Antifosfolipidni sindrom je autoimuna patologija koja se temelji na formiranju antitijela na fosfolipide, koji su glavne lipidne komponente staničnih membrana. Antifosfolipidni sindrom se može manifestirati kao venska i arterijska tromboza, arterijska hipertenzija, valvularna srčana bolest, opstetrijska patologija (uobičajeni neuspjeh trudnoće, fetalna smrt, gestoza), kožne lezije, trombocitopenija, hemolitička anemija. Glavni dijagnostički biljezi antifosfolipidnog sindroma su Ab na kardiolipin i lupus antikoagulant. Liječenje antifosfolipidnog sindroma svodi se na prevenciju tromboze, imenovanje antikoagulanata i antiplateletnih sredstava.
Antifosfolipidni sindrom
Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks poremećaja uzrokovanih autoimunom reakcijom na fosfolipidne strukture prisutne na staničnim membranama. Bolest je detaljno opisao engleski reumatolog Hughes 1986. godine. Podaci o stvarnoj prevalenciji antifosfolipidnog sindroma nisu dostupni; Poznato je da se neznatna razina antitijela na fosfolipide u serumu nalazi u 2-4% praktički zdravih osoba, a visoki titri - u 0,2%. Antifosfolipidni sindrom se 5 puta češće dijagnosticira kod mladih žena (20-40 godina), iako muškarci i djeca (uključujući novorođenčad) mogu patiti od te bolesti. Kao multidisciplinarni problem, antifosfolipidni sindrom (APS) privlači pozornost stručnjaka iz područja reumatologije, akušerstva i ginekologije, neurologije, kardiologije.
Uzroci antifosfolipidnog sindroma
Osnovni uzroci razvoja antifosfolipidnog sindroma nisu poznati. U međuvremenu, proučavani su i identificirani čimbenici koji predisponiraju povećanje razine antitijela na fosfolipide. Tako je prolazni rast antifosfolipidnih antitijela opažen na pozadini virusnih i bakterijskih infekcija (hepatitis C, HIV, infektivna mononukleoza, malarija, infektivni endokarditis, itd.). Visoki titri antitijela na fosfolipide nađeni su u bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom, reumatoidnim artritisom, Sjogrenovom bolesti, sklerodermom, periarteritis nodosom, autoimunom trombocitopeničnom purpuru.
Hiperprodukcija antifosfolipidnih antitijela može se uočiti kod malignih tumora, uzimanja lijekova (psihotropnih lijekova, hormonskih kontraceptiva itd.), Ukidanja antikoagulansa. Postoje dokazi o genetskoj predispoziciji za povećanu sintezu antitijela na fosfolipide u pojedinaca koji nose HLA antigene DR4, DR7, DRw53 i kod rođaka pacijenata s antifosfolipidnim sindromom. Općenito, imunobiološki mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju daljnje proučavanje i pojašnjenje.
Ovisno o strukturi i imunogenosti, postoje "neutralni" (fosfatidilkolin, fosfatidil etanolamin) i "negativno nabijeni" (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidil inozitol) fosfolipidi. Klasa antifosfolipidnih antitijela koja reagiraju s fosfolipidima uključuju lupus antikoagulant, Ce, Ap kardiolipin, beta2-glikoprotein-1-kofaktor-ovisni antifosfolipidi, itd. Interakcijom s fosfolipidima vaskularnih endotelnih staničnih membrana, trombocita, nm, Nm i Nm. do hiperkoagulacije.
Klasifikacija antifosfolipidnog sindroma
Uzimajući u obzir etiopatogenezu i tijek, razlikuju se kliničke i laboratorijske varijante antifosfolipidnog sindroma:
- primarno - nema veze s bilo kojom pozadinskom bolešću koja može inducirati stvaranje antifosfolipidnih antitijela;
- sekundarni - antifosfolipidni sindrom razvija se na pozadini druge autoimune patologije;
- katastrofalno - akutna koagulopatija, koja se javlja s višestrukom trombozom unutarnjih organa;
- APL-negativna varijanta antifosfolipidnog sindroma, u kojoj serološki biljezi bolesti (Ab do kardiolipina i lupus antikoagulanta) nisu otkriveni.
Simptomi antifosfolipidnog sindroma
Prema suvremenim pogledima, antifosfolipidni sindrom je autoimuna trombotična vaskulopatija. Kod APS lezija može utjecati na krvne žile različitog kalibra i lokalizaciju (kapilare, velike venske i arterijske debla), što rezultira iznimno raznolikim spektrom kliničkih manifestacija, uključujući vensku i arterijsku trombozu, opstetričku patologiju, neurološke, kardiovaskularne, kožne poremećaje, trombocitopeniju.
Najčešći i tipični znakovi antifosfolipidnog sindroma su rekurentna venska tromboza: tromboza površinskih i dubokih vena donjih ekstremiteta, jetre, portalna vena jetre, retinalne vene. U bolesnika s antifosfolipidnim sindromom mogu se pojaviti ponavljane epizode PE, plućna hipertenzija, sindrom superiorne vene cava, Budd-Chiari sindrom, adrenalna insuficijencija. Venska tromboza s antifosfolipidnim sindromom razvija se 2 puta češće od arterijske. Među potonjim prevladava tromboza cerebralnih arterija, što dovodi do prolaznih ishemijskih napada i ishemijskog moždanog udara. Drugi neurološki poremećaji mogu biti migrena, hiperkineza, konvulzivni sindrom, neurosenzorni gubitak sluha, ishemijska neuropatija optičkog živca, poprečni mijelitis, demencija, mentalni poremećaji.
Poraz kardiovaskularnog sustava u antifosfolipidnom sindromu praćen je razvojem infarkta miokarda, intrakardijalne tromboze, ishemijske kardiomiopatije, arterijske hipertenzije. Oštećenja ventila srčanih zalisaka često se bilježe, od manjeg regurgitacije koja se otkriva ehokardiografijom do mitralne, aortne, tricuspidne stenoze ili insuficijencije. Kao dio dijagnoze antifosfolipidnog sindroma sa srčanim manifestacijama potrebna je diferencijalna dijagnoza sa infektivnim endokarditisom i miksom srca.
Pojava bubrega može uključivati i manju proteinuriju i akutno zatajenje bubrega. Gastrointestinalni organi u antifosfolipidnom sindromu pojavljuju se hepatomegalija, gastrointestinalno krvarenje, okluzija mezenteričnih krvnih žila, portalna hipertenzija, infarkt slezene. Tipične lezije kože i mekih tkiva su retikularni livedo, palmarni i plantarni eritem, trofični ulkusi, gangrena prstiju; muskuloskeletni sustav - aseptička nekroza kostiju (glava bedrene kosti). Hematološki znakovi antifosfolipidnog sindroma su trombocitopenija, hemolitička anemija, hemoragijske komplikacije.
Kod žena se APS često otkriva u vezi s opstetričkom patologijom: ponovljeni spontani pobačaj u različito vrijeme, odgođeni intrauterini razvoj ploda, placentna insuficijencija, gestoza, kronična hipoksija fetusa, prijevremeni porod. Kod trudnica kod žena s antifosfolipidnim sindromom opstetričar-ginekolog treba razmotriti sve moguće rizike.
Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma
Antifosfolipidni sindrom dijagnosticira se na temelju kliničke (vaskularne tromboze, pogoršane opstetričke povijesti) i laboratorijskih podataka. Glavni imunološki kriteriji uključuju detekciju u plazmi srednjih ili visokih titara Ig na IgG i IgM kardiolipin klase Ig i antikoagulansa lupusa dva puta u roku od šest tjedana. Dijagnoza se smatra pouzdanom kada se kombinira barem jedan od glavnih kliničkih i laboratorijskih kriterija. Dodatni laboratorijski znakovi antifosfolipidnog sindroma uključuju lažno pozitivne RW, pozitivnu Coombsovu reakciju, povećanje titra antinuklearnog faktora, reumatoidnog faktora, krioglobulina, antitijela na DNA. Prikazana je i studija KLA, trombocita, biokemijska analiza krvi, koagulogram.
Trudnice s antifosfolipidnim sindromom trebaju pratiti parametre zgrušavanja krvi, provoditi dinamički ultrazvuk fetusa i dopplerografiju uteroplacentalnog protoka krvi, kardiografiju. Da bi se potvrdila tromboza unutarnjih organa, izvodi se USDDG krvnih žila glave i vrata, krvnih žila bubrega, arterija i vena ekstremiteta, očne žile itd. Promjene u kvrćicama srčanih zalistaka otkrivene su u procesu echoCG.
Diferencijalno-dijagnostičke mjere trebaju biti usmjerene na isključivanje DIC-a, hemolitičko-uremijskog sindroma, trombocitopenične purpure, itd. S obzirom na poliorganizam lezije, dijagnostika i liječenje antifosfolipidnog sindroma zahtijevaju zajedničke napore liječnika različitih specijalnosti: reumatologa, kardiologa, neurologa, opstetričara, ginekologa i ginekologa da rade zajedno.,
Liječenje antifosfolipidnog sindroma
Glavni cilj terapije antifosfolipidnog sindroma je prevencija tromboembolijskih komplikacija. Režim trenutaka osigurava umjerenu tjelesnu aktivnost, odbijanje da se dugo zadrži u stacionarnom stanju, da se uključe u traumatske sportove i duge letove. Ženama s antifosfolipidnim sindromom ne treba propisivati oralne kontraceptive, a prije planiranja trudnoće potrebno je konzultirati ginekologa-opstetričara. Pokazalo se da trudnice tijekom cijelog razdoblja gestacije primaju male doze glukokortikoida i antiplateletnih sredstava, uvođenje imunoglobulina, injekcije heparina pod kontrolom indikatora hemostaziograma.
Terapija lijekovima za antifosfolipidni sindrom može uključivati primjenu indirektnih antikoagulanata (varfarina), izravnih antikoagulansa (heparin, nadroparin kalcij, enoksaparin natrij), antiplateletna sredstva (acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, pentoksifilin). Profilaktička antikoagulantna ili antitrombocitna terapija kod većine bolesnika s antifosfolipidnim sindromom provodi se dugo vremena, a ponekad i do kraja života. U katastrofičnom obliku antifosfolipidnog sindroma prikazana je primjena visokih doza glukokortikoida i antikoagulanata, držanje plazmafereze, transfuzija svježe zamrznute plazme itd..
Prognoza za antifosfolipidni sindrom
Pravovremena dijagnostika i profilaktička terapija mogu izbjeći razvoj i ponavljanje tromboze, kao i nadu za povoljan ishod trudnoće i porođaja. Kod sekundarnog antifosfolipidnog sindroma važno je pratiti tijek glavne patologije, prevenciju infekcija. Prognostički nepovoljni čimbenici su kombinacija antifosfolipidnog sindroma sa SLE, trombocitopenija, nagli porast titra At do kardiolipina, perzistentna arterijska hipertenzija. Sve bolesnike s dijagnozom "antifosfolipidnog sindroma" treba pratiti reumatolog s periodičnim praćenjem seroloških biljega bolesti i indikatorima hemostaziograma.