Transezofagealni pejsing

Transezofagealni pejsing je neinvazivni postupak s ciljem dobivanja bilježenja bioloških potencijala s vanjske površine srca, korištenjem posebnih elektroda jednjaka i opreme za snimanje.

Provođenje posebnih vrsta stimulacije za proučavanje elektrofizioloških svojstava sustava provođenja, atrijskog miokarda i ventrikula. Identifikacija supstrata aritmije, njihova lokalizacija i elektrofiziološke karakteristike. Kontrola lijeka i / ili nefarmakološke terapije.

Neinvazivna elektrofiziološka ispitivanja srca (CPEFI)
Iskustvo korištenja CPES-a u kardiologiji ima više od 30 godina.

U našoj zemlji, prvo izvješće o uporabi NPP-a u bolesnika s koronarnom bolešću srca pojavilo se u znanstvenoj medicinskoj literaturi prije više od 10 godina.

U tom razdoblju je već održiv stav prema bilo kojoj metodi istraživanja, a mogućnosti same metode dobro su proučene.

Treba reći da je stav kardiologa prema CPES metodi tijekom tog razdoblja varirao ovisno o samom razvoju kardiologije i tehničkim mogućnostima korištenih stimulansa.

Povećano zanimanje za ovu metodu trenutno je, s jedne strane, posljedica brzog razvoja same kardiologije, kao znanosti, osobito njezine aritmologije, kao i pojave modernih stimulansa s dobrim tehničkim karakteristikama koji omogućuju istraživanje s minimalnom nelagodom za pacijenta.

Korištenje CPEFI pomaže u rješavanju tri glavna zadatka: dijagnostika, liječenje (terapija, izbor antiaritmičkih lijekova) i predviđanje u mnogim kliničkim situacijama.

Preuzmite priručnik o CPES-u. "Osnove kliničke transezofagealne elektrostimulacije srca" A.N.Tolstov

Preuzmite priručnik o CPES-u. "Neinvazivna elektrofiziološka studija s anomalijama sustava provodljivosti srca" Yu.V. Shubik

Opseg CPES-a u kardiologiji

U bolesnika s ishemičnom bolesti srca:

1) dijagnoza koronarne insuficijencije;
2) određivanje stupnja (funkcionalne klase) koronarne insuficijencije,
3) dijagnosticiranje bezbolne ishemije miokarda;
4) odabir skupine bolesnika s koronarnom bolešću srca (CHD) koji su pod visokim rizikom od iznenadne srčane smrti;
5) odabir optimalne efektivne doze antianginoznog lijeka i najracionalniji prijem tijekom dana;
6) odabir skupine pacijenata za koje je najprikladnije provesti koronarnu angiografiju i naknadno kirurško liječenje bolesti koronarnih arterija;
7) provjeru velikih fokalnih cikatricijskih promjena miokarda u bolesnika s WPW sindromom;
8) istovremena registracija ehokardiograma uz primjenu stresnog echoCG programa pri provođenju doziranog učestalosti opterećenja na CPES omogućuje dijagnosticiranje latentnih oblika koronarne i miokardijalne insuficijencije.

U bolesnika s aritmijama srca:

1) procjena funkcije sinusnog čvora:
- dijagnoza sindroma bolesnog sinusa (SSS);
- dijagnoza funkcionalne disfunkcije sinusnog čvora (najčešće povezana s povećanom aktivnosti p.Vagus)
- procjenu funkcionalnog stanja miokarda prije postavljanja stalnog endokardijalnog pejsmejkera;

2) procjena funkcije atrioventrikularnog (AB) čvora;

3) diferencijalna dijagnostika paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmija metodom izazivanja tahiaritmija i naknadnom registracijom jednjaka (PE);

4) dijagnostika i proučavanje elektrofizioloških svojstava dodatnih, abnormalnih putova (Kentov zrak i Jamesov snop);
- dijagnosticiranje sindroma prerane ekscitacije ventrikula u slučaju funkcioniranja P. Kent ili P. Jamesa;
- dijagnostika paroksizmalnih tahiaritmija u Wolf-Parkinson-White sindromu (TLU) ili Clerk-Levi-Cristescuu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- odabir skupine bolesnika s TLU sindromom i atrijskom fibrilacijom ugroženom za razvoj ventrikularne fibrilacije;

5) odabir optimalne efektivne doze antiaritmičkog lijeka:
- za zaustavljanje paroksizma tahiaritmija;
- za prevenciju paroksizmalnih tahiaritmija;
- utvrđivanje aritmogenog učinka lijeka;

6) zaustavljanje paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmija (osim atrijalne fibrilacije);

7) održavanje potrebne brzine otkucaja srca (HR) tijekom operacije u slučaju početne bradikardije;

8] proučavanje elektrofizioloških svojstava supraventrikularne zone: atrija, AV čvor, dodatni putevi (refraktorna razdoblja struktura);

9) registracija ekstrasistola i intraventrikularnih blokada ovisnih o tahiji;

ChNPP ima širok spektar primjena od ambulantnih do bolničkih jedinica. Metoda za kliničare u njihovim kliničkim aktivnostima je najpristupačnija i manje teška za pacijenta.

Dijagnostičke mogućnosti CPEPA-e ograničene su na stimulaciju lijevog atrija. U nekim slučajevima može se postići stimulacija lijeve klijetke, ali za to je potrebno primijeniti napon amplitude 30-60 V (mA), što je gotovo nemoguće bez uporabe anestezije.

Upotreba CPES-a u srčanim aritmijama

Korištenje CHPP u poremećajima srčanog ritma opravdano je kao posljedica brzog razvoja aritmologije i na temelju njezinih problema.

Primjena CPES-a u ovoj kategoriji bolesnika riješila je mnoge probleme supraventrikularnih aritmija i potpuno je zamijenila takvu istraživačku metodu kao intrakardijalna elektrofiziološka istraživanja (EFI).

Stoga su indikacije za EFI trenutno sužene i mogu se odrediti sljedećim uvjetima:

1 Poboljšanje dijagnoze i izbora terapije u plesnoj dvorani s ventrikularnom tahikardijom.
2. Sinkopalna stanja nejasne etiologije.
3. Prije izvođenja kirurškog liječenja aritmija.
4. Prije implantacije pejsmejkera ili kardioverter-defibrilatora u bolesnika s tahiaritmijama.
5. Provoditi kriorazgradnju anomalnih staza u slučaju njihovog desnog prolaza.
6. Pacijenti s WPW sindromom i paroksizmalnom fibrilacijom atrija javljaju se s gubitkom svijesti i prijetnjom transformacije u ventrikularnu fibrilaciju.

Sl. Transezofagealni elektrogram, bipolarno snimanje

Započinjući studiju o programu poremećaja ritma korištenjem CPES metode, liječnik koji ga vodi mora biti siguran da je sve pripremljeno u slučaju reanimacije: defibrilator je pripremljen i uključen, postoji potreban skup reanimacijskih lijekova i lijekova.

Osim toga, liječnik koji provodi studiju trebao bi biti dobro pripremljen u disciplinama kao što su klinička kardiologija s aritmologijom, klinička elektrokardiografija, poznavati elektrofiziologiju miokarda, pitanja hitne kardiologije i reanimacije.

Posebno treba naglasiti da se CPES studija prema programu poremećaja srčanog ritma mora provesti nužno u prisutnosti najmanje dva medicinska djelatnika - liječnika i medicinske sestre koji su prošli posebnu obuku.

ČPES se može izvoditi s dijagnostičkom i medicinskom svrhom. U slučaju dijagnostičke studije, svi antiaritmici moraju biti prekinuti.

Sl.
A. Parna stimulacija atrija uzrokovana je AV paroksizmom recipročne ortodromne tahikardije. RP'-interval na PECG je manji od 1/2 RR-intervala i = 120 ms.
B. Zaustavljanje paroksizma stimulacije parom.

Procjena koronarne cirkulacije putem CPES-a

Ovaj stimulacijski program osnova je na kojoj je CPES metoda započela kao jedan od stresnih testova (opterećenje ritmom) u kardiologiji.

Primjena programa stimulacije omogućuje postupno i u dozama povećanje učestalosti ventrikularnih kontrakcija uz stalnu procjenu promjena u krajnjem dijelu ventrikularnog kompleksa na monitoru i tijekom EKG snimanja.

Korištenje CPES-a za procjenu koronarne cirkulacije omogućuje kardiologu da riješi niz važnih zadataka:

1. utvrditi činjenicu prisutnosti pacijenta s ishemičnom bolešću srca (IHD) i njegovih oblika, posebice za određivanje bezbolne ishemije miokarda;
2. odrediti stupanj koronarne insuficijencije;
3. odrediti optimalnu efektivnu dozu antianginoznog lijeka i učestalost njegove primjene;
4. identificirati skupinu bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću s teškom koronarnom insuficijencijom koja se preporuča za koronarnu angiografiju i moguće kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti;
5. odrediti prognozu i taktiku liječenja bolesnika s koronarnom bolešću nakon infarkta miokarda;
6. dodijeliti skupini bolesnika s IHD-om visokog rizika od iznenadne srčane smrti u svrhu profilaktičkog liječenja;
7. provoditi diferencijalnu dijagnozu post-infarktne ​​kardioskleroze u bolesnika s Wolff-Parkinson-White sindromom;
8. prepoznavanje skrivenih oblika ritma i poremećaja provođenja;
9. u slučaju dinamičkog djelovanja CPES-a u istom bolesniku s IHD-om, posredno procijeniti stupanj progresije koronarne ateroskleroze i učinkovitost liječenja.

Osim kontraindikacija opće prirode, provođenje CPES-a u okviru programa za procjenu koronarne cirkulacije nije prikladno u sljedećim slučajevima:

1. u prisutnosti rezistentne potpune blokade lijevog snopa njegove;
2. prilikom registracije na EKG-ostatak zbog očiglednog (manifestnog) sindroma prerane ekscitacije ventrikula, zbog funkcioniranja Kentove zrake;
3. bolesnik s koronarnom bolešću s 3 4 funkcionalna razreda;
4. kod bolesnika s novorazvijenom anginom tijekom prva 4 tjedna i kod bolesnika s nestabilnom anginom;
5. tijekom prva 3 tjedna nekompliciranog infarkta miokarda;
6. s teškom hipertrofijom miokarda lijeve klijetke s sekundarnim promjenama na krajnjem dijelu ventrikularnog kompleksa na EKG-u.
ChNPP se provodi na način propisan od strane liječnika 2 sata nakon jela u odnosu na pozadinu otkazivanja koronarnih lijekova u slučaju dijagnostičke studije. Istodobno je potrebna suglasnost pacijenta za provođenje CPES-a, snimanje EKG-a za odmor i ehokardiogram (EchoCG).

Program stimulacije za procjenu koronarne cirkulacije je prilično jednostavan. Nakon postizanja stalnog ritma pejsmejkera, koji premašuje prirodnu frekvenciju srčanog ritma za 20 imp / min, provodi se kontinuirana stimulacija stadija. Trajanje svake faze je 1 minuta.

U nedostatku promjena na kraju koraka, učestalost stimulacije se povećava za 10-20 imp./min. prije postizanja maksimalne frekvencije od 160 impulsa / min. Nakon svakog koraka stimulacije provodi se procjena koronarne cirkulacije na temelju promjena u ST segmentu na EKG-u.

Ako nakon dostizanja maksimalne frekvencije (160 imp. / Min) na EKG-u nisu uočene ishemijske promjene, vrijeme stimulacije se produžuje na 2 minute, nakon čega se provodi konačna procjena studije. Smatra se nepraktičnim procijeniti koronarnu cirkulaciju s frekvencijom stimulacije većom od 160 imp./min. međutim, broj lažnih pozitivnih rezultata značajno se povećava, što je dijelom posljedica takozvanog postdepolarizacijskog sindroma.

Postdepolarizacijski sindrom izražen je u pojavljivanju depresije ST-segmenta na EKG-u i inverziji T-vala nakon završetka visoke ventrikularne frekvencije. Razvoj ovog sindroma nakon ublažavanja paroksizma ventrikularne tahikardije dobro je poznat.

U odsutnosti potvrđene koronarne arterijske bolesti u bolesnika, ovaj sindrom ukazuje na kršenje repolarizacije ventrikula, koje nije povezano s oštećenjem koronarne cirkulacije.

Komplikacije tijekom CPES-a

Trebalo bi odmah izraziti rezervu da paroksizmalne aritmije, koje su se ranije smatrale komplikacijom CPES metode, trenutno nisu takve.

To je zbog brzog razvoja aritmologije i promjena u percepciji. Međutim, treba imati na umu da liječnik koji provodi studiju može naići na dva problema:

1. Prilikom izvođenja CPES-a, liječnik svjesno pokušava izazvati paroksizam supraventrikularne tahiaritmije uz pomoć različitih načina stimulacije, tj. Indukcija tahikardije je cilj same studije. Malo je vjerojatno da bi se takva situacija trebala smatrati komplikacijom metode;

2. kod provođenja CPES-a indukcija tahikardije je iznenađenje za liječnika koji provodi studiju i pojavljuje se prvi put u životu pacijenta. Paroksizam tahikardije može se pojaviti kada se koristi bilo koji način stimulacije. U ovoj situaciji, pitanje se ne odlučuje nedvosmisleno, već ovisno o specifičnom obliku paroksizma.

Sama činjenica da postoji mogućnost provokacije tahikardije sugerira da su svi potrebni preduvjeti za provedbu mehanizma ponovnog ulaska formirani u srcu pacijenta i da je potreban samo okidni mehanizam za pojavu tahikardije.

Taj je okidač bio CPES, no isti se paroksizam može pojaviti i samostalno ako se pojave određeni uvjeti - najčešće pojavljivanje supraventrikularnog ekstrasistola u određenoj fazi srčanog ciklusa. Dakle, provokacija tahikardije po prvi put u životu pacijenta potvrđuje samo ono što mu se može dogoditi u budućnosti i do određene mjere pomaže liječniku da prilagodi liječenje kako bi odražavalo tu činjenicu.

Treba uzeti u obzir i specifičan oblik izazvanog paroksizma, koji se temelji na složenosti liječenja i mogućim komplikacijama ovog paroksizma. Dakle, paroksizam nodularne AV-tahikardije ili paroksizma recipročne AV-tahikardije u bolesnika s WPW sindromom (ortodromska ili antidromna varijanta) vrlo se lako zaustavlja Korištenjem CPES metode i, u pravilu, ne zahtijeva se intravenska primjena lijeka primjenom vagalnih uzoraka).

Indukcija po prvi put u životu bolesnika s paroksizmom atrijalne fibrilacije zahtijeva daljnje korištenje lijekova za njegovo ublažavanje, jer CPES metoda ne zaustavlja atrijsku fibrilaciju.

Provokacija kod pacijenta po prvi put u životu atrijalne fibrilacije često ukazuje ili na kritičnu dilataciju atrija, ili na izražene distrofične promjene u miokardiju atrijuma [nakon miokarditisa ili kronične alkoholne intoksikacije], a održavanje sinusnog ritma postaje težak zadatak.

Posebnu pozornost treba posvetiti razvoju dvaju oblika paroksizmalne tahiaritmije - ventrikularne tahikardije i atrijalne fibrilacije u bolesnika s WPW sindromom, koji se, kada se razvije, nesumnjivo može smatrati komplikacijom metode, što je pak povezano s mogućom pogreškom u istraživanju.

Te situacije treba detaljno razmotriti i proučiti kako bi se izbjegla njihova ponavljanja u budućnosti. Provokacija ventrikularne tahikardije metodom CPES-a težak zadatak zbog mnogih okolnosti. Mora se imati na umu da CPES, kada djeluje na atrije, može izazvati razvoj ventrikularne tahikardije samo neizravno kroz kombinaciju dva nepovoljna faktora - pogoršanje koronarne cirkulacije i električna nestabilnost komora.

Znajući to, liječnik mora biti posebno oprezan kada se pojavi značajna ishemijska depresija ST segmenta, pojavljuju se ventrikularni prerano otkucaji visokih gradacija (prema Launu) - česti, upareni, rani. U takvoj situaciji treba odmah prekinuti studiju, a otkrivene povrede se reflektiraju i naglašavaju u protokolu istraživanja kao opasne u smislu razvoja paroksizma ventrikularne tahikardije, a pacijenta treba smatrati ugroženom iznenadnom srčanom smrću. Dakle, situacija s razvojem paroksizma ventrikularne tahikardije tijekom ponašanja ChNPP-a može i treba biti pod kontrolom, glavna stvar koju je liječnik koji provodi studiju znao o tome.

Komplikacije CPES metode s kojima se liječnik može susresti prilikom provođenja studije su sljedeće:

1. Uvođenje jednjaka u jednjak, umjesto u jednjak.

Ova se komplikacija obično događa s liječnicima koji tek počinju provoditi samostalno proučavanje CPPS-a i, u pravilu, povezani su s njihovom žurbom prilikom umetanja sonde u jednjak. Ova komplikacija je iznimno rijetka kada se sonda polako uvodi u vrijeme gutanja sline, kada se epiglotis podigne i dušnik se zatvori.

Kada sonda uđe u traheju, pacijent pati od oštrog gušenja, kašlja, crvenila lica - sondu treba odmah ukloniti, a drugo umetanje sonde samo nekoliko minuta nakon prestanka opisanih simptoma. U rijetkim slučajevima, pogrešno umetanje sonde u traheju nije praćeno teškim reakcijama pacijenta i stimulacija se provodi iz dušnika. U našoj smo praksi vidjeli jednog takvog pacijenta (u prošlosti, planinara, počasnog majstora sporta).

Kako bi se izbjegli takvi slučajevi, potrebno je obratiti pozornost na ekstremno nisku amplitudu "P" zuba na ezofagealnom elektrogramu na početku ispitivanja, kao i na pojavu kašlja kada je stimulacija uključena.

2. Osjećaj pečenja u jednjaku, iza prsne kosti.

Pojava tih osjećaja je obavezna kada je stimulacija uključena, a njihovo odsustvo u bolesnika mora biti povezano s kvarom opreme. Stupanj osjećaja pacijenta obično je nizak ili se lako tolerira. Kod izraženih osjećaja i odbijanja pacijenta od istraživanja, istraživanja se zaustavljaju.

3. Tijekom stimulacije, pacijent osjeća bol u leđima povezan s kontrakcijom vertebralnih mišića. Za jaku bol, studija je zaustavljena.

4. Kada je stimulator uključen, dolazi do djelotvorne stimulacije dijafragme, što je praćeno njegovim ritmičkim kontrakcijama s frekvencijom koju stimulator daje u određeno vrijeme. Pacijent istodobno osjeća česte štucanje ili kratak dah, a liječnik koji provodi studiju uočava čestu kontrakciju dijafragme koja nestaje odmah nakon isključivanja stimulatora.

Najčešće se ova komplikacija javlja u bolesnika s hipersteničnom tjelesnom strukturom ili s pretilošću, jer je mjesto srca u prsima kod takvih pacijenata takvo da srce praktički leži na visoko postavljenoj dijafragmi, a polovi jednjaka u CHPP nalaze se u neposrednoj blizini ne samo atrija, ali i na dijafragmu. U pravilu, studija s pojavom ove komplikacije prestaje.

Tehnika u kojoj se preporučuje povlačenje elektrode jednjaka, a time i uklanjanje elektrodnih polova iz dijafragme, rijetko daje pozitivan rezultat, budući da se uklanjanjem sonde iz dijafragme uklanjaju polovi elektroda iz njihove zone optimalnog položaja u odnosu na lijevu pretkomoru, i To će zauzvrat zahtijevati povećanje jačine struje i, kao rezultat, ponovno pojavljivanje učinkovite stimulacije dijafragme. Promatrali smo pacijenta čija se kontrakcija dijafragme u ChNPP dogodila na vrlo minimalnom naponu struje i već iz gornjeg dijela jednjaka.

5. Zaglavljivanje elektrode u nosu je najneugodnija komplikacija CPN-a, jer ozljeđuje pacijenta i dovodi do gubitka elektrode.

Ezofagealna elektroda se zaglavi u nosu, obično u vrijeme njezine ekstrakcije, nakon zaustavljanja studije. Elektroda se zaglavi u području njihovih polova, jer je njihov promjer veći od promjera same sonde. Zaglavljivanje elektrode je povezano s ozljedom nosne sluznice i njezinim oticanjem kada je sonda umetnuta. Ako je nemoguće izvući elektrodu nakon primjene kapljica vazokonstriktora na nos, izlučuje se na sljedeći način: posebnom kopčom (koja se koristi u ENT prostoriji) držite distalni dio sonde kroz usta, jedite sondu blizu krila nosa i izvadite sondu kroz usta pacijenta. Treba naglasiti da se ova komplikacija javlja samo među liječnicima koji počinju samostalno provoditi CPES, koji često zaboravljaju "zlatno pravilo" - umetanje kroz nos mora biti slobodno i bezbolno za pacijenta, te stoga atraumatsko za sluznicu nosa. Zbog toga anestezija sluznice nosa ne samo da ne pomaže, nego i boli kod umetanja sonde, jer je vrlo važno znati o bolnim osjećajima prilikom umetanja sonde.

U zaključku, prezentacija ove teme treba reći da uz dobro poznavanje liječnika koji provodi studiju, CPES, aritmologiju, kardiološka pitanja, elektrofiziologiju miokarda - CPES metoda je sigurnija u usporedbi s drugim metodama funkcionalne dijagnostike pomoću fizičke aktivnosti ili primjene lijeka,

Kontraindikacije za provođenje CPES-a

1) konstantni oblik atrijalne fibrilacije;
2) AV blokada 2-3 stupnja;
3) oštećenja srca s teškim intrakardijalnim oštećenjem (prema EchoCG-u) i središnjoj hemodinamici (klinička slika zatajenja srca veća je od stupnja 2 ili više od 2. funkcionalne klase);
4) dilatacija šupljina srca;
5) srčana aneurizma;
6) akutni stadij bilo koje bolesti (osim paroksizma supraventrikularne tahikardije i atrijalnog flatera);
7) bolesti jednjaka: tumor, divertikuloza, strikture, akalazija, ezofagitis u akutnom stadiju, proširene vene;
8) arterijska hipertenzija iznad 220/120 mm Hg. iz krize i pogoršanja;
9) tumori srca (miksom);
10) perikarditis.

Osim toga, ponašanje ČPP-a u okviru programa KBS-a nije primjereno u sljedećim slučajevima:

1) u prisutnosti uporne potpune blokade njegovog lijevog snopa;
2) pri registraciji očitog [WPW sindroma];
3) s nestabilnom anginom unutar 4 tjedna od trenutka postavljanja dijagnoze;
4) tijekom prva 3 tjedna nekompliciranog infarkta miokarda;
5) s anginom 3 do exertional funkcionalne klase;
6) s teškom hipertrofijom miokarda lijeve klijetke s sekundarnim promjenama u terminalnom dijelu QRS-T kompleksa na EKG-u

CPEFI (transezofagealna elektrofiziološka studija): esencija, indikacije, provođenje, rezultati

Transezofagealna elektrofiziološka studija (CPEFI) je tehnika za proučavanje kontraktilnosti srca i srčanog ritma pomoću utjecaja fizioloških doza električne struje na područje srca, koje je najbliže susjednom području jednjaka. Uz električne učinke na srce kroz stijenku jednjaka, slikovne metode kao što je transezofagealna ehokardiografija (CPEHO-KG ili transesofagealni ultrazvuk srca) također se uspješno koriste u kardiologiji.

Po prvi put, liječnici aritmologa započeli su s uvođenjem CPEFI tehnike u praksu 70-ih i 80-ih godina prošlog stoljeća. Druga studija naziva se neinvazivna elektrofiziološka studija, za razliku od invazivne, u kojoj se elektrode obično umetnu kroz velike arterije izravno u srčanu šupljinu iznutra. Malo kasnije, CPEFI se počeo aktivno koristiti u pedijatriji, uvelike proširujući dijagnostičke sposobnosti u aritmologiji.

Suština metode temelji se na anatomskoj blizini jednjaka i srca. Često mnogi pacijenti ne uspijevaju registrirati poremećaje srčanog ritma (aritmije) korištenjem standardnog EKG-a ili čak dnevnim praćenjem krvnog tlaka i EKG-a. Tada se primjenjuje stimulacija srčanog mišića, a ako pacijent ima aritmiju, to će se očitovati tijekom CPEFI. Drugim riječima, u nekim slučajevima, miokard se mora "provocirati" kako bi se razumjelo jesu li električni impulsi izvedeni ispravno ili ako dolazi do poremećaja ritma.

Uz pomoć elektrode umetnute kroz jednjak, impulsi se dostavljaju u srčani mišić, a elektrode smještene na rebarnom polju registriraju ritam tijekom istraživanja.

Osim toga, brzi otkucaji srca, koji nastaju zbog električne stimulacije, mogu uzrokovati epizode ishemije miokarda u pacijenata koji pate od ishemijske bolesti srca, a koji nisu otkriveni na standardnom EKG-u.

Osim transezofagealne EFI, postoje i invazivne metode:

umetanje elektroda u srce tijekom invazivnog katetera EFI

• Kod endokardijalne EFI, kateter s elektrodom se dovodi kroz femoralnu venu do ventrikula ili atrija, a dijagnostički postupak se često kombinira s naknadnim RFA patoloških područja miokarda.
• Također, EFI se izvodi otvorenim pristupom (tijekom kardiološke operacije). Stimulacija se događa epikardijalno - iz "vanjske" površine srca.

Suština invazivnih postupaka uglavnom je slična transesofagealnoj. Naravno, takve intervencije karakterizira odgovarajući traumatizam, ali može biti učinkovitiji.

Prednosti i nedostaci CPEFI

Nesumnjiva prednost ove tehnike je točnija dijagnoza poremećaja ritma, osobito kratkih ciklusa supraventrikularnih tahikardija. Ovdje se radi o lokalnoj dijagnostici, odnosno korištenju CPEFI u 90-100% slučajeva (prema različitim istraživanjima) moguće je utvrditi točno mjesto u sustavu provodljivosti srca u kojem postoje uvjeti za početak tahikardije ili, obrnuto, blokirati širenje pulsa kroz srce, I ovi i drugi poremećaji ritma mogu biti opasni po život (ovisno o vrsti aritmije), stoga njihovo otkrivanje uz pomoć CPEFI može spasiti život i zdravlje pacijenta.

Nema nikakvih nedostataka (osim osjećaja za pacijenta), a među ostalim prednostima mogu se uočiti niska trauma, neinvazivnost, mogućnost višestrukih studija i dostupnost metode za širu javnost.

Indikacije za elektrofiziološki pregled srca

Glavni pokazatelji su različiti poremećaji ritma. Stoga je provedba CPEDI opravdana u dijagnostički nejasnim slučajevima kada liječnik sumnja na pacijenta:

1. Paroksizmalna tahikardija - atrijska ili supraventrikularna,
2. Paroksizmalno treperenje - atrijsko treptanje,
3. Bradiaritmija, praćena srčanom frekvencijom manjom od 50 u minuti, na primjer u sindromu bolesnog sinusa, atrioventrikularnom bloku itd.
4. Tahikardija u ERV sindromu (Wolff-Parkinson-White sindrom) ili CLA sindrom (Clerk-Levi-Cristesko) su paroksizmalni tipovi tahikardije kada se atrija kontrahira s visokom frekvencijom (više od 100 u minuti), i zbog prisutnosti dodatnih putova između atrija i ventrikula (snopovi kenta i Jamesa) tahikardija se može proširiti na ventrikule, što je životno ugrožavajuće.

U nekim slučajevima, studija je provedena u dijagnostici koronarne bolesti srca, na primjer, pacijenti koji ne mogu registrirati epizode ishemije miokarda koristeći EKG ili dnevno praćenje. Osim toga, CPEFI pomaže u dijagnostici ishemije u prisutnosti kontraindikacija za provođenje testova s ​​fizičkom aktivnošću, na primjer, u prisutnosti izraženog deformirajućeg osteoartritisa ili druge osteoartikularne patologije.

Uz izravnu dijagnozu bolesti, provodi se ponovljeni CPEFI kako bi se kontroliralo liječenje aritmija ili nakon operacije, primjerice nakon radiofrekventne ablacije (RFA). CPEDI se također provodi prije postavljanja umjetnog pejsmejkera.

Koji simptomi mogu ukazivati ​​na potrebu za CPEPI?

Poremećaji ritma koji zahtijevaju transesofagealni pejsing mogu se posumnjati na prisutnost sljedećih znakova kod pacijenta:

• Napadi iznenadne palpitacije srca s čestim pulsom (više od 100-120 u minuti), također iznenada spontano završavaju ili zaustavljaju tek nakon primjene antiaritmičkih lijekova,
• Osjećaji nepravilnog otkucaja srca s rijetkim pulsom (manje od 50 u minuti),
• Napadi gubitka svijesti, koji nisu povezani s neurološkim problemima ili sa situacijskim stanjima (začepljenost u sobi, stres itd.), Ali uzrokovani poremećajima ritma i nazvani su Morgagni-Edems-Stokesovi napadi (MES epizode).

Ako liječnik, prilikom pregleda pacijenta, čuje o prisutnosti gore navedenih simptoma, trebao bi razmisliti o točnijoj dijagnozi srčanih aritmija. Ako EKG i dnevni monitor nisu otkrili nikakve vrste aritmija, a pacijentova pritužba i dalje postoji, potrebno je izvesti CPEFI. U slučaju da je moguće registrirati aritmiju na EKG-u, na primjer, delta valni karakter karakterističan za latentni SVV sindrom, pacijenta treba dalje istražiti.

U svakom slučaju, potrebu za ovom tehnikom određuje samo liječnik tijekom redovitog pregleda pacijenta.

kontraindikacije

Što se tiče elektrostimulacije srca, kontraindikacije se sastoje u izraženim poremećajima srčanog ritma i provodljivosti na elektrokardiogramu. Dakle, učinak impulsa na srčani mišić kontraindiciran je u slučaju atrioventrikularnog bloka 2 i 3 stupnja, kao iu prisutnosti već postojećeg fibrilacijskog-flaterala atrija.

Osim toga, apsolutna kontraindikacija je prisutnost tromba u atrijalnoj šupljini, što je otkriveno rezultatima ultrazvuka srca, jer ubrzani otkucaji srca u vrijeme istraživanja mogu dovesti do odvajanja i širenja tromba u krvotoku.

Što se tiče uvođenja sonde u lumen jednjaka, kontraindikacije su prisutnost tumora u pacijentu, strikture (adhezije) jednjaka, cicatricial stenoza jednjaka i upalni proces - ezofagitis.

Također je kontraindicirano za provođenje transezofagealne elektrofiziološke studije u prisutnosti akutnih infektivnih procesa u tijelu, groznice i teških mentalnih poremećaja kod pacijenta.

Kako se pripremiti za postupak?

Da bi se pripremio za studiju, pacijent bi trebao biti kako slijedi:

1. Prestati uzimati propisane antiaritmičke lijekove najkasnije tjedan dana prije studije, ali samo uz konzultaciju s liječnikom koji je uputio CPEPI,
2. Od propisanih lijekova, dopušteno je koristiti samo kratko-djelujući nitroglicerin ispod jezika za napade stenokardije,
3. Nekoliko tjedana ili dana prije pregleda izvršiti EKG, ultrazvuk srca i svakodnevno praćenje krvnog tlaka i EKG-a,
4. Tijekom tjedna prije postupka preporučljivo je ne pušiti ili piti alkohol,
5. Uoči studija dopuštena je lagana večera, poželjno je isključiti kavu,
6. Na dan proučavanja pacijent mora biti potpuno na praznom želucu, čak je i isključen unos vode.

Kako je postupak?

CPEFI se može izvoditi u klinici ili u bolnici, ovisno o kadrovskoj i tehničkoj opremljenosti ustanove. Obično se ove tehnike provode u odjelu funkcionalne dijagnostike.

oprema za CHPEFI (foto: doktora.by)

U dogovoreno vrijeme, nakon dogovorenog termina, pacijent dolazi u ovaj odjel. U sobi CPEFI, ona se postavlja na kauč, a nakon prethodnog mjerenja krvnog tlaka i snimanja standardnog EKG-a, postupak se započinje. Da biste to učinili, liječnik tretira korijen jezika s otopinom lokalnog anestetika - lidokainom ili dikainom kako bi se smanjila nelagoda prilikom umetanja sonde.

Sonda je tanka i sterilna i najčešće se primjenjuje kroz nazofarinks, u nekim slučajevima kroz usta. Ovaj postupak u ovoj fazi nije neugodniji od pregleda želuca tijekom fibrogastroskopije. Sonda sadrži vrhovnu elektrodu koja će davati signale srčanom mišiću. Elektrode koje čitaju električnu aktivnost srca su superponirane na stijenku grudnog koša analogno s normalnim EKG-om.

Sonda se instalira otprilike na udaljenosti od 30-35 cm od nazofarinksa i započinje isporuka signala srcu. U ovom trenutku, pacijent može osjetiti lupanje srca ili osjećaj pečenja u prsima, a takvi su osjeti normalni. Istodobno se vrši snimanje EKG-om na prsima s elektrodama.

probe i provođenje CPEFI

Nakon završetka stimulacije, liječnik tumači rezultate i zaključuje u obliku protokola koji pacijent mora dostaviti polazniku aritmologa ili kardiologa. Cijeli postupak traje ne više od 40 minuta, a pacijentu ne uzrokuje značajne bolove.

Tumačenje rezultata

Da bismo znali što je otkriveno u procesu pregleda, pacijent bi trebao biti liječnik koji je proveo EFI srca i liječnika. Ako pacijent nije postigao niti jedan tip aritmije koristeći sve protokole elektrostimulacije srca, elektrogram se smatra normalnim. Međutim, u slučaju da pacijent, unatoč normalnim rezultatima EFI, nastavi s pritužbama na prekide u srcu, potrebno ga je pridržavati liječnik i, ako je potrebno, proći ponovljenu transezofagealnu elektrofiziološku studiju ili endokardijsku (invazivnu) EFI.

Ako su kao rezultat postupka identificirani i zabilježeni poremećaji ritma, funkcionalistički liječnik daje potpuni opis aritmije - vrijeme nastanka, vrstu, trajanje poremećaja ritma i parametre stimulacije koji su izazvali ovu aritmiju.

rezultat CPEFI. Lupanje srca (tahikardija) je normalno, prolazno stanje kada se provodi električna stimulacija srca.

Moguće komplikacije

EPI srca je prilično sigurna dijagnostička metoda, ali u iznimno rijetkim slučajevima, komplikacije se mogu još razviti.

Na primjer, pacijent može razviti alergijsku reakciju na anestetike u obliku urtikarije, angioedema, angioedema ili čak anafilaktičkog šoka. Prevencija je temeljita zbirka alergijske povijesti prije postupka prisutnosti određene alergije kod pacijenta. Osigurati prvu pomoć u uredu treba biti antishock set sa svim potrebnim lijekovima.

Druga vrsta komplikacija je nepravilnost srca:

• Akutni infarkt miokarda,
• Paroksizmalne vrste aritmija,
• Tromboza iz šupljine srca - tromboembolija.
• Napad angine.

Takve se komplikacije razvijaju iu iznimno rijetkim slučajevima. Prevencija je temeljito određivanje indikacija i kontraindikacija za EFI, kao i utvrđivanje stupnja rizika komplicirane procedure za svakog pojedinog pacijenta.

Transezofagealni elektrofiziološki pregled srca (CPEFI)

Posljednjih godina metode istraživanja srca dosegle su nezapamćene visine. Analiza srca na elektrokardiogramu i druge vanjske metode nisu toliko relevantne. Kao iu gastroenterologiji, u dijagnostici kardiovaskularnih bolesti primjenjuju se transezofagealne metode. Što je transezofagealni elektrofiziološki pregled srca (CPEFI), kome je prikazan i kako se izvodi - naučit ćete iz ovog članka.

Što je to?

CPEFI je funkcionalna dijagnostička metoda koja se koristi za određivanje stanja srčanog sustava. To vam omogućuje da utvrdite radi li ovaj sustav normalno, kao i da pomognete u dijagnosticiranju njegovih kršenja. CPEFI identificira aritmije i pomaže razjasniti njihove karakteristike potrebne za pravilan tretman. Stoga je CPEFI metoda neinvazivne dijagnoze poremećaja srčanog ritma.

Kako se pripremiti za studij?

Na recept, neko vrijeme prije studije, potrebno je otkazati antiaritmičke lijekove. Cordaron se otkazuje 3 tjedna, većina drugih antiaritmika - tjedan dana prije zahvata. Dva dana se ukidaju nitrati, s izuzetkom nitroglicerina za ublažavanje napada angine.

Istraživanje se provodi na prazan želudac. Pacijent treba imati list i ručnik, kao i karticu s ambulantom s podacima iz prethodnih istraživanja (elektrokardiografija, 24-satno praćenje elektrokardiograma). Na dan istraživanja ne može piti jak čaj, kava, dim. To može dovesti do izobličenja rezultata ispitivanja.

CPEFI se provodi ambulantno, u odjelu funkcionalne dijagnostike. Trajanje studije je oko 30 minuta, a analiza rezultata funkcionalističkog liječnika daje se na kraju postupka.

Kako se istraživanja provode?

Pacijent je položen na kauč bez jastuka. U nekim slučajevima, lokalna anestezija se izvodi na korijenu jezika i stražnjem zidu ždrijela s otopinom lidokaina ili dikaina. Međutim, anestezija se najčešće ne koristi zbog rizika od alergijske reakcije na te lijekove.

Sterilna elektroda je umetnuta u pacijentov jednjak. Obično se provodi kroz nos i nazofarinks, barem - kroz usta. Uvođenjem pacijentove elektrode traži se pokretanje gutanja. Sonda korištena za CPEFI je tanka, njeno uvođenje u većini slučajeva nije popraćeno nikakvim poteškoćama. Elektrode su pričvršćene na prsni koš za snimanje elektrokardiograma.

Sonda se uvodi na dubinu od oko 40 cm do mjesta gdje je srce najbliže jednjaku. Nakon uvođenja elektrode bilježi se kardiogram, a zatim kroz njega šalju slabe električne impulse u srce, povećavajući učestalost njegovih kontrakcija. U tom slučaju, pacijent može osjetiti malu nelagodu, peckanje, trnce iza prsne kosti. To je normalna reakcija.

Liječnik nadzire pacijentov elektrokardiogram i izvlači zaključke o stanju srčanog provodnog sustava i prisutnosti aritmija. Tijekom ispitivanja mogu se pokrenuti napadi čestog otkucaja srca, međutim, oni se u potpunosti kontroliraju od strane liječnika i, ako je potrebno, odmah prestaju.
Na kraju istraživanja elektroda se uklanja iz jednjaka, pacijent obično čeka mišljenje liječnika i odlazi kod kardiologa.

3.3.5. Transezofagealna električna stimulacija srca (NPV)

Transezofagealna električna stimulacija srca (CPPS) je neinvazivna istraživačka metoda koja se koristi za proučavanje prirode i elektrofizioloških mehanizama poremećaja srčanog ritma, zaustavljanje paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmija, kao i za dijagnozu latentne koronarne insuficijencije u bolesnika s koronarnom bolešću. Zapravo, CPES metoda je neinvazivna alternativa intrakardijarnom EPI. Anatomska blizina jednjaka i lijevog atrija omogućuje programiranu električnu stimulaciju atrija s elektrodom koja se nalazi u jednjaku.

Suština metode leži u kontroliranom povećanju broja otkucaja srca (HR) nametanjem umjetnog ritma električnom stimulacijom atrija. U tu svrhu upotrebljava se fleksibilna bipolarna elektroda katetera, koja se unosi kroz nos ili usta u jednjak na dubinu od približno 45 cm i postavlja se na razinu atrija. Elektroda omogućuje registriranje intra-ezofagealnog EKG-a, tako da se pri njegovom uvođenju rukovodi pojavom maksimalne amplitude P vala jednjaka na EKF-u jednjaka.

Za pobuđivanje atrija pomoću struje od 20 mA do 30 mA. U ovom slučaju napon dostiže 30–60 V. Često takvi električni podražaji kod pacijenata uzrokuju neugodne osjećaje (spaljivanje, kašljanje, bol u prsima, itd.).

Uz pomoć programiranog programa CPES-a u bolesnika s aritmijama srca riješeni su sljedeći zadaci. 1. Procjena funkcionalnog stanja CA čvora i AV provođenja. 2. Dijagnoza dodatnih (abnormalnih) putova AV provođenja. 3. Određivanje prirode i elektrofizioloških mehanizama supraventrikularnih tahikardija. 4. Ocjena učinkovitosti antiaritmičkog liječenja. 5. Ublažavanje paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmija.

Istodobno, neinvazivna metoda CHPP-a ne dopušta točnu tematsku dijagnostiku AV-blokada, jer to omogućuje intrakardijalni EPI (Elektrograf njegovog snopa). Osim toga, CPES nije pogodan za dijagnozu i liječenje ventrikularnih aritmija.

3.4. Dijagnoza aritmija

U ovom poglavlju opisani su osnovni principi kliničke i instrumentalne dijagnostike određenih tipova poremećaja ritma i provođenja.

Slijedi nešto skraćeni oblik jednostavne i praktične klasifikacije poremećaja srčanog ritma, koju je razvio MS. Kushakovsky i N.B. Zhuravleva (1981) u modifikaciji koju koristimo u našem radu. Prema toj klasifikaciji, sve aritmije su podijeljene u tri velike skupine:

aritmije zbog poremećaja stvaranja električnog impulsa;

provođenje aritmija;

kombinirane aritmije, čiji se mehanizam sastoji od kršenja i vodljivosti i procesa stvaranja električnog impulsa.

Klasifikacija srčanih aritmija

[Prema M.S. Kushakovsky i N.B. Zhuravleva u našoj izmjeni]

I. Smanjenje stvaranja impulsa.

A. Poremećaji automatizma SA čvora (nomotope aritmije):

1. Sinusna tahikardija.

2. Sinusna bradikardija.

4. Sindrom bolesnog sinusa.

B. Ektopični (heterotopični) ritmovi zbog prevladavanja automatizma ektopičnih centara:

1. Spore (zamjene) klizne komplekse i ritmove:

b) iz AV veze;

2. Ubrzani ektopični ritmovi (ne-paroksizmalne tahikardije):

b) iz AV veze;

3. Migracija supraventrikularnog pejsmejker.

B. Ektopični (heterotopični) ritmovi, uglavnom zbog mehanizma ponovnog ulaska u val pobude:

b) iz AV veze;

2. Paroksizmalna tahikardija:

b) iz AV veze;

3. Atrijalno treperenje.

4. Atrijalna fibrilacija (atrijska fibrilacija).

5. Drhtanje i treperenje (fibrilacija) komora.

Poslužitelj medicinske opreme MedCom

partneri

Na forumu

Izbornik odjeljka

partneri

Transezofagealna elektrostimulacija

Suština metode, tehnike, korištene opreme.

Važnost tehnika pejsinga u dijagnostici i liječenju srčanih aritmija trenutno nije upitna. Jednako s takvim
pomoću metoda kao što su ciklusna ergometrija, stresna ehokardiografija, radioizotopne tehnike, farmakološka ispitivanja, metoda
veliku važnost u dijagnostici bolesti koronarnih arterija.

Važnost tehnika pejsinga u dijagnostici i liječenju srčanih aritmija trenutno nije upitna. Jednako s takvim
pomoću metoda kao što su ciklusna ergometrija, stresna ehokardiografija, radioizotopne tehnike, farmakološka ispitivanja, metoda
veliku važnost u dijagnostici bolesti koronarnih arterija. Međutim, metode endokardijskog pejsinga, kao najinformativnije u dijagnostici i djelotvorne u liječenju, invazivne su, ispunjene komplikacijama, zahtijevaju posebno opremljenu sobu ili operacijsku dvoranu, mogu se obavljati samo u specijaliziranim odjelima bolnice sa skupom opremom.

Sve navedeno bilo je razlog da se u posljednjih petnaest godina metodom transezofagealnog pejsinga dijagnosticira i odabere liječenje određenih srčanih bolesti. Prvi spomen korištenja NPP u kliničkoj praksi odnosi se na 1969. godinu (pacijent
s punom AV-blokadom). Trenutno se CPES metoda široko koristi u kliničkoj praksi. Ova metoda se temelji na načelu provociranja
srčane aritmije i koronarna insuficijencija uz simultano tumačenje elektrokardiograma, a njegov terapeutski učinak temelji se na
mogućnost brzog ublažavanja paroksizmalne tahikardije. Ova metoda praktički ne uzrokuje komplikacije, ne zahtijeva skupu opremu i
dostupnim najširem krugu kardiologa i terapeuta, uključujući klinike i specijalizirane ambulantne ekipe.

Indikacije za transesofagalnu elektrostimulaciju srca

1. Sumnja na sindrom bolesnog sinusa (SSS), radi provjere dijagnoze i izbora taktike liječenja.

2. Često ponavljajuće paroksizme supraventrikularnih tahikardija, kako bi se odredio njihov tip i izbor adekvatnog profilaktičkog liječenja.

3. Sumnja na latentni ili skriveni Wolff-Parkinson-White sindrom (TLU) u svrhu provjere dijagnoze, procjene uključenosti dodatnih putova
provođenje u razvoju paroksizama tahikardije i izbor taktike liječenja.

4. Sumnja na latentnu koronarnu insuficijenciju, kako bi se potvrdila dijagnoza, ako je nemoguće izvesti druge metode dijagnosticiranja IHD-a.

5. Ublažavanje paroksizama supraventrikularnih tahikardija.

Kontraindikacije za elektrostimulaciju transesofagealnog srca

1. Akutni ili subakutni infarkt miokarda.

2. Nestabilna angina.

3. Nedostatak krvotoka II B - III čl.

4. Bolesti jednjaka i nazofarinksa.

5. Povijest akutnog neuspjeha cirkulacije tijekom napada tahikardije.

6. Povijest ventrikularne fibrilacije.

7. Povijest tromboembolijskih komplikacija.

Kada dijagnostički CHPES razlikuju sljedeće korake:

1. Instalirajte elektranu jednjaka;

2. Određivanje praga stimulacije;

3. Podnošenje elektrode stimulirajućih impulsa prema specifičnom protokolu;

4. Odabir, procjena i analiza informativnih fragmenata EKG-a;

5. Formiranje arhive pacijenata koji su prošli CPES

.
Klinike koriste nekoliko modela domaćih i stranih transezofagealnih pejsmejkera, modifikacije endokardija
pejsmejkeri i transtorakalni stimulansi. U našoj klinici koristi se automatizirani kompleks “ELCART-ChPS” (“Electropulse”, Tomsk).

Za provođenje transezofagealne elektrostimulacije srca morate imati:

1. automatizirani kompleks “ELKART-ChPS”;

2. elektrode jednjaka;

3. uređaj za mjerenje krvnog tlaka;

5. aparati za umjetno disanje;

6. sterilne štrcaljke, igle, sustavi za intravensku infuziju;

7. set lijekova:

1. obzidan, anaprilin, finoptin (izoptin), etmozin, etatsizin, novokainamid, cordaron, ritmilen, kinidin, kinilentin, lidokain i drugi
antiaritmici;

3. opojne i narkotične analgetike u ampulama;

4. atropin u ampulama;

5. seduksen (Relanium) u ampulama;

6. adrenalin, norepinefrin, mezaton u ampulama;

7. sterilna izotonična otopina natrijevog klorida.

Priprema pacijenta za transesofagalnu elektrostimulaciju srca
Potrebno je za tjedan dana (cordaron - za 3 tjedna) prije istraživanja poništiti sve antiaritmičke lijekove (u bolesnika s indikacijama 1-3, osim za
kontinuirano ponavljajuće tahikardije), 48 sati - antianginalno, osim nitroglicerina za zaustavljanje angine (u bolesnika s indikacijom 4).
Poželjno je isključiti diuretik, jaku kavu, čaj, nikotin. Istraživanje se provodi na prazan želudac. Ako je pacijent imao napad stenokardije, onda se transezofagealna električna stimulacija srca (CPPS) provodi najranije 2-3 sata nakon ili sljedećeg dana.

Neposredno prije studije, s izraženim refleksom gag, poželjno je provoditi anesteziju korijena jezika i stražnje ždrijelo otopinom 10% novokaina ili 0,5% otopine dikaina (ne više od 3 ml). Početni EKG se bilježi u svim vodovima i krvnom tlaku (BP),
zatim unesite elektrodu i nastavite s provođenjem CPES-a.

Uvođenje i ugradnja elektrode u jednjak
Jedan od važnih uvjeta za uspjeh NEK-a je korištenje sedacije prije studije. Prije početka istraživanja
Anestezija sluznice nazofarinksa - navodnjavanje s otopinom bilo kojeg lokalnog anestetika, što omogućuje smanjenje nelagode pri ugradnji elektrode. Postupak se izvodi u položaju pacijenta koji leži na leđima (bez jastuka).

Elektroda mora biti sterilizirana. Postoje 2 načina za uvođenje elektrode: kroz nos i kroz usta. Prvi je poželjan, ali zahtijeva dovoljno tanku elektrodu (s promjerom ne više od 3-4 mm) i slobodnim prolazom nosnih prolaza.

Načelo i način uvođenja elektrode ne razlikuje se od načina uvođenja probne i želučane sonde i dobro je poznat. Bipolarne i multipolarne elektrode se uobičajeno koriste kako bi se omogućila bipolarna stimulacija. Kada se koristi monopolarna elektroda za CPES, pozitivan izlaz pejsmejkera je pričvršćen na potkožnu ili kožnu elektrodu (metalnu ploču s površinom od 48-54 kvadratna cm) koja se nalazi u projekciji srednje trećine grudne kosti. Procijenjena dubina uvođenja elektrode ovisi o rastu pacijenta. Optimalna dubina umetanja elektrode za atrijsku stimulaciju obično je 35-45 cm, za stimulaciju komora - 50-53 cm, međutim izračunata dubina umetanja elektrode ne jamči točnu ugradnju na atrijalnoj razini, stoga je obavezna registracija jednjaka na jednjaku. Da bi se to postiglo, prsni vod elektrokardiografa povezan je s jednim od kontakata elektrode, a EKG je zabilježen.

Atrijalni potencijal (P val, potencijal A) na ezofagealnom EG je obično pozitivan i oštar, dok je QRS kompleks obično QS, a T val je negativan.

Optimalni položaj elektrode razmatra se kada se zabilježi atrijski potencijal maksimalne veličine iz jednog od njegovih polova. Stoga, ako
nakon uvođenja elektrode na izračunatu dubinu, atrijski potencijal manji od 1/5 veličine ventrikularnog kompleksa nije zabilježen s jednog od njegovih polova, elektroda mora biti povučena prema van, dok kontinuirano bilježi EKG u jednjaku. Promocija ili povlačenje
elektroda se nastavlja sve dok se ne otkrije atrijski potencijal, čija je vrijednost oko 1/3 potencijala
komore. Ako je potrebno, transezofagealna ventrikularna stimulacija elektrode od točke maksimalne magnitude A se gura dalje u
4-6 cm, dok je na elektrogramu jednjaka veličina QRS kompleksa normalno premašiti vrijednost potencijala A za 5-6 puta. Nakon tog trošenja
probnim pejsingom i njegovom stabilnošću (kada svaki elektrostimulus uzrokuje pojavu P vala ili QRS kompleksa) fiksirati elektrodu kako bi se izbjeglo njegovo pomicanje. Potrebno je imati na umu da tijekom registracije jednjaka na jednjaku izolin na kardiografiji „lebdi“ zbog nevoljne kontrakcije zidova jednjaka. Stoga je potrebno pričekati neko vrijeme prije snimanja EKG-a, kako bi se jednjak koristio kako bi se pronašlo strano tijelo u njemu i izvršio EKG snimanje pri zadržavanju daha.

Način provođenja transezofagealne elektrostimulacije srca ChNPS-a može se provesti u položajima kako u ležećim tako iu sjedećim i stojećim položajima. Kod bipolarnog CPPS-a, negativni (katodni) izlaz pejsmejkera je spojen na pol elektrode, iz koje se bilježi maksimalna vrijednost P vala, a pozitivni (anodni) izlaz stimulatora je spojen na drugu elektrodu, koja je 2,5-3 cm od prve. U monopolarnom CPPS-u, negativni izlaz je povezan na elektranu jednjaka, a pozitivan izlaz je povezan s potkožnom ili dermalnom elektrodom.

Za dijagnozu SSS-a dovoljno je registrirati vanjski EKG u bilo kojem vodi gdje je jasno vidljiv R-val, a za dijagnosticiranje oblika paroksizmalne tahikardije ili TLU-sindroma potrebno je EKG snimanje u vodovima V 1-6 ili I-III. Tijekom spontanog ili induciranog paroksizma tahikardije obvezna je registracija najmanje dva EKG-a: ezofagealni i vanjski. Za dijagnozu koronarne insuficijencije potrebno je EKG snimanje u svih 12 standardnih i dodatnih elemenata.

Prije početka bilo kojeg od CPES programa, potrebno je provesti test stimulaciju srca. Da biste to učinili, na skali pejsmejkera, postavite frekvenciju stimulacije koja prelazi frekvenciju spontanog ritma za 10-15%, zatim uključite pejsmejker i postupno povećavajte amplitudu podražaja dok se P val i QRS kompleks ne zabilježe na EKG-u (za atrijalni ili samo QRS kompleks (za ventrikularnu).

Za daljnju provedbu CPES programa na skali pejsmejkera, struja je postavljena tako da prelazi minimalnu vrijednost na kojoj
promatra se stabilno umjetno pacemaking, za 2–4 ​​V. Obično se CPES provodi s trenutnom vrijednošću električnih impulsa 10–20 V za atrijske
stimulacija i 40-60 V - za ventrikularne. Ako pacijent doživi jaku bol, potrebno je povećati ili smanjiti udaljenost između
elektroda ili povećati trajanje stimulusa na 12-15 ms. S upornim naglašenim bolnim osjećajima boljeg provođenja CPES-a
odbiti, u ekstremnim slučajevima, možete unijeti narkotične analgetike.

Zahtjevi za provedbu transezofagealne elektrostimulacije srca CPES-a trebali bi provoditi liječnici koji su specijalizirani za pejsing i koji su upoznati s EKG interpretacijom i tehnikama reanimacije. Potrebno je temeljito pregledati povijest i klinički tijek bolesti, izraditi jasan plan i svrhu istraživanja,
preliminarno navode moguće načine za ublažavanje paroksizama, moždanog udara, hipotenzije ili kolapsa tahy- ili bradikardije.

Prilikom obavljanja transezofagealne elektrostimulacije srca, liječnik treba:

1. provoditi stalnu procjenu EKG-a

2. provoditi kontinuiranu kliničku procjenu stanja bolesnika

3. povremeno ili stalno (u teškom stanju pacijenta) mjeri krvni tlak.

Metodologija i kriteriji za vrednovanje rezultata transezofagealne elektrostimulacije srca u slučaju sumnje na sindrom bolesnog sinusa
Atrijalni CPP se izvode u čestom načinu rada, počevši s frekvencijom koja je obično 10 otkucaja / min viša od izvorne. Trajanje CPPS-a za svaku frekvenciju
mora biti najmanje jedna minuta. Mora se paziti da se CPES trajno nametne tijekom cijele minute. U sljedećim fazama ChNPS-a ritam se povećava svaki put za 10 otkucaja / min do razvoja Wenckebachovog razdoblja, frekvencije električne stimulacije pri kojoj se javlja AV-blokada II stupnja.

Dijagnoza sindroma bolesnog sinusa smatra se vjerojatnim ako vrijeme oporavka funkcije sinusnog čvora (VVFSU) prelazi 1600 ms, a korigirani VVFSU (KVVFSU) prelazi 525 ms u bilo kojoj fazi CPES-a. Za VVFSU uzeti interval na EKG-u od posljednjeg atrijalnog lijeka
kompleksni (P val ili posljednji artefakt električnog impulsa) do prvog P vala sinusnog podrijetla, a ovaj P val može se pojaviti nakon nekoliko spontanih kontrakcija srca nakon isključivanja CHPP ili maskiranja u QRS kompleksu, KVVFSU - razlika između WWFSU i
trajanje sinusnog ciklusa preporuča se uzeti prosječnu vrijednost nekoliko kardiocikla. KVVFSU se smatra pouzdanijim kriterijem
dijagnozu nego VVFSU.

Zbog činjenice da često sinusna bradikardija ili aritmija mogu biti uzrokovane autonomnim utjecajima na sinusni čvor,
Prihvaćeno je provjeravati dijagnozu SSS-a nakon medicinske "denervacije" sinusnog čvora, koja se provodi:

1. Prvo, sporom intravenskim davanjem 0,025 mg / kg 1% p-ra atropina. Nakon njegove intravenske primjene, adekvatna (na 1,5
povećati broj otkucaja srca.

2. Zatim se 0,2 mg / kg obsidana polako injicira intravenski (po mogućnosti razrijeđeno u izotoničnoj otopini natrijevog klorida).

3-5 minuta nakon završetka primjene pripravaka, bilježi se EKG, izračunava se rezultirajuća frekvencija sinusnog ritma i uspoređuje s izračunatim
zbog otkucaja srca (HR).

Potreban broj otkucaja srca = 117,2 - (0,54 x starost)

Ako je nakon primjene lijekova broj otkucaja srca manji od izračunatog, postoji razlog za razmišljanje o SSSU. Međutim, konačna dijagnoza SSS je potvrđena nakon
provođenje CPES-a na pozadini "denervacije" sinusnog čvora; u isto vrijeme, CPES se izvodi s istim frekvencijama i istim trajanjem svake faze kao
na pozadini bez droge, sve do razvoja časopisa Wenckebach.

U slučajevima kada su VVFSU i KVVFSU nakon ubrizgavanja atropina intravenski i ispitani u jednoj od faza CPPS-a, premašiti 1600
ms i 525 ms, dijagnoza SSS se smatra potvrđenom.

Mora se imati na umu da kod nekih bolesnika VVFSU može premašiti 5 sekundi ili više, stoga, kako bi se izbjegli napadi gubitka svijesti, potrebno je pratiti trajanje post-stimulacijske pauze i biti stalno spremni za CPES. U rijetkim slučajevima, potrebno je provoditi sve veću učestalost CPES-a relativno dugo vremena uz stalno smanjenje frekvencije sve dok se ne uspostavi dovoljno česti sinusni ritam.

S obzirom na to da se SSSS može kombinirati s paroksizmima tahikardije (brady-tachi sindrom), te kako bi se riješilo pitanje taktike liječenja, potrebno je pokušati izazvati paroksizam tahikardije na jedan od načina opisanih u nastavku. Uz potvrđenu dijagnozu SSSU, riješiti problem
o mjestu implantacije endokardijalne elektrode, ventrikularni CPES se provodi s registracijom jednjaka na jednjaku kako bi se dokumentirala prisutnost ili odsutnost retrogradne ventrikularno-atrijalne ekscitacije primjenom niže opisane procedure.

Ako vrijednost WWFSU i KVVFSU samo malo premašuje normu, to može biti formalna potvrda disfunkcije sinusnog čvora, ali ne dopušta da se donesu specifičniji zaključci, a još više da se riješi pitanje potrebe za implantacijom umjetnog pejsmejkera.

Kriteriji za dijagnosticiranje atrioventrikularne recipročne paroksizmalne tahikardije u bolesnika s manifestnim WPW sindromom

1. Eksplicitno funkcioniranje dodatnih putova manifestira se na EKG-u kao znakovi TLV sindroma i obično se otkrivaju tijekom dijagnostičkog atrijalnog
stimulacija.

2. Povećanjem učestalosti atrijskog pejsinga, QRS kompleksi se šire i dobivaju oblik tipičan za TLU sindrom s delta valom. U ovom slučaju, često, ali ne nužno, dolazi do skraćivanja intervala P-Q.

3. VA interval za tahikardiju je 150 ms.

Kriteriji za prisutnost dodatnih latentnih putova u antegradskom smjeru
1. Dodatni putevi latentnog funkcioniranja ne pojavljuju se na EKG-u kao znakovi CPG sindroma i obično se otkrivaju tijekom dijagnostičkog
atrijalna stimulacija.

2. Povećanjem učestalosti atrijskog pejsinga, QRS kompleksi se šire (> 100 ms) i poprimaju oblik delta valova tipičnih za TLU sindrom. U ovom slučaju, često, ali ne nužno, dolazi do skraćivanja intervala P-Q.

3. Za vrijeme programirane atrijalne stimulacije s smanjenjem ekstrastimulusnog kašnjenja, QRS kompleks nakon ekstrastimulusa poprima oblik tipičan TLU sindrom.

4. Položaj intervala VA s tahikardijom: VA> AV.

5. RP interval je veći od Ѕ RR intervala.

6. Ako CPES izazove paroksizam tahikardije, oblik QRS kompleksa je širok i postoji naglašen delta-val, takva tahikardija se zove antidrom. Na elektrokardiogramu takav oblik tahikardije podsjeća na ventrikularni, ali pri registraciji jednjaka elektrokardiogram prije svakog QRS kompleksa atrijski potencijal dolazi na vidjelo.

Nakon utvrđivanja dodatnih putova (DPP) potrebno je odrediti trajanje njihovog refraktornog razdoblja, kao i učestalost prijenosa impulsa iz atrija u ventrikule kroz DPP. Najučinkovitije kašnjenje ekstrastimulusa uzima se kao efektivno refraktorno razdoblje DPP-a, u kojem se, nakon stimulusa, bilježi QRS kompleks normalnog trajanja bez delta vala. ERP AV spoja razmatra maksimalni interval St1-St2 na kojem se St2 ne provodi na komorama (St1 ima osam "vodećih" električnih impulsa s određenom frekvencijom; St2 je jedan prijevremeni puls testiranja). Definirana je i zona tahikardije koja će odgovarati rasponu između minimalnih i maksimalnih intervala St1-St2, unutar kojih će St2 uzrokovati paroksizmalne supraventrikularne recipročne tahikardije. U stvarnosti, gornja granica zone tahikardije će odgovarati WPW EDP DPP sindromu, a niža - za 10 ms će premašiti ETA AV spoja. Smatra se da ako refraktorno razdoblje DPP-a u antegradskom smjeru iznosi 220 ms ili manje, postoji visok rizik razvoja ventrikularne fibrilacije, stoga, ako antiaritmički lijekovi ne povećavaju značajno refraktorno razdoblje DPP-a, indicirano je kirurško liječenje. U vezi s uspješnim razvojem radiofrekventnog uništavanja putova, poželjno je da svi pacijenti eliminiraju dodatne putove.

Da bi se utvrdila moguća učestalost atrioventrikularnog provođenja, postoje dva načina. Prvi od njih je provoditi atrijal
stimulacija s povećanom učestalošću sve dok, kao odgovor na stimulans na EKG-u, nema snimljenih QRS kompleksa bez delta vala. Ako se pri dostizanju frekvencije stimulacije od 250 imp / min ne dogodi blokada DPP-a, umjetno se uzrokuje fibrilacija atrija. Da bi se to postiglo, CPES-ovi s frekvencijom od 300-500 (ponekad 800-1000) impulsa u minuti se često izvode Istovremeno se određuje najkraći interval između dva QRS kompleksa koji imaju delta val, koji se uzima kao frekvencija prijenosa impulsa. Ako se, kao posljedica stimulacije, atrijalnog flatera ili atrijalne fibrilacije razvije, treba pokušati eliminirati atrijalnu flateraciju (vidi dolje) izvanredne CPPS i atrijske fibrilacije intravenskom primjenom antiaritmičkih lijekova ili kardioverzije.

Treba imati na umu da je kratkotrajno refraktorno razdoblje DPP-a, izvođenje salvoa ili extra-part CPES-a kontraindicirano, jer može se razviti fibrilacija ventrikula.

Kriteriji za dijagnosticiranje skrivenih dodatnih putova koji djeluju u retrogradnom smjeru. Na normalnom EKG-u i prema dijagnostičkoj atrijalnoj stimulaciji, znakovi CPG sindroma nisu otkriveni, stoga su dijagnostički kriteriji za skrivene dodatne staze sljedeći:

1. Postojanost intervala ventrikularno-atrijalne provodljivosti (u daljnjem tekstu Q-P interval) tijekom stimulacije ventrikula s povećanom učestalošću. Preduvjet za procjenu retrogradne ventrikularno-atrijalne provodljivosti je prisutnost jednjak jednjaka, koji omogućuje istodobno provođenje CPES-a ventrikula i može se zabilježiti atrijski potencijal ezofagealnog EKG-a. U CPPS-u uobičajeno je mjeriti trajanje Q-P intervala od artefakta elektrostimulusa do početka atrijalnog odstupanja na EKF-u jednjaka.

2. Postojanost Q-P intervala kada se programirana ventrikularna stimulacija provodi sa smanjenjem ekstrastimulusnog kašnjenja.

3. Interval Q-P tijekom spontanog ili izazvanog paroksizma tahikardije je obično 60 ms.

4. Ne postoji više od 50% paradoksalnog produljenja Q-P intervala u odgovoru na ekstradimulus atrija, s programiranom stimulacijom atrija s opadajućim kašnjenjem.

5. Obično je Q-P interval tijekom ventrikularne stimulacije jednak Q-P intervalu tijekom tahikardije.

6. Širina QRS kompleksa s tahikardijom 100 ms 100 ms
Položaj intervala VA s tahikardijom VA = 0 VAAV VA = AV
Stalnost intervala VA s čestim ili programiranim ventrikulama CPPS Ne Da Da, VA ne može biti, ne Ne, VA ne može biti
Oštro produljenje PQ intervala prije početka tahikardije (s programiranim atrijalnim CPPS-om) Da Ne, može postojati razlikovno obilježje od ventrikularne tahikardije - prisutnost atrijskog potencijala prije početka QRS-a u EG-u jednjaka

Metoda induciranja paroksizama tahikardije i procjena učinkovitosti antiaritmičkog liječenja
Najjednostavniji i najbrži način provociranja paroksizma tahikardije je primjena odbojka (10-15 imp) na atrij
s frekvencijom od 200-400 u minuti ili provodenjem CPES-a s frekvencijom od 400-600 (ponekad i do 1200) impulsa / min tijekom 1-10 sekundi (super-česti CPPS). Na isti način, uzrokovani paroksizmi mogu se zaustaviti, međutim, ovom metodom, mnogi aspekti kardiološke elektrofiziologije ostaju nespecificirani, što ne dopušta diferencijalno dijagnosticiranje oblika tahikardije i procjenjuje izglede za liječenje, dakle trenutno
Primjenjuje se dolje opisani postupak.

Preporuča se početi atrijsku stimulaciju sve češće sve do razvoja Wenckebachovog razdoblja. Na svakoj frekvenciji stimulacije trajanje
koji, osim u slučaju sumnje na SSSU, iznosi 10-15 sekundi, EKG se bilježi na pozadini NEK-a i nakon što je isključen. U isto vrijeme, pažnja se posvećuje VVFSU, KVVFSU, širini i obliku QRS kompleksa, trajanju P-Q intervala, učestalosti stimulacije na kojoj se pojavljuju periodike.
Wenckebach. Kod provođenja povećanja CPES-a može se razviti paroksizam tahikardije, tijekom kojeg je potrebno istovremeno registrirati
ezofagealni i vanjski EKG za diferencijalnu dijagnozu oblika tahikardije.

Napad tahikardije, osim atrijalnog flatera, obično se lako zaustavlja jednom od metoda CPES-a. Nakon završetka faze povećanja
provesti programiranu atrijalnu stimulaciju.

Značenje programirane atrijalne stimulacije svedeno je na indukciju umjetne ekstrasistole s konstantnim smanjenjem trenja.
Postoje dva načina programiranog CPPS-a. Na prvi se ekstrastimulus unosi srce nakon svakog osmog spontanog sinusnog ciklusa, s
drugi - za svaki osmi kardiociklus, uzrokovan povećanom učestalošću CHPP, obično s frekvencijom od 100 u minuti. U isto vrijeme, kašnjenje ekstrastimulusa iz P vala ili artefakta podražaja smanjuje se za 10-20 ms svaki put. Druga metoda je praktičnija, jer kada se izvodi, nema potrebe za sinkronizacijom pejsmejkera s P valom na EKF-u jednjaka, što uvelike pojednostavljuje dijagnostički proces CPPS-a.

Programirani CPPS se provodi sve dok se ne zabilježi atrijalni odgovor na jednom od ekstrastimula (P val na vanjskom ili ezofagealnom EKG-u). Najmanja ekstrastimulusna odgoda (u ms), kod koje nije zabilježen atrijalni odgovor, smatra se učinkovitim refraktornim razdobljem (ERP) atrija, a najmanji kašnjenje podražaja, kod kojeg QRS kompleks nije zabilježen u prisutnosti P vala, je učinkovito refraktorno razdoblje atrioventrikularnog (AV) čvora.,

Slično tome, provodi se programirana stimulacija ventrikula, u kojoj se, uz određivanje njihovog ERP i mogućnost izazivanja tahikardije, određuje prisutnost ili odsutnost retrogradne ventrikularno-atrijalne provodljivosti, tj. provođenje ventrikularne stimulacije kroz AV čvor ili DPP.

EKG mora biti zabilježen sa svakim novim odgodom ekstrastimulusa na takav način da se registrira 2-3 nametnuta kompleksa osnovnog ritma,
P i QRS kompleksi kao odgovor na ekstrastimulus i 3-4 spontane srčane kontrakcije nakon prestanka CPES-a.

U pravilu, paroksizmi tahikardije se opetovano isprovociraju tijekom programiranog CPPS-a, tijekom kojeg je potrebno registrirati vanjske i
EKG vodi u jednjak, a zatim ih zaustavi CPES.

Pojava paroksizma tahikardije na jednom od ekstastimulusnih kašnjenja, pod uvjetom da se uspješno zaustavi elektrokardiostimulacijom, nije kontraindikacija za daljnje CPES. Nakon postizanja ERP-a, zajedno s procjenom oblika tahikardije, potrebno je odrediti brzinu otkucaja srca svih tahikardijskih epizoda i “zonu tahikardije” - razlika u ms između najdužeg i najmanjih ekstrastimulusnih kašnjenja kod kojih paroksizmalna tahikardija traje dulje od 2 minute.

Kod nekih pacijenata kod programiranog CPPS-a nije moguće izazvati paroksizam tahikardije. U takvim slučajevima, u pozadini osnovne nametnute frekvencije nakon 8. podražaja potrebno je primijeniti ne jedan nego 2-3 ekstrastimulus s postupno smanjivanjem odgode između njih i između prvog ekstrastimulusa i posljednjeg (8.) stimulusa osnovne frekvencije.

Nakon završetka dijagnostičkog programa CPES, nastavite s procjenom učinkovitosti profilaktičke antiaritmičke terapije.

U početku se provodio na "čistoj pozadini", tj. Bez uzimanja antiaritmičkih lijekova, kontrolna studija. 48 sati nakon otkazivanja svih antiaritmičkih lijekova (s izuzetkom amiodarona i srčanih glikozida, čije je razdoblje otkazivanja 10-14 dana)
mogućnost provokacije supraventrikularne paroksizmalne tahikardije pomoću atrijskog CPES-a. Ako ovaj pokušaj uspije, onda na temelju
Ranije su kriteriji uspostavili specifičan elektrofiziološki oblik tahikardije, a pacijenti mogu biti uključeni u program serijskog testiranja antiaritmičkih lijekova u uvjetima CPES-a. Ponovljeni pokušaj izazivanja paroksizmalne tahikardije uz pomoć prethodno uspostavljenog atrijskog CEPP moda uzima se ne ranije od 3-5 dana od početka antiaritmičkog lijeka u prosječnim terapijskim dozama; za amiodaron, ovo razdoblje je 10-14 dana. Odabir slijeda propisivanja antiaritmičkih lijekova ovisi o anamnestičkim podacima
učinkovitost prethodno provedene antiaritmičke terapije, kao i elektrofiziološki mehanizmi paroksizmalne tahikardije. Preporučljivo je lijekove propisati oralno, jer to je više od intravenske primjene, što odgovara pouzdanosti procjene točno preventivnog liječenja.
Ponovljeni ChNPP se izvodi prema istom programu kao i prije davanja lijeka. Istodobno se procjenjuje promjena refraktornih razdoblja ušiju, AV
čvor, komore, ante-i retrogradno provođenje DPP-a, propusnost AV čvora i DPP, promjena u trajanju "zone tahikardije",
mogućnost izazivanja tahikardije i otkucaja srca tijekom paroksizma.

Ako se paroksizmi tahikardije ne isprovociraju ili se pojave i spontano zaustave unutar 2 minute, učinak antiaritmičkog lijeka
smatra se dobrim i može se propisati za preventivne svrhe. Inače, potrebno je procijeniti učinak drugih antiaritmika ili njihovih kombinacija kako bi se postigao gore navedeni učinak. Treba imati na umu da novi antiaritmički lijek može biti imenovan ne ranije od učinka prethodnog. Ponekad se za nekoliko dana može odabrati učinkovito liječenje.

Transezofagealna elektrostimulacija u bolesnika s ventrikularnim paroksizmalnim tahikardijama
Glavni razlog za ograničavanje upotrebe tradicionalnih metoda CPPS-a za provođenje električne stimulacije ventrikula srca kod pacijenata,
svijesti, je izražena, često nepodnošljiva nelagodnost tijekom zahvata, koja je posljedica jake boli, kao i zbog kontrakcija prsnih mišića dijafragme i prsnog koša. To je prvenstveno zbog činjenice da je za stimulaciju ventrikula srca kroz jednjak potrebno koristiti električne impulse s amplitudom 30-50 V, a ponekad i 90 V (poznato je da bolesnici toleriraju transezofagealnu stimulaciju u rasponu amplitude od 10 do 20 V).

Kako bi se smanjila amplituda impulsa koji se koriste za neinvazivnu stimulaciju ventrikula srca, razvijena je nova originalna tehnika koja omogućuje značajno smanjenje nelagode zahvata.

Nakon umetanja u jednjak, elektroda se pomiče u želučanu šupljinu, gdje se pod fluoroskopskom kontrolom iz nje oblikuje petlja na takav način
tako da su stimulacijski polovi elektrode smješteni u luku želuca i maksimalno pridruženi donjem rubu fluoroskopske srčane sjene. Uz akumulaciju iskustva, potreba za fluoroskopskom kontrolom je naglo smanjena. Pri korištenju tradicionalne tehnike s položajem elektrode u jednjaku, prosječan prag za stimulaciju komora srca bio je visok, u prosjeku 37,5 ± 3,5 V, a pacijenti su slabo tolerirali stimulaciju. Istodobno, metoda električne stimulacije srca iz želuca omogućila je sniženje prosječnog praga stimulacije na 21,6 ± 3,9 V, što su pacijenti tolerirali kao atrijalni CPPS.

Dakle, metoda neinvazivne električne stimulacije komora srca tijekom lokalizacije stimulirajuće elektrode u želucu može značajno smanjiti nelagodu postupka, značajno smanjiti amplitudu impulsa i povećati njegovu prenosivost. To vam omogućuje da dobijete pouzdane informacije o funkcionalnom stanju ventrikularnog miokarda, a kod velikog broja bolesnika s rekurentnim paroksizmima kontinuirane ventrikularne tahikardije moguće je izazvati i kontrolirati napade ventrikularne tahikardije. Time se stvaraju preduvjeti za primjenu ove neinvazivne metode u izboru lijekova za antiaritmik lijekove za bolesnike s povratnim recipročnim ventrikularnim tahikardijama uz pomoć serijskog testiranja antiaritmičkih lijekova.

Tehnika transezofagealne elektrostimulacije srca za dijagnozu latentne koronarne insuficijencije
Atrijska stimulacija počinje s frekvencijom većom od učestalosti spontanog sinusnog ritma za 15-20%, i povećava se svaki put za 10 tačaka / min.
prije dostizanja submaksimalne frekvencije stimulacije za određenu dob. Trajanje CPP-a na svakoj frekvenciji je 3 minute, a interval između CPES-a
3-5 min s različitim frekvencijama EKG snimanje svake minute iu vrijeme isključenja stimulacije; istodobno, potrebno je registrirati 4-5 nametnutih kompleksa i 7-10 kompleksa QRS nakon prestanka rada CPES-a.

Ponekad u bolesnika s vrlo visokim sumnjama na koronarnu arterijsku bolest u odsutnosti angine i EKG promjena ishemijskog tipa, CPES se izvodi prema gore opisanom programu s frekvencijom od 150-160 cpm tijekom 8-10 minuta. Također, EKG se bilježi svake minute, a ako se otkriju znakovi CHD, oni se zaustavljaju.

Kriteriji za koronarnu arterijsku bolest u ChNPP su isti kao kod obavljanja testa s odmjerenom vježbom:

1. Pojava tipičnih napada angine pektoris

2. Promjena ishemijskog ST segmenta

Istodobno, na samom početku CPES-a, promjene u ST segmentu mogu se češće otkriti, ali ih se ne smije smatrati patološkim ako nastave prolaziti uz kontinuiranu stimulaciju. Nasuprot tome, pogoršanje promjena ishemijskog EKG-a na 2. i više minuta ChNPP smatra se pozitivnim rezultatom.

Treba imati na umu da, ako dođe do promjena u ST segmentu na izvornom EKG-u, dinamiku njegove promjene treba procijeniti s početne razine.

Tijekom CPPS-a potrebno je razlikovati bol u prsima uzrokovan anginom od boli povezane s iritacijom stijenke jednjaka električnim impulsima. Prekid CPP-a u pravilu odmah dovodi do eliminacije boli, dok kod angine pektoris ostaje bol
i nakon prestanka stimulacije. Osim toga, bol od električnih impulsa pulsira, gori u prirodi, a pacijenti, ako su postavljeni da razlikuju prirodu boli, mogu je razlikovati.

Također je potrebno uzeti u obzir da u CPES-u, kao iu drugim stres testovima, mogu postojati lažno pozitivne i lažno negativne EKG promjene.
Osjetljivost testa atrijske stimulacije kod bolesnika s koronarnom bolešću je 72-75%, specifičnost 75-80%.

Stoga, jednostavnost izvođenja CPES testa, mogućnost dovođenja na dijagnostičke kriterije bez obzira na dob, spol, tjelesnu težinu pacijenta, komorbiditeti, utjecaj ekstrakardijalnih faktora u kombinaciji s vrlo informativnim čini ovaj test neophodnim u identificiranju latentne koronarne insuficijencije u bolesnika sa sumnjom na koronarnu bolest. ateroskleroze i ishemijske bolesti srca.

Metode za zaustavljanje paroksizma tahikardije
Osnova za zaustavljanje paroksizma tahikardije ChNPP-a je "udaranje" električnog impulsa u rientrijski krug s promjenom refraktornog perioda
bilo kojeg njegovog dijela, što omogućuje prekid kruga ri-centri i onemogućuje nastavak tahikardije.

Trenutno je utvrđeno da od svih oblika supraventrikularnih srčanih aritmija, CPES može zaustaviti samo one koji su uzrokovani makro-reentry mehanizmom: intra-nodularna, orto-i antidromna, atrijalna paroksizmalna tahikardija, mnogo rjeđe - atrijsko treptanje I
tipa. CPES ne može eliminirati atrijalnu flateru tipa II, atrijsku fibrilaciju i ektopičnu atrijsku tahikardiju.

CPES se može koristiti za uklanjanje paroksizama koji su nastali tijekom dijagnostičke stimulacije i spontano s neuspjehom liječenja lijekovima, uključujući u klinikama iu smislu „ambulante“. U pravilu se atrijalna stimulacija koristi za zaustavljanje paroksizama tahikardije, rjeđe ventrikularne.

Najčešće korišteni i najlakši za zaustavljanje paroksizama su salvo ili suvišni atrijali
stimulacija. U prvom slučaju, na srce se primjenjuje asinkroni odbojnik električnih impulsa u iznosu od 3-10 (ponekad do 20) s brzinom ponavljanja impulsa od 200-400 u minuti (ponekad i do 1200 u minuti), u rasponu od 1 do 3 sekunde. U početku se koristi stimulacija salvom, a ako se sinusni ritam ne obnovi, salvo CPES-a se ponavlja nekoliko puta, povećavajući broj impulsa. Ako tahikardiju nije bilo moguće zaustaviti odbijanjem impulsa, počnu se pojavljivati ​​ekstra-česti CPPS, koji se, dok još ima tahikardiju, može ponoviti, povećavajući njegovo trajanje.

U većini slučajeva, ove vrste CPP-a mogu zaustaviti tahikardijske paroksizme. Jednostavni, ali manje učinkoviti su asinkroni, konkurentni i česti CPPS. Prvim se primjenjuju impulsi na srce, čija je učestalost 30-50% niža od početne učestalosti tahikardije, a s druge - s učestalošću od 15-20% višom od učestalosti tahikardije. Trajanje natjecateljske stimulacije može biti od nekoliko sekundi do 2-3 minute, česti CPPS se provodi 10-15 sekundi. Dopušteno je ponavljanje ovih tipova CPPS-a s promjenom učestalosti i trajanja stimulacije.

Provođenje salvoa, čestih i super čestih CPPS-a u prisutnosti anterogradnih dodatnih putova s ​​kratkim vatrostalnim
razdoblje i visoke (više od 200-300 impulsa / min.) atrioventrikularno provođenje.

Kod takvih bolesnika, kao i kod bilo kojeg oblika tahikardije, programirani CPPS može se koristiti za obnavljanje sinusnog ritma. Za ovo
potreban je srčani pejsmejker koji percipira P-val ili R-val na vanjskom EKG-u i omogućava primjenu pulsa (ili odbijanja impulsa) na srce za 10-20 ms s odgodom od svakog P ili R vala reguliranog od 400 do 100 ms. Postepeno smanjujući odgodu ekstrastimulusa, ulaze u zonu srčanog ciklusa (tzv. „Prozor“ tahikardije), pri čemu je ekstrastimulus u stanju prekinuti reentre mehanizam i obnoviti sinusni ritam. Programirani CPPS može zaustaviti supraventrikularnu tahikardiju s visokom učinkovitošću kada stimulira i atrije i ventrikule. Ako je nemoguće obnoviti sinusni ritam jednim programiranim stimulusom, programirani CPPS se koristi uz odbijanje impulsa, a moguće je promijeniti ne samo broj impulsa i kašnjenje prvog podražaja iz P ili R vala, nego i kašnjenje između podražaja u salvu.

Uvjet za zaustavljanje tahikardije je obavezno nametanje srcu svih (čestih i programiranih) ili dijelova (natjecateljski, salvo i super učestali CPPS) impulsa koji se primjenjuju na srce. Kod nekih bolesnika, osobito kod asinkronih metoda ChNPP, razvija se atrijska fibrilacija, koja u 70-80% slučajeva u nekoliko minuta samostalno prelazi u sinusni ritam. Ako atrijska fibrilacija ima normosistolički oblik i traje dugo, studija se zaustavlja i pacijent se ostavlja pod nadzorom. Tijekom paroksizma, atrijske fibrilacije s visokom učestalošću ventrikularnog ritma, osobito s naglim pogoršanjem stanja pacijenta, aritmija se zaustavlja lijekovima ili defibrilacijom.

Moguće komplikacije transesofagealne elektrostimulacije srca i taktike njihovog liječenja
1. Bol tijekom CPES-a. Njihovo uklanjanje može se postići promjenom položaja elektrode u jednjaku, promjenom udaljenosti između polova elektrode i povećanjem trajanja impulsa. U ekstremnim slučajevima mogu se primijeniti analgetici.

2. Smanjenje dijafragme i mišića prsnog koša (monopolarnom stimulacijom) zahtijeva promjenu položaja elektrode i smanjenje amplitude impulsa.

3. Iritacija nazofarinksa i jednjaka. Smanjena lokalnom anestezijom sluznice.

4. Štipanje elektrode u nazalnim prolazima može se ukloniti pažljivim rotiranjem elektrode oko osi, uvođenjem ili, obrnuto, uklanjanjem stajleta.

5. Napad stenokardije zahtijeva prekid CPPS-a, uzimanje nitroglicerina ili analgetika.

6. Razvoj neaktivne NPP paroksizma tahikardije zahtijeva intravensko davanje lijekova ili kardioverziju.

7. Razvoj akutne srčane ili vaskularne insuficijencije zahtijeva neposredan završetak studije, uvođenje kardiotonika ili
lijekovi za vazopresor.

8. Ako se ne poštuju pravila CPES-a, u vrlo rijetkim slučajevima može doći do ventrikularne fibrilacije ili asistole koja zahtijeva trenutnu reanimaciju.