Masno meso i perad;
• Dimljeno meso;
• Marinade i konzervansi;
• Alkohol i gazirana pića;
• Poluproizvodi, iznutrice;
• Veliki broj kolača i slatkiša.

Jesti bi često trebalo biti u malim porcijama. Navika "prejedanja" značajno povećava cirkulaciju krvi, što je štetno za pacijenta s miokardom. U svakodnevnoj prehrani treba biti prisutno voće i povrće, svježe zelje. Posebno je vrijedan pažnje peršin, koji je sposoban čuvati kalij tijekom cijele godine. I u smrznutom peršinu, kalij je dvostruko veći nego u sirovom. Na jelovniku moraju biti krastavci i rajčice, paprika, marelice, kruške, grožđe. U sezoni bobica, budite sigurni da jedete maline, irgu i ribizle. Malina i irga imaju antikoagulantna svojstva, struja je izvrstan antioksidans. Jabuke i kruške trebaju biti na stolu svakodnevno.

Za prevenciju hiperholesterinemije, unesite laneno ulje, kuhanu skušu u prehrani. Zanimljiva je preporuka nutricionista o kuhanoj ribi - samo 100 grama kuhane skuše dnevno pomaže u savladavanju viška kolesterola. Izgradite hranu na sljedeći način: 2 biljna dana u tjednu, 2 riblja dana, 2 dana s prehranom i samo 1 dan s crvenim mesom. Srce će vam zahvaliti.

Komplikacije i predviđanja

Glavna komplikacija atrijske fibrilacije je visok rizik od iznenadne smrti pacijenta. Smrtonosni ishod nije isključen ni u jednom kasnijem napadu, osobito u tim slučajevima, ako se hitna pomoć ne pruži pravodobno. Također se na pozadini fibrilacije atrija razvijaju: kronično zatajenje srca, tromboza, moždani udar, kardiomiopatija. Svaka komplikacija je teška patologija koja pogoršava život i dovodi do invalidnosti.

Predviđanja bolesti su povoljna s pravodobnom dijagnostikom i usklađenošću sa svim preporukama kardiologa, redovitom primjenom antiaritmičkih lijekova, korekcijom načina života.

Loša životna prognoza je neblagovremena detekcija bolesti, prisutnost kroničnih patologija, uznapredovala dob i pogrešan način života.

Prevencija je jednostavna

Kako bi se izbjegla fibrilacija i sve ostale srčane patologije, morate voditi zdrav način života. To uključuje i pravilnu prehranu i razumnu vježbu, adekvatan odmor i odbacivanje loših navika. Od velike je važnosti godišnji klinički pregled, koji pomaže identificirati i početi liječiti bolesti koje su asimptomatske.

Promjena navika na zdrav način nije baš jednostavna, ali ako želite živjeti dugo, morate to učiniti. I neka tvoje srce drhti samo od ljubavi.

Atrijalna fibrilacija. Antikoagulantna. 2018. preporuke

Sažetak. Prikazani su najznačajniji dodaci i promjene u primjeni antikoagulansa za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s atrijskom fibrilacijom.

predgovor

AŽURIRANI PREPORUKE EUROPSKE ASOCIJACIJE ZA RITAM SRCA ZA ANTIKOGULACIJU ATRIJALNE FIBRILACIJE, 2018.

Antikoagulansi koji ne utječu na aktivnost vitamina K (novi oralni antikoagulansi - PLA) ili izravni antikoagulansi, alternativa su antagonistima vitamina K (AVK) za antikoagulantnu terapiju i prevenciju tromboembolijskih komplikacija u atrijskoj fibrilaciji (AF). Smatraju se lijekovima izbora, osobito u bolesnika kod kojih se prvi put želi napraviti izbor antikoagulantnog sredstva.

Termin "antikoagulansi nisu antagonisti vitamina K (PLA)" općenito je prepoznat i preporučen za uporabu od strane Europskog kardiološkog društva (European Society for Cardiology) zajedno s izrazom "izravni oralni antikoagulansi", koji je sinonim. Ovi pojmovi mogu biti međusobno zamjenjivi kada je u pitanju inhibicija faktora Xa, apiksabana, edoksabana i rivaroksabana ili izravnog inhibitora trombina dabigatrana.

PLA u usporedbi s lijekovima koji utječu na aktivnost vitamina K imaju bolji omjer učinkovitosti / sigurnosti, predviđeni antikoagulantni učinak, te nema potrebe za rutinskim laboratorijskim praćenjem stanja zgrušavanja. Bilo je manje učinka hrane i ljekovitih sastojaka na PLA aktivnost u usporedbi s AVK preparatima.

Unatoč smjernicama za uporabu PLA-a iz 2015. koje se bave općim načelima njihove uporabe, malo se pažnje posvećuje njihovoj specifičnoj kliničkoj uporabi. Štoviše, malo je pozornosti posvećeno tako važnom praktičnom aspektu, kao što je nedavno propisana primjena antikoagulantnih lijekova od strane liječnika raznih specijalnosti: kardiologa, neurologa, gerijatara, liječnika opće prakse i mnogih drugih zdravstvenih djelatnika, u svakodnevnoj kliničkoj praksi, što zahtijeva objedinjavanje pristupa.

Na temelju tih pretpostavki, Europsko udruženje za ritam srca (EHRA) odlučilo je koordinirati zajednički način informiranja liječnika o upotrebi PLA-a, što je bio i razlog za izradu ažuriranih preporuka. Rad je proveden od strane tima istraživača i kliničara na čelu s Janom Steffelom (Jan Steffel, Odjel za kardiologiju, Sveučilišni centar za srce Zürich, Zurich, Švicarska), Zurich, Švicarska, koji je identificirao 20 specifičnih kliničkih scenarija za koje su formulirani praktični odgovori na temelju dostupnih dokaza. Njeni rezultati objavljeni su u European Heart Journal i objavljeni na internetskoj stranici EHRA 2018. godine.

1. Mogući uvjeti za korištenje PLA

PLA se preporuča za sprječavanje razvoja moždanog udara u slučaju AF nevalvularne etiologije. Kao što pokazuju brojne randomizirane studije, učinkovitost PLA za prevenciju trombotskih komplikacija u nevalvularnom AF ima manji rizik od hemoragijskih komplikacija i antikoagulantnog učinka usporedivog s AVK. Strogo govoreći, pojam "ne-valvularni AF" isključuje prisutnost mehaničkih ventila srca ili umjerene / teške stenoze mitralnog otvora isključivo reumatske etiologije. Najčešće indikacije za uporabu PLA su dane u tablici. 1.

Kako bi se eliminirala terminološka konfuzija, preporučuje se zamijeniti izraz "nevalvularna bolest" terminom "specifična valvularna bolest srca". Za sada je predložena klasifikacija valvularnih lezija EHRA (evaluiranih srčanih zalistaka, reumatskih ili umjetnih), koje prate razvoj AF, regulirajući indikacije za imenovanje antikoagulantnih lijekova. U vezi s prihvaćenom klasifikacijom izolirani su bolesnici s valvularnom bolešću 1. tipa i valvularnom bolešću 2. vrste. Prva (1. vrsta) je patološka pojava ventila uzrokovana reumatskim bolestima, druga (2. tip) - degenerativnim promjenama u strukturi spojnih ventila.

Preporuke za fibrilaciju atrija

Rusko kardiološko društvo Sve-rusko znanstveno društvo specijalista

o kliničkoj elektrofiziologiji, aritmologiji i udruženju srčane stimulacije kardiovaskularnih kirurga

Dijagnoza i liječenje fibrilacije atrija

Preporuke CSC, VNOA i ASA

Radna skupina za pripremu teksta preporuka

Predsjedatelj: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

Članovi radne skupine:

prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. E. Pančenko (Moskva); dopisni član RAMS Popov SV (Tomsk); Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu.V. (Sankt Peterburg); Sc. Yavelov I. S. (Moskva).

Sastav povjerenstva stručnjaka za izradu preporuka

doktor medicine Blagova OV (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. D. Duplyakov (Samara); Sc. Zenin S.A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S.G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu A. (Moskva); Dr.sc. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N.A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnojarsk); Sc. M. Medvedev (Sankt Peterburg); Dr.sc. S. P. Mikhailov (Jekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Nikulina S.Yu. (Krasnojarsko); prof. Novikova N. A. (Moskva); Dr.sc. Novikova T.N. (Sankt Peterburg); Sc. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Dr.sc. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu.G. (Saratov).

Znanstveno uređivanje: dr.sc. Yavelov I. S. (Moskva).

Preporuke su razvili stručnjaci Ruskog kardiološkog društva u suradnji s All-Ruskim znanstvenim društvom za kliničku elektrofiziologiju, aritmologiju i stimulaciju srca te Udrugom kardiovaskularnih kirurga Rusije.

Organizaciju rada na izradi preporuka provela je Nacionalna zaklada za potporu preventivnoj medicini "PROFMEDFORUM"

Preporuke su izrađene uz pomoć znanstvenih potpora tvrtki: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambula.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5 2. Uvod.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 2.1. Epidemiologija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 7 2.1.1. Kardiovaskularni ishodi povezani s atrijskom fibrilacijom ("ishodi").,,,,,,,,,,,, 2.1.2. Kardiovaskularna i druga stanja povezana s fibrilacijom atrija.,,,,, 7 2.2. Mehanizmi fibrilacije atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2.2.1. Atrijalni čimbenici.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2.2.2. Elektrofiziološki mehanizmi.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.3. Genetska predispozicija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.4. Klinički odnos.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9

3. Dijagnoza, prirodni tijek i liječenje.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.1. Definicija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.2. Otkrivanje fibrilacije atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.3. Prirodni tijek fibrilacije atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.4. EKG metode za dijagnozu i praćenje fibrilacije atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.5. Tipovi atrijalne fibrilacije i druge definicije.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 3.6. Početno upravljanje predmetima.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 13 3.7. Promatranje.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14

4. Liječenje fibrilacije atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1. Antitrombotska terapija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1.1. Stratifikacija moždanog udara i tromboembolijski rizik.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 16 4.1.2. Antitrombotska terapija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.1. Antagonisti vitamina K.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.2. Antiplateletski lijekovi.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 18 4.1.2.3. Novi oralni antikoagulansi.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 20 4.1.3. Trenutne preporuke za antitrombotsku terapiju.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.1.4. Procjena rizika od krvarenja.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 33

4.1.5. Kontrola zgrušavanja krvi pri uporabi oralnih antikoagulansa.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 34

4.1.5.1. Antagonisti vitamina K: optimalno međunarodno normalizirani omjer.,,,, 34

4.1.5.2. Procjena ozbiljnosti antikoagulantnog učinka kada se koriste novi oralni antikoagulansi.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 35

4.1.6. Posebne situacije.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.1. Paroksizmalna fibrilacija atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.2. Perioperativna antikoagulacija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36

4.1.6.3. Stabilna koronarna bolest srca (bolesnici sa stabilnom anginom naprezanja; bolesnici koji su imali akutni koronarni sindrom prije više od 12 mjeseci; pacijenti nakon planirane instalacije golih metala prije više od 1 mjeseca;

nakon planiranog postavljanja lijeka-stent, prije više od 6 mjeseci).,,,,,,,,,,,,, 38 4.1.6.4. Akutni koronarni sindrom (nestabilna angina, infarkt miokarda).,,,,,,,,,,, 39 4.1.6.5. Stentiranje koronarnih arterija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.6. Akutni ishemijski moždani udar.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.7. Akutni hemoragični moždani udar.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 44 4.1.6.8. Bolesnici s kroničnom bolesti bubrega.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45 4.1.6.9. Atrijalno treperenje.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45

4.1.7. Kardio.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45 4.1.7.1. Kardioverzija pod kontrolom transezofagealne ehokardiografije.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.1.8. Nefarmakološke metode prevencije moždanog udara.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 47

4.2. Kontrolirajte broj otkucaja srca i broj otkucaja srca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49

Ruski kardiološki časopis 2013; 4 (102), aneks 3

4.2.1. Kontrola otkucaja srca i otkucaja srca u hitnoj skrbi.,, 49 4.2.1.1. Kontrola otkucaja srca u hitnoj skrbi.,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.2. Medicinska kardioverzija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.3. "Tableta u džepu".,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53 4.2.1.4. Električna kardioverzija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53

4.3. Dugotrajna terapija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.3.1. Kontrolirajte ritam srca ili otkucaje srca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.3.2. Dugoročna kontrola ventrikularne brzine.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 58 4.3.3. Kontrola ventrikularne brzine lijekova.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 59 4.3.4. Ablacija ili modifikacija atrioventrikularnog čvora.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.3.5. Dugotrajna kontrola srčanog ritma.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 61

4.3.5.1. Antiaritmici koji se koriste za održavanje sinusnog ritma.,,,,,,,,,, 4.3.5.2. Kateter ablacija lijevog atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70 4.3.5.3. Kirurška ablacija,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.4. Dodatna terapija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 77 4.4.1. ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.4.2. Antagonisti aldosterona.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.3. Statini.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.4. Polinezasićene masne kiseline.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 80

5. Posebne skupine pacijenata.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.1. Zatajenje srca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.2. Sportaša.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.3. Valvularni defekti srca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.4. Akutni koronarni sindrom.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.5. Šećerna bolest.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.6. Starije osobe.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.7. Trudnoća.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.8. Postoperativna fibrilacija atrija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 84 5.9. Hipertireoza.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 86 5.10. Wolff-Parkinson-White sindrom.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.11. Hipertrofična kardiomiopatija.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.12. Bolesti pluća.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 88

Popis kratica i konvencija

APF - angiotenzin-konvertirajući enzim ARB - blokatori angiotenzinskih receptora DI - LV interval povjerenja - lijeva klijetka

INR - NPOAK međunarodni normalizirani stav - novi oralni antikoagulansi ACS - akutni koronarni OR sindrom - relativni rizik od OR - omjer izgleda

PUFA - RFA polinezasićene masne kiseline - radiofrekventna ablacija TIA - prolazni ishemijski napad FP - atrijska fibrilacija FR - faktor rizika

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest Brzina srca - puls EKV - električna kardioverzija

Ažurirane smjernice za liječenje bolesnika s fibrilacijom atrija

i farmaceutske djelatnosti

KGBUZ TsBS "Altai regional

znanstvena medicinska knjižnica "

KGBUZ "Regionalna klinička bolnica"

Regionalni medicinski centar

Glavni liječnici zdravstvenih ustanova

AŽURIRANI PREPORUKE ZA LIJEČENJE BOLESNIKA

S ATRIJALNOM FIBRILACIJOM

Taktika liječnika u prehospitalnoj, stacionarnoj i ambulantnoj fazi.

Indikacije za kateternu ablaciju AF, liječenje bolesnika u perioperativnom razdoblju

i postoperativno razdoblje

- Doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za liječenje u hitnim slučajevima, endokrinologiju i prof. Patologija i liječnik opće prakse i PPK Novosibirskog državnog medicinskog sveučilišta

Liječenje pacijenata s atrijskom fibrilacijom ne smije se svesti na neupitnu provedbu shema opisanih u trenutnim preporukama, jer se u većini slučajeva pacijenti oštro međusobno razlikuju po učestalosti, trajanju i prirodi napada tahiaritmije, koji se, uz to, mogu spontano mijenjati s vremenom. Brz razvoj medicinske znanosti, ponekad velika količina preporuka, kao i potreba za kompaktnim i dobro predstavljenim materijalom, uzimajući u obzir stvarnost ruskog praktičnog javnog zdravstva, učinilo je svrsishodnim razviti ovaj metodološki priručnik, uzimajući u obzir nove preporuke europskih i američkih stručnjaka o ovom pitanju.

Priručnik o suvremenim problemima pružanja medicinske skrbi pacijentima s atrijskom fibrilacijom odražava kliničko iskustvo autora, koji je godinama radio u hitnoj kardiologiji, na temelju načela medicine utemeljene na dokazima, preporuka ACCF / AHA / HRS (2012) i ruskih nacionalnih smjernica (2011).

Priručnik je namijenjen studentima viših razreda visokoškolskih medicinskih ustanova, pripravnicima, rezidentima, kardiolozima, liječnicima opće prakse, liječnicima ureda za funkcionalnu dijagnostiku i jedinicama intenzivne njege. Korisne informacije će primati liječnici opće prakse, kao i obiteljski liječnici.

- Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Zavoda za terapiju Instituta za fizičku kulturu i PPV, Državno medicinsko sveučilište u Novosibirsku

- Doktor medicine, voditelj odjela za aritmologiju regionalnog kardiološkog dispanzera u Novosibirsku

AARP - antiaritmici

AAT - antiaritmička terapija

AH - arterijska hipertenzija

ACT - Antikoagulantna terapija

ASA - acetilsalicilna kiselina

APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme

LVH - hipertrofija lijeve klijetke

Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt

VT - ventrikularna tahikardija

ZhE - ventrikularni prerano otkucaji

IMbpBT - infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta

IMPET - infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta

MHO - međunarodni normalizirani stav

NMG - heparin male molekularne težine

UFG - nefrakcionirani heparin

ACS - akutni koronarni sindrom

RFA - Ablacija radiofrekvencije

GFR - brzina glomerularne filtracije

SSS - sindrom bolesnog sinusa

STE - sustavna tromboembolija

TIA - prolazni ishemijski napad

TP - leprša

TSH - hormon koji stimulira štitnjaču

TEO - tromboembolijske komplikacije

FV LV - frakcija izbacivanja lijeve klijetke

FC - funkcionalna klasa

AF - Fibrilacija atrija

KOPB - kronična opstruktivna plućna bolest

PE EchoCG - transezofagealna ehokardiografija

EIT - elektropulsna terapija

EPIDEMIOLOGIJA I UZROCI ATRIJALNE FIBRILACIJE (OP)

Prevalencija AF u općoj populaciji iznosi 1-2%, a ta će se brojka vjerojatno povećati u sljedećih 50 godina. Sustavni EKG nadzor otkriva AF kod svakog dvadesetog pacijenta s akutnim moždanim udarom, to jest mnogo češće nego kod standardnog EKG snimanja u 12 vodova. AF može dugo ostati nedijagnosticiran (asimptomatski AF), a mnogi bolesnici s tom aritmijom nikada nisu hospitalizirani. Prema tome, stvarna prevalencija AF u općoj populaciji vjerojatno će biti blizu 2%. Prevalencija AF povećava se s dobi - od 1 godine i odabire se strategija kontrole ritma.

5. Stalni AF dijagnosticira se u slučajevima kada pacijent i liječnik smatraju da je moguće održati aritmiju. Prema tome, kardioverzija kod ovih pacijenata, po definiciji, nije provedena. Ako se pretpostavi oporavak ritma, onda se aritmija naziva "dugotrajna perzistentna AF".

Liječnik u fazi prvog kontakta s pacijentom koji ima neki oblik AF treba riješiti nekoliko prilično složenih problema:

1. Da li pacijent mora vratiti sinusni ritam ili mu je potrebna medicinska korekcija ESR-a (uzimajući u obzir oblik AF, njegovo trajanje, veličinu LP-a, prisutnost studija izvedivosti u povijesti, prisutnost elektrolitskih poremećaja i bolesti štitnjače itd.).

2. Procijeniti sigurnost oporavka sinusnog ritma u predbolničkom stadiju: prisutnost bolesti srčanog zalistka, teška oštećenja organskog miokarda (post-infarktna kardioskleroza, dilatirana kardiomiopatija, teška hipertrofija miokarda), bolesti štitnjače (hiper- i hipotiroidizam) i ozbiljnost zatajenja srca.

3. Ako pacijent mora obnoviti sinusni ritam, treba li ga obaviti u pretpozitivnom stadiju, ili se taj postupak treba obaviti na planiran način u bolnici nakon potrebne obuke.

4. Ako bolesnik mora obnoviti sinusni ritam na pretpozornom stadiju, potrebno je odabrati metodu njegovog oporavka: medicinsku ili električnu kardioverziju ili elektropulznu terapiju (EIT).

Odluka o potrebi ponovnog uspostavljanja sinusnog ritma u pretpozitnom razdoblju prvenstveno ovisi o kombinaciji triju čimbenika: tipu AF, prisutnosti i ozbiljnosti hemodinamskih poremećaja i ishemije miokarda.

Da bi se vratio sinusni ritam na prehospitalnom stadiju potrebno je pokušati

1. Trajanje OP-a 48 sati u kombinaciji sa:

■ jaka kratka daha i vlažne hljebove u plućima;

■ arterijska hipotenzija 150 za 1 min.

Kod svih drugih oblika AF-a koji zahtijevaju hitno liječenje, sinusni ritam ne bi trebao biti obnovljen u pretpozitnom stadiju. Svrha pružanja hitne pomoći bit će kontrola otkucaja srca!

TRETMAN ATRIČNE FIBRILACIJE NA PRETHOSPITALNOM FAZI

Postoje dva načina za obnovu sinusnog ritma AF u pretpozitnoj fazi: medicinska i električna kardioverzija.

Preporuke za provođenje hitne električne kardioverzije:

1. Hitna defibrilacija se preporuča ako su lijekovi neučinkoviti u bolesnika s tahizistoličkim AF i perzistentnom ishemijom miokarda, arterijskom hipotenzijom, anginom ili srčanom insuficijencijom (1, C).

2. Hitna defibrilacija preporuča se bolesnicima s AF i WPW sindromom u prisutnosti teške tahiaritmije ili nestabilne hemodinamike (Pa, B).

3. Planirana defibrilacija može se provesti prije dugotrajne antiaritmičke terapije (AAT) u bolesnika s AF (Pa, B).

4. Kako bi se povećala djelotvornost električne kardioverzije i spriječilo ponavljanje AF, amiodaron, propafenon ili sotalol (11a, B) mogu se koristiti prije intervencije.

5. Ako postoje izraženi simptomi koji traju unatoč liječenju, može se provesti ponovna defibrilacija (Pb, C).

6. Beta blokatori, diltiazem ili vsrapamil mogu se koristiti za kontrolu brzine otkucaja srca prije defibrilacije, iako njihova sposobnost da poboljšaju rezultate kardioverzije ili učinkovitost u sprječavanju ranih relapsa AF nije utvrđena (P, C).

7. Defibrilacija je kontraindicirana u bolesnika s intoksikacijom srčanog glikozida (W, C).

Metoda defibrilacije u AF

1. Energija inicijalnog pražnjenja kada se koristi sinkronizirani defibrilator (električna kardioverzija) je 120 J, dok se koristi ne-sinkronizirani defibrilator, 200 J.

2. Kod elektroda koje prekrivaju anteroplazmu, učinkovitost kardioverzije je veća nego kod anterolateralne. Ako je defibrilacija neučinkovita, trebate promijeniti položaj elektroda i ponoviti defibrilaciju.

3. Uz neučinkovitost prvog pražnjenja, snaga energije raste na 360 ili 400 J.

4. Prije ponovnog otpuštanja, preporučljivo je / u primjeni amiodarona u dozi od 300 mg.

5. Neposredno prije EIT-a, unesite otopinu fentanila 0,005% u dozi od 0,05-0,1 mg (1-2 ml), ili analgin 2,5 g IV.

6. Uvesti pacijenta u san za lijekove (diazepam 5 mg IV i 2 mg svakih 1-2 minute prije zaspanja).

7. Provjerite otkucaje srca.

8. Sinkronizirajte električni iscjedak s R-valom na EKG-u (s relativno stabilnim stanjem pacijenta).

9. Izvršite defibrilaciju (atrijalni flater i monofazni oblik pulsa, izlazna snaga - 50 J).

Kardioverzija u bolesnika s implantiranim pejsmejkerima

1. Elektroda mora biti udaljena najmanje 8 cm od baterije pejsmejkera.

2. Preporuča se primijeniti elektrode u anterolateralnom položaju. Poželjno je koristiti dvofazni defibrilator, jer je u ovom slučaju potrebno manje energije da se zaustavi AF.

3. U bolesnika s pejsmejkerom može se očekivati ​​povećanje praga stimulacije. Takve bolesnike treba pažljivo pratiti.

4. Nakon kardioverzije provjerite uređaj kako bi se osiguralo njegovo normalno funkcioniranje.

Recidiv AF nakon kardioverzije

Čimbenici koji predisponiraju relaps prema AF uključuju: 1) dob; 2) trajanje AF prije kardioverzije; 3) broj prethodnih recidiva; 4) povećanje veličine lijevog pretkomora ili smanjenje njegove funkcije; 5) prisutnost koronarne bolesti srca; 6) bolest pluća; 7) mitralne bolesti srca; 8) atrijalni ekstrasistoli, koji se javljaju u različitim intervalima, veći broj otkucaja srca i varijabilnost provođenja u atrijama, također povećavaju rizik od recidiva AF.

Liječenje antiaritmicima (AARP), kao što su amiodaron, sotalol i propafenon prije kardioverzije, povećava vjerojatnost obnavljanja sinusnog ritma. Neki bolesnici s rijetkim napadima AF (1-2 puta godišnje), popraćeni teškim simptomima, preferiraju ponovnu električnu kardioverziju produljenog AAT i terapiju usmjerenu na kontrolu učestalosti ventrikularnog ritma.

Učestalost oporavka sinusnog ritma primjenom AARP-a niža je nego kod defibrilacije, međutim, u prvom slučaju nije potrebna sedacija ili anestezija te je olakšan izbor lijeka za dugoročnu prevenciju recidiva AF. Većina bolesnika koji su podvrgnuti medicinskoj kardioverziji treba pratiti (uključujući praćenje EKG-a) tijekom i nakon primjene lijeka (obično pola poluživota), kako bi se otkrili proaritmogeni učinci (npr. Ventrikularne aritmije), uhićenje sinusnog čvora ili atrioventrikularno () AV) blokada. Nezavisna kardioverzija s oralnim antiaritmijskim lijekovima ("pilula u džepu") je moguća kod nekih ambulantnih bolesnika ako je sigurnost takve intervencije prethodno utvrđena. Za medicinski oporavak sinusnog ritma mogu se koristiti razni lijekovi koji su prikazani u tablici 1. t

Lijekovi za kardioverziju lijekova u bolesnika s nedavno

razvijeni napad AF, njihove doze i komplikacije

5 mg / kg i.v. tijekom 1 h

Flebitis, hipotenzija, usporavanje ventrikularnog ritma. Spori oporavak sinusnog ritma

2 mg / kg i.v. tijekom 10 minuta ili 200-300 mg oralno

Ne može se propisati bolesnicima s ozbiljnim bolestima srca. Uzrokuje produljenje QRS i, prema tome, QT interval. Može uzrokovati povećanje učestalosti ventrikularnog ritma zbog transformacije u atrijalnu flateraciju s 1: 1

1 mg i.v. tijekom 10 minuta

1 mg IV tijekom 10 minuta nakon 10 minuta

Može uzrokovati produljenje QT i ventrikularnu tahikardiju kao piruete, kontrolirati T-U zube ili produžiti QT. Usporava ventrikularni ritam

2 mg / kg i.v. tijekom 10 min ili

450-600 mg iznutra

Ne može se propisati bolesnicima s ozbiljnim bolestima srca. Može uzrokovati produljenje QRS-a. Nekoliko usporava učestalost ventrikularnog ritma, ali može uzrokovati njegovo povećanje uslijed transformacije u atrijalnu flateraciju s 1: 1

1. Ako je medicinska kardioverzija planirana u odsutnosti ozbiljne srčane bolesti u bolesnika s nedavno razvijenim napadom AF, poželjno intravensko davanje propafenona (1, A).

2. Bolesnicima s nedavnim napadom AF i organskim bolestima srca preporuča se davanje intravenskog amiodarona (1, A).

3. U bolesnika s nedavnom epizodom AF, koja nemaju ozbiljne bolesti srca, moguće je uzimati propafenon (Propanorm *) na usta u visokoj dozi ("pilula u džepu"), ako je sigurnost ovog pristupa prethodno potvrđena u bolnici (11a, B).

4. Digoksin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), ostali beta-blokatori su neučinkoviti (W, C), pa se ne preporučuju za obnavljanje sinusnog ritma u bolesnika s nedavno razvijenim AF.

5. S druge strane, nije potrebno ustrajati ako pacijent navede da je prokainamid uveden u / u kapanje koji suzbija epizode AF.

Nekoliko placebo kontroliranih randomiziranih studija pokazalo je sposobnost propafenona da obnovi sinusni ritam u bolesnika s nedavnom epizodom AF. Nakon intravenske primjene lijeka u dozi od 2 mg / kg tijekom 10-20 minuta, stopa oporavka ritma kretala se od 41 do 91%, a kod pacijenata placebo skupine samo u 10-29% slučajeva. Propafenon se odlikuje ograničenom djelotvornošću u bolesnika s perzistentnim AF i atrijalnim podrhtavanjem. Propafenon se ne smije propisivati ​​bolesnicima s oštećenom funkcijom LV (EF 0, s), a natrijev bikarbonat (soda) se odmah primjenjuje s 4% -tnom otopinom u dozi od 50-100 ml u / u mlazu (uklanja toksični učinak prokainamida na His-Purkinje sustav).

Nakon primjene amiodarona, kardioverzija se javlja nekoliko sati kasnije nego nakon primjene propafenona. Unutar 24 sata, stopa kardioverzije u placebo skupinama bila je približno 40-60%, au amiodaronskim skupinama 80-90%.

• Intravenski: 5 mg / kg tjelesne težine tijekom 1 sata na 5% -tnoj otopini glukoze ili na polarizirajućoj smjesi (na primjer, s masom kg, ubrizgajte 300 mg lijeka intravenozno kao infuziju tijekom 60 minuta).

• Ako se epizoda AF ne zaustavi, tada je moguće propisati amiodaron u obliku tableta do ukupne doze od 10 g (vidjeti recept ispod).

• U prisutnosti CHF: amiodaron 150 mg intravenski tijekom 1 sata.

Shema imenovanja AMIODARON iznutra (za obnavljanje sinusnog ritma):

• Unutar (u bolnici): 1.2-1.8 g (mg) dnevno u podijeljenim dozama do ukupne doze od 10 g, zatim doze za održavanje

• Na primjer: Ako propisujete 6 tableta dnevno, duljina primjene može biti * 8 dana (bez prekida). Pratite QT interval. Ako je interval produljen za 10-15%, potrebno je prijeći na dozu održavanja.

• Primjerice, ako ste propisali 9 tableta dnevno, može trajati 5-6 dana. Ako je interval produljen za 10-15%, potrebno je prijeći na dozu održavanja.

• Unutar (ambulantno): 600-800 mg (tj. 3 ili 4 tablete dnevno u podijeljenim dozama do ukupne doze od 10 g (trajanje davanja od 12 do 16 dana). Ako je QT interval produljen za 10-15%, prebacite se na dozu održavanja.

Sa stalnim oblikom AF, praćenom ventrikularnom tahisistolom na pretpozitnom stadiju, preporučljivo je ograničiti terapiju lijekovima s ciljem smanjenja brzine otkucaja srca, smanjenja znakova neuspjeha lijeve klijetke, ispravljanja krvnog tlaka i ublažavanja boli, ako postoji, u slučaju AF i naknadne hospitalizacije pacijenta.

Preporuke za praćenje otkucaja srca u akutnoj fazi (ne

vratite i smanjite broj otkucaja srca!)

1. U akutnoj situaciji u nedostatku WPW sindroma preporuča se intravensko davanje beta-blokatora ili ne-dihidropiridinskih kalcijevih antagonista (verapamil, diltiazem) za usporavanje ventrikularnog ritma u bolesnika s AF. Treba paziti na bolesnike s hipotenzijom i zatajenjem srca (1, A).

2. Za kontrolu brzine otkucaja srca u akutnim situacijama u bolesnika s AF i zatajenjem srca ili hipotenzijom preporučuje se intravensko davanje srčanih glikozida ili amiodarona (1, B).

3. U bolesnika s WPW sindromom, lijekovi izbora su antiaritmici I klase ili amiodaron (1, C).

4. U prisutnosti WPW i AF sindroma, beta-blokatori, verapamil, digoksin i adenozin (ATP) su kontraindicirani (W, C).

Znači kontrolirati otkucaje srca u pretpozicionom razdoblju

100–200 mg jednom dnevno (ER)

10-40 mg tri puta dnevno

40 mg dvaput dnevno ili 360 mg jednom dnevno (ER)

0,125-0,5 mg jednom dnevno

0,05-0,1 mg jednom dnevno

5 mg / kg tijekom 1 sata, doza održavanja 50 mg / h

100–200 mg jednom dnevno

Indikacije za hospitalizaciju

1. Paroksizmalna AF s neuspjehom kardioverzije lijeka.

2. Paroksizmalna AF, praćena hemodinamskim poremećajima ili miokardijalnom ishemijom, koja se može zaustaviti lijekovima ili električnom kardioverzijom.

3. S razvojem komplikacija antiaritmijske terapije.

4. Često ponavljajući paroksizmalni AF (za odabir antiaritmičke terapije).

5. Uz konstantan oblik atrijske fibrilacije, hospitalizacija je indicirana za visoku tahikardiju, povećanje zatajenja srca (za korekciju terapije lijekovima).

Postoji 5 glavnih ciljeva za liječenje bolesnika s AF:

1. sprječavanje tromboembolije;

2. ublažavanje simptoma;

3. optimalno liječenje popratnih kardiovaskularnih bolesti;

4. kontrola brzine otkucaja srca;

5. ispravljanje poremećaja ritma.

Ti se ciljevi međusobno ne isključuju. Početna strategija liječenja može se razlikovati od dugoročnog cilja upravljanja pacijentima. Ako kontrola brzine otkucaja srca ne dopušta adekvatan simptomatski učinak, očito je da je cilj liječenja ponovna uspostava sinusnog ritma. Brza kardioverzija je opravdana ako AF uzrokuje hipotenziju ili povećanje srčane insuficijencije.

Tako je bolesnik odveden u hitnu službu bolnice s nespojenim paroksizmom AF (trajanje 48 sati i bez atrijskog tromba prema EchoCG-u, rana kardioverzija je moguća bez prethodne 3-tjedne antikoagulantne terapije (ACUTE I).U ovom slučaju, pacijentima se daje ili intravenska infuzija heparin, postizanje povećanja APTT-a 1,5-2 puta (50-70 sekundi) ili heparina niske molekulske mase (na primjer, enoksaparin 1 mg / kg 2 puta) se injicira subkutano i izvodi se električni CV.

Preporuke grada ističu potrebu za detaljnijom analizom faktora rizika od moždanog udara i rješavanja pitanja antitrombotske terapije (ATT) na temelju njihove prisutnosti ili odsutnosti. Ovaj se pristup temelji na rezultatima objavljenih studija u kojima su oralni antikoagulansi imali prednost u odnosu na aspirin čak i kod pacijenata s umjerenim rizikom (CHADS2 indeks = 1, tj. S jednim čimbenikom rizika) i rijetko uzrokovali veliko krvarenje.

Čimbenici rizika za moždani udar i tromboemboliju u bolesnika s nevalvularnim AF

Disfunkcija CHF / LV (EF 75 godina

Dob 65-74 godine

Napomena: * - anamneza infarkta miokarda, bolesti perifernih arterija, plaka u aorti.

Pristupi tromboprofilaksi u bolesnika s AF

Preporučena antitrombotska terapija

Jedan od glavnih čimbenika rizika ili> 2 klinički značajni rizični čimbenici

Jedan klinički značajan rizični čimbenik

Oralni antikoagulansi ili aspirin 75-325 mg / dan. Oralni antikoagulansi imaju prednost u odnosu na aspirin

Nema čimbenika rizika

Aspirin 75-325 mg / dan ili ne

propisati antitrombotička sredstva.

Poželjno je da se ne primjenjuje

Napomena: CHA2DS2-VASC: zatajenje srca, hipertenzija, dob> 75 godina (dvostruki rizik), dijabetes melitus, moždani udar (dvostruki rizik), vaskularna bolest, dob 65-74 godine i ženska. MHO je međunarodni normalizirani stav.

* - oralni antikoagulansi - antagonisti vitamina K; INR = 2,0-3,0 (ciljna vrijednost 2,5).

Međunarodni stručnjaci nude sljedeće specifične preporuke za antitrombotsku terapiju različitih skupina bolesnika s atrijskom fibrilacijom, ovisno o razini rizika tromboembolijskih komplikacija:

• mlađi od 60 godina (bez srčane bolesti - usamljeni AF) - aspirin 325 mg / dan ili bez liječenja;

• u dobi ispod 60 godina (postoji srčana bolest, ali nema takvih čimbenika rizika kao što je kongestivno zatajenje srca, EF 35% ili manje, arterijska hipertenzija) - aspirin 325 mg / dan;

• dob 60 godina ili više (šećerna bolest ili ishemijska bolest srca) - oralni antikoagulansi (MHO 2,0-3,0);

• dob 75 godina i više (osobito žene) - oralni antikoagulansi (MHO do 2,0);

• zatajenje srca - oralni antikoagulansi (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% ili manje - oralni antikoagulansi (MHO 2.0-3.0);

• tirotoksikoza - oralni antikoagulansi (MHO 2.0-3.0);

• arterijska hipertenzija - oralni antikoagulansi (MHO 2.0-3.0);

• reumatska bolest srca (mitralna stenoza) - oralni antikoagulansi (MHO 2,5-3,5 ili više);

• umjetni srčani zalisci - oralni antikoagulansi (MHO 2,5-3,5 ili više);

• anamneza tromboembolije - oralni antikoagulansi (MHO 2,5-3,5 ili više);

• prisutnost krvnog ugruška u atriju, prema TPEchoCG, je oralni antikoagulans (MHO 2,5-3,5 ili više).

Međunarodni normalizirani omjer (MHO) treba pratiti na početku terapije indirektnim antikoagulansima barem jednom po pedali, a zatim mjesečno.

Procijenite rizik od krvarenja

Za procjenu rizika krvarenja u bolesnika koji primaju antikoagulantnu terapiju predloženi su različiti indeksi. Svi oni sugeriraju raspodjelu skupina niskog, srednjeg i visokog rizika (obično velika krvarenja). Može se pretpostaviti da je rizik od velikog krvarenja u liječenju antagonista aspirina i vitamina K usporediv, osobito u starijih osoba. Na temelju istraživanja skupine od 3978 Europljana s AF koji su sudjelovali u istraživanju EuroHeart, razvijen je novi indeks rizika od jednostavnog krvarenja, HAS-BLED (hipertenzija, zatajenje bubrega / jetre, moždani udar, povijest krvarenja ili sklonost krvarenju, labilan MHO, dob> 65 godina, lijekovi / alkohol). Ovaj je indeks koristan za procjenu rizika od krvarenja u bolesnika s AF (Tablica 5). Vrijednost indeksa> 3 označava visoki rizik. Međutim, treba paziti na redovito praćenje stanja bolesnika koji primaju antitrombotska sredstva (antagonisti vitamina K ili aspirin).

Poremećaj funkcije jetre ili bubrega (1 bod)

Lijekovi ili alkohol (po 1 bod)

Najviše 9 bodova

Napomena: Prva slova engleskih riječi: * - Hipertenzija - sistolički krvni tlak> 160 mm Hg. Disfunkcija bubrega - dijaliza, transplantacija bubrega ili razina serumskog kreatinina> 200 mmol / l, disfunkcija jetre - kronična bolest jetre (na primjer, ciroza) ili biokemijski znakovi ozbiljnog oštećenja jetre (na primjer, razina bilirubina od najmanje 2) više od gornje granice normale u kombinaciji s povećanjem aktivnosti AST / ALT / alkalne fosfataze za više od 3 puta u usporedbi s gornjom granicom normale, itd.), krvarenje - povijest krvarenja i / ili osjetljivost na krvarenje, na primjer, hemoroidi Mentalna dijateza, anemija itd., Labilan MHO - nestabilan / visok MHO ili nedovoljna retencija MHO-a u ciljnom rasponu (na primjer, 3 boda) dabigatran eteksilat može se primijeniti u dozi od 110 mg dva puta dnevno, s obzirom na V usporediv s varfarinom * Učinkovitost u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije i niže incidencije intrakranijalnog krvarenja i većih krvarenja.

4. Pacijenti s jednim klinički značajnim manjim rizičnim čimbenikom za moždani udar mogu se propisati Schredaks dabigatran ") u dozi od 110 mg dva puta dnevno, uzimajući u obzir učinkovitost u sprječavanju moždanog udara i sistemske embolije, manju incidenciju intrakranijalnog i velikog krvarenja u usporedbi s Varfarin i vjerojatno aspirin.

5. U odsutnosti faktora rizika

1. Rizik od moždanog udara u atrijalnom flateru bio je retrospektivno proučavan kod velikog broja starijih bolesnika. Pokazalo se da je usporediva s onom u bolesnika s AF. Stoga su preporuke za tromboprofilaksu u bolesnika s atrijalnim flaterarom i atrijskom fibrilacijom iste.

Izborna električna kardioverzija

1. Povećan rizik od tromboembolije nakon kardioverzije dobro je poznat.

2. S tim u vezi, antikoagulantna terapija se smatra obveznom prije planirane kardioverzije, ako je AF pohranjena> 48 sati ili je njeno trajanje nepoznato.

3. Liječenje antagonistom vitamina K (INR = 2,0–3,0) ili dabigatran eteksilatom treba nastaviti najmanje 3 tjedna prije kardioverzije.

4. Tromboprofilaksa se preporuča prije električne ili kardioverzije lijeka u bolesnika s AF tijekom> 48 sati.

5. Terapiju antagonistom vitamina K ili dabigatran eteksilatom treba nastaviti najmanje 4 tjedna nakon kardioverzije, uzimajući u obzir rizik od tromboembolije povezane s disfunkcijom lijevog atrija i njegovim ušima (takozvani "atrij omamljivanja").

6. U prisustvu faktora rizika za moždani udar ili recidiv AF, liječenje antagonistom vitamina K ili dabigatranom (Pradaksa®) provodi se tijekom cijelog života, čak i ako sinusni ritam ostane nakon kardioverzije.

7. Ako epizoda AF traje 48 sati i kardioverziju treba provesti s oslabljenom hemodinamikom (angina pektoris, infarkt miokarda, šok ili plućni edem). Prije ponovnog uspostavljanja ritma propisan je UFG ili NMG.

11. Nakon kardioverzije propisuju se oralni antikoagulansi, a liječenje heparinom nastavlja se sve dok se ciljna MHO ne postigne na pozadini varfarina (2,0-3,0). Trajanje antikoagulantne terapije (4 tjedna ili za život) ovisi o prisutnosti čimbenika rizika za moždani udar.

Kardioverzija pod kontrolom PE EchoCG

1. Obvezna 3-tjedna antikoagulantna terapija može se smanjiti ako tranvizofaringealna ehokardiografija (PE EchoCG) ne otkrije tromb u lijevom pretkomoru ili uhu lijevog pretklijetke.

2. Kardioverzija pod kontrolom PE EchoCG može poslužiti kao alternativa 3-tjednoj antikoagulaciji prije oporavka ritma, kada postoji iskusno osoblje i tehničke mogućnosti, kao i kada je potrebna rana kardioverzija, antikoagulacija je nemoguća (neuspjeh pacijenta ili visok rizik od krvarenja) ili postoji velika vjerojatnost pojave krvnog ugruška u lijevu pretklijetku ili u uho.

3. Ako tijekom hitnog slučaja EchoCG nije otkriven tromb u lijevom pretkomori, tada se prije kardioverzije propisuju NFG ili LMWH, čije se uvođenje nastavlja sve dok se ne postigne ciljni MHO tijekom primanja varfarina.

4. Ako postoji krvni ugrušak u lijevom pretkomoru ili lijevom atrijalnom udubljenju, treba liječiti antagonist vitamina K (INR = 2,0–3,0), a PE EchoCG treba ponoviti.

5. Kada se tromb otopi, može se provesti električna kardioverzija, nakon čega se propisuje doživotna terapija oralnim antikoagulansima.

6. Ako se krvni ugrušak nastavi, možete odbiti ponoviti ritam u korist kontrole učestalosti ventrikularnog ritma, osobito ako su simptomi AF kontrolirani, s obzirom na visok rizik od tromboembolije tijekom kardioverzije.

Obnova sinusnog ritma i izbor AARP. Kako i što?

Ako postoje indikacije za eliminaciju AF, a one su dostupne u većini slučajeva, sve se češće preporučuje da se ne intervenira aktivno i “čeka” kada se paroksizam zaustavi spontano. U tom smislu, treba napomenuti da: 1) učestalost spontanog oporavka sinusnog ritma unutar dva dana od početka AF nije tako visoka kao što bismo željeli, pa čak i ponovljeno spontano ublažavanje AF u povijesti ne jamči da drugi paroksizmi neće biti produženi ; 2) vrijeme mogućeg čekanja ne bi trebalo premašiti uobičajeno trajanje napada AF-a kod ovog pacijenta i ni u kojem slučaju ne smije prelaziti 8-12 sati; 3) u većini slučajeva, potrebno je započeti uvođenje antiaritmika ranije, sjetivši se da se s vremenom njihova učinkovitost smanjuje, a povećava se rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Često postoji preporuka o mogućnosti ne prepisivanja antiaritmika nakon prvog paroksizma AF u životu pacijenta. Doista, ponovljeni paroksizmi AF u početku, kao što je dobro poznato, rijetko se događaju. No, odmah nakon prve pojave paroksizma, imenovanje AARP-a za 1-1,5 mjeseci čini se opravdanim. Jasno je da je sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, ova preporuka podložna potvrdi statistike, ali, nažalost, u medicini danas nije moguće odmah potvrditi bilo koju odredbu pomoću medicine utemeljene na dokazima, jer jednostavno nemamo dovoljno sredstava i stvarnih mogućnosti za to. U ovom slučaju, potrebno je uzeti u obzir činjenicu da ako pacijent koji ranije nije imao AF ima problem, to znači da se nešto promijenilo u stanju miokarda ili regulatornim sustavima, a nema jamstva da je faktor koji je doveo do tih promjena prestao raditi (miokarditis, napredovanje bolesti koronarne arterije, hipertenzija). Nažalost, mogućnost i djelotvornost korekcije psihovegetativnih poremećaja i paroksizmalne AF slabe su poznate.

Potrebno je razmotriti sljedeće kontraindikacije za obnovu sinusnog ritma u AF:

1. Srčane mane, podložne neposrednoj operativnoj korekciji.

2. Malo (manje od 6 mjeseci) razdoblje od vremena kirurške korekcije bolesti srca.

3. Nastavak aktivnosti reumatskog procesa II-1I1 stupnja ili miokarditisa različite etiologije (primarne i u okviru sistemskih bolesti).

4. Stupanj hipertenzije III.

5. Neriješena popratna tirotoksikoza, uključujući amiodaron-inducirane.

6. Ponovljeni tromboembolija u povijesti, kao i asimptomatski tromb lupusa grkljana prema izvanrednom stanju EchoCG-a, koji ima 95% -tnu osjetljivost u otkrivanju tromba.

7. Prije pojave ove epizode AF sindroma SSU s izraženim kliničkim manifestacijama.

8 Više od 65 godina u bolesnika s oštećenjima srca i preko 75 godina u drugima.

9. Stupanj insuficijencije cirkulacije III.

11. Trajanje ove epizode OP-a više od 3 godine.

12. Česti (1 put mjesečno i češće) napade AF, usprkos adekvatnim, često kombiniranim, AAT.

13. Teška pretilost (III razred), dekompenzirani dijabetes.

Odlučujući o vraćanju sinusnog ritma, potrebno je odmjeriti prednosti i mane. U svakom slučaju, možemo reći da je sinusni ritam uvijek bolji od AF-a - jedino je pitanje, po kojoj cijeni i koliko učinkovito je postignuto njegovo očuvanje. Kontrola ritma ili otkucaji srca

1. U prvoj fazi bolesnicima s AF treba uvijek propisati antitrombotske lijekove i sredstva koja smanjuju ventrikularni ritam (β-adrenergični blokatori).

2. Ako je krajnji cilj liječenja obnova i zadržavanje sinusnog ritma, preporučljivo je nastaviti uzimati sredstva za smanjenje ventrikularnog ritma, osim u slučajevima kada pacijenti stalno imaju sinusni ritam.

3. Ako je inicijalno odabrana strategija nedovoljna, može je zamijeniti AARP ili intervencije (električna kardioverzija ili ablacija).

4. U ranom stadiju razvoja AF-a postoji “prozor mogućnosti” kada je moguće postići stabilan oporavak sinusnog ritma.

5. Mogućnost pridruživanja AAP treba ocijeniti pojedinačno i razgovarati s pacijentom prije početka liječenja AF. Simptomi AF su važni za odabir strategije upravljanja.

Preporuke za praćenje otkucaja srca i ritma u bolesnika s AF

1. Liječenje u starijih bolesnika s AF i lako izraženim simptomima treba započeti s praćenjem brzine otkucaja srca (1, A).

2. S obzirom na AAT, trebali biste i dalje uzimati sredstva za smanjenje brzine otkucaja srca kako biste osigurali odgovarajuću kontrolu učestalosti ventrikularnog ritma kod relapsa AF (1, A).

3. AARP se preporuča ako se simptomi AF nastave unatoč adekvatnoj kontroli brzine otkucaja srca (1, B).

4. Ako AF prati zatajenje srca, razumno je vratiti ritam za ublažavanje simptoma (Na, B).

5. Liječenje u mladih bolesnika, kod kojih nije isključena mogućnost ablacije katetera, treba započeti kontrolom ritma (Ia, C).

6. Strategija kontrole ritma je opravdana u bolesnika sa sekundarnim AF koji su uspjeli eliminirati okidač ili supstrat aritmija (na primjer, ishemija, hipertireoza) (Pa, C).

Intenzitet kontrole otkucaja srca s upornim AF

Optimalna razina kontrole učestalosti ventrikularnog ritma u smislu smanjenja morbiditeta, mortaliteta, poboljšanja kvalitete života i simptoma nije utvrđena. U nedavno objavljenoj studiji RACE II, stroga kontrola ventrikularne brzine nije imala nikakvu prednost u odnosu na manje strogu kontrolu kod 614 randomiziranih pacijenata. Kriterij manje stroge kontrole bio je broj otkucaja srca u mirovanju od 14 mm, zatim uporaba amiodarona; 2) ako nema hipertrofije miokarda LV ili je manja od 14 mm, tada započnite liječenje s propafenonom (Propanorm *), a ako je neučinkovit, koristite amiodaron ili sotalol.

Izbor AARP za AF i CHF

Nesumnjivo, jedan od osnovnih principa liječenja pacijenata s CHF i dostupnim AF nije uporaba antiaritmičkih lijekova, već lijekova koji blokiraju djelovanje Reyin-angiotenzin-aldosteronskog (RAAS) i simpato-adrenalnog sustava (CAC), koji mogu spriječiti recidiv tahiaritmije unutar 28-29 % (razina dokaza B) zbog remodeliranja srčanih komora, posebice lijevog pretkomora.

Nakon zaustavljanja AF, AARP-ovi koji se koriste u CHF-u sa sistoličkom disfunkcijom nastoje održati sinusni ritam s amiodaronom, u tim slučajevima aritmija se ponavlja u najmanje 30% bolesnika, međutim, 25% bolesnika ne može dugo uzimati lijek. zbog nuspojava. U preporukama ACC / AHA / HRS iz 2006. stručnjaci su preporučili amiodaron i dofetilid kao lijekove prve linije za održavanje sinusnog ritma u bolesnika s AF i CHF. Prema preporukama iz 2010. godine, Europsko kardiološko društvo ne preporučuje uporabu dofetilida za održavanje sinusnog ritma. Predloženi novi AAP, dronedaron, kontraindiciran je za bolesnike s III-1V FC ozbiljnosti CHI i ne preporučuje se za bolesnike s II FC ozbiljnosti s nedavnom dekompenzacijom cirkulacije.

Pitanje mogućnosti primjene klase AAP 1C u osoba s organskim bolestima srca nije se moglo povećati ako su aritmije u bolesnika uspješno eliminirane s lijekovima klase III. Navodna "zabrana" korištenja klase AAP 1C u bolesnika sa srčanim bolestima daleko je od kategoričnog kao što se obično smatra. Posebice, za liječenje paroksizmalne AF u bolesnika s mitralnom stenozom preporučuje se uporaba lijekova 1C i III klase. Osim toga, nije neuobičajeno da lijekovi klase 1C budu učinkovitiji od lijekova klase III. Manipuliranje preširokim i dvosmislenim konceptom "organskog oštećenja srca" ne smije zamijeniti specifične kliničke situacije pri odlučivanju treba li za pacijenta odabrati učinkovit AARP.

Stoga, nema razloga za odbijanje korištenja razreda AAP 1C u bolesnika s bilo kojom organskom bolešću srca. Mora se reći da sam pojam "organskog zatajenja srca" u aspektu ovog problema karakterizira ekstremna širina tumačenja. Prilikom odlučivanja o imenovanju klase AAP 1C, bolesnici s organskim bolestima srca trebaju se pridržavati osnovnih načela. Ne primjenjivati ​​AARP ove klase u sljedećim slučajevima: 1) bilo koji akutni oblik IHD-a; 2) prethodni infarkt miokarda (u prvih 6-12 mjeseci, propisivanje lijekova klase I svakako je kontraindicirano, ali u odnosu na bolesnike s većim infarktom, ne postoje pouzdane informacije o opasnosti ili sigurnosti propisivanja, što ne daje nikakvu osnovu za potpuno napuštanje uporabe "Stari" srčani udar u povijesti); 3) angina pektoris visoke PK, osobito s dokazanom koronarnom aterosklerozom; 4) CHF III-IV FC ili II - III stupanj i / ili LV LV manje od 35%; 5) teška hipertrofija lijeve (više od 14 mm) i / ili desne klijetke; 6) teška dilatacija LV, kardiomegalija; 7) J. Veće maligne ventrikularne aritmije; 8) Brugada sindrom (iznimka je kinidin). Zapravo, u Rusiji, nastava AAP 1C i dalje se koristi u širokom rasponu pacijenata, ali s oprezom u onih pacijenata koji se ne mogu propisati ili nisu dovoljno učinkoviti za druge antiaritmičke lijekove. Pozitivno iskustvo takvog korištenja prikazano je u malim uzorcima bolesnika, što dovodi do potrebe za ozbiljnim randomiziranim komparativnim studijama o taktici upravljanja takvim pacijentima.

Stoga danas ostaje niz kritičnih pitanja koja treba riješiti u bliskoj budućnosti. Prvo, potrebno je razjasniti kakvu organsku patologiju i koji stupanj ozbiljnosti treba smatrati kontraindikacijama za uporabu klase AAP 1C. Drugo, potrebne su ozbiljne kliničke studije o lijekovima razreda 1C, a one bi trebale zadovoljiti sva moderna načela medicine utemeljene na dokazima. U najmanju ruku, ove će studije morati potvrditi ili odbaciti mogućnost njihove primjene u određenim skupinama bolesnika s organskim bolestima srca.

Trenutno u Rusiji, SPACE studija nastavlja uspoređivati ​​djelotvornost i sigurnost propafenona (Propanorm) i amiodarona (Cordarone) u bolesnika s paroksizmalnim ili perzistentnim oblicima AF i CHF s očuvanom laktacijom za LV. Preliminarni rezultati pokazali su da antiaritmička učinkovitost Propanorma * nakon 12 mjeseci terapije (132 bolesnika) iznosi 61,4% i nije niža od one kod primjene Cordarona®. U 31,8% bolesnika, dok su uzimali Propanorm®, broj epizoda AF smanjen je za 82,4%, ukupno trajanje - za 86,6%, učestalost ventrikularnih kontrakcija tijekom paroksizma - za 16,1%. Lijek poboljšava dijastoličku funkciju NN, ne pogoršava FV, što pridonosi povećanju broja bolesnika s I FC za 50% i smanjenjem broja hospitalizacija za 72,9%. Propanorm® ima bolji sigurnosni profil od Cordarona® u bolesnika s hipertenzijom, koronarnom bolešću srca i CHF s očuvanom frakcijom izbacivanja lijeve klijetke, budući da je incidencija štetnih događaja iznosila 1,5% prema 45,6%.

Taktika izbor antiaritmičkih lijekova

1. U bolesnika s recidivirajućim AF, poželjno je započeti AAT sa sigurnijim (iako možda i manje učinkovitim) lijekovima.

2. U budućnosti, ako je potrebno, možete se prebaciti na terapiju učinkovitijim i manje sigurnim antiaritmicima.

3. U nedostatku ozbiljnih kardiovaskularnih bolesti, može se propisati gotovo svaki AARP koji je registriran za liječenje AF.

4. Kod većine bolesnika s AF, beta-blokatori se u početnoj fazi liječenja koriste za kontrolu brzine otkucaja srca.

5. Amiodaron je preporučljivo imenovati uz neučinkovitost drugih AARP ili prisutnost ozbiljnih organskih bolesti srca.

6. Ako nema srčane bolesti ("izolirani" AF) ili se lako izražava, preporučuje se prevenciju recidiva AF-a s beta-blokatorima, ako je aritmija jasno povezana s mentalnim ili fizičkim stresom (adrenergični AF).

7. Beta-blokatori su manje učinkoviti u mnogih drugih bolesnika s izoliranim AF, pa se obično propisuju propafenon (Propanorm *) ili sotalol.

Etacizin, koji ima izraženu antikolinergičku aktivnost, može se koristiti za AF posredovan povećanom aktivnošću vagusnog živca.

Kontinuitet i trajanje učinkovite AAT

Čudno je da taktika trajanja i kontinuiteta uzimanja AARP-a s učinkovitim liječenjem aritmija koje ne ugrožavaju život nisu vrlo jasne. Što se tiče trajanja djelotvornog AAT u AF, opće pravilo je kontinuitet takvog liječenja. Možete govoriti samo o iznimnim slučajevima u kojima pacijent s AF može odbiti trajni AARP:

1. S vrlo rijetkim paroksizmima (otprilike manje od 1 puta u 6 mjeseci), koji se mogu ublažiti unutar dva dana (spontano ili intravenskim davanjem lijekova, ali bez potrebe za EIT).

2. S nekoliko češćih paroksizama (1 puta u nekoliko mjeseci), koji se vrlo lako zaustavljaju unutar dva dana (spontano ili kao rezultat samoprimjene AARP oralno, tj. Upotrebom strategije "tablet u džepu").

3. Poseban slučaj predstavljaju i pacijenti koji su podvrgnuti RFA zahvatu s učinkom ili su bili podvrgnuti kirurškom liječenju s ciljem eliminacije AF-a (labirint operacije, plastika lijeve pretklijetke, njihova kombinacija, druge opcije). U slučaju obnavljanja AF nakon 3-6 mjeseci nakon zahvata / operacije, a kasnije, kada se relaps AF ne može smatrati posljedicom operativne ozljede i povezane upale, potrebno je obnoviti AAT.

4. Korištenje intermitentnih tečajeva profilaktičkog AAT u bolesnika s AF, uključujući i njegov "idiopatski" oblik, čini se neprikladnim čak iu slučaju dobre tolerancije ili asimptomatskog paroksizma. Ako je istodobno moguće odabrati učinkovit AAP, treba ga stalno dodijeliti.

5. Mišljenje je pogrešno u asimptomatskom ili asimptomatskom paroksizmalnom AF, nije potrebno propisati AAT, ograničavajući se na prevenciju tromboembolije i smanjenje ritma. Ponovljeni asimptomatski ili niskim simptomima epizode AF ne samo da povećavaju rizik od tromboembolije, već također doprinose fiksaciji AF, povećanju učestalosti napada i njihovom trajanju, što na kraju može dovesti do razvoja trajnog oblika AF i / ili pogoršanja njegove prenosivosti.

6. Osim toga, učinkovita profilaksa tromboembolije i optimalna terapija za smanjenje ritma može biti izazovnija od odabira AAT.

Ako u bolnici nije bilo moguće vratiti sinusni ritam u bolnicu, ali postoje okolnosti u korist provedbe planirane električne kardioverzije, onda.

1. Pacijent se otpušta iz klinike s naknadnim promatranjem lokalnog liječnika opće prakse ili kardiologa.

2. Liječenje osnovne bolesti se nastavlja i AARP se propisuje za praćenje otkucaja srca.

3. Nastaviti, započeti u bolnici, liječiti varfarinom 3-4 tjedna (MHO u rasponu od 2,0-3,0) ili dabigatranom (Pradax ©) prije kardioverzije i 4 tjedna nakon njega.

4. Prije provedbe planirane električne kardioverzije ili EIT-a, obavezna PE EchoCG studija.

Ako pacijent nema recept za AF. Što učiniti

1. Ako postoje okolnosti u korist obnavljanja sinusnog ritma, onda planirajte provođenje planirane električne kardioverzije.

2. Obvezno provođenje ehokardiografije u slučaju nužde.

3. AARP se propisuje za kontrolu CVH i liječi se temeljna bolest (ciljane razine krvnog tlaka, stabilizacija angine pektoris FC ili CHF, itd.).

4. Dodijeljen varfarinu 3-4 tjedna (MHO u rasponu od 2.0-3.0) ili dabigatran prije kardioverzije i 4. tjedan nakon njega.

Kada mogu izvesti električnu kardioverziju (EIT), ako AF traje više od 48 sati?

1. U nedostatku krvnih ugrušaka, prema PE EchoCG.

2. U slučaju hitne kardioverzije (nestabilna hemodinamika).

3. Bolus ubrizgava heparin u dozi od 5-10 tisuća Jedinica, nakon čega slijedi njegovo unošenje u dozu potrebnu za produljenje APTTV (APTT) 1,5-2 puta kontrolne vrijednosti (normalno 25-42 sek.).

4. Nakon što se ritam obnovi 3-4 tjedna, propisuje se varfarin (MHO 2.0-3.0) ili dabigatran (Pradaksa®).

Kada mogu provoditi električnu kardioverziju (EIT) bez PE EchoCG?

1. Ako AF traje manje od 48 sati i nema faktora rizika za razvoj tromboembolijskih komplikacija.

2. B / bolus se daje heparinom u dozi od 5 do 10 000. Jedinice, nakon čega slijedi njegovo uvođenje u dozu potrebnu za produljenje APTT (ili aPTT) 1,5-2 puta kontrolne vrijednosti (normalno 25-42 sekunde),

3. Nakon što se ritam obnovi 3-4 tjedna, propisan je varfarin (MHO 2.0-3.0) ili dabigatran.

Okružni liječnik i / ili kardiolog mogu imati nekoliko zadataka da upravljaju pacijentima s AF u ambulantnoj fazi:

1. Prije svega, to je liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala AF.

2. Držite sinusni ritam što je duže moguće.

3. Kontrolirajte brzinu otkucaja srca u stalnom obliku AF.

4. Aktivno koristiti kriterije okolnosti pri odlučivanju o vraćanju sinusnog ritma.

5. Pridržavajte se kontinuiteta preporuka koje su dane u bolnici (primjerice, odluku o ponovnom uspostavljanju sinusnog ritma pomoću planirane električne kardioverzije).

6. Koristiti algoritme za taktiku i trajanje primjene AAP-a i mogućnosti kirurškog liječenja bolesnika. Komentari na dugotrajnu uporabu amiodarona kako bi se održao sinusni ritam

Ako se odlučite za davanje pacijenta amiodaronu dulje vrijeme, potrebno je pratiti funkciju štitnjače (prije primjene lijeka):

1. Definicija TSH.

2. Definicija T4 St. s izmijenjenom razinom TSH.

3. Ultrazvuk štitne žlijezde.

4. Određivanje razine antitijela na tiroidnu peroksidazu.

5. Ako nema kontraindikacija za amiodaron - ponovno proučavanje nakon 3 mjeseca od početka terapije, zatim 2 puta godišnje.

Neželjeni učinci amiodarona, u rasponu od 17 do 70%

1. Fotodermatoza (8-10%).

2. Pigmentirana keratopatija (91-100%)

3. Pneumonitis (2-17%)

4. Povećane transaminaze jetre s razvojem hepatitisa povezanog s amiodaronom (4-25%)

5. Poremećaji iz gastrointestinalnog trakta (5%)

6. Neurološki simptomi (20-40%)

7. Bradikardija (1%)

8. Proaritmogeni ("pirueta" tip VT) - 0,3%

9. Disfunkcija štitnjače (2-24%)

Liječnici se moraju sjetiti i znati da liječenje amiodaronom može uzrokovati povezana stanja zbog dugotrajne uporabe lijeka. Hepatitis povezan s amiodaronom

1. Amiodaron je lijek koji se dokazao u liječenju rezistentnih tahiaritmija u starijih bolesnika, ali je njegova svrha ograničena zbog mogućnosti toksičnih učinaka na jetru, pluća, štitnjaču.

2. Lijek se nakuplja u lizosomima, gdje tvori kompleksne spojeve s fosfolipidima i inhibira djelovanje lizosomalnih fosfolipaza.

3. Treba napomenuti da je hepatotoksičnost rijetka nuspojava amiodarona. Asimptomatsko povišenje serumskih transaminaza i 1086 primjećeno je u približno 25% bolesnika, ali je u literaturi zabilježen razvoj teškog oštećenja jetre samo u 1-3%.

4. Iako je oštećenje jetre u većini slučajeva reverzibilno i nazaduje nakon povlačenja lijeka, opisani su slučajevi ciroze i čak fulminantnog zatajenja jetre.

5. Pronalaženje uzroka oštećenja jetre može biti značajno otežano jer je klinička i histološka manifestacija hepatotoksičnosti amiodarona otežana suživotom "stagnirajuće jetre" u odnosu na pozadinsku patologiju srca ili alkoholno oboljenje jetre kod pacijenata koji zlorabe alkohol.

6. Profesor i sur. pokazali su slučaj razvoja teškog oštećenja jetre kod starijeg pacijenta na pozadini dugotrajne primjene Cordarona * i taktike upravljanja pacijentima.

1. Najčešće se nalaze u regijama s nedostatkom joda.

2. Uglavnom se javlja kod muškaraca.

3. Može se razviti i nakon nekoliko mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka.

4. Smanjuje se razina TSH, povećanje T4, TK (u subkliničkoj varijanti - T4 i TK je normalno) + kliničke manifestacije bolesti.

5. Postoji gubitak antiaritmijske aktivnosti amiodarona.

6. Tretman: tirozol, mercazol 40-80 mg / dan ili propitsil 400-800 mg / dan.

7. S razvojem destruktivnog tiroiditisa - prednizon 30-40 mg / dan (kirurško liječenje, plazmafereza).

1. Najčešće se javlja kod osoba s autoimunim tiroiditisom (do 71%).

2. Uglavnom se primjećuje kod žena i starijih osoba.

3. Postoji povećanje razine TSH, smanjenje T4, TK (ili normalno) + kliničkih manifestacija bolesti.

Često: depresija i pogoršanje lipidnog spektra.

5. Nema gubitka antiaritmijske aktivnosti amiodarona.

6. Liječenje: L-tiroksin 6,25-12,5-25 mg / dan (povećanje doze s intervalom od 2 tjedna).

7. Kontrolirati lipidni spektar.

Taktički terapeut s AF i bolesti štitnjače?

1. Ako se AF odvija bez izraženih poremećaja u hemodinamskim parametrima, sistolna funkcija LV je očuvana (EF> 40%), odsutna je postinfarktna kardiomiopatija, a bolesnik ima patologiju štitnjače, a profilaksa je propisana preventivno.

2. Ako je uzrok AF-a hipertenzija, koronarna bolest, CHF sa očuvanom sistolnom funkcijom LV, itd., Propafenon se propisuje u kombinaciji s "tradicionalnom" terapijom lijekovima, uključujući P-blokatore.

3. Doza održavanja propafenona (Propanorm * 1) od 450 do 900 mg / dan

4. Antitrombotska terapija tirotoksikoze provodi se varfarinom (INR = 2,0–3,0) ili dabigatranom, a kada se dostigne eutireoidno stanje, moguće je prijeći na aspirin 75-325 mg / dan u nedostatku drugih faktora rizika za moždani udar.

Kombinirani AAT za održavanje sinusnog ritma

Bolesnici s učestalim recidivom aritmija (više od 1 puta mjesečno) prikazani su dugi, gotovo konstantni prijem AARP. Stoga, takva terapija treba zadovoljiti sve moderne zahtjeve, kombinirajući visoku učinkovitost, sigurnost, pozitivan utjecaj na trajanje i kvalitetu života. Međutim, postoji nekoliko načina za rješavanje problema sprečavanja čestih recidiva AF: 1) stvaranje novih lijekova; 2) optimizacija tretmana već poznatih AARP; 3) korištenje kombinirane farmakoterapije.

Postoje dokazi o visokoj djelotvornosti i dobroj podnošljivosti kombinirane terapije sa smanjenim dozama propafenona, a kombinacija propafenona s β-blokatorima i blokatorima kalcijevih kanala ne-dihidropiridinskih serija (verapamila) se smatra prihvatljivom. Kombinacija propafenona s amiodaronom se također preporučuje nekim pacijentima iz individualnih razloga.

Preporuke za kombinirani AAT

1. Započeti kombiniranu terapiju, po mogućnosti s dodatkom propafenona na beta-blokator, koji se naširoko koristi u liječenju hipertenzije, koronarne bolesti srca, CHF.

2. Prilikom primjene antiaritmičkog učinka propafenona (2. ili 3. dan), doza β-adrenergičnog blokera može se smanjiti, budući da sam AAP ima učinak blokiranja beta.

3. Moguća je kombinirana terapija s propafenonom i verapamilom, pod uvjetom da ne postoji CHF (verapamil ima negativan inotropni učinak).

4. Možda korištenje propafenona u kombinaciji s amiodaronom. U ovom slučaju, kombinirani AAT počinje imenovanjem svakog lijeka u pola dnevne prosječne doze. U nedostatku učinka, možete povećati dozu svakog lijeka na 2/3 dnevnog prosjeka.

5. Kod kombinirane terapije, stariji pacijenti koriste lijekove s pola doze.

6. Ne smijemo zaboraviti da su nuspojave AARP-a pojačane uporabom onih s srčanim glikozidima, što zahtijeva smanjenje doze svakog od njih.

Urednik izdanja N. YERMAKOVA.