Bolest koju je opisao Addison 1855. i Biermer 1868. stekla je slavu među liječnicima kao pogubnu anemiju, tj. Fatalnu, malignu bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem jetrene terapije opasne anemije, odbačena je ideja koja je stoljeće prevladavala o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.
Klinika. Osobe starije od 40 godina obično obole. Kliničku sliku bolesti čine sljedeća triada: 1) poremećaji probavnog trakta; 2) poremećaji hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.
Simptomi bolesti razvijaju se nezapaženo. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije, otkrivena je želučana achilia, au rijetkim slučajevima promatrane su promjene u živčanom sustavu.
Na početku bolesti povećava se tjelesna i mentalna slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolje, zujanje u ušima, "leteće mušice" u očima, kao i nedostatak daha, lupanje na najmanjem tjelesnom naporu, pospanost tijekom dana i noćnu nesanicu. Zatim se pridružuju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a pacijenti idu liječniku koji je već u stanju značajne anemizacije.
Drugi pacijenti najprije imaju bol i osjećaj pečenja u jeziku, a obraćaju se specijalistima za oralne bolesti. U tim slučajevima, jedno ispitivanje jezika, koje otkriva znakove tipičnog glositisa, dovoljno je za ispravnu dijagnozu; potonji je podržan anemičnim tipom pacijenta i karakterističnom krvnom slikom. Simptom glositisa je vrlo patognomonski, iako nije strogo specifičan za Addisonovu bolest - Birmer.
Komparativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine izazvanim miokardijalnom anoksemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije, puzanja, obamrlosti u distalnim ekstremitetima ili boli u korijenu.
Pojava pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizirana je oštrim blijedilom kože s limunasto žutom nijansom. Sclera subicteric. Često su integumenti i sluznice više žućkasti nego blijedi. Na licu ponekad ima smeđu pigmentaciju u obliku "leptira" - na krilima nosa i iznad zigomatičnih kostiju. Lice je natečeno, često se primjećuje oticanje gležnjeva i stopala. Pacijenti obično nisu iscrpljeni; naprotiv, dobro su hranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dosežu značajnu veličinu, neosjetljivu, mekanu konzistenciju. Slezena ima deblju konzistenciju, obično s teškoćama u palpaciji; splenomegalija se rijetko primjećuje.
Klasični simptom, Glossitis Hunter, izražen je u izgledu svijetlo crvenih područja upale, koji su vrlo osjetljivi na unos hrane i lijekova, osobito kiselih, što uzrokuje osjećaj pečenja i bol u pacijentu. Mjesta upale češće su lokalizirana na rubovima i na vrhu jezika, ali ponekad zahvaćaju čitav jezik ("oparen jezik"). Često se javljaju aftozni osipi, ponekad pukotine na jeziku. Takve promjene mogu se proširiti na desni, sluznicu obraza, meko nepce, au rijetkim slučajevima na sluznicu ždrijela i jednjaka. Ubuduće će se upalne pojave smiriti, a bradavice jezika će atrofirati. Jezik postaje glatka i sjajna ("lakirani jezik").
Apetit kod pacijenata je hirovit. Ponekad postoji averzija prema hrani, osobito prema mesu. Bolesnici se žale na osjećaj težine u epigastričnom području, obično nakon jela.
Radiografski često određuju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.
Gastroskopija otkriva gniježđenje, rijetko totalnu atrofiju sluznice želuca. Karakteristični simptom je prisutnost takozvanih sedefastih plakova - sjajnih zrcalnih područja atrofije mukoze, lokaliziranih uglavnom na naboru sluznice želuca.
Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povišen sadržaj sluzi. U rijetkim slučajevima, slobodna klorovodična kiselina i pepsin sadržani su u maloj količini. Od uvođenja histamina u kliničku praksu, učestali su slučajevi perniciozne anemije sa sačuvanom slobodnom klorovodičnom kiselinom u želučanom soku.
Singer-ov test - reakcija štakora-retikulocita, u pravilu daje negativan rezultat: želučani sok pacijenta s pernicioznom anemijom nakon potkožne primjene štakoru ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost intrinzičnog faktora (gastromukoproteina). Posebnim istraživačkim metodama nije pronađena žljezdana mukoprotein.
Histološka struktura sluznice želuca dobivena biopsijom karakterizirana je stanjivanjem žljezdastog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i zatiljne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.
Ove promjene su najizraženije u fundalnom dijelu, ali mogu zahvatiti cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja mukozne atrofije: s prvim stupnjem, uočena je jednostavna aklorhidrija, s drugom, pepsin nestaje, a s trećom punom achilijom, uključujući odsustvo izlučivanja gastromukoproteina. Kod perniciozne anemije obično postoji treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.
Želučana akilia se obično održava tijekom remisije, čime se dobiva poznata dijagnostička vrijednost u tom razdoblju. Glossitis tijekom remisije može nestati; njegov izgled ukazuje na pogoršanje bolesti.
Enzimska aktivnost intestinalnih žlijezda, kao i pankreasa, je smanjena.
Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, enteritis se ponekad primjećuje s obilnim, intenzivno obojenim izmetom, što je zbog povećanog sadržaja stercobilina - do 1500 mg u dnevnoj količini.
Zbog anemije se razvija anoksično stanje tijela, koje prvenstveno pogađa cirkulacijske i respiratorne organe. Funkcionalna insuficijencija miokarda u pernicioznoj anemiji uzrokovana je abnormalnom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.
Na elektrokardiogramu se mogu uočiti simptomi miokardijalne ishemije - negativni T-val u svim vodovima, nizak napon i širenje ventrikularnog kompleksa. Tijekom remisije, elektrokardiogram dobiva normalan izgled.
Temperatura u razdoblju relapsa često se povećava na 38 ° i veći broj, ali češće je subfebrilan. Porast temperature uglavnom je posljedica procesa pojačanog propadanja eritrocita.
Vrlo je važno u dijagnostičkom i prognostičkom promatranju promjena na dijelu živčanog sustava. Patomorfološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjeg i lateralnog stupa kičmene moždine ili tzv. Kliničku sliku ovog sindroma čini kombinacija spastične paralize kralježnice i tabetičkih simptoma. Prvi su: spastična parapareza s povišenim refleksima, klonusima i patološkim refleksima Babinskoga, Rossolima, Bekhtereve, Oppenheima. Simptomi koji oponašaju kralježnicu ("pseudotabes") uključuju: parestezije (puzanje, obamrlost distalnih ekstremiteta), opasanje boli, hipotenziju i smanjenje refleksa do refleksije, smanjenu vibraciju i duboku osjetljivost, osjetilnu ataksiju i poremećaj zdjeličnih organa.,
Ponekad dominiraju simptomi lezija piramidalnog trakta ili stražnjih stupova kičmene moždine; u potonjem slučaju stvara se slika nalik tablici. Kod teških, rijetkih oblika bolesti, cachexia se razvija paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima zdjeličnih organa (naše opažanje). Češće se moraju vidjeti pacijenti s početnim fenomenom mijeeloze uspinjače, izraženom u paresteziji, radikularnom boli, blagim poremećajima duboke osjetljivosti, nestalnim hodom i blagim povećanjem tetivnih refleksa.
Rijetko se javljaju lezije kranijalnih živaca, uglavnom vizualnih, slušnih i mirisnih, u vezi s kojima se pojavljuju odgovarajući simptomi iz osjetilnih organa (gubitak mirisa, gubitak sluha i vida). Karakteristični simptom je središnji skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Rys). U bolesnika s pernicioznom anemijom javlja se lezija perifernog neurona. Ovaj oblik, koji se naziva polineuritski, uzrokovan je degenerativnim promjenama u raznim živcima - bedrenom, srednjem, lakatnom, itd. Ili pojedinačnim živčanim granama.
Promatraju se i psihijatrijski poremećaji: iluzije, halucinacije, a ponekad i psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjem; demencija je češća u starosti.
U razdoblju teškog ponavljanja bolesti može se pojaviti koma (koma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, kratkoća daha, povraćanje, arefleksija, nenamjerno mokrenje. Ne postoji striktna povezanost između razvoja komatoznih simptoma i pada kvantitativnih pokazatelja crvene krvi. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne upadaju u stanje kome, a ponekad se javi koma s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi štetne kome, glavnu ulogu ima brzi tempo anemizacije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije u centrima mozga, posebice u području treće komore (A.F. Korovnikov).
Sl. 42. Hemopoezija i krvarenje s pogubnom B12 (folna) -deficiency anemija.
Slika krvi. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sustavu, što dovodi do razvoja akutne anemije (Sl. 42).
Posljedica poremećaja hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom recidiva bolesti dosegne izuzetno visok stupanj: postoje zapažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin smanjen na 8 jedinica (1,3 g%), a broj eritrocita na 140,000.
Kako se smanjuje nizak hemoglobin, broj eritrocita pada još niže, zbog čega indikator boje uvijek premašuje jedinstvo, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.
Morfološka hiperkromija supstrata su velike, crvene krvne stanice bogate hemoglobinom - makrociti i megalociti. Potonji, promjera 12-14 µm i više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normalnog.
Volumen megalocita je 165 um 3 i više, tj. 2 puta veći od normocita; prema tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinačnom megalocitu je značajno viši od normalnog. Megalociti imaju nešto ovalni ili eliptični oblik; oni su intenzivno obojeni, ne pokazuju središnje prosvjetljenje (tablice 19, 20).
U razdoblju relapsa uočeni su degenerativni oblici eritrocita - bazofilično probušeni eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti sa sačuvanim ostacima jezgre u obliku Jolly tijela, Kebotovi prstenovi, itd., Kao i nuklearni oblici - eritroblasti (megaloblasti). Češće, to su ortohromni oblici s malom piknotičnom jezgrom (koja se pogrešno naziva "normoblastima"), rjeđe polikromofilnim i bazofilnim megaloblastima s jezgrom tipične strukture.
Broj retikulocita u razdoblju pogoršanja naglo je smanjen.
Pojava velikog broja retikulocita u krvi predskazuje blisku remisiju.
Ne manje značajna za pernicioznu anemiju su promjene u bijeloj krvi. Tijekom ponavljanja perniciozne anemije uočena je leukopenija (do 1500 i manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama neutrofilnog niza nalazi se "pomak u desno" s pojavom osebujnih gigantskih polisegmento-nuklearnih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno dolazi do pomaka ulijevo s pojavom metamilocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti s opasnom anemijom se ne mijenjaju, ali se njihov postotak povećava (relativna limfocitoza).
Tablica. 19. Napadljiva anemija. Slika krvi u slučaju ozbiljnog recidiva bolesti. U vidnom polju vidljivi su megaloblasti raznih generacija, megalociti, eritrociti s nuklearnim derivatima (Kebotovi prstenovi, Jolly tijelo) i bazofilna točka, karakterističan polisegmentomerni neutrofil.
Tablica. 20. Napadljiva anemija. Slika krvi u remisiji. Eritrocitna makroanizocitoza, polisegmentojuderni neutrofil.
Broj krvnih ploča tijekom razdoblja pogoršanja je donekle smanjen. U nekim slučajevima dolazi do trombocitopenije - do 30.000 ili manje. Najveći trombociti mogu biti atipični; njihov promjer doseže 6 mikrona i više (tzv. megatrombociti); postoje i degenerativni oblici. Trombocitopenija s pernicioznom anemijom, u pravilu, nije popraćena hemoragijskim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.
Formiranje krvi u koštanoj srži. Slika hematopoeze koštane srži s pernicioznom anemijom vrlo je dinamična (sl. 43, a, b; tab. 21, 22).
Tijekom egzacerbacije bolesti punkt koštane srži izgleda makroskopski bogat, svijetlo crven, što je u kontrastu s blijedom vodenom pojavom periferne krvi. Povećava se ukupan broj nukleiranih elemenata u koštanoj srži (mielokariociti). Omjer između leukocita i eritroblasta leuko / erythro umjesto 3: 1-4: 1 normalno postaje 1: 2 pa čak i 1: 3; stoga postoji apsolutna prevlast eritroblasta.
Sl. 43. Stvaranje krvi s opasnom anemijom.
i - punkcija koštane srži bolesnika s pernicioznom anemijom prije liječenja. Eritropoeza se javlja u megaloblastičnom tipu; b - punkcija koštane srži istog pacijenta 4. dana liječenja ekstraktom jetre (oralno). Eritropoeza se javlja po makronormoblastičnom tipu.
U teškim slučajevima, kod neliječenih bolesnika, sa štetnom komom, Eritropoeza se u potpunosti izvodi prema megaloblastičnom tipu. Postoje i tzv. Retikulomegaloblasti - stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom meko-stanične strukture koja je smještena pomalo ekscentrično. Očigledno, megaloblasti s pernicioznom anemijom mogu se pojaviti i iz hemocitoblasta (kroz stadij eritroblasta) i iz retikularnih stanica (povratak na embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).
Kvantitativni odnosi između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različitih “starosti”) vrlo su varijabilni. Prevalencija promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u punkciji sternuma stvara sliku "plave" koštane srži. Naprotiv, prevlast potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.
Karakteristična značajka stanica megaloblastičnih serija je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme, dok je očuvana osjetljiva struktura jezgre. Biološka posebnost megaloblasta je anaplazija, tj. stanica gubi svoju inherentnu sposobnost normalnog, diferencirajući razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Tek neznatan dio megaloblasta sazrijeva do završne faze njegovog razvoja i pretvara se u megalocite bez nuklearnog sustava.
Tablica. 21. Megaloblasti u koštanoj srži s štetnom anemijom (mikrofotografija u boji).
Tablica. 22. anemija u teškom stadiju bolesti (točka na koštanoj srži).
Dolje na 7 sati - promyelocyte, na 5 sati - karakterističan hipersegmentalni neutrofil. Sve ostale stanice su megaloblasti u različitim fazama razvoja, počevši od bazofilnog promegaloblasta s nukleolima (na 6 sati) i završavajući s ortohromnim megaloblastom s piknotičkim jezgrom (u 11 sati). Među megaloblastima mitoza s formiranjem dvo-i trinuklearnih stanica.
Stanična anaplazija za malignu anemiju ima obilježja zajedništva s staničnom anaplazijom za maligne neoplazme i leukemije. Morfološka sličnost s blastomskim stanicama posebno je izražena u polimorfonuklearnim, "monstruoznim" megaloblastima. Usporedno istraživanje morfoloških i bioloških značajki megaloblasta u malignoj anemiji, hemocitoblastima u leukemijama i stanicama raka kod malignih neoplazmi dovelo je do ideje o mogućoj općenitosti patogenetskih mehanizama kod ovih bolesti. Postoji razlog za pretpostavku da se i leukemije i maligne neoplazme, poput maligne anemije, javljaju u uvjetima deficita specifičnih čimbenika u tijelu koji su nužni za normalan razvoj stanica.
Megaloblasti su morfološka ekspresija svojevrsne "distrofije" crvene nuklearne ćelije, kojoj nedostaje specifičan faktor sazrijevanja - vitamin B. 12. Sve stanice crvenog reda nisu jednako anaplastične, a dio stanica se pojavljuje kao prijelazne stanice između normalnih i megaloblasta. ; Ovaj takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće u diferencijaciji, obično se nalaze u početnoj fazi remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije odlaze u pozadinu i potpuno nestaju.
Leukopoeza u razdoblju pogoršanja karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamilocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čije su dimenzije 2 puta veće od normalnih neutrofila.
Slične promjene - kršenje starenja i izražen polimorfizam jezgri - također su zabilježene u divovskim stanicama koštane srži. U nezrelim megakariocitima iu "prezrelim" polimorfnim oblicima narušavaju se procesi stvaranja i laceracije trombocita. Megaloblastoza, polisegmentalni neutrofili i promjene u megakariocitima ovise o istom uzroku. Razlog tome je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.
Hematopoeza koštane srži u stadiju hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, izvodi se u normalnom (normoblastičnom) tipu.
Povećana razgradnja eritrocita, ili eritroreksija, pojavljuje se u retikuloististocitskom sustavu, uključujući i samu koštanu srž, gdje dio eritromegaloblasta koji sadrži hemoglobin prolazi kroz proces kario-i citoreksije, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizocita. Posljednji dio ulazi u krvotok, djelomično zahvaćen fagocitnim retikularnim stanicama - makrofagima. Uz pojavu eritrofagija u organima, postoje značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderin, dobivenog iz hemoglobina uništenih crvenih krvnih stanica.
Povećana razgradnja eritrocita ne daje osnovu za pripisivanje opasne anemije kategoriji hemolitičke anemije (kao što su to dopuštali stari autori), budući da je eritroreksija koja se javlja u samoj koštanoj srži posljedica neispravnog stvaranja krvi i sekundarna je.
Glavni znakovi povećane dezintegracije eritrocita u pernicioznoj anemiji su ikterično obojenje intigumenata i sluznice, povećana jetra i slezena, intenzivno obojeni zlatni serum s visokim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u urinu i žuči i bilirubin u prisutnosti urobilina u urinu i žuči i kongestiji bilirubina; izmet.
Patološka anatomija. Zbog uspjeha moderne terapije, pogubna anemija u ovom dijelu je sada vrlo rijetka. Kod nekropsije anemija svih organa je upečatljiva, a zadržava masno tkivo. Zabilježena je masna infiltracija miokarda ("srce tigra"), bubrega i jetre, au potonjoj se detektira i centralna masna nekroza lobula.
U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, osobito retroperitonealnom, određuje se značajnim taloženjem sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, što daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupferovim stanicama duž periferije jetrenih ušća, ali u slezeni i koštanoj srži hemosideroza je mnogo manje izražena, a ponekad se ne događa u slezeni (za razliku od onoga što se opaža s istinskom hemolitičkom anemijom). Puno željeza se taloži u savijenim tubulama bubrega.
Vrlo karakteristične promjene na dijelu probavnog sustava. Papilla atrofični jezik. Slične promjene mogu se uočiti i iz sluznice ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njezinih žlijezda. Sličan atrofični proces postoji u crijevima.
U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjem i lateralnom stupu kralježnične moždine, uočene su degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili mijeloza uspravne uspinjače. Rijetko se u spinalnoj moždini nalaze ishemijske žarišta s nekrotičnim omekšavanjem živčanog tkiva. Opisane su nekroza i žarišta proliferacije glije u moždanoj kori.
Tipičan znak perniciozne anemije je malina-crvena sočna koštana srž, koja je u oštroj suprotnosti s ukupnom bljedilo kože i anemijom svih organa. Crvena koštana srž se nalazi ne samo u ravnim kostima i epifizama tubularnih kostiju, već iu dijafizi ove posljednje. Uz hiperplaziju koštane srži uočavaju se ekstramedularne žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpnoj slezini, jetri i limfnim čvorovima. Retikulo-histiocitički elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularne žarišta hematopoeze otkrivaju fenomen eritrofagocitoze.
Mogućnost prijelaza opasne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, sada je odbačena. Sekcijski nalazi crvene koštane srži ukazuju na to da se stvaranje krvi zadržava do posljednjeg trenutka života pacijenta. Letalni ishod nije posljedica anatomske aplazije krvotvornog organa, već zbog činjenice da funkcionalno defektni megaloblastični hematopoeza nije u stanju osigurati potrebne procese disanja kisika vitalnim za tijelo s potrebnim minimumom crvenih krvnih stanica.
Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer izdvojio "pogubnu" anemiju kao samostalnu bolest, pozornost kliničara i patologa privukla je činjenica da se stalno susreće želučana akilija (pokazalo se da je posljednjih godina otporna na histamin), a atrofija želučane sluznice pronađena je na dijelu ( anadenia ventriculi). Naravno, postojala je i želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.
Prema modernim konceptima, perniciozno-aemijski sindrom treba smatrati manifestacijom endogene B12-avitaminoze.
Izravni mehanizam anemizacije u Addison-Birmerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen nukleoproteinski metabolizam, što dovodi do sloma mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Usporavanje megaloblastične eritropoeze posljedica je usporavanja mitotičkih procesa i smanjenja broja mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastični eritropoezi nastavljaju se s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 eritrocita, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 eritrocita.
Raspad mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta, koji nisu imali vremena za "ludovanje" i pretvaranje u eritrocite, zajedno s njihovom odgođenom diferencijacijom ("eritropoezni pobačaj") glavni je razlog koji dovodi do činjenice da hematopoeza ne kompenzira procese uništavanja krvi i razvija se anemija, praćena elevacijskim lezijama koje kompenziraju razaranje krvi i razvija anemiju praćenu elevacijskim lezijama. razgradnja hemoglobina.
Potonje potvrđuju i podaci o određivanju cirkulacije željeza (korištenjem radioaktivnih izotopa), kao i povećano izlučivanje pigmenata krvi - urobilin itd.
U vezi s nedvojbeno utvrđenom “manjkavom” endogeno-avitaminskom prirodom perniciozne anemije, prevladavajuća stajališta o važnosti povećanog poremećaja crvenih krvnih stanica u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.
Kao što je poznato, perniciozna anemija je kategorizirana kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoezija smatrana je odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinskoj praksi. Niti jedan od eksperimentatora nije uspio dobiti slike pogubne anemije u slučaju trovanja životinja hemolitičkom jezgrom. Anemije hemolitičkog tipa nisu ni u pokusu ni u klinici praćene megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Naposljetku, neuspješni su bili i pokušaji utjecanja na opasnu anemiju zbog splenektomije kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica.
Povećano izlučivanje pigmenata u slučaju perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novonastalih eritrocita u cirkulirajućoj krvi, već raspadom megaloblasta i megaloclasta koji sadrže hemoglobin čak i prije njihovog oslobađanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje činjenica povećane eritrofagocitoze u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povišeni sadržaj željeza u serumu u razdoblju relapsa perniciozne anemije uglavnom je posljedica smanjenja korištenja željeza, jer se razina željeza u krvi vraća na normalne vrijednosti tijekom remisije.
Osim povećanih naslaga u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderin - i povišene razine u krvi, duodenalnom soku, mokraći i fecesu pigmenata bez željeza (bilirubin, urobilin), povećana količina porfirina i male količine hematina nađena je u bolesnika s pernicioznom anemijom u serumu, urinu i koštanoj srži. Porfirinemija i hematinemija su posljedica nedovoljne iskorištenosti krvnih pigmenata u krvotvornim organima, što rezultira time da ti pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz tijela kroz urin.
Megaloblasti (megalociti) s pernicioznom anemijom, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti) iznimno su bogati porfirinom i ne mogu biti punopravni nositelji kisika do te mjere da su normalni eritrociti. Ovaj zaključak odgovara utvrđenoj činjenici povećane potrošnje kisika megaloblastičnom koštanom srži.
Teorija avitaminoze geneze perniciozne anemije, općenito prihvaćena od strane moderne hematologije i klinike, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji doprinose razvoju anemije, osobito kvalitativni manjak makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, shizocita i "krhkosti" njihovog boravka u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% transfuzije crvenih krvnih stanica iz bolesnika s pernicioznom anemijom zdravom primatelju nalazi se u krvi potonjeg od 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni vijek trajanja eritrocita u razdoblju pogoršanja opasne anemije je od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalne. Naposljetku, slabo izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom, dokazana promatranjem eritrocita zdravih donatora, transfuzijom bolesnika s pernicioznom anemijom i ubrzanom dezintegracijom u krvi primatelja (Hamilton sa zaposlenicima, Yu M. Bala) imaju neku značajnu važnost.
Patogeneza mijeeloze uspinjače, kao i perniciozno-anemični sindrom, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka vitaminskog kompleksa B.
Klinička opažanja koja su potvrdila povoljan učinak vitamina B12 u liječenju mijeeloze uspinjače, omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom u Birmerovoj bolesti (zajedno s anemičnim sindromom) kao manifestaciju nedostatka vitamina B12 u tijelu.
Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još se uvijek smatra nerešenim.
Prema suvremenim stajalištima, bolest Addison-Birmere je bolest karakterizirana prirođenom inferiornošću glandularnog aparata fundusa želuca, koji se otkriva s godinama u obliku preuranjene upale žlijezda koje proizvode gastromukoprotein i potrebne su za asimilaciju vitamina B12.
Ne radi se o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), nego o atrofiji želuca (atrofija gastrica). Morfološki supstrat ovog specifičnog distrofičnog procesa je gnezna, rijetko difuzna atrofija, koja pogađa uglavnom fundus žlijezda u podu želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "biserna mjesta" poznata patolozima prošlog stoljeća, nalaze se in vivo gastroskopskim pregledom (vidi gore) ili biopsijom sluznice želuca.
Pažnju zaslužuje koncept koji je iznio više autora (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964) o autoimunskoj genezi atrofije želuca s pernicioznom anemijom. Ovaj koncept potkrijepljen je otkrivanjem u serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih antitijela koja su privremeno nestala pod utjecajem kortikosteroida protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda, kao i podataka o imunofluorescenciji, koji su pokazali prisutnost antitijela fiksiranih u citoplazmi okcipitalnih stanica.
Vjeruje se da autoantitijela protiv želučanih stanica igraju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i kasnijim kršenjima njezine sekretorne funkcije.
Mikroskopskim ispitivanjem biopsije želučane sluznice pronađena je značajna limfoidna infiltracija u potonjoj, što se smatra dokazom uključenosti imunokompetentnih stanica u oslobađanje organski specifičnog autoimunog upalnog procesa s kasnijom atrofijom želučane sluznice.
U tom smislu valja istaknuti učestalost kombinacija histološkog uzorka atrofije i limfoidne infiltracije želučane sluznice s Hashimotovim limfoidnim tireoiditisom koji je karakterističan za Birmerovu opasnu anemiju. Štoviše, mrtvi bolesnici s anemijom Birmera često pokazuju znakove tiroiditisa (kod obdukcije).
Imunološka zajednica Birmerove anemije i Hashimotov tireoiditis govori u prilog otkrivanju antitireoidnih antitijela u krvi bolesnika s Birmeovom anemijom, s druge strane, antitijela protiv pokrovnih stanica želučane sluznice kod pacijenata s oštećenjem štitne žlijezde. Prema Irvineu i koautorima (1965), antitijela na stanice želuca nalaze se u 25% bolesnika s Hashimoto tireoiditisom (anti-tiroidna antitijela u tih istih bolesnika nalaze se u 70% slučajeva).
Od interesa su rezultati istraživanja autohtonih bolesnika s Birmeovom anemijom: prema različitim autorima, protutijela protiv stanica sluznice želuca i protiv stanica štitnjače, kao i povreda sekretornih i adsorptivnih (u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, zabilježene su ne manje od 20 % autohtonih bolesnika s Birmer opasnom anemijom.
Prema najnovijim istraživanjima provedenim metodom radio-difuzije na 19 bolesnika s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača utvrdila je postojanje u serumu svih bolesnika s antitijelima, ili “blokirajući” intrinzični faktor, ili vezanje i intrinzičnog faktora (HF) i kompleksa HF + B12.
Prema brojnim autorima (Ardeman a. Chanarin, 1963, i dr.), Anti-HF antitijela detektirana su u frakciji gama globulina (IgG) krvnog seruma u 50-65% bolesnika s anemijom manjom B12.
Anti-HF antitijela također se nalaze u želučanom soku i slini bolesnika s anemijom Birmera.
Antitijela su također otkrivena u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) koja je rođena od pacijenata s pernicioznom anemijom majki koje sadrže anti-HF antitijela u krvi.
U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koja se javlja s netaknutom sluznicom želuca, ali s smanjenom proizvodnjom intrinzičnog faktora (vidi dolje), antitijela protiv tih posljednjih (anti-HF antitijela) otkrivena su u oko 40% slučajeva.
Nikakva antitijela nisu detektirana u ranoj anemiji zbog narušene apsorpcije vitamina B12 na razini crijeva.
U svjetlu gore navedenih podataka, čini se da je duboka patogeneza anemije deficijencije B12 u Birmeru autoimuni sukob.
Shematski, pojava neuro-anemičnog (B12-deficijentnog) sindroma u Addisonovoj bolesti - Birmerova bolest može se prikazati kako slijedi.
Pitanje povezanosti između opasne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje dugo je privlačilo pozornost istraživača. Već od prvih opisa maligne anemije poznato je da se ova bolest često kombinira s malignim neoplazmama želuca.
Prema statistikama iz Sjedinjenih Država (CIT. Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) koji su umrli od maligne anemije u dobi od 45 godina. Prema konsolidiranim podacima koje su prikupili A. V. Melnikov i N. S. Timofeev, učestalost raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđenih na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. oko 8 puta više nego u općoj populaciji (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, je 2-4 puta veća od raka želuca u osoba relevantne dobi koje ne boluju od anemije.
Povećana učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom posljednjih godina privlači pozornost, što se treba pripisati produljenju života pacijenata (zbog učinkovite Bia terapije) i progresivnog restrukturiranja sluznice želuca. U većini slučajeva to su bolesnici s pernicioznom anemijom, koji obole od raka želuca. Međutim, ne smije se izgubiti iz vida mogućnost da rak želuca ponekad daje sliku opasne anemije. Istodobno, nije potrebno, kako neki autori sugeriraju, da bi rak trebao utjecati na fundarni dio želuca, iako je lokalizacija tumora u ovom dijelu definitivno "otežavajuća". Prema S.A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo u četiri je tumor bio lokaliziran u srčanim i subkardijalnim regijama; u 5, tumor je pronađen u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciously anemic krvna slika može razviti s bilo lokalizacije raka želuca, uz difuzno atrofija sluznice s uključenost fundus želuca u procesu. Postoje slučajevi kada je razvijena pogubno-anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj opisali smo i mi).
Znakove koji su sumnjivi u smislu raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom treba razmotriti, prvo, promjenom vrste anemije od hiperkromne do normohipokromne, drugo, pacijentove refraktornosti prema terapiji vitaminom B12, treće, pojavom novih simptoma, nekarakterističan za opasnu anemiju kao takvu: gubitak apetita, gubitak težine. Pojava tih simptoma zahtijeva od liječnika da odmah istraži pacijenta u smjeru mogućeg blastoma želuca.
Treba naglasiti da čak i negativno rendgensko ispitivanje želuca ne može jamčiti odsutnost tumora.
Stoga, ako postoje čak i neki kliničko-hematološki simptomi koji ukazuju na osnovanu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je razmotriti kako je pokazano operativna intervencija - probna laparotomija.
Prognoza. Hepatička terapija, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 iz temelja su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila "malignost". Smrtonosni ishod maligne anemije, koji se javlja s učinkom kisikovog izgladnjivanja tijela (anoksija) u stanju kome, je rijetkost. Iako nisu svi simptomi bolesti nestali tijekom remisije, ipak je trajna remisija krvi, koja je posljedica sustavnog uzimanja anti-anemičnih lijekova, zapravo praktični oporavak. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, osobito za one pacijente koji nisu imali vremena razviti živčani sindrom.
Liječenje. Po prvi put, Minot i Murphy (1926.) izvijestili su o liječenju 45 bolesnika s malignom anemijom s posebnom prehranom bogatom sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dvaput preskakana pomoću mlinca za meso i pacijentu je propisano 200 g dnevno 2 sata prije jela.
Veliki uspjeh u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja učinkovitih ekstrakta jetre. Od parenteralno davanih ekstrakata jetre, sovjetski Campolon, ekstrahiran iz jetre goveda i proizveden u ampulama od 2 ml, bio je najpoznatiji. U svezi s izvješćima o anti-anemičnoj ulozi kobalta, stvoreni su koncentrati jetre obogaćeni kobaltom. Ovaj sovjetski lijek, anti-anemon, uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doza antianemina je 2 do 4 ml po mišiću dnevno dok se ne postigne hematološka remisija. Praksa je pokazala da je jedna injekcija masivne doze campolona u 12-20 ml (tzv. "Štap kampolona") ekvivalentna učinku punog tijeka injekcija istog lijeka, 2 ml dnevno.
Prema suvremenim istraživanjima, specifičnost djelovanja lijekova u jetri u pernicioznoj anemiji posljedica je sadržaja vitamina hematopoeze (B12). Stoga je osnova za standardizaciju anti-anemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gama po ml. Campolon različitih serija sadrži od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.
U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja je korištena za liječenje perniciozne anemije. Imenovana per os ili parenteralno u dozi od 30–60 mg ili više (do maksimalno 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje brz početak remisije kod bolesnika s pernicioznom anemijom. Međutim, negativno svojstvo folne kiseline je to što dovodi do povećane potrošnje vitamina B12 u tkivu. Prema nekim izvješćima, folna kiselina ne sprječava razvoj mijeeloze uspinjače, a uz dugotrajnu uporabu tome čak pridonosi. Stoga se folna kiselina u Addison-Birmer anemiji nije koristila.
Trenutno, u vezi s uvođenjem u široko rasprostranjenu praksu vitamina B12, gore spomenuti agensi u liječenju opasne anemije, koji se koriste već 25 godina (1925.-1950.), Izgubili su svoj značaj.
Najbolji patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, subkutanom) uporabom vitamina B12. Potrebno je razlikovati saturacijsku terapiju ili “šok terapiju” koja se provodi u razdoblju pogoršanja i “terapija održavanja” koja se provodi u razdoblju remisije.
Zasićena terapija. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, određenom na 2-3 mcg, predloženo je da se primjenjuju relativno male doze vitamina B12 - 15 dnevno ili 30 svakih 1-2 dana. Istodobno se smatralo da je primjena velikih doza nepraktična zbog činjenice da se većina vitamina B12 koji je primio više od 30 izlučuje urinom. Naknadne studije, međutim, pokazale su da kapacitet vezivanja B12 u plazmi (ovisi uglavnom o sadržaju sadržaja-globulin) i stupanj iskorištenosti vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnoj potrebi za vitaminom B12, drugim riječima, stupnjem nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalan sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyju, je 1.000-2.000 (0.1-0.2 g), od čega polovicu otpada na jetru.
Prema Molinu i Rossu, kod teškog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički manifestira kao slika mijeeloze uspinjače, nakon injekcije od 1000 µg vitamina B12, 200-300 se zadržava u tijelu.
Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktično dovode do kliničkog poboljšanja i obnove normalnih (ili blizu normalnih) krvnih parametara, one su još uvijek nedovoljne za obnavljanje rezervi tkiva vitamina B12. Nedostatak zasićenosti tijela vitaminom B12 očituje se iu dobro poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje rezidualnog glositisa, a osobito neuroloških fenomena, makrocitozi crvenih krvnih stanica), kao iu sklonosti ranom ponovnom pojavljivanju bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 se smatra neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 u razdoblju pogoršanja perniciozne anemije, sada se predlaže korištenje prosjeka 100–200 i velikih - 500–1000 - doza vitamina B12.
U praksi, injekcije vitamina B12 od 100–200 dnevno tijekom prvog tjedna (prije početka retikulocitne krize) i kasnije na dan prije početka hematološke remisije mogu se preporučiti kao pogoršanje perniciozne anemije. U prosjeku, tijekom tretmana od 3 do 4 tjedna, doza vitamina B12 u tijeku je 1500–3000.
Uz mijeelozu uspinjače, prikazuju se masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000 dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a kasnije 1-2 puta tjedno dok se ne postigne stabilan terapijski učinak - nestanu svi neurološki simptomi.
Pozitivni rezultati - značajno poboljšanje kod 11 od 12 bolesnika s mijenozom uspinjače (i kod 8 bolesnika s obnovom radne sposobnosti) - dobiveno je od L. I. Yavorkovsky s endolyubatnom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 mcg u intervalima od 4-10 dana, za cjelokupni ciklus. tretmani do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, do izraženog meningealnog sindroma (glavobolja, mučnine, ukočenost vrata, vrućica), indikacija za endolyubomic aplikaciju vitamina B12 treba ograničiti na ekstremno teške slučajeve mijeeloze uspinjače. Koristeći se u nedavnoj prošlosti, druge metode liječenja mijeeloze uspinjače: kičmena dijatermija, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300–400 g dnevno), vitamin B1, 50-100 mg na dan - sada su izgubili svoj značaj, osim vitamina B1 preporuča se za neurološke poremećaje, osobito u tzv. polineuritskom obliku.
Trajanje liječenja vitaminom B12 za mijeelozu uspinjače obično je 2 mjeseca. Tečajna doza vitamina B12 - od 10.000 do 25.000.
Chevallier je preporučio dugotrajno liječenje vitaminom B12 za dobivanje stabilne remisije u masivnim dozama (500-1000 dnevno) dok se ne postignu najviši crveni pokazatelji krvi (hemoglobin je 100 jedinica, crvena krvna zrnca su preko 5.000.000).
U vezi s produljenom upotrebom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem se rješava negativno zbog brze eliminacije vitamina B12 iz tijela. Bogato kliničko iskustvo potvrđuje praktičnu odsutnost znakova prezasićenosti organizma vitaminom B12 čak i nakon duljeg korištenja.
Oralna uporaba vitamina B12 je učinkovita u kombinaciji s istovremenim uzimanjem želučanog anti-anemičnog faktora - gastromukoproteina. Povoljni rezultati dobiveni su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom primjenom oralnih tableta koje sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.
Konkretno, pozitivni rezultati su zabilježeni kada se koristi domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice piloričnog donjeg trbuha i 200 ili 500 μg vitamina B12).
Posljednjih godina zabilježeni su pozitivni rezultati liječenja bolesnika s pernicioznom anemijom s vitaminom B12 koji se primjenjuje oralno u dozi od najmanje 300 dnevno bez intrinzičnog faktora. Istovremeno se može računati na činjenicu da je apsorpcija čak 10% injektiranog vitamina B12, tj. Približno 30, sasvim dovoljna da osigura početak hematološke remisije.
Također je predloženo da se injicira vitamin B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili prskanjem - u dozi od 100-200 µg dnevno prije početka hematološke remisije s naknadnom terapijom za potporu 1-3 puta tjedno.
Prema našim zapažanjima, transformacija hematopoeze javlja se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži završava se 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.
Mogućnost transformacije megaloblastičnog tipa stvaranja krvi u normoblastičku rješava se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta geneze eritroblasta bilo kojeg tipa iz jedne matične stanice. Kao posljedica nastanka zasićenja koštane srži s "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonje, u procesu diferencijacije, transformiraju se u stanice normoblastične serije.
Unutar 24 sata nakon ubrizgavanja vitamina B12 javljaju se radikalne promjene u formiranju krvi, što rezultira masovnom podjelom bazofilnih eritroblasta i megaloblasta, pri čemu se posljednje razlikuju u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracije. Jedini znak koji ukazuje na "megaloblastičnu prošlost" ovih stanica je nesrazmjer između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre koja još uvijek ima svoju labavu strukturu. Kako stanice rastu, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme izglađuje. Što je stanica bliža konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova dehidracija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u crvene krvne stanice - odvija se prema normoblastičnom tipu, ubrzanom brzinom.
Na dijelu granulopoeze javlja se pojačana regeneracija granulocita, osobito eozinofila, među kojima je nagli pomak ulijevo s pojavom značajnog broja eozinofilnih promijelocita i mijelocita. Naprotiv, kod neutrofila postoji pomak u desno s apsolutnom dominacijom zrelih oblika. Najvažniji je nestanak poli-segmentno-nuklearnih neutrofila karakterističnih za opasnu anemiju. U istom razdoblju uočena je obnova normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalan proces formiranja trombocita.
Retikulocitna kriza javlja se na 5-6 dan.
Hematološka remisija određena je sljedećim pokazateljima: 1) početak retikulocitne reakcije; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) obnavljanje normalnog sadržaja vitamina B12 u krvi.
Reticulocyte reakcija, izražena grafički kao krivulja, zauzvrat, ovisi o stupnju anemije (ona je obrnuto proporcionalna početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, sporiji je njezin pad, ponekad se prekida i drugi uspon (osobito s nepravilnim liječenjem).
Isaacs i Friedeman su predložili formulu prema kojoj se u svakom slučaju može izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:
gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj crvenih krvnih stanica u milijunima.
Primjer. Broj crvenih krvnih stanica na dan početka terapije iznosio je 2 500 000.
Izravni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadopunjavanja periferne krvi novonastalim crvenim krvnim zrncima počinje utjecati samo na 5-6 dan nakon primjene lijeka protiv anemije. Postotak hemoglobina raste sporije od broja eritrocita, stoga se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedan (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i obnavljanjem normalne krvne slike, simptomi povećanog raspada eritrocita opadaju: žućkasto tkivo nestaje, smanjuje se jetra i slezena do normalne veličine, smanjuje se količina pigmenata u serumu, žuči, urinu i izmetu.
Sl. 44. Dinamika krvnih parametara pod utjecajem vitamina B12.
Klinička remisija se izražava nestankom svih patoloških simptoma, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne simptome. Izuzetak je Akhilia rezistentna na histamin, koja obično traje tijekom remisije.
Poboljšanje općeg stanja: val snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka anemičnih simptoma. Glosit je nešto sporije eliminiran. U rijetkim slučajevima dolazi do oporavka želučane sekrecije. Nervozne pojave se donekle smanjuju: parestezije i čak ataksija nestaju, duboka osjetljivost se obnavlja, stanje duha se poboljšava. U teškim oblicima, živčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama u živčanom tkivu. Učinkovitost terapije s vitaminom B12 ima poznato ograničenje, nakon što se zaustavi rast kvantitativnih indeksa krvi. Zbog bržeg porasta broja eritrocita u usporedbi s porastom hemoglobina, indikator boje pada na 0,9–0,8, a ponekad i niži, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, koja doprinosi maksimalnoj uporabi željeza za izgradnju hemoglobina crvenih krvnih zrnaca, dovodi do gubitka njegovih rezervi u tijelu. Razvoj hipokromne anemije u tom razdoblju također je pogodan smanjenom apsorpcijom dijetetskog željeza zbog achylia. Stoga je u tom razdoblju bolesti preporučljivo prijeći na liječenje željeznim preparatima - Ferrum hydrogenation reductum, 3 g dnevno (potrebno je piti klorovodičnu kiselinu) ili hemostimulinom. Indikacija za primjenu željeza u bolesnika s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi od povišenog (do 200-300%) tijekom razdoblja pogoršanja broja do subnormalnog tijekom remisije. Pokazatelj blagotvornog učinka željeza u tom razdoblju je povećanje uporabe radioaktivnog željeza (Fe 59) s 20–40% (prije tretmana) na normu (nakon tretmana s vitaminom B12).
O pitanju primjene transfuzija krvi za opasnu anemiju u svakom slučaju odlučuje se prema svjedočenju. Nesumnjiva indikacija je opasna koma koja predstavlja prijetnju za život pacijenta zbog povećane hipoksemije.
Unatoč briljantnim postignućima u liječenju perniciozne anemije, problem njezina konačnog liječenja i dalje ostaje neriješen. Čak iu remisiji s normalnim krvnim brojem, moguće je detektirati karakteristične promjene u eritrocitima (anisopocilocitoza, izolirani makrociti) i pomak neutrofila u desno. Proučavanje želučanog soka u većini slučajeva otkriva stalnu Achilia. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak iu odsutnosti anemije.
Prestankom uvođenja vitamina B12 (u jednom ili drugom obliku) postoji opasnost od ponavljanja bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se ponavljanje bolesti obično javlja između 3 i 8 mjeseci nakon prekida liječenja.
U rijetkim slučajevima, bolest se ponavlja nakon nekoliko godina. Dakle, kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali, dođe do recidiva samo 7 (!) Godina od vremena kada je vitamin B12 potpuno prestao.
Terapija održavanja sastoji se u propisivanju profilaktičkog (anti-recidivnog) unosa vitamina B12. Treba pretpostaviti da je dnevna potreba za osobom u njemu, prema opažanjima različitih autora, od 3 do 5. Na temelju tih podataka, kako bi se spriječilo ponavljanje perniciozne anemije, preporuča se primjena pacijenta 2-3 puta mjesečno, 100 ili tjedno, 50 vitamina B12 u obliku injekcija.
Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju recidiva, lijekovi za oralno djelovanje također se mogu preporučiti - mukovitis sa ili bez unutarnjeg faktora (vidi gore).
Prevencija. Prevencija pogoršanja pogubne anemije reducira se na sustavnu primjenu vitamina B12. Datumi i doze se određuju pojedinačno (vidi gore).
S obzirom na starosna obilježja (obično stariji bolesnici), kao i postojeći patološki supstrat bolesti - atrofični gastritis, koji se smatra prekanceroznim stanjem, potrebno je provesti razumnu (ne prekomjernu!) Onkološku budnost prema svakom bolesniku s pernicioznom anemijom. Bolesnici s pernicioznom anemijom podliježu praćenju uz obveznu kontrolu krvi i rendgensko snimanje gastrointestinalnog trakta najmanje jednom godišnje (češće ako postoje sumnje).