logo

Hipotonično i atonsko krvarenje

Krvarenje je zabilježeno u slijedu i ranim satima postporođajnog razdoblja, bilo zbog smanjene sposobnosti ili potpune nemogućnosti smanjenja mišića uterusa. Krvarenje prve vrste naziva se hipotonično, a druga vrsta - atonično.

Obično se opstetričar mora baviti hipotoničnim krvarenjem: atonsko krvarenje je vrlo rijetko (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky i drugi). Međutim, čak i sada mnogi opstetričari-ginekolozi (I. F. Jordania, M. V. Mogilyov i drugi) pogrešno nazivaju hipotonično krvarenje atonskim.

Pojam "hipotonično krvarenje" odnosi se na krvarenje iz maternice zbog smanjenja tonusa maternice, što dovodi do nedovoljnih kontrakcija mišićnih vlakana i slojeva, a istodobno kršenje procesa stvaranja tromba u žilama mjesta posteljice. U istim slučajevima, kada postoji atonsko krvarenje, ton maternice se smanjuje tako da se njegov zid čini trom, rastegnut, kao da je paraliziran, ne reagira (ili slabo reagira) na mehaničke, termalne i druge podražaje i lijekove. U isto vrijeme, često se krše svojstva zgrušavanja krvi. Nepravodobne i pogrešno provedene mjere za hipotonično i posebno za atonsko krvarenje mogu uzrokovati smrt žene.

U većini slučajeva liječnik se nosi s hipotoničnim krvarenjem; u istinskoj (kompletnoj) atoniji maternice borba za život pacijenta često je neuspješna. U takvim slučajevima, čak i uklanjanje maternice često ne pomaže, jer se kirurgija obično pribjegava s odgodom, nakon neuspješnog korištenja cijelog arsenala sredstava i koristi.

Podaci koje je dostavio E. D. Vorozhtsova (materijali Sverdlovskoga istraživačkog instituta za zaštitu majčinstva i djetinjstva), hipotonično krvarenje zabilježeno je u 10,91%. Gubitak krvi u tim slučajevima kreće se od 600 do 1500 ml, a često i unutar širokih granica.

Hipotonično i atonično stanje mišića uterusa suprotno je stanju toničke napetosti, što je karakteristično za normalno funkcioniranje maternice i regulirano je neurohormonskim mehanizmima, a glavna regulacijska i vodeća uloga je cerebralni korteks.

Poremećaj u radu regulatornih mehanizama narušava normalno hormonalno stanje tijela. Kao rezultat toga, javljaju se pomaci u udjelima gonadotropnih (horionskih gonadotropina) i spolnih (estrogenskih i luteohormonskih) hormona, a pojavljuju se i kvalitativno nove frakcije. U međuvremenu, utvrđeno je da uz pomoć hormona, živčani sustav ne samo da utječe na neuromuskularni aparat maternice, već i regulira stanje kardiovaskularnih i drugih sustava tijela.

Stoga se mora pretpostaviti da se, kršeći hormonsku ravnotežu, ne mijenja samo funkcionalno stanje maternice, koja se manifestira u obliku hipotenzije ili atonije potonjeg, već i poremećaja hemodinamike, što prirodno dovodi do povećanja „fiziološkog“ gubitka krvi u uzastopnom razdoblju poznatom kao hipotonično krvarenje.

Nesumnjivo, u razvoju hipotoničnog i atopijskog krvarenja važan je faktor umora, povezan s trajanjem porođaja i opstetričkom patologijom koja je zahtijevala "prenaprezanje" živčanog sustava, posebno kod žena koje su doživjele rađanje djeteta i za sebe (negativne emocije) i u slučajevima kada je prethodni porod bio patološki (reakcije u tragovima).

Stoga je tip višeg živčanog rada koji je svojstven ženi bitan u ispoljavanju ove patologije.

Nedostaci u funkcionalnim svojstvima maternice prvenstveno su posljedica specifičnosti njegove morfološke strukture, a to su: inferiornost razvoja fibroznog i mišićnog tkiva maternice (malformacije i razvojne anomalije, neoplazme), stečene patološke promjene zbog prethodno pretrpljenih upalnih bolesti ili traumatskih ozljeda (razvoj u maternici) vezivno tkivo na štetu mišićnog tkiva) i, konačno, poremećaji inervacije (neurotrofni procesi povezani s promjenama u u mišićnom tkivu proteina).

Svi ovi čimbenici, koji su upravo spomenuti, ne mogu utjecati na kontraktilnu i retraktivnu funkciju maternice i ne pridonose razvoju hipotenzije.

Od velike važnosti u razvoju hipotoničnog i atopijskog krvarenja su višestruka trudnoća, velika veličina ploda itd., Pri čemu maternica pretjerano rastegnuta tijekom trudnoće ne može, nakon rođenja fetusa i pojave posteljice, brzo i potpuno otkriti energetske resurse karakteristične za funkcionalno kompletnu maternicu.

Čimbenici koji predisponiraju hipotonično krvarenje uključuju i fuziju maternice sa susjednim organima koji su rezultat operacija (vaginalna ili abdominalna fiksacija maternice). Adhezije sprječavaju kontrakciju maternice, zbog čega lumen krvnih žila ostaje zjajan. Stoga je potrebno izbjegavati brzu fiksaciju maternice kod žena koje su u reproduktivnom razdoblju. Fibromatozni čvorovi u maternici također doprinose manifestaciji hipotenzije.

Osim toga, bolesti cijelog tijela, popraćene disfunkcijama funkcija pojedinih organa i sustava (kardiovaskularni, endokrini, itd.), Imaju određeno značenje. Dakle, prema M. G. Yurtaykina, hipotonično krvarenje u bolesnika s malarijom zabilježeno je u 41%. KP Ulezko-Stroganova smatrao je hipotonično krvarenje kao posljedicu toksemije u trudnica, kao posebnu vrstu gestoze.

Dakle, etiologija i patogeneza hipotoničnog krvarenja vrlo je složena, ali u svim slučajevima glavna uloga živčanog sustava kao regulatornog mehanizma je nesporna.

Može se govoriti o hipotoničnom krvarenju u ranom postporođajnom razdoblju samo kada su isključeni svi drugi uzroci gubitka krvi (rupture mekih tkiva vanjskih genitalnih dijelova rodnice i vrata maternice, odgođena posteljica ili njeni dijelovi itd.).

Kao što je već spomenuto, uz slabljenje kontraktilne aktivnosti maternice, bitno je smanjenje koagulacijskih svojstava krvi. To bi trebao zapamtiti svaki liječnik koji se bori protiv hipotoničnog i osobito atonskog krvarenja; u takvim slučajevima treba istovremeno primjenjivati ​​mjere kako bi se poboljšala kontraktilnost maternice i povećala svojstva zgrušavanja krvi.

Liječnik nikada ne smije zaboraviti da često najmanji krvarenje iz maternice u postporođajnom razdoblju, uz neodgovarajuću pažnju i pravovremenu pomoć, može postati prijeteće. Stoga je potrebno pravovremeno poduzeti mjere i energično se boriti protiv krvarenja.

Nejednak odgovor ženinog tijela na gubitak krvi ne ovisi samo o količini izgubljene krvi, već io brzini gubitka krvi. Brzim i obilnim gubitkom krvi, u pravilu je rano narušena funkcija središnjeg živčanog sustava, što rezultira značajnim poremećajima u tijelu, a ako se ne izvrši masovna transfuzija krvi, žena će umrijeti od akutne anemije. U istim slučajevima, kada se transfuzija krvi provodi pravodobno, ženino se tijelo nosi s gubitkom krvi, a dalje se sprječava razvoj anemije i postporođajnih zaraznih bolesti.

S obzirom na mogućnost pojave određenih komplikacija na temelju prijašnjeg gubitka krvi, potrebno je pravovremeno poduzeti sve potrebne mjere kako bi se ograničila količina izgubljene krvi u uzastopnom razdoblju. U tom smislu treba provoditi terapijske i preventivne mjere, prvenstveno za one žene koje imaju nepovoljnu ginekološku povijest (kasni početak prvog reguliranja, obilan gubitak krvi tijekom menstruacije, prisutnost algomenoreje, primarna neplodnost, itd.), Osobito prisutnost pratećih anatomskih promjena na dijelu maternice (fibroidi, itd.) ili opstetričkoj povijesti (spontani, umjetni pobačaj, krvarenje tijekom prijašnjeg poroda na temelju intimne vezanosti nakon porođaja ili ostataka paraplata) prezentacije nakon porođaja itd.).

Isto tako, valja uzeti u obzir i patologiju u stvarnom porođaju, tj. Dugotrajnu trudnoću s produljenim ispuštanjem plodne vode, veliki porod, višestruku trudnoću, polihidramnaciju, itd., Kao i psihosomatsko stanje žene (hipotenzija ili hipertenzija, kardiovaskularne bolesti, itd.). d.).

Za preventivne svrhe, 6–12 sati prije porođaja može se dati vitamin K (vikasol i drugi lijekovi), što povećava količinu protrombina u krvi i time poboljšava zgrušavanje (M. Dyakova), kinesku magnoliju (40). kapi u usta, dva puta tijekom poroda: prvi put - kada otvorite vrat maternice na tri prsta, a drugi put - s punim otkrivanjem ždrijela - uzimajući u obzir kontraindikacije.

Priznanje. Uz slabost kontraktilne aktivnosti maternice je nejasna, rastegnuta do krajnjih granica. Njihove konture je teško odrediti preko trbušnih pokrivača; u rijetkim slučajevima nije moguće uopće ispitati maternicu. Povećava se sposobnost maternice; u povećanoj šupljini nakupljaju se velike količine tekuće krvi i ugrušaka. U isto vrijeme vanjsko krvarenje može biti odsutno ili beznačajno. Međutim, potrebno je samo lagano stisnuti hipotoničnu maternicu jer se izlijeva obilna količina tekuće krvi i izlučuju krvni ugrušci. Nakon uklanjanja krvi, maternica se dobro kontrahira. U nekim slučajevima, unatoč uklanjanju nakupljene krvi, maternica ostaje opuštena i krvarenje napreduje.

Lako je prepoznati hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju. Vrlo je bogat (široki tok) i počinje ubrzo nakon pojave posteljice. Nejasnoća i proširenje maternice, poteškoća ili čak nemogućnost konture kroz opušteni trbušni zid, visoki položaj dna maternice (samo ako se može odrediti) znak su hipotenzije uterusa.

Atonsko krvarenje

Opstetričari također razlikuju atopijsko krvarenje (krvarenje u potpunoj odsutnosti kontraktilne sposobnosti - Kuvelovu maternicu). Oni se razlikuju od hipotoničnog krvarenja u tome što maternica potpuno nedostaje tona i ne reagira na uvođenje uterotona.

Ako se hipotonično krvarenje ne zaustavi s ROPM-om, daljnja taktika je takva:

1. šav na stražnjoj usni cerviksa s debelom ligatom katguta - prema Lositskoj.

Mehanizam hemostaze: refleksna kontrakcija maternice kao ogromna količina interoreceptora nalazi se u ovoj usni.

2. Isti mehanizam s uvođenjem tampona s eterom.

3. Uvođenje isječaka na vrat maternice. U vaginu su umetnute dvije fenestrirane stezaljke, jedna otvorena vilica je u maternici, a druga u lateralnom vaginalnom kuku. Uterine arterija polazi od ilijake u području unutarnjeg osa, dijeli se na silazne i uzlazne dijelove. Ovi isječci štipaju uterinsku arteriju.

Ove metode ponekad omogućuju da se zaustavi krvarenje, a ponekad su i faze pripreme za operaciju (jer smanjuju krvarenje).

Masovni gubitak krvi smatra se gubitkom krvi u porođaja 1200 - 1500 ml. Takav gubitak krvi diktira potrebu za kirurškim liječenjem - uklanjanje maternice.

Pokretanjem operacije uklanjanja maternice možete pokušati s drugom metodom refleksa kako biste zaustavili krvarenje:

1. podvezivanje plovila prema Tsitsishvili. Ligirane žile koje prolaze u okruglim ligamentima, ligamentu jajnika i uterusnom dijelu cijevi i uterinim arterijama. Uterine arterije prolaze uz rub maternice. Ako to ne pomogne, onda će ti isječci i posude biti pripremni u daljini.

2. Elektrostimulacija maternice (sada se udaljava od nje). Nametnute elektrode na trbušnom zidu ili izravno na maternicu i služe za pražnjenje.

Uz zaustavljanje krvarenja, kompenzira se gubitak krvi.

19. Hipotonično i atonično krvarenje iz maternice. Hitna pomoć. Atonsko i hipotonično krvarenje

Najvažnije i najopasnije komplikacije ranog postporođajnog razdoblja su atonsko i hipotonično krvarenje. Trenutno je utvrđeno da je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata postporođajnog razdoblja najčešće uzrokovano kršenjem kontraktilnosti maternice - hipotenzijom ili atonijom maternice. Međutim, uočeno je da krvarenje nakon carskog reza pronađeno je 3-5 puta češće nego nakon rođenja kroz rodni kanal. One se manifestiraju krvarenjem, koje može biti masivno, što uzrokuje pacijenta na post-hemoragijski kolaps, terminalno stanje, a ponekad i smrtonosno.

Atonsko i hipotonično krvarenje. Pojam "hipotonija uterusa" definira nedovoljnu kontraktilnost maternice i njezin nesavršeni ton.

Uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su povrede kontraktilnosti maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), čija progresija dovodi do masivnog krvarenja. U velikoj većini slučajeva to je stanje, iako patološko, reverzibilno, uz pravovremenu i adekvatnu terapiju, mogućnost vraćanja maternice u ugovor. S druge strane, krvarenje koje se javlja u kasnom postporođajnom razdoblju mnogo je manje vjerojatno da će biti povezano s hipotoničnim uzrocima, u pravilu su manifestacija septičkih komplikacija.

Izraz "atonija" definira potpuni gubitak tonusa i kontraktilnost maternice. Ova patologija u postporođajnom razdoblju je vrlo rijetka. Uzroci atonije nisu u potpunosti shvaćeni, o tome se još uvijek raspravlja. Primijećeno je da su u nekim slučajevima uzroci razvoja atone maternice isti kao kod hipotenzije, u drugim slučajevima atonija maternice odvija se samostalno, bez prethodne hipotenzije. Možda je potonje posljedica urođene inferiornosti mišića uterusa, duboke inhibicije fizioloških reakcija neuromuskularnog aparata maternice. Atonsko i hipotonično krvarenje može biti posljedica:

1) teška prekomjerna ekscitacija s kasnijim iscrpljenjem središnjeg živčanog sustava (dugotrajna ili brza isporuka);

2) poremećaj međusobne korelacije neurohumorskih čimbenika (acetilkolin, pitocin, kolinesteraza, estrogen, progesteron), koji zauzimaju važno mjesto u kontraktilnoj aktivnosti maternice;

3) pogoršanje biokemijskih procesa u mišićima maternice (osobito smanjenje sadržaja ATP, enzima heksokinaze i aktivnost histeromonaze).

Trenutno krvarenje - česte komplikacije u postporođajnom razdoblju i jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Svake godine 127.000 žena na svijetu (25% ukupne smrtnosti majki) umre od krvarenja. Najčešće se krvarenje sa smrtnim ishodom događa na pozadini gestoze. Teški oblici kasne toksikoze uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti krvožilnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Stoga je teška hipotonična krvarenja u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti kod 36% trudnica, u slučaju somatske patologije, 49% otkriva izravnu vezu između učestalosti ekstragenitalne patologije, komplikacija trudnoće i patološkog krvarenja iz maternice. Prisutnost organske patologije kardiovaskularnog, respiratornog sustava i jetre u slučaju pojave patološkog gubitka krvi smanjuje prilagodbu na smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i može u mnogim slučajevima odrediti neuspjeh čak iu punim i pravovremenim medicinskim mjerama. Glavni čimbenici koji utječu na smrt u opstetričkom krvarenju su nepotpuni pregledi, podcjenjivanje stanja bolesnika i nepotpuna intenzivna terapija. Aktualni problemi suvremene opstetricije su prevencija, predviđanje i adekvatno intenzivno liječenje krvarenja. Većina opstetričkog krvarenja javlja se u postporođajnom razdoblju. Hemoragijski tip placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem stupnju porođaja. Ovaj volumen krvi, programiran samom trudnoćom, odgovara volumenu intervilnog prostora i ne prelazi 300-400 ml krvi (0,5% tjelesne težine žene). U akušerstvu postoji pojam “fiziološkog gubitka krvi”, gubitak krvi u trećem stupnju porođaja ne utječe na stanje trudnice. Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralna arterija) površina rane, te postoji stvarni rizik od brzog gubitka velikog volumena krvi. Intenzivna retrakcija mišićnih vlakana maternice u postporođajnom razdoblju pridonosi kontrakciji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija maternice u mišić. Istodobno počinje proces tromboze. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon što se formiraju gusti, elastični trombi koji pokrivaju defekte stijenki krvnih žila. Nakon formiranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje smanjenjem tonusa miometrija. Naprotiv, na početku procesa tromboze ugrušci su labavi, labavo povezani s posudom, lako se odvajaju i ispiru iz protoka krvi u slučaju hipotenzije uterusa. Dva čimbenika igraju odlučujuću ulogu u razvoju postporođajnog krvarenja: poremećaji u sustavu hemokagulacije i smanjenje kontraktilnosti miometrija, koji se međusobno nadopunjuju. Krvarenje uzrokovano smanjenom kontraktilnošću miometrija u ranom postporođajnom razdoblju je hipotonično i atonično. Oni čine 2-2,5% od ukupnog broja rođenih. Hipotonično krvarenje nastaje zbog smanjenja tonusa uterusa. Atonic je rezultat potpunog gubitka tonusa miometrije. Podjela krvarenja na hipotoničnu i atoničku je prilično teorijska, jer je diferencijalna dijagnoza tih stanja vrlo složena. N. Baksheev predložio je razjašnjenje stupnja oštećenja kontraktilne funkcije maternice tijekom ručnog pregleda i masaže maternice na šaci. Uvođenjem ruke u šupljinu jasno se osjeća sila kontrakcija miometrija, s hipotenzijom kao odgovor na mehaničke podražaje - slabim kontrakcijama, s atonijom maternice, nema rezova. Nažalost, ova se tehnika rijetko opravdava u praksi. Drugim riječima, atonija je produljena ozbiljna insuficijencija kontraktilne funkcije miometrija, njegova nesposobnost da osigura dugu i pouzdanu hemostazu. Za razliku od atonije, hipotenzija je razdoblje izmjenične redukcije i obnove tonusa maternice. U većini slučajeva, krvarenje počinje kao hipotonično, tek kasnije se razvija atonično, kao posljedica hipoksične iscrpljenosti miometrija. Stoga je vrlo važno poduzeti sve potrebne konzervativne mjere kako bi se zaustavilo krvarenje u fazi hipotenzije. Kod masivnog krvarenja, pored hipometrije miometrija, javljaju se teški poremećaji koagulacije, koji mogu dovesti do, na primjer, embolije amnionske tekućine, što dovodi do razvoja DIC-a. U takvim slučajevima, kirurgija je prikazana s punopravnom infuzijskom terapijom. Hipotonija maternice u trećem stupnju porođaja pridonosi narušenom odvajanju i izlučivanju posteljice, a obrnuto može biti posljedica kršenja tih procesa. U nastanku komplikacija postporođajnog razdoblja - uska vezanost i prirast posteljice - je promjena morfologije spužvastog sloja bazalnog decidualnog tkiva. Uz čvrsto pričvršćivanje posteljice javlja se njezino čvrsto prianjanje na patološki promijenjeni spužvasti sloj. Razlog tome su različite distrofične, upalne promjene u miometriju zbog prethodnih pobačaja, porođaja, kroničnih i akutnih upalnih procesa miometrija. Povećanje placente je posljedica djelomičnog ili potpunog izostanka spužvastog sloja decidualne membrane uslijed atrofičnih procesa u endometriju. Atrofija endometrija razvija se kao posljedica kirurških zahvata (carski rez, ručno odvajanje posteljice u prijašnjim porodima, kiretacija maternice, kao i endometritis, subserozni fibroidi, hipofunkcija jajnika). Diferencijalna dijagnoza između uskog pričvršćivanja i povećanja posteljice vrši se tijekom operacije (ručno odvajanje). Histološko ispitivanje preparata maternice uklonjeno u vezi s hipotoničkim krvarenjem otkriva žarišta distrofije i nekroze mišićnog tkiva, značajnu invaziju u miometrijskoj horiji, ekstenzivnu infiltraciju leukocita, krvarenja u debljini maternice, oticanje mišićnih vlakana. Te su promjene rezultat somatskih, kao i opstetričkih i ginekoloških bolesti u povijesti, komplicirane trudnoće. Njihovi uzroci su dobro poznati opstetričarima. Ovdje je popis glavnih čimbenika rizika za hipotonično krvarenje. Poremećaj funkcije vaskularnog tonusa, vodeno-solna homeostaza (edem miometrija), endokrina ravnoteža zbog somatskih bolesti, endokrinopatija i kasna gestoza. Distrofna, ožiljaka, upalne promjene miometrija uslijed tumora uterusa, prijašnjih rađanja i pobačaja, osobito komplicirane operacije na maternici, kronični i akutni upalni procesi (metritis, horioamnionitis). Istezanje miometrija uslijed prisutnosti velikog fetusa, višestruke trudnoće, polihidramniona. Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice, zbog genetskih faktora, infantilizma, hipofunkcije jajnika, smanjio je stimulaciju miometrija proizvodima posteljice. Povrede funkcionalne sposobnosti miometrija u procesu porođaja, iscrpljenost živčano-mišićnog aparata miometrija uslijed pretjerano intenzivnog rada (brza isporuka) i produljenog rada (slabi rad), intravenozno davanje oksitocina i njegovih analoga, grubo, prisilno sekvencijalno i rano postporođajna razdoblja. Smanjena funkcija neuro-mišićnog sustava miometrija uslijed ulaska u vaskularni sustav tromboplastičnih tvari, elemenata amnionske tekućine i autolize proizvoda pokojnog fetusa. Razvoj opće i maternične hipoksije zbog nepravilne anestezije tijekom operacije, gubitak krvi. Traumatski i bolni učinci na trudnicu. Uz iracionalno korištenje u procesu porođaja lijekova koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, antispazmodični, sedativni, hipotenzivni, tokolitički). Smanjenje kontraktilne funkcije miometrija uslijed smanjene separacije posteljice. Potrebno je razmišljati o indukciji rada i stimulaciji štakora uz pomoć intravenske primjene oksitocina. S dugim ciklusima indukcije rada (više od 6-8 sati), upotreba oksitocina preko 10 IU može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njegovom atonijom, te daljnje imunosti na sredstva koja stimuliraju redukciju miometrija. Treba imati na umu da je stimulativni učinak oksitocina manje izražen kod višestrukih žena i trudnica starih od 30 godina. Istodobno je uočena preosjetljivost na oksitocin u bolesnika s dijabetesom i patologijom diencefaličnog područja. Intravenska primjena oksitocina može doprinijeti razvoju embolije plodne vode, alergijskih i hemodinamskih reakcija. Lijek ima antidiuretski učinak, uzrokuje kršenje vodeno-sol homeostaze, edem mozga, koma, zatajenje bubrega, povećava venski tlak u pupčanoj vrpci, nepovoljno utječe na fetus, doprinosi intrauterinoj hipoksiji, povećava rizik od rupture maternice. Klinika hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju je kako slijedi: obično krvarenje počinje u postporođajnom razdoblju ili u prvim minutama razdoblja praćenja. Postoje dvije kliničke varijante hipotenzije uterusa. Krvarenje od samog početka je obilan, masivan gubitak krvi. Maternica je mlohava, atonična, reagira na uterotonična sredstva, na vanjsku masažu, ručni pregled i masažu maternice na šaku. Hipovolemija brzo napreduje, razvijaju se hemoragični šok i DIC. Početni gubitak krvi je mali. Ponovljeni gubitak krvi izmjenjuje se s privremenim obnavljanjem tona miometrija i privremenim prekidom krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje. Krv se izlučuje u obrocima (150-250 ml). U vezi s relativno malim ponovljenim gubitkom krvi dolazi do privremene adaptacije žene na razvoj hipovolemije, krvni tlak je unutar normalnih granica, nailazi se na bljedilo kože, uočena je manja tahikardija. Zbog kompenzacije frakcijskog gubitka krvi, početno razdoblje hipovolemije često prolazi neopaženo. Uz nedovoljno liječenje rane hipotonije maternice, narušavanje napredovanja kontraktilne funkcije, povećava se gubitak krvi, stanje se dramatično pogoršava - simptomi hemoragičnog šoka brzo se povećavaju. Trajanje hipotoničnog krvarenja varira. Kod blage hipotenzije i odgovarajućeg liječenja, hipotonično krvarenje može se zaustaviti 20-30 minuta. Kod teške hipotonije maternice, posebno u kombinaciji s DIC-om i primarnim poremećajima u sustavu hemokagulacije (amnionska tekućina u emboliji), trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog znatne složenosti liječenja. Liječenje hipotoničnog krvarenja vraća funkcionalne sposobnosti miometrija. Ako je to moguće, prvo treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja. U slučaju kašnjenja posteljice ili njenih dijelova, potrebno je hitno izvesti ručno uklanjanje odgođenih dijelova posteljice i pregled maternice. Neprihvatljivo je napraviti kiretažu maternice, ova operacija je vrlo traumatična i narušava procese stvaranja tromba u žilama mjesta posteljice. Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice služi kao indikacija za ručno odvajanje, bez obzira na vrijeme proteklo od rođenja fetusa. No budući da u većini slučajeva razvoj hipotoničnog krvarenja nije posljedica narušenog razdvajanja poslije poroda, već posljedica inicijalnog ili materničnog neuromuskularnog aparata koji se razvio tijekom poroda, prvi klinički znakovi hipotenzije pojavljuju se odmah nakon odvajanja poslije poroda. Za pravovremenu dijagnozu ovog stanja nakon rođenja poslije poroda potrebno je provesti vanjski pregled maternice s procjenom njegovih kontura, veličine i tona. Velika veličina maternice (dno na razini pupka i iznad), nejasne konture i labava konzistencija, oslobađanje krvi i ugrušaka tijekom vanjske masaže ukazuju na prisutnost hipotenzije. U pravilu, u takvim slučajevima, vanjski gubitak krvi iznosi oko 400 ml, što je, zajedno s drugim znakovima oštećenja kontraktilnosti maternice, indikacija za njegovo ručno ispitivanje. Ako je neposredni uzrok krvarenja povreda kontraktilnosti mišića maternice, tada se izvodi vanjsko-unutarnja masaža (masaža maternice na šaci). Ova operacija je snažan refleksni stimulus. Svaka masaža maternice treba provoditi pažljivo, jer grube manipulacije mogu dovesti do krvarenja u debljini miometrija i dalje narušiti njegovu kontraktilnu funkciju. Tijekom operacije ručnog pregleda i vanjske i unutarnje masaže izvodi se biološki test kontraktilnosti. Na kraju masaže uterusa intravenozno se injicira uterotonični lijek (1 ml 0,02% -tne otopine metilergametrina). Ako postoji djelotvorna kontrakcija koju liječnik osjeća rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim, a operacija završava uklanjanjem preostalih ugrušaka u maternici. Dakle, ako se ručni pregledi provode pravovremeno, ukupni gubitak krvi je obično oko 600-700 ml (od čega 400 ml prije operacije). Za produljeni refleksni učinak na kontraktilnost maternice, tampon navlažen etrom ubrizgava se u stražnji vaginalni svod 30-40 minuta. Isparavanje etera stvara lokalni rashladni učinak koji stimulira kontrakciju maternice. U isto vrijeme, pacijentu se propisuje intravenska infuzija uterotonskih sredstava: jednostavni glandin F22 (Dinoprost) ili oksitocin u 400 ml fiziološke otopine ili 5% glukoze. Valja napomenuti da je upotreba uterotonskih sredstava (intravenska kapanje) nepraktična s kontinuiranim masovnim krvarenjem, jer hipoksična maternica („šokova maternica“) ne reagira na dane uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. Primarne mjere za masovno krvarenje su zamjena gubitka krvi, eliminiranje hipovolemije i ispravne hemostaze. U odsutnosti učinka mjera stimulacije refleksa, N. Ye Baksheev predlaže primjenu metode clemsi na cerviks i parametrijsku regiju, metodu mehaničke kompresije krvnih žila maternice. Kada koristite refleksne metode stimuliranja kontraktilnosti maternice, nemojte ponovno primjenjivati ​​metode koje nemaju učinka ili ih pokušajte duplicirati. Ponovljeni manuelni pregledi maternice, zamjena jedne varijante s drugom, dovest će do gubitka vremena i povećanja gubitka krvi. Volumen gubitka krvi veći od 1000 ml s povećanim simptomima hemoragijskog šoka i neuspjehom primijenjenih konzervativnih metoda - indikacije za kiruršku intervenciju kako bi se isterala supraginalna amputacija maternice. Poželjno je izvesti histerektomiju. Masivni gubitak krvi, kao i operativni stres, često dovode do razvoja akutnog oblika DIC-sind-rum, a dodatna rana na vratu maternice može biti izvor intra-abdominalnog krvarenja. Da bi se osigurala kirurška hemostaza, unutarnje ilijačne arterije se vežu na kirurško područje. Tada se pulsni tlak u zdjeličnim sudovima smanjuje za 70%, što pridonosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. Pod tim uvjetima ekstiracija maternice provodi se na "suhoj" pozadini, što smanjuje ukupnu količinu gubitka krvi i smanjuje prijenos tromboplastina u sustavnu cirkulaciju. Kao rezultat toga, smanjuje se invazivnost hister-ektomije i intenzitet poremećaja koagulacije. Dakle, kompleks terapijskih mjera koje se poduzimaju tijekom krvarenja provodi se na temelju tri načela: * pravodobnost liječenja; integrirani pristup; * intenzivna njega koja odgovara težini patološkog procesa. Intenzivno liječenje masivnog gubitka krvi uključuje obnavljanje učinkovitog volumena cirkulirajuće krvi, održavanje odgovarajuće oksigenacije (do mehaničke ventilacije tijekom razvoja šoka), pravodobnu upotrebu steroidnih hormona, kardiovaskularnih lijekova, korekciju poremećaja koloidnog osmotskog tlaka, kiselinsko-baznu ravnotežu, hemokagulaciju i reološke poremećaje. Za uspješnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju ona mora biti adekvatna u smislu brzine, volumena i kvalitete korištenog medija. S razvojem hemoragičnog šoka brzina infuzije trebala bi doseći 250-500 ml u minuti. Za sada je dokazano da je upotreba krvi cijelog donora kao prve i vodeće komponente u infuzijskoj terapiji nerazumna. Alogenska donorska krv je transplantat. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.

20. Tokolitički lijekovi koji se koriste u akušerstvu. Problem majčinskog i dječjeg zdravlja smatra se važnom komponentom zdravstvene zaštite, što je od iznimne važnosti za formiranje zdrave generacije ljudi od najranijeg razdoblja njihova života. Prijevremeni prekid trudnoće jedan je od najvažnijih aspekata ovog problema, jer određuje razinu perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Demografski i socioekonomski značaj je posljedica niskog nataliteta, niskih stopa rasta stanovništva, kao i negativnog utjecaja na reproduktivnu funkciju žena i inferiornosti potomstva, što ga čini jednim od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u djetinjstvu. Dakle, prematurnost zauzima prvo mjesto u strukturi perinatalne smrtnosti: ona čini 60–70% rane neonatalne i 70–75% smrtnosti dojenčadi, do 60% mrtvorođenih, što je 8–13 puta češće u prijevremenog poroda nego u porođaja u vremensko ograničenje Perinatalna smrtnost nedonoščadi je 20 do 33 puta viša od one u punoj dobi. S druge strane, visoki perinatalni morbiditet u prijevremenog poroda često dovodi do naknadnog kršenja somatskog i mentalnog razvoja djeteta. Psihosocijalni aspekt ovog problema leži u činjenici da je rođenje inferiornog djeteta, njegove bolesti ili smrti teška mentalna trauma koja može negativno utjecati na buduće reproduktivno ponašanje i zdravlje žene, pa čak i na mogućnost da imaju djecu. S tim u vezi, farmakološka regulacija kontraktilne funkcije maternice i traženje novih načina njezine korekcije zauzimaju posebno mjesto u suvremenom opstetriciji.

Učinak lijekova na maternicu može biti izravan i neizravan. Glavne veze na koje se usmjerava djelovanje lijekova u slučaju prerane smrti su: regulacija razine spolnih hormona, učinci na adrenergičke, kolinergične, serotonergičke receptore, kao i promjene u razini oksitocina, prostaglandina, melatonina, kinina, histamina, učinak na aktivnost fosfodiesteraze, ionska provodnost, miociti (posebno Ca2 + i K +), promjene u sadržaju relaksina, itd.

Trenutno je postignut određeni uspjeh u liječenju prijetećih prijevremenih trudova zbog lijekova koji suzbijaju kontraktilnu aktivnost maternice, uključujući tokolitike. Među njima su i slijedeće grupe: β2-adrenoceptor, α2-adrenoceptor, neurotrofni i miotropni antispazmotike antagonisti kalcijevih iona, magnezijev sulfat, blokeri purinergičnih receptora GABA-nergičnog sredstva, inhibitori fosfodiesteraze, antagonisti receptora serotonina, antibradikininovye znači antagoniste i blokatori oksitocinski receptori, aktivatori kalijevih kanala, nitrati, kao i lijekovi koji indirektno inhibiraju kontraktilnu aktivnost maternice (progesteron, relaksin, melatonin), inhibitori biosinteze prostaglandina, oslobađanje oksitocina, antagonista benzodiazepinskih receptora.

U praktičnoj opstetriciji često se koristi magnezij sulfat. Iako mehanizam djelovanja Mg2 + iona na glatke mišiće nije u potpunosti uspostavljen, vjeruje se da oni mogu utjecati na proces interakcije agonista s receptorom, na ionsku permeabilnost plazmatske membrane miocita, kako bi modulirali intracelularnu signalizaciju. Ioni Mg2 + također mogu usporiti oslobađanje Ca2 + iz unutarstaničnog depoa, čime se smanjuje tonus i kontraktilna aktivnost miometrija. Povećanje izvanstanične koncentracije Mg2 + iona pojačava kontrakciju glatkih mišića miometrija uzrokovanu oksitocinom. Važan aspekt uporabe magnezijevog sulfata u akušerskoj praksi je da lijek djeluje antikonvulzivno, što omogućuje njegovu primjenu za liječenje preeklampsije i eklampsije, kao i nisku vjerojatnost predoziranja, koja se također lako eliminira uvođenjem kalcijevog glukonata. Uz pretnju prijevremenih poroda, profilaktička uporaba magnezijevog sulfata kao monoterapije ima manje izražen učinak.

Unatoč činjenici da je iskustvo korištenja magnezijevog sulfata prisutno već više od desetljeća, posljednjih godina objavljeno je više izvješća o ozbiljnim nuspojavama koje su uočene pri uporabi. Dugotrajno praćenje pokazalo je da je doza-ovisno smanjenje brzine otkucaja srca (HR) fetusa, koje je posljedica fetalne sinusne bradikardije, uočeno vrlo često nakon primjene lijeka. Na kardiotogramima se bilježi značajno smanjenje spore i kratkotrajne varijabilnosti srčane frekvencije i smanjenje ukupnog broja oscilacija. Postoje dokazi da je uvođenje magnezijevog sulfata popraćeno značajnim promjenama fetalne hemodinamike: u srednjoj moždanoj arteriji, protok krvi u dijastoli se smanjuje. Udarni udio desne klijetke fetusa se smanjuje, dok se povećava udio lijeve klijetke, što dovodi do povećanja srčanog volumena. Neurosonografija kod novorođenčadi zabilježila je ozbiljne promjene u mozgu u obliku periventrikularne leukomalacije bez ili s intraventrikularnim hemoragijama III i IV stupnja. Nakon dulje (više od 6 tjedana) uporabe magnezijevog sulfata u svrhu tokolize, radiološki se otkriva patologija metafize duge kosti koja se eliminira tijekom prve godine života. Priroda patologije i njezina ozbiljnost ne ovise samo o dozi magnezijevog sulfata i trajanju primjene, već io trajanju trudnoće u kojoj je lijek korišten. Počevši od drugog tromjesečja trudnoće, produljene infuzije mogu uzrokovati depresiju funkcije paratiroidnih žlijezda fetusa s kasnijim razvojem stanja nalik rahitisu. U tijelu majke, nakon dužeg korištenja magnezijevog sulfata, uočena je narušena homeostaza kalcija: smanjuje se gustoća kostiju, razvija se hiperkalciurija i osteoporoza, vrijeme krvarenja se povećava, a neuromuskularna transmisija se narušava.

Posljednjih desetljeća, i strani i domaći istraživači su akumulirali značajno iskustvo u korištenju blokatora kalcijevih kanala u opstetričkoj praksi, osobito za bolesti koje prate visoki krvni tlak (hipertenzija, preeklampsija), kao i ugroženi pobačaj. U patogenezi ovih bolesti uobičajeno je povećanje tonusa i kontraktilne aktivnosti glatkih mišića zbog povećanja koncentracije slobodnih mišićnih stanica slobodnog kalcija (Ca2 +), koje ulazi kroz receptor i potencijalno ovisne kalcijeve kanale. Blokiranje potonje smanjuje kontraktilnu aktivnost vaskularnog glatkog mišića i miometrija. Prema snazi ​​inhibitornog učinka na maternicu, ti su lijekovi raspoređeni na sljedeći način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najčešće korišteni lijek je nifedipin, koji inhibira spontanu kontraktilnu aktivnost miometrija, učinkovito i brzo smanjuje amplitudu i učestalost kontrakcija, kao i bazalni ton miometrija. Kasnije su izvijestili o supresiji kontraktilne aktivnosti mifedipina miometrija uzrokovane egzogenim prostaglandinima, što je omogućilo uspješno korištenje lijeka za liječenje prijetnje preranog poroda. Međutim, uporaba blokatora kalcijevih kanala kao tokolitičkih sredstava za prijevremenu trudnoću često je praćena neželjenim učincima: crvenilo lica, tahikardija i arterijska hipotenzija. U velikim dozama lijekovi su narušili antrioventrikularnu provodljivost i povećali broj otkucaja srca fetusa.

Progesteron, iako nije tokolitik u izravnom značenju te riječi, sve se češće koristi u protokolima tokolitičke terapije za prijevremene trudove. Bliska povezanost progesteronskih proizvoda s pobačajima poznata je već dugo vremena, a uporaba ovog lijeka s prijetnjom pobačaja ima više od desetak godina. I tek posljednjih godina otkriveni su glavni (prije svega imuni) mehanizmi za primjenu gestagena njihove zaštitne funkcije u odnosu na fetus. Koncentracija progesterona u krvi i izlučivanje glavnog metabolita u krvi, pregnandiol, počinje rasti od trenutka ovulacije u ciklusu začeća i nakon toga postupno se povećava tijekom fiziološke trudnoće, dosežući maksimum do 36. tjedna. U početku se hormon formira u žutom tijelu, au kasnijim fazama trudnoće - uglavnom u posteljici. Oko 30% izlučenog progesterona dolazi na fetus, a ta količina može se povećati kod fetalne patologije (osobito kod stresa, kronične hipoksije i fetalne hipotrofije). Budući da je fetus imunološki stran majčinom tijelu, tijekom trudnoće nastaju prilično složeni i nedovoljno proučeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije, s ciljem zaštite fetusa. U normalnoj trudnoći, fiziološko povećanje proizvodnje progesterona uzrokuje stvaranje receptora i za sam progesteron i za PIBF; dakle, ovaj hormon je uključen u imunološke mehanizme zaštite embrija, održavanja i očuvanja trudnoće.

Nakon implantacije, istodobno s povećanjem izlučivanja progesterona, javlja se redovita promjena razine receptora progesterona, koja se promatra ne samo u decidualnom tkivu, već iu miometriju: povećava se koncentracija nuklearnih receptora i smanjuje citosolni. Prisutnost dovoljne razine progesterona i njegovih receptora osigurava funkcioniranje mehanizama uključenih u suzbijanje tonusa maternice i njene kontraktilne aktivnosti. Dakle, progesteron smanjuje sintezu prostaglandina u maternici, a glavni metabolit progesterona - 5α - pregnandiola, blokirajući oksitocinske receptore, smanjuje osjetljivost miometrija na oksitocin i prostaglandin F2α, količinu α - adrenoreceptora u njemu. Inhibicija potonjeg događa se bez njihove istodobne modifikacije, što rezultira time da ekspresija α-adrenoreceptora postaje dominantna. Ova okolnost omogućuje značajno smanjenje doza β2-adrenomimetika koje koristi progesteron, što je u praktičnom smislu važno, jer omogućuje izbjegavanje nuspojava koje su karakteristične za β2-adrenomimetike uz zadržavanje njihovih terapijskih prednosti.

Jednako je važno da dovoljne razine progesterona osiguraju održavanje odgovarajuće ultrastrukturne organizacije miometrija - sprečava se stvaranje međustaničnih veza između kojih se prenose impulsi. To otežava generalizaciju kontrakcije pojedinačnih mišićnih vlakana u kontrakciji cijele maternice kao odgovor na različite tipove stimulacije. Zbog antiandrogenog djelovanja progesterona, sposoban je zaštititi ženski fetus od androgena sintetiziranih u majčinom organizmu, čija se razina povećava tijekom trudnoće i značajno premašuje fiziološke vrijednosti kod bolesti poput sindroma policističnih jajnika, kongenitalne adrenalne hiperplazije.

Kao što je poznato, odlučujuću ulogu u regulaciji kontraktilne funkcije maternice tijekom poroda imaju biološki aktivne tvari lipidne prirode - prostaglandini (osobito PGF2a). Tokolitički učinak inhibitora sinteze prostaglandina dokazan je eksperimentalno i kao rezultat kliničkih opažanja. 2-3 sata nakon primjene indometacina smanjuje se amplituda i tonus maternice, smanjuje se trajanje kontrakcija, što rezultira potpunim normaliziranjem kontraktilne aktivnosti 3-4 dana nakon početka terapije. Slični podaci dobiveni su u kliničkim ispitivanjima acetilsalicilne kiseline, metamizol natrija, flufenaminske kiseline, naproksena itd.

Međutim, budući da nemaju selektivna svojstva, ali imaju širok spektar farmakološkog djelovanja, inhibitori sinteze prostaglandina uzrokuju neželjene učinke na fetus i novorođenče. Najteže komplikacije se manifestiraju u prijevremenom zatvaranju arterijskog toka i naglašenom povećanju plućnog arterijskog tlaka. Smatra se da ozbiljan učinak preparata salicilne kiseline na stvaranje krvi i sustav zgrušavanja krvi uzrokuje značajno veću učestalost anemije u trudnica, itd.

U budućnosti se može koristiti skupina lijekova - organskih nitro spojeva za tokolizu. Sposobnost egzogenog dušičnog oksida (NO) da relaksira glatke mišićne stanice miometrija je od interesa za proučavanje donora NO kao potencijalnih tokolitičkih agensa. Budući da je kontraktilna aktivnost glatkih mišićnih stanica ljudskog miometrija neosjetljiva na blokatore sinteze NO, smatra se da je mogući izvor sinteze NO u maternici endotelne stanice krvnih žila maternice i posteljice, koje sintetiziraju na razini povećanja sadržaja estrogena u krvi tijekom trudnoće. Kod trudnoće na kraći rok smanjuje se njezina koncentracija, što pridonosi razvoju rada. Naprotiv, koncentracija NO u cerviksu uoči porođaja je povećana zbog ekspresije inducirane NO-sintaze, što može biti jedan od čimbenika koji stimuliraju sazrijevanje cerviksa. U akušerskoj praksi, nitroglicerin se koristi kao donor NO za tokolizu, koristeći svoj transdermalni put primjene. Kod žena s preeklampsijom i njezinom kombinacijom s prijetnjom prijevremenog poroda, nitroglicerin osigurava značajno smanjenje krvnog tlaka majke bez promjene srčanog ritma fetusa i, što je najvažnije, značajno smanjuje otpornost na protok krvi u uteroplacentalnoj i fetalno-placentnoj cirkulaciji. Međutim, treba napomenuti da su izvješća o učinkovitosti donora NO još uvijek jedinstvenog karaktera, a pitanje njihove učinkovitosti i sigurnosti u trudnica zahtijeva daljnje proučavanje.

Također jedan od najperspektivnijih lijekova za liječenje prijevremenih poroda je atosiban - antagonist oksitocinskih receptora. Poznato je da se gustoća oksitocinskih receptora na membrani stanica glatkih mišića miometrija naglo povećava prije rođenja, uzrokujući povećanje osjetljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Sličan porast u gustoći receptora je također uočen u prijevremenih trudova, što ukazuje na ulogu oksitocina u razvoju ove patologije. Očito, blokiranje receptora oksitocina s kompetitivnim antagonistom oksitocina i vazopresina s atosibanom, koji ima ova svojstva, može biti terapeutska alternativa u liječenju prijevremenog poroda.

Trenutno, raširena i uspješna primjena β2-mimetika širom svijeta ukazuje na njihovu vodeću ulogu u prevenciji i liječenju prijetnje prerane trudnoće. U farmakološkom smislu, oni su simpatomimetički amini, početni spoj za koji je feniletilamin dugog ugljičnog lanca u blizini atoma dušika. U plazmatskoj membrani stanica glatkih mišića miometrija postoji nekoliko tipova β-adrenoreceptora, čija je selektivna aktivacija (ili inhibicija) popraćena opuštanjem ili kontrakcijom miometrija. Kod kršenja radne aktivnosti postoji različita ekspresija receptorskog proteina, količina mRNA, transformirajući faktor rasta (TGF) - adrenoreceptori tipa I i II, TGF - β1. S prijetnjom preranog rođenja, razina TGF - β - adrenergičkih receptora tipa I se ne mijenja, dok se razina TGF - β - adrenoreceptora tipa II naglo smanjuje. Povećanje gustoće i aktivnosti β-adrenoreceptora, posebice tipa II, osigurava prirodno stanje tonusa maternice tijekom fiziološkog tijeka trudnoće. Smanjenje aktivnosti ili ekspresije opaženo je u prijevremenih trudova, a njihova stimulacija s β-adrenomimeticima inhibira neprikladnu kontrakciju maternice.

Prema suvremenim koncepcijama, mehanizam uterorelaksirajućeg djelovanja β2 - adrenomimetika sastoji se u aktiviranju enzima stanične membrane adenilat ciklaze, nakon čega slijedi stvaranje cikličkog adenozina - 3,5 - monofosfata iz njegovog prethodnika adenozin trifosfata. Daljnja aktivacija protein kinaze i drugih enzima uzrokuje smanjenje koncentracije slobodno cirkulirajućih kalcijevih iona u citosolu, što je praćeno opuštanjem mišićnih stanica i ukupnim miometrijom. β-mimetici uzrokuju povećanje protoka krvi kroz tkiva i organe, povećanje perfuzijskog tlaka i smanjenje vaskularne rezistencije. Učinak na kardiovaskularni sustav očituje se povećanjem srčanog ritma, smanjenjem sistoličkog i dijastoličkog tlaka. Takav kardiotropni učinak mora se uzeti u obzir pri provođenju terapije ovim lijekovima, osobito u interakciji s drugim lijekovima. Prije uvođenja β-mimetika potrebno je kontrolirati razinu krvnog tlaka i puls. Da bi se smanjili štetni kardiovaskularni učinci, moraju se propisati blokatori kalcijevih kanala - Finoptin, Isoptin i Verapamil. U pravilu, pridržavanje pravila za uporabu β-mimetika, režima doziranja i preciznog praćenja stanja kardiovaskularnog sustava omogućuju izbjegavanje ozbiljnih nuspojava.

Dodatni učinci uporabe β-mimetika uključuju: povećanje volumena cirkulirajuće krvi i brzine otkucaja srca, kao i smanjenje perifernog vaskularnog otpora, viskoznosti krvi i koloidno-onkotskog tlaka plazme.

Lijekovi koji djeluju na β2-adrenoreceptore uključuju izoksuoprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol i ginipral.

Unatoč uobičajenosti mehanizma djelovanja β2-mimetika na maternicu, svi se razlikuju u stupnju tokolitičke aktivnosti, koja ovisi o dozi, načinima davanja lijekova, endokrinim i fiziološkim promjenama uzrokovanim trudnoćom.

Prije više od 20 godina, prvi put u porodničkoj praksi, izoksuprin je korišten za očuvanje trudnoće. Njegovim korištenjem pozitivan učinak zabilježen je u 75-80% slučajeva. Snižavanjem bazalnog tona, amplitude i učestalosti kontrakcija, značajno se povećava sposobnost adaptacije novorođenčeta u liječenju fetalne intrauterine asfiksije. Dilatol je bio 2-3 puta aktivniji od izoksuprina.

Orciprenalin sulfat učinkovito inhibira kontrakcije maternice, smanjujući amplitudu za 70–90%. Kod liječenja discoordinated rada, opaža se smanjenje intrauterinog tlaka, kontrakcije postaju koordiniranije i pravilnije.

Među adrenomimeticima s izraženom tokolitičkom aktivnošću i selektivnim djelovanjem na β2-adrenoreceptore je terbutalin sulfat. Klinička opažanja upućuju na to da učinkovito blokira spontanu i oksitocin-induciranu radnu aktivnost. Terbutalinska tokoza je u 83,3% slučajeva omogućila produljenje trudnoće do rođenja sposobnog djeteta.

Važno mjesto u tokolitičkoj terapiji pripada ritodrinima. Karakterizira ga znatno veća specifičnost djelovanja od izoksuprina i terbutalina, a od 1981. bila je lijek izbora u liječenju prijevremenih poroda. Primjena lijeka za prevenciju ponovnog pojavljivanja prijevremenog poroda, prema Vašem mišljenju, omogućuje vam produženje trudnoće za više od 38 dana. Unatoč relativno raširenoj uporabi β-adrenergičkih mimetika, njihova je uporaba ograničena prisutnošću brojnih nuspojava kod tih lijekova, koje zahtijevaju ne samo prilagodbu doze, već iu nekim slučajevima i povlačenje lijeka. Prema tome, ritodrin može uzrokovati peri- i intraventrikularne hemoragije III. I IV. Stupnja, koje su ultrazvučno zabilježene u 15% novorođenčadi. Kod trudnica, ritodrin uzrokuje smanjenje broja eritrocita, sadržaj hemoglobina i hematokrit, moguće povećanje razine glukoze u krvi, žuticu, ishemiju miokarda. β - adrenomimetici, posebno ritodrin, smanjuju osjetljivost vagalnog srčanog barorefleksa i vagalnu modulaciju srčanog ritma, povećavajući varijabilnost srčanog ritma posredovanog simpatičkim živčanim sustavom. Ovisno o dozi, ritodrin ubrzano povećava razinu aktivnosti renina, koncentraciju ukupnog i aktivnog renina te plazmu. To, pak, može biti popraćeno poremećajima u ravnoteži vode i rizikom plućnog edema, najopasnije komplikacije ritodrinskog liječenja.

Partusisten je jedan od odobrenih tokolitika, koji, čak iu niskim terapijskim dozama, lijek normalizira učestalost kontrakcija i hipertoničnosti maternice, te time ima izražen relaksirajući učinak. Zbog kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti s minimalnim učinkom na kardiovaskularni sustav, najčešće se koristi u rodilištima u mnogim zemljama.

Posljednjih godina najčešći i najčešće korišteni lijek iz skupine β - mimetičara u Rusiji je heksoprenalin, selektivni β2 - simpatomimetički, opuštajući mišić maternice. Pod njegovim utjecajem smanjuje se učestalost i intenzitet kontrakcija maternice. Lijek sprječava spontane, kao i porođajne bolove uzrokovane oksitocinom; tijekom poroda normalizira pretjerano jake ili nepravilne kontrakcije. Pod utjecajem heksoprenalina, u većini slučajeva prestaju preuranjene kontrakcije, što u pravilu omogućuje produljenje trudnoće do punog trajanja. Zbog svoje selektivnosti, heksoprenalin ima zanemariv učinak na srce i protok krvi trudnice i fetusa.

Heksoprenalin se sastoji od dvije skupine kateholamina koje se u ljudskom tijelu podvrgavaju metilaciji pomoću kateholamina - O - metiltransferaze. Dok djelovanje izoprenalina gotovo potpuno prestaje s uvođenjem jedne metilne skupine, heksoprenalin postaje biološki neaktivan samo u slučaju metilacije obiju njegovih kateholaminskih skupina. Ovo svojstvo, kao i visoka sposobnost lijeka da prianja na površinu, smatra se razlozima njegovog produljenog djelovanja.

Indikacije za uporabu heksoprenalina su:

• Akutna tokoliza - inhibicija kontrakcija poroaja tijekom poroda tijekom akutne intrauterine asfiksije, imobilizacija maternice ispred carskog reza, prije nego se fetus rotira iz poprečne pozicije, s prolapsom pupčane vrpce, s kompliciranom radnom aktivnošću. Kao hitna mjera za prijevremeno rođenje prije isporuke trudnice u bolnicu.

• Masivna tokoliza - inhibicija prijevremenih kontrakcija trudnoće u prisutnosti izglađenog cerviksa i / ili otkrivanja šupljine maternice.

• Produžena tokoliza - prevencija prijevremenih poroda u slučaju pojačanih ili brzih kontrakcija bez izjednačavanja cerviksa ili otvaranja šupljine maternice. Imobilizacija maternice prije, tijekom i nakon kirurške korekcije isthmičko-cervikalne insuficijencije.

Kontraindikacije za imenovanje ovog lijeka: preosjetljivost na jednu od komponenti lijeka (osobito pacijenti koji pate od bronhijalne astme i preosjetljivosti na sulfite); hipertireoidizam; kardiovaskularne bolesti, posebno poremećaji srčanog ritma, koji se javljaju kod tahikardije, miokarditisa, bolesti mitralnog zaliska i stenoze aorte; ishemijske bolesti srca; teške bolesti jetre i bubrega; hipertenzija; intrauterine infekcije; dojenje.

Doziranje. Kod akutne tokolize, 10 μg heksoprenalina, razrijeđenog u 10 ml natrijeva klorida ili otopine glukoze, daje se tijekom 5-10 minuta. polako intravenski. Ako je potrebno, nastaviti s intravenoznom infuzijom brzinom od 0,3 µg / min. (kao kod masivne tokolize).

Uz masivnu tokolizu, na početku 10 µg heksoprenalina, polako intravenozno, zatim intravenozna infuzija lijeka brzinom od 0,3 µg / min. Lijek se može unijeti brzinom od 0,3 ug / min. i bez prethodnih injekcija. Uvesti u / u kapanje (20 kapi = 1 ml).

Kao prva linija skrbi za ugroženi prestanak nakon 24-25 tjedana trudnoće ili prijetnja preranog poroda, heksoprenalin se propisuje u dozi od 0,5 mg (50 µg) u 250–400 ml fiziološke otopine intravenski, postupno povećavajući dozu i brzinu primjene (maksimalno 40 kapi) / min.), kombinirajući infuziju s prijemom blokatora kalcijevih kanala (finoptin, izoptin, veropamil) pod kontrolom parametara srčanog ritma i krvnog tlaka. 20 minuta prije kraja kapaljke 1 tableta heksoprenalina (5 mg) per os, a zatim svakih 4 sata.

Smanjenje doze heksoprenalina treba provesti nakon potpune eliminacije opasnosti od prekida, ali ne manje od 5-7 dana kasnije (smanjiti dozu, a ne produljiti vremenski interval između uzimanja doze lijeka).

Dakle, akumulirana domaća i strana iskustva pokazuju da unatoč sve većem arsenalu tokolitičkih sredstava, danas ne postoje učinkovitiji načini za suzbijanje kontraktilnosti maternice (tj. Prijetnja prijevremenog poroda) od β-mimetika, posebno heksoprenalina, ne,

21. Sredstva za redukciju maternice. Kao što L. S. Persianinov, E. A. Chernukha i T. A. Starostin (1977) ističu, ako je infuzija oksitocina neučinkovita jedan sat, besmisleno je izvesti je dugo vremena ili više puta nakon pauze.

Uvođenje prostaglandina F 2a i njegovih analoga, koji ne samo da mogu potaknuti ili ojačati radnu aktivnost, nego i omekšati i raširiti vrat maternice, smatra se učinkovitijom metodom poticanja rada.

Sredstva za redukciju maternice dobro su propisana u kombinaciji s primjenom antispazmodika i analgetika, inhalacijom kisika, intravenskom primjenom 5% otopine natrijevog bikarbonata (100-200 ml). Da bi se spriječila metabolička acidoza, koja je opasna za majku i fetus, za sprječavanje uteroplacentalne cirkulacije, koja je poremećena hipertenzijom u trudnica i trudnica, potrebno je intravenozno spriječiti gušenje primjenom Nikolajevog trijade i 1% -tne otopine sieveina 2 ml.

U slučaju sekundarne slabosti radne snage, koristi se jedno od sredstava za smanjenje maternice, a ako su neučinkoviti, primjenjuju se operativne metode genske stimulacije i isporuke. Najbolja metoda kod takvih pacijenata je nametanje opstetričke pincete, ponekad vakuumsko vađenje fetusa u prisutnosti odgovarajućih opstetričkih stanja.

Preranog odvajanja posteljice je strašna komplikacija trudnoće i porođaja, često se javlja na pozadini hipertenzivnog sindroma. Prema našoj klinici, od 169 trudnica s preranim odvajanjem normalno smještene posteljice u 69 (40,8%), uzrok bolesti bio je kasna toksikoza s hipertenzijom. Treba naglasiti da su češće postojali umjereni i teški klinički oblici odvojenosti, koji su bili popraćeni oštrim pogoršanjem stanja bolesnika, manifestacijama izraženih hemodinamskih i šok-poremećaja. Kod žena s abrupcijom posteljice, uočavaju se blijedilo na koži, cijanoza usana, kratkoća daha, smanjenje krvnog tlaka i puls. Maternica tijekom pregleda je napeta, bolna, dijelovi fetusa nisu otkriveni, fetalni otkucaji srca nedostaju. Prilikom otvaranja grla maternice moguće je ispitati napeti fetalni mjehur. Ova slika je karakteristična za odvajanje cijele posteljice ili njenog značajnog dijela.

Highlander Pepper - vodena paprika. Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 35.35% Fragmenti teksta posta:

. Drevni liječnici su ga karakterizirali kao sredstvo čišćenja rana i uništavanja tumora., Od davnina, vodeni papar se u Kini koristi kao vanjski nadražaj i kao akutni začin za hranu., ) opisuje vodenu papriku kao vanjsko nadražujuće sredstvo, zamjenjujući senfne žbuke i kao sredstvo protiv bolova., Piotrovsky, učeći o toj tradicionalnoj medicini, skrenuo je pozornost na svoj hemostatski učinak na maternične bolesti i hemoroide i poslao vodenu papriku 1912. godine na studij profesora farmakologije na Vojnomedicinskoj akademiji N. Nanesite vodenu papriku u obliku tekućeg ekstrakta i infuzije vode kao sredstvo za čišćenje i maternicu., U ruskoj narodnoj medicini vodena paprika korištena je kao vanjski nadraživač.

Smilje. Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 12,52% Fragmenti teksta posta:

. Immortal Immortelle - choleretic agent za holecistitis i hepatitis Immortelle pješčane Immortelle ili žute mačke šape Immortelle ili amin Immortelle pješčane raste na suhim pjeskovitim tlima, sadrži malo vlage, cvasti su suha i neozbiljna, a to nije dovoljno, to znači da nije dovoljno da ga suha., Smilje je stari narodni lijek koji se koristi kod bolesti jetre i gastrointestinalnih bolesti., Nanesite izlučivanje vode iz smilja ili infuzije (10 g na čašu vode), tekućeg ekstrakta i suhog koncentrata kao choleretic sredstvo za kolecistitis i hepatitis., Kod kronične upale bubrega s zadržavanjem mokraće, smilje se može koristiti kao dezinficijens i diuretik.

HELMENNIK BAIKAL. Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 9,17% Fragmenti teksta posta:

. ŠETNJA Kaciga Baikal Skullcap Tinktura korijena kapica je lijek srca Bajkalska kapica se koristi u tradicionalnoj medicini Istoka: kineski, tibetanski, japanski., Tinktura korijena kapica je lijek za srce, a korijen Baikalskog kapica sadrži glikozide skutellarin i baikalin, što se pripisuje terapijskom učinku., Kineska nacionalna medicina koristila je kapu koja se zove huan-jin kao učvršćivač, sedativ, antikonvulziv i antipiretik i propisivana za epilepsiju, nesanicu, razne bolesti srca (osobito miokarditis), akutni reumatizam, i također kao antihelmintik.

Šupljina. Ljekovito biljenje Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 9,17% Fragmenti teksta posta:

. U narodnoj medicini pelinulata od pelina koristi se za bolesti respiratornog trakta, za reumatizam i kao diuretik., Kao gorak lijek pelin se koristi za stimuliranje aktivnosti probavnih organa., Nadamo se da će, zahvaljujući opsežnim istraživanjima mnogih vrsta polinija, u bliskoj budućnosti, arsenal terapijskih sredstava biti dopunjen novim visoko učinkovitim lijekovima., Svježi sok pomiješan s votkom - s bolestima bubrega, nesanicom, kao sredstvom protiv zatajenja i rane.

Garman. Ljekovito biljenje Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 9,17% Fragmenti teksta posta:

. U Indiji, harmala je odavno poznata kao anthelmintik i insekticidno sredstvo, a koristi se i kao stimulans i abortivno svojstvo., Na Kavkazu se svježi sok harmale koristi za liječenje katarakte u početnoj fazi, kao sredstvo za njegovo otapanje., Trenutno je harmin isključen iz lijekova., Peganin se koristi u obliku klorovodične kiseline u miopatiji i miotenziji (slabost mišića), kao iu primarnoj konstipaciji i atonijama crijeva različitog porijekla kao laksativnog sredstva.

BARVINOK. Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 8,84% Fragmenti teksta posta:

. BARVINOK Periwinkle je lijek za srce., Periwinkle se dugo koristio u medicini, a spominjali su ga i drevni autori, Plinije i Dioskoridi, kao lijek., U narodnoj medicini Kavkaza, zimzelena se koristi kao adstrigentno, hemostatsko, zacjeljivanje rana i sredstvo za čišćenje krvi.

GRUSHANKA liječi ženske bolesti, jetru i bubrege. Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 6.14% Fragmenti teksta posta:

. U ginekološkoj praksi koristi se za bolesti maternice (atonija, slabost uterusa, prolaps maternice), za kronični adneksitis, opstrukciju jajovoda i neplodnost., Također se koristi za krvarenje iz grla, bolove u trbuhu, histeriju, kile, kao zacjeljivanje rana, hemostatsku, reumatizma, groznicu, glavobolje, epilepsiju., Novčanica liječi ženske bolesti, jetru i bubrege, dok se u tibetanskoj medicini zimzelena služi za tuberkulozu kostiju kao febrifugu.

Zheltushnik. Ljekovito bilje Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 5.16% Fragmenti teksta posta:

. Ljekovito bilje ŽUTA ŽUTA Zheltushniki - srce znači Zheltushnik siva Zheltushnik levkoyny Terapijsko korištenje određenih vrsta zheltushnik poznat od davnih vremena., Zheltushniki koristi u narodnoj medicini kao srce i diuretik., Koristi se kao srčani lijek u obliku vodene otopine kristalnog glikozida erisimina (1: 3000) u ampulama.

ASTRAGAL WOL STOLESTERCOLOR. Ljekovito biljenje Stupanj ispunjavanja zahtjeva: 2.29% Fragmenti teksta posta:

. Ljekovito bilje ASTRAGAL Astragalus vuneno-cvjetanje - sredstvo hipertenzije Astragalus marsh Astragalus vuneno-cvjetanje - ljekovita biljka - Astragalus dasyanihus Pall, iz obitelji mahunarki - Leguminosae., Za razliku od mnogih lijekova za srce, astragalus ne smanjuje provođenje srca i ne nakuplja se u tijelu.

Butterbur. Stupanj relevantnosti na zahtjev: 2.21% Fragmenti teksta posta:

. U narodnoj medicini uglavnom se koristi hibrid butterbur, čije se listove koristi kao svježe sredstvo za zacjeljivanje rana, a njihov izvezak protiv kašlja., Butterbur hibrid se također koristi kao diaphoretic, diuretik, antiastmatic i anthelmintic., Listovi hibrida butterbur su dio zbirke Zdrenko, odobren za uporabu u medicinskoj praksi kao simptomatski lijek za liječenje određenih malignih tumora, kao i za gastritis i čir želuca.